国际脓毒症与脓毒症休克指南

1、国际脓毒症与脓毒症休克指南国际脓毒症与脓毒症休克指南第1页指南内容：新定义诊疗标准感染控制液体复苏血流动力学支持与辅助治疗其它支持治疗国际脓毒症与脓毒症休克指南第2页推荐级别本指南推荐级别包含强、弱级，证据质量分为高、中、低、很低级，无法分级强推荐则为最正确实践申明（best practice statement，BPS）国际脓毒症与脓毒症休克指南第3页一、定义脓毒症是因感染而引发宿主反应失调进而造成危及生命器官功效障碍（Sepsis 3.0）国际脓毒症与脓毒症休克指南第4页二、诊疗标准一、疑似脓毒症筛查推荐快速SOFA 评分(qSOFA) 作为院外、急诊室和普通病房床旁脓毒症筛查工具，以判别

2、出预后不良疑似感染患者。qSOFA 由意识状态改变、收缩压100 mmHg 和呼吸频率 22 次/min 共3 项组成，符合2 项或以上，即qSOFA 评分 2 则为疑似脓毒症二、感染性休克临床诊疗标准脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在连续性低血压，需缩血管药品维持平均动脉压(MAP) 65 mmHg且血清乳酸水平 2 mmol/L国际脓毒症与脓毒症休克指南第5页脓毒症和感染性休克可操作性诊疗程序国际脓毒症与脓毒症休克指南第6页序贯( 脓毒症相关) 器官衰竭评分系统(SOFA)国际脓毒症与脓毒症休克指南第7页三、感染控制-去除感染源（）对于需要紧急控制感染源脓毒症或脓毒性休克患者，推荐尽早明确或

3、者排除感染解剖学位置。之后任何用于控制感染源办法，要和药品及其它合理办法一起尽快实施（）。（）当血管内导管是可能感染源时，推荐在建立其它血管通路后快速拔除（）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第8页三、感染控制-抗生素治疗（）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快静脉给予抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）（）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一个或者更多抗生素进行经验性广谱治疗，以期覆盖全部可能病原体，包含细菌及可能真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。（）推荐一旦确认病原微生物并取得药敏结果和（或）临床情况已充分改进，需要缩小经验性抗生素治疗范围（）。（）对于非感染原因引发严重炎症状态（如严重

4、胰腺炎，烧伤），不推荐连续全身预防性抗生素（）。（）对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素剂量优化策略应基于当前公认药效学药代动力学标准及药品特征（）。（）对脓毒性休克早期处理中，提议经验性联合使用最少两种不一样种类抗生素以覆盖最可能细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。（）对于大多数其它严重感染，包含菌血症及没有休克脓毒症患者，提议不应常规使用联合方案进行连续治疗（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第9页三、感染控制-抗生素治疗（）对于中性粒细胞降低脓毒症菌血症，反对常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。（）对于脓毒性休克，假如初始开启了联合治疗而在之后几天内临床症状好转感染缓解，

5、推荐停顿联合方案降阶梯治疗。这适合于目标性（培养阳性感染） 和经验性（培养阴性感染）联合治疗（）。（）提议对于造成脓毒症和脓毒性休克大多数严重感染，使用抗生素治疗是足够（弱推荐，低证据质量）。（）提议对以下患者使用长时程抗生素治疗是合理，包含临床改进迟缓、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关菌血症、一些真菌及病毒感染，以及像中性粒细胞降低症在内免疫缺点患者（弱推荐，低证据质量）。（）提议对于一些患者使用更短疗程抗生素治疗是合理，尤其是腹腔或者尿路感染造成脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后、临床症状得到快速缓解患者（弱推荐，低证据质量）。（）推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者，每日

6、评定抗生素降阶梯治疗可能（）。（）提议检测降钙素原（）水平，有利于缩短脓毒症患者抗生素使用疗程（弱推荐，低证据质量）。（）对于初始怀疑脓毒症、但之后感染证据不足患者，提议水平可作为终止经验性抗生素使用证据（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第10页三、感染控制-病原学检测对于可疑脓毒症或脓毒性休克患者，推荐只要不显著延迟抗微生物治疗，应先常规进行包含血培养在内适当微生物培养（）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第11页四、液体复苏-初始复苏（）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐马上开始治疗与复苏（）。（）对脓毒症所致低灌注进行液体复苏，需要在起始内输注最少晶体液（强推荐，低证据质量）。

7、（）在完成初始液体复苏后，需要重复评定血流动力学状态以指导深入液体使用（）。（）假如临床检验无法得出明确诊疗，推荐深入血流动力学评定（比如评价心功效） 以判断休克类型（）。（）提议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第12页四、液体复苏-初始复苏（）对于需要使用血管活性药品脓毒性休克患者，推荐初始目标平均动脉压为（.）（强推荐，中等证据质量）。（）乳酸升高是组织低灌注标志，对这类患者提议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第13页四、液体复苏（）推荐进行补液试验，假如血流动力学指标连

8、续改进，则能够继续输注液体（）。（）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随即血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量）。（）对于脓毒症或脓毒性休克患者，提议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。（）在早期复苏及随即血容量扩充阶段，当需要大量晶体液时，提议能够加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。（）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不提议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充（强推荐，高证据质量）。（）对于脓毒症或脓毒性休克患者复苏，提议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第14页五、血流动力学支持与辅助治疗血管活性药品使用（）推荐去甲肾上腺素

9、作为首选血管加压药品（强推荐，中等证据质量）。（）提议能够加用血管加压素（最大剂量.） （弱推荐，中等证据质量） 或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以到达目标平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量.） （弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素剂量。（）提议只有针对高选择性患者群体（比如快速型心律失常低风险、绝对和相对心动过缓患者），才将多巴胺作为去甲肾上腺素替换药品（弱推荐，低证据质量）。（）反对使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。（）在充分液体复苏及使用血管活性药品之后，假如依然存在连续低灌注，提议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。（）提议全部需要血管加压药品治疗患者

10、，假如资源许可，应尽快进行动脉置管（弱推荐，极低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第15页六、其它支持治疗-糖皮质激素对于脓毒性休克，假如充分液体复苏及血管加压药品治疗能够恢复血流动力学稳定，不提议静脉使用氢化可松。假如无法到达血流动力学稳定，提议静脉使用氢化可松，剂量为天天（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第16页六、其它支持治疗-血制品（）推荐只有在血红蛋白降至时才输注红细胞，但要除外心肌缺血、严重低氧血症或者急性出血等情况（强推荐，高证据质量）。（）对于脓毒症相关贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。（）在没有出血或者计划侵入性操作时，不提议使用新鲜

11、冰冻血浆纠正凝血功效异常（弱推荐，极低证据质量）。（）对于血小板计数 （）而无显著出血征象，或者 （） 而存在出血高风险，提议预防性输注血小板。对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要到达 （）（弱推荐，极低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第17页六、其它支持治疗-免疫球蛋白对于脓毒症或脓毒性休克患者，不提议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第18页六、其它支持治疗-抗凝、静脉血栓预防（）反对使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。（）对于使用血栓调整蛋白或者肝素治疗脓毒症或脓毒性休克，无相关推荐。（）对于没有禁忌症患者

12、，推荐使用普通肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症（）预防（强推荐，中等证据质量）。（）假如没有使用低分子肝素禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防（强推荐，中等证据质量）。（）提议尽可能采取药品联合机械性装置预防（弱推荐，低证据质量）。（）当存在药品禁忌症时，提议使用机械性预防策略（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第19页六、其它支持治疗-机械通气（）对于成人脓毒症造成急性呼吸窘迫综合征（），推荐使用（理想体质量）潮气量，而非（强推荐，高证据质量）。（）对于脓毒症造成严重，推荐设置平台压上限为 （.） （强推荐，中等证据质量）。（）对于脓毒症造成中度到严重，提议使用较

13、高（弱推荐，中等证据质量）。（）对于成人脓毒症造成严重，提议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。（）对于成人脓毒症造成，假如，推荐使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量）。（）对于成人脓毒症造成，反对使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。（）对于成人脓毒症造成应用无创通气，无相关推荐。国际脓毒症与脓毒症休克指南第20页六、其它支持治疗-机械通气（）对于成人脓毒症造成，假如，提议使用神经肌肉阻滞剂时间要（弱推荐，中等证据质量）。（）对于脓毒症造成，假如无组织低灌注证据，推荐使用保守液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。（）对于脓毒症造成，假如无支气管痉挛，反对使用-受体激动剂（强推荐，中等

14、证据质量）。（）对于脓毒症造成，反对常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。（）对于成人脓毒症造成非呼吸衰竭，提议使用较小潮气量而非高潮气量（弱推荐，低证据质量）。（）对于机械通气脓毒症患者，推荐床头抬高，以降低反流误吸，预防发生呼吸机相关性肺炎（强推荐，低证据质量）。（）对于脓毒症患者计划脱机时，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。（）对于脓毒症造成呼吸衰竭患者，在能够耐受脱机时，推荐使用脱机流程（强推荐，中等证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第21页六、其它支持治疗-镇痛与镇静对于机械通气脓毒症患者，推荐应用最小剂量连续性或者间断性镇静，以到达特定镇静目标（）。国际脓毒症与脓

15、毒症休克指南第22页六、其它支持治疗-血糖控制（）对于脓毒症患者，推荐使用基于流程血糖管理方案，在两次血糖时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖 ，而不是 （强推荐，高证据质量）。（）在接收胰岛素治疗时，推荐每监测血糖，直至血糖水平和胰岛素剂量已稳定，然后改为每监测（）。（）推荐对床旁检验或毛细血管血测得血糖值要慎重解读，因为这些测量方法可能无法准确反应动脉血或血浆糖水平（）。（）假如患者有动脉置管，提议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖床旁检验（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第23页六、其它支持治疗-肾脏替换治疗（）对于脓毒症合并急性肾损伤患者，提议连续性肾脏替换治疗（） 或者

16、间断性肾脏替换治疗均能够使用（弱推荐，中等证据质量）。（）对于血流动力学不稳定脓毒症患者，提议使用连续性，有利于液体平衡管理（弱推荐，极低证据质量）。（）对于脓毒症合并急性肾损伤患者，假如仅有肌酐升高或者少尿而无其它透析指征时，不提议进行肾脏替换治疗（弱推荐，低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第24页六、其它支持治疗-碳酸氢钠使用对于低灌注造成乳酸酸中毒，假如.，不提议使用碳酸氢钠来改进血流动力学或者降低血管活性药品剂量（弱推荐，中等证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第25页六、其它支持治疗-应激性溃疡预防（）对于脓毒症或者脓毒性休克患者，假如存在消化道出血风险，推荐进行应激性溃疡预

17、防（强推荐，低证据质量）。（）当存在应激性溃疡预防指征时，提议使用质子泵抑制剂或组胺受体拮抗剂（弱推荐，低证据质量）。（）对于无消化道出血风险患者，反对进行应激性溃疡预防（）国际脓毒症与脓毒症休克指南第26页六、其它支持治疗-营养（）对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接收肠内营养情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期开启肠内营养（强推荐，中等证据质量）。（）对于脓毒症或脓毒性休克危重症患者，假如早期肠内营养不耐受，推荐在最初内静脉输注葡萄糖联合可耐受肠内营养，反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗（强推荐，中等证据质量）。（）对于脓毒症或脓毒性休克患者，假如

18、能够耐受肠内营养，提议早期开启肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖（弱推荐，低证据质量）。（）对于脓毒症或脓毒性休克危重症患者，提议早期能够采取滋养性低热量肠内营养或者足量肠内营养。假如早期开启滋养性低热量肠内营养，则应依据患者耐受性，逐步增加肠内营养量（弱推荐，中等证据质量）。（）反对使用脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重患者免疫补充剂（强推荐，低证据质量）。（）不提议对脓毒症或脓毒性休克危重患者常规监测胃残余量（弱推荐，低证据质量）。但对于喂养不耐受或者存在高误吸风险患者，提议监测胃残余量（弱推荐，极低证据质量）。国际脓毒症与脓毒症休克指南第27页六、其它支持治疗-营养（）对于脓毒症或脓毒性休克危重患者，假如喂养不耐受，提议使用促胃肠动力药品（弱推荐，低证据质量）。（）对于脓毒症或脓毒性休克危重患者，假如喂养不耐受或者存在高误吸风险，提议留置幽门后喂养管（弱推荐，低证据质量）。（）反对进行静脉补硒治疗脓