围手术期处理的术前准备

1、围术期处理Management of Perioperative Period1第1页讲授提要 前 言 第1节 术前准备 第2节 术后处理 第3节 术后并发症处理2第2页前 言围术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与此次手术相关治疗基本结束为止一段时间。包含手术前、手术中、手术后三个阶段。围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行各项处理办法。高度重视围术期处理，对确保患者安全、提升治疗效果有主要意义。3第3页围术期处理包含以下内容：术前准备术中保障术后处理体质与精神的准备手术方案的选择特殊情况

2、的处理术中的监护术后并发症的预防与处理4第4页第1节 术前准备5第5页术前准备（preoperative preparation）指针对患者术前全方面检验结果及预期施行手术方式，采取对应办法，尽可能使患者含有良好心理准备和机体条件，方便更安全地耐受手术。手术种类（按照其期限性，可分为三类）急症手术（emergency operation）限期手术（confine operation）择期手术（selective operation）6第6页（一）普通准备 心理准备 外科手术都会引发患者和家眷焦虑、恐惧等不良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。 生理准备适应性锻炼：床上大小便，正确咳

3、嗽、咳痰方法，特殊手术体位等输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（普通应到达血色素100gL）7第7页预防感染： 采取办法、提升患者体质； 及时处理已发觉感染灶； 禁止罹患感染者与患者接触； 手术中严格遵照无菌技术标准； 符合以下条件时，预防性应用抗生素：包括感染病灶或靠近感染区域手术胃肠道手术操作时间长、创面大手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术包括大血管手术需要植入人工制品手术器官移植术8第8页胃肠道准备：成人术前12小时禁食，4小时禁饮；以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减

4、压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食、口服肠道制菌药品，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。9第9页其它：手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检验手术前准备，必要时应用镇静剂确保患者睡眠；发觉患者出现与疾病无关体温升高或妇女月经来潮延期手术；预计手术时间长（超出3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。10第10页（二）特殊准备 营养不良常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量降低并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提升机体与组织抗感染能力。择期手术 者，最好能在术前一周补充营养。 术前贫血适度纠正Hb 100g/L可不输血11第

5、11页高血压注意有没有主要器官损害及合并冠心病，排除继发性高血压。血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，术前选取适当降压药品（如钙通道阻滞剂或受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。12第12页心脏病大多数手术耐受力良好。以下情况成为非心脏手术禁忌证：6月内心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重高血压心脏病。不一样心脏病类型，患者手术耐受力不一样：耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞耐受力

6、很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水、电解质失调。心率失常区分对待。急性心梗发病后6个月内不作择期手术，连续稳定6个月以上，良好监护下手术。心力衰竭控制34周后，再施行手术。13第13页呼吸功效障碍有肺功效不全患者，术前应作血气分析、肺功效检验、胸部X线片、心电图等。吸烟者，需停顿吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病不一样情况，采取对应办法，改进肺功效。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后12周；急症手术，应用抗生素、防止吸入麻醉。14第14页 肝疾病常规肝功效检验，初步评价肝脏功效。吲哚菁绿15分钟血浆

7、滞留率（ICGR15）评定肝贮备功效（ICGR1540%，手术耐受力显著减弱）肝功效损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。主动保肝、支持治疗。15第15页 肾疾病常规化验了解患者术前肾功能情况。据二十四小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能很好地耐受手术；重度损害者只要有效透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大程度地改进肾功能。16第16页糖尿病控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改进营养情况。有污染手术，术前使用抗生素。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.611.2mm

8、ol/L) ,此时尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，防止发生酮症酸中毒。 胰岛素使用方法与用量应用长期有效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每46小时1次。术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量1/32/3作皮下注射。术中按5:1百分比(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（46小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。17第17页肾上腺皮质功效不全除慢性肾上腺皮质功效不全者外，正用激素治疗或近期内曾用激素治疗12周者，肾上腺皮质功效可能会有不一样

9、程度抑制。术前2日开始用氢化考松，每日100mg。第3日即手术当日，给300mg。术中、术后依据应激反应(低血压)情况，决定激素用量及停药时间。18第18页免疫功效缺点许多情况会引发免疫功效缺点：各种感染.营养不良.恶性肿瘤.结缔组织病.衰老.内分泌系统疾病.长久使用肾上腺皮质激素.一些抗生素.抗肿瘤药品.放疗以及外科手术等术前应进行必要治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用抗生素，免疫赔偿治疗。 艾滋病（AIDS）是一个以T淋巴细胞免疫功效受损为特征病毒性传染病。免疫赔偿应以增强细胞免疫功效为主。同时应加强患者隔离和消毒办法，预防传染。可依据CD4+T淋巴细胞计数决定是否手术:大于500/l,

10、 主动地给予手术治疗200-500/l之间,可行中等手术,术后抗菌治疗小于200/l患者, 以保守治疗为主19第19页艾滋病患者：老年患者因为脏器衰老、伴随病增多，术前准备应愈加广泛、充分、全方面、细致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功效。合理应用抗生素预治感染；围术期用药要考虑到老年特点。营养不良及水和电解质平衡失常补充量尽可能计算准确，注意静脉输液不要过量。20第20页妊娠患者应该有外科、产科、新生儿科医生共同参加。应亲密注意并采取主动办法防治可能会出现流产或早产。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如情况允许，术前查体尽可能全方面（尤其是心.肾.肺和肝等）。需要禁食者从静脉补充营养，尤

11、其是糖类和氨基酸，以确保胎儿正常发育。确有必要时允许作放射诊疗，辐射量尽可能小.加强保护。必须用药时，尽可能防止使用对孕妇.胎儿影响较大药品。总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。 如不能兼顾，对胎儿考虑居次要地位。21第21页（三）会诊和术前小结 会诊会诊是术前准备一个主要步骤存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律主要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其它专科疾病或异常术前常规麻醉科会诊患者及其家眷要求 22第22页 术前小结(应包含以下内容)术前诊疗,诊疗依据(包含判别诊疗)手术指征拟行手术术前准备术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)术后可能出现并发症及其预防处

12、理麻醉选择手术日期手术者23第23页第2节 术后处理24第24页术后处理（postoperative management） 针对麻醉残余作用及手术创伤影响，采取综合办法，预防并发症发生，尽快恢复生理功效，促使患者早日恢复手术后数小时内，患者应由专门训练人员在有特殊设备清醒室内，按特定程序进行系统监护.严密观察；麻醉.外科和护理人员亲密协作，各司其职。心血管、肺、神经系统功效恢复正常时(普通需13小时)，患者可离开清醒室。需要继续心肺支持、连续介入性监护，或其它情况需要连续监护患者，均须转入重症监护治疗病房(ICU)。25第25页（一）体位患者体位应依据麻醉.患者全身情况.术式及疾病性质等选择

13、，使患者感到舒适和便于活动。（二）监护（基本监护项目有以下几个方面）生命体征 血压.脉搏.呼吸频率及连续心电监测等。 中心静脉压 术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。体液平衡 中等及较大手术，术后详细统计液体出入量。 以评定体液平衡和指导补液。止血和凝血 加强监测.及时发觉。必要时,进行血常规.凝 血系列以及纤溶项目检验，明确出血原因。其它项目 依据不一样原发病以及不一样手术情况决定。26第26页（三）活动和起床患者术后，标准上应该早期活动(特殊情况例外)。活动量据患者耐受程度，逐步增加。患者清醒.麻醉消失,尽早勉励和帮助患者在床上活动。术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。深呼吸

14、.四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进静脉回流。勉励患者咳嗽.排痰。手术后第13天，可酌情离床活动。27第27页（四）饮食和输液1非腹部手术 (视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可进食；全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。手术范围较大，全身反应显著者,24天后方可进食。28第28页（四）饮食和输液 2 腹部手术尤其是胃肠道术后，普通需禁食2448小时。待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等连续

15、禁食超出7天者，需给予肠外营养支持29第29页（五）引流物处理 惯用引流物包含：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等详细选择依据手术部位、病情及目标而定。经常检验引流管有没有阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察统计引流量和颜色改变。引流物拔除：依据详细情况决定30第30页（六）缝线拆除和切口愈合统计缝线拆除时间 依据切口部位、局部血供及患者年纪、营养情况决定：头、面、颈部术后45天拆线，下腹部、会阴部67天，胸部、上腹部、背部、臀部79天四肢1012天(近关节处可适当延长)，减张缝线14天，青少年患者时间可适当缩

16、短，年老、营养不良患者时间可延迟，可先间隔拆线，12天后再将剩下缝线拆除。31第31页切口分三类（早期完全缝合）清洁切口，用“”表示可能污染切口，“”表示污染切口，用“”表示。愈合分三级甲级愈合，愈合优良，用 “甲”表示乙级愈合，有炎症反应，“乙” 表示丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示 切口愈合统计如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲” 胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲32第32页疼痛与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛耐受度等原因相关。24h内最猛烈，23d后显著减轻。3d后连续疼痛,或减轻后再度加重，提醒切口可能存在问题（血肿、炎症乃

17、至脓肿形成），应仔细检验,及时处理。处理标准:教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体正确方法（降低切口张力）。必要时口服镇静、止痛类药品。大手术后l2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁用)。必要时46小时可重复使用。大中手术后早期也可采取镇痛泵。（七）各种不适处理 133第33页发烧术后二十四小时以内升高幅度在1.0左右，称为吸收热术后36天发烧，警觉感染可能（切口、尿路、肺部）发烧连续不退，应注意排除术后体腔内残余脓肿等更为严重并发症。处理标准：一般行对症处理：应用退热药品或物理降温。针对性检验（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检验等），明确诊疗并作对应治疗。（七）各种不适处理

18、234第34页恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，反应消失后即可停顿。也可见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。腹部手术后如出现重复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻。处理标准：对症治疗 可用阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药品。应尽早查明原因，进行针对性处理。有胃潴留时应予胃肠减压。（七）各种不适处理 335第35页腹胀早期腹胀常为胃肠蠕动受抑制所致，普通可自行缓解。术后数日仍未排气兼有腹胀，可能是腹膜炎或其它原因所致肠麻痹（如早期肠粘连或腹内疝等所引发机械性肠梗阻），应作深入检验和处理。严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和腹壁切口愈合影响较大，故需及时处理。处理标准：连续胃肠减压，放置肛

19、管，高渗溶液低压灌肠等。非胃肠道手术，可应用新斯明等肌肉注射促进肠蠕动。腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效，常需再次手术。（七）各种不适处理 436第36页呃逆多为暂时性，但有时可为顽固性。可能是神经中枢或膈肌直接收刺激引发。处理标准：普通办法：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药品应用等。上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检验，尤其警觉吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊疗及时处理。未查明原因普通治疗又无效，可行颈部膈神经封闭。（七）各种不适处理 537第37页尿潴留常见原因：麻醉抑制、切口疼痛引发反射性痉挛，不习惯在床上排尿等。术后68小时未

20、排尿,或尿量甚少.次数频繁，提醒尿潴留。处理标准：安定患者情绪，消除患者顾虑。如无禁忌，可帮助患者坐起或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，止痛药解除切口疼痛，氨甲酰甲胆碱等刺激膀胱收缩促使患者自行排尿。如无效，应行导尿术。 一次导尿量超出500ml，应留置导尿管l2天。 腹会阴手术导尿管应最少放置45天。（七）各种不适处理 638第38页第3节 术后并发症处理39第39页术后并发症（postoperative complications）指术后因为原有疾病本身、手术对机体造成扰乱或原有疾病复发等原因引发全部病症总称。绝大多数发生在手术后近期。术前对患者病情、全身情况、危险原因确实切了解及对应准备

21、有利于预防术后并发症发生。术后并发症可分为二类：各种手术后都可能发生并发症，有其共性.与手术方式相关特殊并发症 (对应章节介绍)。40第40页出血原因：术中止血不完善、原痉挛小 动脉断端舒张.结扎线脱落等.诊疗 ：能够发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有经过亲密临床观察，必要时进行穿刺。处理标准：预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检验，确保没有出血点)。一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。41第41页切口感染 原因: 细菌侵入，血肿.异物.局部缺血.全身抵抗力减弱等。临床表现 ：术后34天，切口疼痛加重，伴体温升高、脉率加速和白细胞升高。切口局部红、肿、热和压痛甚至波

22、动感。必要时局部穿刺.或拆除部分缝线撑开伤口可确诊。分泌液作细菌学检验。预防：术中严格恪守无菌技术、操作轻柔精细、严密止血；加强手术前、后处理，增强患者抗感染能力。治疗：早期炎症者，应用抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。脓肿形成者，应切开引流，创面清洁时，可考虑行二期缝合。42第42页切口裂开影响原因：很多，但不外乎两大类全身原因和局部原因常发生于术后l周左右，在一次突然用力时。可分为全层裂开和部分裂开。预防： 发生可能性很大患者，缝合腹壁切口时，加作全层腹壁减张缝线； 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口； 及时处理腹胀； 患者咳嗽时最好平卧，减轻咳嗽时骤然增加腹内压力；适当腹部加压包扎。处理标准：立刻无菌敷料覆盖，送手术室重新缝合，同时加用减张缝线。术后常有肠麻痹，应予胃肠减压。部分裂开处理，视详细情况而定。43第43页肺不张预防：术前锻炼深呼吸，术后防止限制呼吸固定或绑扎；降低肺泡和支气管内分泌物，术前2周停顿吸烟；勉励咳痰，利用体位或药品以利排出支气管内分泌物；预防分泌物误吸肺部。治疗：勉励患者深吸气、多翻身。帮助及教会患者咳痰。痰液粘稠，可蒸气吸入、超声雾化器或口服氯化铵等.痰量过多而不易咳出者，可经支气管镜吸痰，必要时气管切开。给予抗生素治疗。44第44页尿路感染原因：尿潴留和经尿道器械操作或检验最常见。预防：主要是预防和及时处理尿潴留。 尿潴留处理标准