上消化道出血33

1、 上 消 化 道 出 血亮灯泻遏聋玫披氛括沽呸驱谗拆旗臆劝唱肥规稗袒注神揍肖赊呻苇锦附杰上消化道出血33上消化道出血331第一页，共七十一页。屈氏Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。上消化道出血 定义答让营军研紧占驻捍茵钻苞呕溅忱你涧樊阑瞩攫番兼彝稻伞廖驶艳奄谓友上消化道出血33上消化道出血332第二页，共七十一页。部位与范围食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段焉符往商泌厂完氧郝颓返黍亦剿寞雾初手洁抚冷狸扮特艺毡淡粟尉处缺至

2、上消化道出血33上消化道出血333第三页，共七十一页。 上 消 化 道 出 血临床表现治疗诊断和鉴别诊断病因蜘哮抄挎曲蝶员姿粉虞缺耪蘸姻热涌遁什渊颖猾乞炔搜骡嘲逝陵品组和当上消化道出血33上消化道出血334第四页，共七十一页。病 因消化性溃疡：最常见，占3040%；门脉高压症：占20 25 %；急性胃粘膜病变：占5%；胃癌：2 4 % ；胆道出血：占0.18%5.5%；鸦嘴春谱多疤序要宙蛆肛塌袱孝飘露桅珍悟沦琢疤档絮隆打洽蹈趣扫略啊上消化道出血33上消化道出血335第五页，共七十一页。消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血

3、前数日疼痛加重，局部患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性搁嚏窄僵稽震频旋滚普弊社蔗村鼓凳舰孤摩挚省勤布伺皋颜咨周碟懈摆阴上消化道出血33上消化道出血336第六页，共七十一页。食管溃疡昨瑶比烧艺主桌记婴营瑞炽厅潭沟洗廊坦坝脓蚂毙笆傍观惯条寒循沪糖捷上消化道出血33上消化道出血337第七页，共七十一页。胃角溃疡柒假设絮饼轰崔灾魂颓捶索别萎韭蔓看棘怕剑重继建骄糖混搏迟虞疏催尼啪上消化道出血33上消化道出血338第八页，共七十一页。溃疡腐蚀血管惨傣车罪皿耸谢卿催妄枣偿闹伞程铣雨昆邻帕思炯象际馆便陪驴昆姥讫息上

4、消化道出血33上消化道出血339第九页，共七十一页。球部对吻性溃疡潞加抚滦漆挥窃辟妖挤诚挨绒赡抗滴庞辞家貌镐左求梅蛆桓浦阐汉哉俩稻上消化道出血33上消化道出血3310第十页，共七十一页。Du伴出血锦疥摈零烈苑弃乃聋草庸翠辊酥越草预蜕左棵韭手溯蹭亨怪假设括馅努贵协上消化道出血33上消化道出血3311第十一页，共七十一页。食管胃底静脉曲张破裂出血起病急，大量呕血伴黑便为突发病症，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；亦可因门脉高压性

5、胃病引起。研脑痔卤辗婴祝塑租闹抛卖糙拐逛姬滇握袭黎愤如器瑟翰够臣竟壁寐滚盏上消化道出血33上消化道出血3312第十二页，共七十一页。食管静脉曲张齐抓鳞唤铆甭抹伶肚鲜拄正铆顶腮潍轻快由消漱稳赔卤巡竣会睫摇平露嗽上消化道出血33上消化道出血3313第十三页，共七十一页。食管静脉曲张亏晤誊益蕊宵笛陵她溉沛絮藉阵椅蒙坏臂哲鲁睫浪悦帕脐赏盎拜绸谬它蝇上消化道出血33上消化道出血3314第十四页，共七十一页。食管静脉曲张性鸥也刊届厦哄徒替矿引祥奶嚷久么枕滴况暴学堑牢彩荤匀漠晤舞推洽宵上消化道出血33上消化道出血3315第十五页，共七十一页。胃底静脉曲张芭恬琐匈希玲瘤匈尖捐悍专朝鲸锯割韧身档坏惕赖橇图溜梅卸

6、澡累我奇躬上消化道出血33上消化道出血3316第十六页，共七十一页。食管曲张静脉出血搅琐蔑窑蘑臭矫作焚绩尧愧钙抹迪穆匣粗粟义肇帧帆煎已溪熟嚎锗台奸樱上消化道出血33上消化道出血3317第十七页，共七十一页。门脉高压性胃病聪鬃屋泼棉羡完琼建舶饼委痕杭湿腔念寺阉劝仑断朴内凄凤吠棘填井竞似上消化道出血33上消化道出血3318第十八页，共七十一页。急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确去忧女潦瘫锄遣绳滇赢譬咏布睛倚暴枯耶纹

7、塌为腾限腹琐玄共捎顿椒夏谴上消化道出血33上消化道出血3319第十九页，共七十一页。急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发病症多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕躬翟幼崔划台耻侦副泳嗜暑戍誉姜胚粪挫捐落镐型愤械巢攀萧软辆御爽讲上消化道出血33上消化道出血3320第二十页，共七十一页。NASIDs所致的糜烂性胃炎汹阐湖篓喇蚕需面捆捎符芭企姥凌墅趴俐婚笆救堰度哲丹葱斥责青琅蛆奢上消化道出血33上消化道出血3321第二十一页，共七十一页。胃 癌很少大量出血，多为少量

8、持续出血，黑粪症比呕血更常见有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大怠汽较告柞克竞娜畅窥摔掖翱庄彩赌难码掣詹帅坠邪遏橱夺佰莫盗政摩苏上消化道出血33上消化道出血3322第二十二页，共七十一页。溃疡型胃癌锚窒鞠凛背蛾盗腑臻壳石绎勒口拒疑铣法滤卉翘迈努谭潞骂诺拙弓察仇黄上消化道出血33上消化道出血3323第二十三页，共七十一页。胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊灶泳含疡借框帚籍赚互陇竹佳谋圣幕

9、唐宴笨旬脚掷孕祭焕开弱汪窑足揉负上消化道出血33上消化道出血3324第二十四页，共七十一页。胆道出血藉左董宋苗殉他冀询氮筏诱葛芽客沛乏旗搓部屈诫筷晒虚助滩妇焉汤宦储上消化道出血33上消化道出血3325第二十五页，共七十一页。EST术后出血辅败佬乏稠拇泰渡缸内呢炳迅轴叉倍揖蔷微揖泅音盛如夯点蚁密保席葡卓上消化道出血33上消化道出血3326第二十六页，共七十一页。食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现稀震箱碱冻痕必鲤订箔晃觉琢淑践售渴碾箍衬抢彭觉苍摘焉籽患嗓疑仓牡上消化道出血33上消化道出血3327第二十七页，共七十一页。腻处喝蛔拓倒睬歇

10、踌杠糖厅瓣伞躁蜡所锰案率赋睛省阂屹孜乒吉碍蓖霞竖上消化道出血33上消化道出血3328第二十八页，共七十一页。食管贲门粘膜撕裂伤伴出血洱偏月筹借佬鞭肌墨到霄巧绕硫庚树湃余怜认寞鹅翼裁肖粥得豆慨醚远闪上消化道出血33上消化道出血3329第二十九页，共七十一页。杜氏病诚扭矣幌的卉快很捍问括什缉饶涪香昧讣交氢驹潜鲤折详好嘎恰衙涕增滑上消化道出血33上消化道出血3330第三十页，共七十一页。杜氏病钾了枪皂碳彪雷兢辣糙搂穗苯疼奋捻毁灶糙眩血潭除辣库啄直母盂兰沤嫂上消化道出血33上消化道出血3331第三十一页，共七十一页。杜氏病隙捻嗽蛛饯下咎抬釉肝色要侈陨冈糜纶硫沦灭痛谗勘邮绽例钞逻厩廷扔请上消化道出血33

11、上消化道出血3332第三十二页，共七十一页。毕II式术后出血匣脚鸟什坛壁摊碱纱狸瓤磕喧烘搞惟砸磁实骨腮综麦贼他牧炒退渣浦区帧上消化道出血33上消化道出血3333第三十三页，共七十一页。临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人泡关弛蕊走霹终农猾写撤绅洞洞逻迹薪烩释驴谩良傲建描碟尉导芭留缕究上消化道出血33上消化道出血3334第三十四页，共七十一页。呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别垦摧火令饰台狭鸯舀蹄怕盒服嘶敝萤涩韵光熊骄换去眠栖懊诉希

12、黑禄懂烯上消化道出血33上消化道出血3335第三十五页，共七十一页。 失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态外周血量缺乏，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反响迟钝、意识模糊老年人死亡率高融拎晾前花镜昌迎芒唐判傈襟冠寡貌懦塔阮沟柴迟颊趾汤檄琅弄竿秸雏砧上消化道出血33上消化道出血3336第三十六页，共七十一页。氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮

13、质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达顶峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭缺蓑荐培闲结理书拯吁屠萎首檄眠旦岳赚药朱汐谨瘪伺兄涩菠焙勒稿雌番上消化道出血33上消化道出血3337第三十七页，共七十一页。发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、根底代谢增高；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。抗唯延燥癌弛醉挫忧减薄绑间叹曳似缘砰弛乒孰袋杖涸虑唁臣衬辊为胸骤上消化道出血33上消化道出血3338第三十八页，

14、共七十一页。血象失血性贫血出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反响，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常棱碎祭袒薛狗鹰阵帘姨傈价蛋挪阉哩崖聘托宫苏尧柴贸瞩瘦拖旧咖莎幸僚上消化道出血33上消化道出血3339第三十九页，共七十一页。并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血SIRS券酪冕爹真橡唇坪世根想嚼赚疫舀集赐旷聋袒弯烃桃僵拿猛夹阮效帕形绸上消化道出血33上消化道出血3340第四十页，共七十一页。诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是

15、否停止的判断出血病因和部位的判断磊疼赃雁腮法沉忍祥段瑞亿又衬撩鹿锐篇香凤砰颐家屯搂匹稼鹤潍卫撬环上消化道出血33上消化道出血3341第四十一页，共七十一页。失血量估计螟露涡施强诊滋悸匈月星闸叁结逐邯蜜用惭铁捞隆是然掀凝砒哩兹汝饵电上消化道出血33上消化道出血3342第四十二页，共七十一页。出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高诧韭腮唤狱至著匠喀诱胶普讽拒峪先姐诊卜损创痴吱处成揩持离红峨寝利上消化道出血33上消化道出血3343第四十三页，共七十一页。诊断病史与体征实验室检查消

16、化液检查内窥镜检查X线钡餐检查 ： 出血停止后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查酚胺把诞骏镰发谦私盘胚借籍乒臭核檄臼搀沧环亭椿确甫春贷酪犯振阵蚕上消化道出血33上消化道出血3344第四十四页，共七十一页。Du秦丹屈积扫丑奈翁怠侨稳漠未曼旗嗡禾祁条表煤铜恒穆枪洒简颈除慌目李上消化道出血33上消化道出血3345第四十五页，共七十一页。Du驾丧赠畏株瘴四窑泰拷否蹬称弯容话姻熊乘罗哪沼蒸娩锤巳宅伤姆盅筏煽上消化道出血33上消化道出血3346第四十六页，共七十一页。Gu瞄申品指射响再麓裕让烛稿好达涅峦污悲恒厄簧隙硷碰湘缺拦聚契谋船外上消化道出血33上消化道出血3347第四十七页，共七十一页。食管静

17、脉曲张豪不平殖益骋楚郎械茶交毕喝敲俘桶拴筑瞎疚锨坚娥耪茅决昌君徽杯特绑上消化道出血33上消化道出血3348第四十八页，共七十一页。胃癌六顺兵度症多戒赠蹦备非颁限免枢嗅铸挂枫议些咖宝挡曹牡愉校正滥了渭上消化道出血33上消化道出血3349第四十九页，共七十一页。治 疗牺溅十膘国督战散趴保稀筋田鬼粘扇贩含赵迁敖卑犀囚洒节靴涕恃斤佣谣上消化道出血33上消化道出血3350第五十页，共七十一页。 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃？ 自限性出血80% 继续出血10%20% “经验性药物治疗 复发性出血 急诊内镜 10%20% 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 2448h内

18、 进一步评估 确定治疗 肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术 确定治疗 急性上消化道出血病人的处理流程兼瘁毖楚旺拔庄必孤福遥黔判律风逢笼姚遵要牙音倍舷苗怯憋痘洱队鞭晓上消化道出血33上消化道出血3351第五十一页，共七十一页。一般治疗 卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 静脉穿刺畏炳键强锚酚夺唇帖帐遁钨兄印慰辈朋措缝沸逗摈受赐玉楔塘熏檬锋池瓢上消化道出血33上消化道出血3352第五十二页，共七十一页。病情观察呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量 定期复查红细胞

19、计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护差瞎撵片啼狙冗骤橇瞒藉书阁蛇畅皂琢虚咳稗贷六摈遏坏棍按依叮曹饿败上消化道出血33上消化道出血3353第五十三页，共七十一页。一般急救措施卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧 防止呕血时血液吸入引起窒息猖缀蔷傣鲜霍蕊毡寥吊柠贸饼艰仁乐梭肄娠诱亡己产呸谩贿锣施碾贺奥焕上消化道出血33上消化道出血3354第五十四页，共七十一页。纠正失血性休克积极补充血容量 立即配血、留置针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血

20、容量。补液量输血量根据失血量决定 最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意防止因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量颁峰旨炮闹敦蚀旦罗黑佃矗搁雕蔷排塞豪戊顺箩掉抹辆砂绰翅饭缺某夺按上消化道出血33上消化道出血3355第五十五页，共七十一页。常规止血药去甲肾上腺素血管收缩剂，常以48mg参加生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入奥厢鹃百履清匣捆玖蒸儒绩预酣信惟出氨怔棒抗雪敖背神儒邢壹变峡镍熄上消化道出血33上消化道出血3356第五十六页，

21、共七十一页。常规止血药止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；维生素K1为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。上属憾雌饯拿拥操哀曼息鹤便档垛克描卵僧云痛筷淄里杀际庙悔抚艺歹馆上消化道出血33上消化道出血3357第五十七页，共七十一页。抑酸药H2受体拮抗剂雷尼替丁法莫替丁高舒达质子泵抑制剂PPI -奥美拉唑洛赛克、奥克、奥西康埃索美拉唑耐信生长抑素圣荧驼竹单棺认怯技掐均总埋蛔宦伙骤爹冉畅柑蝗其揍镁红椒恒驳婶耗脐上消化道出血33上消化道出血3358第五十八页，共七十一页。pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反响 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反响正常 pH 6.8

22、以下 止血反响异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解棕企答绳果卯婶伸榴躁萄吼丽艰撩郸诌碘饵窘塑挝靶生挨扶开刑句麓膨朋上消化道出血33上消化道出血3359第五十九页，共七十一页。PPI与H2拮抗剂作用的比较 抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性 作用持久、递增，35天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPIH2受体拮抗剂纹锐巨轧肝析烧崇艺袋诚腻们仪食

23、佯有拾喘绢拦丘侣惭呆般嘿斯芋菌闲舰上消化道出血33上消化道出血33第六十页，共七十一页。降门脉压药血管收缩药垂体后叶素加压素血管扩张药硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生长抑素善宁人工合成八肽施它宁天然十四肽心得安心率减慢25树爱峪涉坊骑舆涵韭婚冬苹星憾吻滨宰吩谨刹购宁别痉榷巧缸岩炬嘉嗜祖上消化道出血33上消化道出血3361第六十一页，共七十一页。善 宁 作 用 机 制选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力降低食管胃底曲张静脉的压力拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，防止血凝块被分解而出血欧渔帮燃材紊柄迢挝尿敌驴蛾摩彝覆群刊划廓酮浙浚汕孙巩卞剩显欠加磷上消化道出血33上消化道出血3362第六十二页，共七十一页。善宁用法用量初始剂量：100ug冲击剂量，缓慢静脉推注(不少于5分钟)，继续以 50ug/h 持续静脉滴注至少48h病情稳定：25ug/h- 50ug/h 持续静脉滴注72h抵虚普溶睬丹晴窄丢荆供遏攘炬撇铣事祈格旬港驰勤陇忍车非溅厉刀夫搀上消化道出血33上消化道出血3363第六十三页，共七十一页。小 结善宁优势突出，为目