诊断学基础（附辅导资料）

1、医师执业资格考试复习资料 诊断学基础PAGE PAGE 95诊断学基础细目一发热一、病因因(一)感感染性发发热：最常见 。(二)非非感染性性发热1无菌菌性坏死死物质的的吸收 2抗抗原一抗抗体反应应 3内分泌泌与代谢谢障碍 4皮皮肤散热热减少5体温温调节中中枢功能能失常 6植物神神经功能能紊乱 二、临床床表现(一)发发热的临临床分度度 ：按发热热的高低低可分为为：低低热：33755一338；中等等度热：381一一39；高高热：33911一44l；超高高热：44l以以上。(二)热热型临床常见见的热型型有下列列数种：1稽留留热：体温持持续于339CC一400以上上，达数数日或数数周，224小时时波动

2、范范围不超超过l。见于于肺炎链链球菌性性肺炎、伤寒、斑疹伤伤寒等的的发热极极期。2弛张张热：体温在在39C以上上，但波波动幅度度大，224小时时内体温温差达22C以以上，最最低时一一般仍高高于正常常水平。常见于于败血症症、风湿湿热、重重症肺结结核、化化脓性炎炎症等。3间歇歇热：高热期期与无热热期交替替出现，体温波波动幅度度可达数数度，无无热期(间歇期期)可持持续1日日至数日日，反复复发作。见于疟疟疾、急急性肾盂盂肾炎等等。4不规规则热发发热无一一定规律律，可见见于结核核病、风风湿热、支气管管肺炎、感染性性心内膜膜炎等。根据不同同的热型型有助于于发热病病因的诊诊断与鉴鉴别诊断断，但须须注意，由于

3、抗抗生素、解热镇镇痛抗炎炎药与糖糖皮质激激素的广广泛应用用，可使使一些疾疾病的热热型变为为不典型型。此外外，热热型也和和个体反反应有关关，年龄龄、营养养状态均均可影响响热型。如老年年人休克克型肺炎炎时可仅仅有低热热或无发发热。(四)伴伴随症状状1伴寒寒战常见见于感染染。 22伴意意识障碍碍常提示示中枢神神经系统统的疾患患。 33伴咳咳嗽、咯咯痰多考考虑肺、支气管管炎症。 4伴腹泻泻要考虑虑肠道感感染。55伴尿尿频、尿尿急、尿尿痛常考考虑尿路路感染。 6伴皮疹疹应注意意是否为为急性出出疹性传传染病。7伴伴口唇单单纯疱疹疹常见于于肺炎链链球菌性性肺炎、流行性性脑脊髓髓膜炎、流行性性感冒等等。 88

4、伴眼眼结膜充充血多见见于麻疹疹、流行行性出血血热、斑斑疹伤寒寒、钩端端螺旋体体病等。细目二胸胸痛一、病因因1胸胸壁疾病病 2心血管管疾病 3呼呼吸系统统疾病 4其其他原因因 二、问诊诊要点1发病病年龄与与病史：青壮年年胸痛，应注意意结核性性胸膜炎炎、自发发性气胸胸、心肌肌炎、心心肌病，40岁岁以上者者应多考考虑心绞绞痛、心心肌梗死死与肺癌癌等。此此外，尚尚需问及及既往有有无心脏脏病、高高血压病病、动脉脉硬化病病史，有有无肺及及胸膜疾疾病史和和胸部手手术史，有无大大量吸烟烟史等。2胸痛痛的部位位：胸壁疾疾病所致致的胸痛痛常固定定于病变变部位，局部常常有压痛痛；胸壁壁皮肤炎炎症在罹罹患处皮皮肤伴有

5、有红、肿肿、热等等改变。带状疱疱疹是成成簇的水水疱沿一一侧肋间间神经分分布伴胸胸痛，疱疱疹不超超过体表表正中线线。非化化脓性肋肋软骨炎炎多侵犯犯第l、2肋软软骨，患患部隆起起，但局局部皮肤肤正常，有压痛痛。心绞绞痛与急急性心肌肌梗死的的疼痛常常位于胸胸骨后或或心前区区，疼痛痛常牵涉涉至左肩肩背、左左臂内侧侧达无名名指及小小指。食食管、膈膈和纵隔隔肿瘤的的疼痛也也位于胸胸骨后，常伴进进食或吞吞咽时加加重。自自发性气气胸、急急性胸膜膜炎和肺肺梗死的的胸痛多多位于患患侧的腋腋前线及及腋中线线附近。3胸痛痛的性质质 带状状疱疹呈呈阵发性性的灼痛痛或刺痛痛。肌痛痛常呈酸酸痛。骨骨痛呈刺刺痛。食食管炎常常

6、呈灼痛痛或灼热热感。心心绞痛常常呈压榨榨样痛，可伴有有窒息感感。心肌肌梗死则则疼痛更更为剧烈烈并有恐恐惧、濒濒死感。干性胸胸膜炎常常呈尖锐锐刺痛或或撕裂痛痛，伴呼呼吸时加加重，屏屏气时消消失。肺肺梗死为为突然剧剧烈刺痛痛或绞痛痛，常伴伴有呼吸吸困难与与发绀。4胸痛痛持续时时间 平平滑肌痉痉挛或血血管狭窄窄缺血所所致疼痛痛为阵发发性，如如心绞痛痛发作时时间短暂暂，而心心肌梗死死疼痛持持续时间间长且不不易缓解解。炎症症、肿瘤瘤、栓塞塞或梗死死所致疼疼痛呈持持续性。5胸痛痛的诱因因与缓解解因素 心绞痛痛常因劳劳累、体体力活动动或精神神紧张而而诱发，含服硝硝酸甘油油可迅速速缓解，而对心心肌梗死死的胸痛

7、痛则无效效。心脏脏神经症症的胸痛痛在体力力活动后后反而减减轻。胸胸膜炎、自发性性气胸的的胸痛则则可因深深呼吸与与咳嗽而而加剧。胸壁疾疾病致的的胸痛常常于局部部压迫或或胸廓活活动时加加剧。食食管疾病病的胸骨骨后疼痛痛常于吞吞咽食物物时出现现或加剧剧。返流流性食管管炎的胸胸骨后烧烧灼痛，在服用用抗酸剂剂后减轻轻或消失失。6伴随随症状伴咳嗽嗽、咯痰痰：见于于气管、支气管管、肺或或胸膜疾疾病。伴咯血血：见于于肺炎、肺脓肿肿、肺梗梗死或支支气管肺肺癌。伴呼吸吸困难：提示肺肺部较大大面积病病变，如如肺炎链链球菌性性肺炎、自发性性气胸、渗出性性胸膜炎炎或其他他重症心心、肺疾疾病。伴吞咽咽困难：提示食食管疾病

8、病。伴面色色苍白、大汗、血压下下降或休休克：多多考虑急急性心肌肌梗死、主动脉脉夹层或或大块肺肺栓塞等等严重疾疾病。细目三 腹痛痛一、病因因1腹部部疾病(1)腹腹膜炎由由胃、肠肠穿孔引引起者最最常见。(2)腹腹腔脏器器炎症：如急性性或慢性性胃炎、肠炎、胰腺炎炎、阑尾尾炎和盆盆腔炎等等。(3)空空腔脏器器梗阻或或扩张：如肠梗梗阻、胆胆道蛔虫虫病、结结石等。腹痛常常为阵发发性剧烈烈绞痛。(4)脏脏器扭转转或破裂裂急性扭扭转：可可引起剧剧烈的绞绞痛或持持续性疼疼痛。(5)腹腹腔或脏脏器包膜膜牵张(6)化化学性刺刺激消化化性溃疡疡，可因因胃酸作作用而发发生刺痛痛或灼痛痛。(7)肿肿瘤压迫迫与浸润润 多见

9、见于演进进中的腹腹腔恶性性肿瘤压压迫或浸浸润感觉觉神经而而引起。2胸腔腔疾病的的牵涉痛痛 如肺肺炎、心心绞痛、急性心心肌梗死死、急性性心包炎炎、肺梗梗死、胸胸膜炎、食管裂裂孔疝等等，疼痛痛可牵涉涉腹部，类似急急腹症oo3全身身性疾病病如尿毒毒症时毒毒素刺激激腹腔浆浆膜引起起腹痛。少数糖糖尿病酮酮症酸中中毒可引引起腹痛痛，酷似似急腹症症。铅中中毒时则则引起肠肠绞痛。4其他他原因 如荨麻麻疹时胃胃肠黏膜膜水肿，过敏性性紫癜时时的肠管管浆膜下下出血等等。 二、问诊诊要点1既往往史及年年龄对腹腹痛的病病因诊断断十分重重要。如如反复发发作的节节律性上上腹痛病病史有助助于消化化性溃疡疡的诊断断；胆石石症、

10、泌泌尿道结结石史，有助于于胆绞痛痛、肾绞绞痛的诊诊断；结结核性腹腹膜炎史史与腹部部手术史史有利于于腹膜粘粘连性腹腹痛的诊诊断；肠肠道寄生生虫病史史有助于于肠道寄寄生虫病病性腹痛痛的诊断断。此外外，儿童童要多考考虑肠道道蛔虫症症及肠套套叠。青青壮年以以消化性性溃疡、阑尾炎炎多见。中老年年人则应应警惕恶恶性肿瘤瘤的可能能。2腹痛痛部位一一般来说说常与投投影于该该部位的的腹腔脏脏器病变变一致。3腹痛痛的性质质与程度度消化性性溃疡常常有慢性性、周期期性、节节律性中中上腹隐隐痛或灼灼痛，如如突然呈呈剧烈的的刀割样样、烧灼灼样持续续性疼痛痛，可能能并发急急性穿孔孔；并发发幽门梗梗阻者为为胀痛，于呕吐吐后减

11、轻轻或缓解解。胆石石症、泌泌尿道结结石及肠肠梗阻的的绞痛相相当剧烈烈，病人人常呻吟吟不已，辗转不不安。剑剑突下钻钻顶样痛痛是胆道道蛔虫梗梗阻的特特征。肝肝癌疼痛痛多呈进进行性锐锐痛。慢慢性肝炎炎与淤血血性肝肿肿大(如如右心衰衰竭、缩缩窄性心心包炎)多为持持续性胀胀痛。肠肠寄生虫虫病多呈呈隐痛或或绞痛。肝、脾脾破裂，异位妊妊娠破裂裂可出现现腹部剧剧烈绞痛痛或持续续性疼痛痛。持续续性、广广泛性剧剧烈腹痛痛伴腹肌肌紧张或或板状腹腹，提示示为急性性弥漫性性腹膜炎炎。4诱发发、加重重或缓解解腹痛的的因素 胆囊炎炎或胆石石症发作作前常有有进食油油腻食物物史。急急性胰腺腺炎发作作前则常常有暴饮饮暴食、酗酒史

12、史。服碱碱性药缓缓解者，见于十十二指肠肠溃疡。肠炎引引起的腹腹痛常于于排便后后减轻，而肠梗梗阻腹痛痛于呕吐吐或排气气后缓解解。5腹痛痛的伴随随症状伴寒战战、高热热：提示示急性炎炎症，可可见于急急性化脓脓性胆管管炎、肝肝脓肿、腹腔脏脏器脓肿肿等。伴黄疸疸：提示示肝、胆胆、胰腺腺疾病，急性溶溶血等。伴血尿尿：多见见于尿路路结石。伴休克克：常见见于急性性腹腔内内出血、急性胃胃肠穿孔孔、急性性心肌梗梗死、中中毒性菌菌痢等。伴呕吐吐、腹胀胀、停止止排便排排气：提提示胃肠肠梗阻。伴腹泻泻：提示示为肠道道炎症、吸收不不良，亦亦见于慢慢性胰腺腺及肝脏脏疾病。伴血便便：急性性者见于于急性菌菌痢、肠肠套叠、绞窄性

13、性肠梗阻阻、急性性出血性性坏死性性结肠炎炎、过敏敏性紫癜癜等；慢慢性者可可见于慢慢性菌痢痢、肠结结核、结结肠癌等等；柏油油样便提提示上消消化道病病变；鲜鲜血便提提示下消消化道病病变。伴反酸酸、暖气气：提示示为慢性性胃炎或或消化性性溃疡。细目四咳咳嗽与咯咯痰一、病因因 1呼吸道道疾病 2胸胸膜疾病病3心心血管疾疾病 44中枢枢神经因因素 二、问诊诊要点1咳嗽嗽的性质质(1)干性咳咳嗽 (2)湿湿性咳嗽嗽2咳嗽嗽出现的的时间与与节律突突然发生生的咳嗽嗽，常见见于吸入入刺激性性气体所所致急性性咽喉、气管与与支气管管异物。阵发性性咳嗽见见于支气气管异物物、支气气管哮喘喘、支气气管淋巴巴结结核核、支气气

14、肺癌、百日咳咳等。长长期慢性性咳嗽见见于慢性性支气管管炎、支支气管扩扩张、慢慢性肺脓脓肿、空空洞型膈膈核等。晨咳或或夜间平平卧时(即改变变体位时时)加剧剧并伴咯咯痰，常常见于慢慢性支气气管炎、支气扩扩张和肺肺脓肿等等病。左左心衰竭竭、肺结结核夜间间咳嗽明明显，可可能和夜夜问肺淤淤血加重重及迷走走神绍奋奋性增高高有关。3咳嗽嗽的音色色对提示示诊断有有一定意意义。声声音嘶哑哑多见于于声带炎炎、喉炎炎、喉以以及肺癌癌、扩张张的左心心房或主主动脉瘤瘤压迫喉喉返神经经。犬吠吠样咳嗽嗽多见于于喉头水水肿或气气管受压压。带有有鸡鸣样样吼声常常见于百百日咳。4痰的的性质与与量痰的的性质 急性呼呼吸道炎炎症时痰

15、痰量较少少；支气气管扩张张、空洞洞型肺结结核、肺肺脓肿等等痰量常常较多；气管扩扩张与肺肺脓肿患患者痰量量多时，痰可出出现分层层现象：上层为为泡沫，中层为为浆液或或浆沼性性，下层层为坏死死性物质质。大叶叶性肺炎炎咯吐铁铁锈色痰痰，肺水水肿时痰痰呈粉红红色泡沫沫状。5伴随随症状伴发热热：多见见于呼吸吸道感染染、胸膜膜炎、肺肺结核等等。伴伴胸痛：见亍及及胸膜的的疾病，如肺炎炎、胸膜膜炎、支支气管肺肺癌、自自发性气气胸等。伴哮喘喘：可见见于支气气管喘、喘息型型慢性支支气管炎炎、心源源性哮喘喘、气管管与支气气管异物物等。伴呼吸吸困难：见于喉喉头肿、喉肿瘤瘤、慢性性阻塞性性肺病、重症肺肺炎以及及重症肺肺结

16、核、大量胸胸腔积液液、气胸胸、肺淤淤肺水水肿等。伴咯血血：常见见于肺结结核、支支气管扩扩张、肺肺脓肿、支气管管肺癌及及风湿性性二尖瓤瓤狭窄等等。细目五 咯血血 咯血是是指喉部部以下的的呼吸器器官出血血，经咳咳嗽动作作从口腔腔排出。咯血与与呕血的的鉴别表表。 一、病病因1支气管管疾病 2肺肺部疾病病：肺结核核为我国国最常见见原因。3心心血管疾疾病较常常见的是是风湿性性心脏病病二尖瓣瓣狭窄所所致的咯咯血。急急性肺水水肿时可可咯粉红红色泡沫沫痰。44其他他血液系系统疾病病 二、问问诊要点点 1病病史 22咯血血的量及及其性状状大量咯咯血常见见于空洞洞型肺结结核、支支气管扩扩张和肺肺脓肿；中等量量以上

17、的的咯血可可见于二二尖瓣狭狭窄；其其他原因因所致的的咯血量量较少，或仅为为痰中带带血。咯咯粉红色色泡沫痰痰为急性性左心衰衰竭肺水水肿的表表现。多多次反复复少量咯咯血，要要警惕支支气管肺肺癌。 3伴伴随症状状伴发热热：可见见于肺结结核、肺肺炎链球球菌性肺肺炎、肺肺脓肿、肺出血血型钩端端螺旋体体病、流流行性出出血热、支气管管肺癌等等。伴胸痛痛：可见见于肺炎炎链球菌菌性肺炎炎、肺梗梗死、肺肺结核、支气管管肺癌等等。伴脓痰痰：可见见于支气气管扩张张、肺脓脓肿、空空洞型肺肺结核并并发感染染、化脓脓性肺炎炎等。伴皮肤肤黏膜出出血：应应考虑钩钩端螺旋旋体病、流行性性出血热热、血液液病等。细目六呼呼吸困难难

18、呼吸困困难是指指患者主主观上感感到空气气不足，呼吸费费力；客客观上表表现为呼呼吸频率率、节律律与深度度的异常常，严重重时出现现鼻翼煽煽动、发发绀、端端坐呼吸吸及辅助助呼吸肌肌参与呼呼吸活动动。一、病因因 1呼吸系系统疾病病 2心血管管系统疾疾病 33中毒毒 4血液病病5神神经精神神因素 二、临床床表现(一)肺肺源性呼呼吸困难难 1吸吸气性呼呼吸困难难吸气显显著困难难：三凹征征，常伴伴有频繁繁干咳及及高调的的吸气性性喘鸣音音。见于于各种原原因引起起的喉、气管、大支气气管的狭狭窄与梗梗阻 2呼呼气性呼呼吸困难难 伴广广泛哮鸣鸣音，常常见于支支气管哮哮喘、喘喘息型慢慢支、慢慢性阻塞塞性肺气气肿等。3

19、混合合性呼吸吸困难 吸气与与呼气均均感费力力，呼吸吸频率浅浅而快，是由于于肺部病病变广泛泛，呼吸吸面积减减少，影影响换气气功能所所致。(二)心心源性呼呼吸困难难主要由由左心衰衰竭引起起。左心心衰竭发发生呼吸吸困难的的主要原原因是肺肺淤血和和肺泡弹弹性降低低。左心心衰竭引引起的呼呼吸困难难，临床床上主要要有3种种表现形形式： 1劳劳累性呼呼吸困难难：在体力力活动时时出现或或加重，休息时时减轻或或缓解，称之为为劳累性性畸吸困困难。 2端端坐呼吸吸：常表现现为平卧卧时加重重，端坐坐位时减减轻，故故被迫采采取端坐坐位或半半卧位。3夜间间阵发性性呼吸困困难：左心衰衰竭时，因急性性肺淤血血常出现现阵发性性

20、呼吸困困难，多多在夜间间入睡后后感到气气闷而被被憋醒，称为夜夜间阵发发性呼吸吸困难。发作时时，患者者被迫坐坐起喘气气和咳嗽嗽。重者者表现为为面色青青紫，大大汗，呼呼吸有哮哮鸣声，咯粉红红色泡沫沫样痰，两肺底底湿哕音音，心率率增快，可出现现奔马律律。此种种呼吸又又称为心心源性哮哮喘。(三)中中毒性呼呼吸困难难 1代代谢性酸酸中毒：出现深深大而规规则的呼呼吸，可可伴有鼾鼾声，称称库斯莫莫尔(KKusssmauul)呼呼吸 2呼呼吸抑制制：药物及及毒物 如吗啡啡、巴比比妥类、有机磷磷农药等等引起呼呼吸中枢枢抑制、呼吸道道痉挛及及分泌物物增加等等，致呼呼吸减慢慢，也可可呈潮式式呼吸。 (四)中枢性性呼

21、吸团团难 (五)癔病性性呼吸困困难其特特点是呼呼吸非常常频速和和表浅，并常因因换气过过度而发发生呼吸吸性碱中中毒，出出现口周周、肢体体麻木和和手足搐搐搦，经经暗示疗疗法，分分散其注注意力，或在睡睡眠中，可使呼呼吸困难难减轻或或消失。 三、伴伴随症状状 1伴伴发热多多见于感染染。 22伴咳咳嗽、脓脓痰 多多见于呼吸吸道疾病病。3伴咯粉粉红色泡泡沫样痰痰见于急急性肺水水肿。44伴大大量咯血血 常见见于肺结结核、支支气管扩扩张。55伴心心悸、下下肢水肿肿要考虑虑心脏疾疾患。 6伴伴胸痛见见于渗出出性胸膜膜炎、肺肺梗死、自发性性气胸、支气管管肺癌、急性心心包炎、急性心心肌梗死死等。 7伴伴昏迷见见于脑

22、出出血、脑脑膜炎、休克型型肺炎、尿毒症症、糖尿尿病酮症症酸中毒毒、肺性性脑病、急性中中毒等。细目七恶恶心与呕呕吐 一、病病因(一)反反射性呕呕吐1消化化系统疾疾病是引引起反射射性呕吐吐最常见见的一类类病因。(1)胃肠病病变：胃源性性呕吐的的特点：常与进进食有关关，常伴伴有恶心心先兆，呕吐后后感觉轻轻松。肠肠源性呕呕吐如急急性肠炎炎、急性性阑尾炎炎、肠梗梗阻等。肠梗阻阻者常伴伴腹痛、肛门停停止排便便排气。(2)肝、胆胆、胰与与腹膜病病变：它它们的共共同特点点是有恶恶心先兆兆，呕吐吐后不觉觉轻松。 2其他各各系统疾疾病均可可能导致致反射性性恶心、呕吐(二)中中枢性呕呕吐1中枢枢神经系系统疾病病：颅

23、内内高压呕呕吐的特特点是呈呈喷射状状，常无无恶心先先兆，吐吐后不感感轻松。常伴剧剧烈头痛痛、血压压升高、脉搏减减慢、视视神经乳乳头水肿肿。 22全身身性疾病病 3药物反反应与中中毒药物物如洋地地黄、吗吗啡。中中毒如有有机磷农农药中毒毒、毒蕈蕈中毒等等。(三)前前庭障碍碍性呕吐吐：常见见于迷路路炎、梅梅尼埃病病、晕动动病。(四)神神经性呕呕吐：常常见于胃胃神经症症、痛症症等。二、问诊诊要点1呕吐吐与进食食的关系系 2呕吐吐发生时时间：晨间呕呕吐发生生在育龄龄女性要要考虑早早孕反应应。服药药后出现现呕吐应应考虑药药物反应应。乘飞飞机、车车、船发发生呕吐吐常提示示晕动病病。餐后后6小时时以上呕呕吐多

24、见见于幽门门梗阻。3呕吐吐特点 4呕吐吐物性质质 呕吐吐物呈咖咖啡色，见于上上消化道道出血。呕吐隔隔餐或隔隔日食物物，并含含腐酵气气味，见见于幽门门梗阻。呕吐物物含胆汁汁者多见见于十二二指肠乳乳头以下下的十二二指肠或或空肠梗梗阻。呕呕吐物有有粪臭者者提示低低位肠梗梗阻。呕呕吐物中中有蛔虫虫者见于于胆道蛔蛔虫、肠肠道蛔虫虫。 5伴伴随症状状伴发发热见于于全身或或中枢神神经系统统感染、急性细细菌性食食物中毒毒。伴伴剧烈头头痛见于于颅内高高压、偏偏头痛、青光眼眼。伴眩晕晕及眼球球震颤见见于前庭庭器官疾疾病。伴腹泻泻见于急急性胃肠肠炎、急急性中毒毒、霍乱乱等。伴腹痛痛见于急急性胰腺腺炎、急急性阑尾尾炎

25、及空空腔脏器器梗阻等等。伴黄疸疸见于急急性肝炎炎、胆道道梗阻、急性溶溶血。伴贫血血、水肿肿、蛋白白尿见于于肾功能能不全。细目八呕呕血与黑便便上消化道道指屈氏氏韧带以以上的消消化道，包括食食管、胃胃、十二二指肠。还包括括胰腺、胆道出出血及胃胃空肠吻吻合术后后的空肠肠出血。 一、病病因 1食食管疾病病 2胃及十十二指肠肠疾病：最常见见的原因因是消化化性溃疡疡。非甾甾体类抗抗炎药及及应激所所致的胃胃黏膜病病变出血血也较常常见。 3肝肝、胆、胰的疾疾病：肝硬化化、门静静脉高压压引起的的食管与与胃底静静脉曲张张破裂是是引起上上消化道道出血的的常见病病因。 4全全身性疾疾病 临床上上前三位位的病因因分别是

26、是：消化化性溃疡疡、食管管与胃底底静脉曲曲张破裂裂、急性性胃黏膜膜病变。二、问诊诊要点 1是是否为上上消化道道出血 呕血应应与咯血血及口、鼻、咽咽喉部位位出血鉴鉴别。黑黑便应与与食动物物血、铁铁剂、铋铋剂等造造成的黑黑便鉴别别。 2估估计出血血量 出出血量达达5mll以上可可出现大大便隐血血试验阳阳性，达达60mml以上上可出现现黑便，胃内蓄蓄积血量量达3000mll可出现现呕血。出血量量一次达达4000ml以以上可出出现头昏昏、眼花花、口干干、乏力力、皮肤肤苍白、心悸不不安、出出冷汗，甚至昏昏倒。出出血量达达800010000mml以上上可出现现周围循循环衰竭竭。评估估出血量量还应参参考呕血

27、血及便血血量、血血压及脉脉搏情况况、贫血血程度等等。 3诱诱因 如如饮食不不节、饮饮酒及服服用某些些药物、严重创创伤等。 4既既往病史史重点询询问有无无消化性性溃疡、肝炎、肝硬化化以及长长期服药药史。 5伴伴随症状状伴慢慢性、周周期性、节律性性上腹痛痛，见于于消化性性溃疡。伴蜘蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静静脉曲张张、腹水水、脾肿肿大，见见于肝硬硬化门静静脉高压压。伴皮肤肤黏膜出出血者，见于血血液病及及急性传传染病。伴右上上腹痛、黄疸、寒战高高热者，见于急急性梗阻阻性化脓脓性胆管管炎。细目九黄黄疸血清总胆胆红素浓浓度升高高致皮肤肤、黏膜膜、巩膜膜黄染称称黄疸。总胆红红素在11711-3442mmL

28、LL，虽然然浓度升升高，但但无黄疸疸出现，叫隐性性黄疸；总胆红红素浓度度超过33422mlL，则则可出现现皮肤、黏膜、巩膜黄黄染，称称为显性性黄疸。临床上上黄疸一一般分为为溶血性性、肝细细胞性、胆汁淤淤积性等等3种类类型。一、溶血血性黄疸疸 1临临床表现现：急性溶溶血时，起病急急骤，出出现寒战战、高热热、头痛痛、腰痛痛、呕吐吐，严重重者出现现周围循循环衰竭竭及急性性肾功能能衰竭。慢性溶溶血主要要表现为为先天性性或家族族性，有有贫血、黄疸、脾肿大大三大特特征。 3实实验室检检查血清清总胆红红素增多多，以非非结合胆胆红素为为主，结结合胆红红素一般般正常。尿胆原原增多，尿胆红红素阴性性。具有有溶血性

29、性贫血的的改变，如贫血血、网织织红细胞胞增多。 二、肝肝细胞性性黄疸 1临临床表现现：黄疸呈呈浅黄至至深黄，甚至橙橙黄色。有乏力力、食欲欲下降、恶心呕呕吐，甚甚至出血血等肝功功能受损损的症状状及肝脾脾肿大等等体征。 3.实实验室检检查血清清结合及及非结合合胆红素素均增多多。尿中中尿胆原原通常增增多，尿尿胆红素素阳性。大便颜颜色通常常改变不不明显。有转氨氨酶升高高等肝功功能受损损的表现现。 三、胆胆汁淤积积性黄疸疸 1病病因 胆胆道机械械性梗阻阻及胆汁汁排泄障障碍均可可致胆汁汁淤积性性黄疸。 (1)肝外梗梗阻性黄黄疸常见见于外科科疾病，如胆道道结石、胆管癌癌、胰头头癌、胆胆道炎症症水肿、胆道蛔蛔

30、虫、胆胆管狭窄窄等引起起的梗阻阻。 (2)肝内胆胆汁淤积积胆汁排排泄障碍碍所致，如毛细细胆管型型病毒性性肝炎：药物性性胆汁淤淤积、原原发性胆胆汁性肝肝硬化、肝内胆胆管结石石等。 、 2.临临床表现现黄疽深深而色泽泽暗，甚甚至呈黄黄绿色或或褐绿色色。胆酸酸盐返流流人血，刺激皮皮肤可引引起瘙痒痒，刺激激迷走神神经可引引起心动动过缓。可伴有有寒战、发热、右上腹腹痛等胆胆道梗阻阻症状。 3.实实验室检检查血清清结合胆胆红素明明显增多多。尿胆胆原减少少或阴性性，尿胆胆红素阳阳性。大大便颜色色变浅。反映胆胆道梗阻阻的指标标改变，如血清清碱性磷磷酸酶增增高。细目十抽抽搐一、病因因(一)颅颅脑疾病病1感感染性

31、 2.非感染染性外外伤肿肿瘤血管性性疾病癫痫。(二)全全身性疾疾病l.感染性性全身的的严重感感染性疾疾病都可可引起抽抽搐 22.非感染染性缺缺氧。中毒。代谢性性疾病。心血管管疾病：如阿一一斯综合合征。物理损损伤：如如中暑、触电等等。癔病性性抽搐。二、问诊诊要点 l.发发病年龄龄有无家家族史及及反复发发作史。 2.发发作情况况 有无无诱因及及先兆、意识丧丧失及大大小便失失禁，发发作时肢肢体抽动动次序及及分布。 3.既既往史包包括出生生史、发发育史、颅脑疾疾病史、长期服服药史，有无心心、肺、肝、肾肾及内分分泌疾病病史。 4.伴伴随症状状伴高高热，见见于颅内内与全身身的感染染性疾病病、小儿儿高热惊惊

32、厥等。注意抽抽搐本身身也可引引起高热热。伴高血血压，见见于高血血压脑病病、高血血压脑出出血、妊妊娠高血血压综合合征、颅颅内高压压等。伴脑膜膜刺激征征，见于于各种脑脑膜炎及及蛛网膜膜下腔出出血等。伴瞳孔孔散大、意识丧丧失、大大小便失失禁，见见于癫痫痫大发作作。不伴意意识丧失失，见于于破伤风风、狂犬犬病、低低钙抽搐搐、癔症症性抽搐搐。伴肢体体偏瘫者者，见于于脑血管管疾病及及颅内占占位性病病变。细目十一一意识障障碍一、病因因1颅脑脑疾病(1)感感染性(2)非非感染性性占位位性病变变。脑脑血管疾疾病。颅脑外外伤。癫痫。 2全全身性疾疾病：也可分分感染性性及非感感染性两两类。(1)感感染性(2)非非感染

33、性性心血血管疾病病：阿一一斯综合合征、重重度休克克等。内分泌泌与代谢谢性障碍碍：甲状状腺危象象、肾上上腺皮质质功能亢亢进或减减退、糖糖尿病昏昏迷等。中毒。物理性性损伤：中暑、触电、淹溺等等。 二、临临床表现现 一般般可分为为以下几几种类型型： 1嗜嗜睡 是是最轻的的意识障障碍。可可被唤醒醒，醒后后能回答答简单的的问题或或做一些些简单的的活动，但反应应迟钝。刺激停停止后，又迅速速入睡。 2昏昏睡 不不易被唤唤醒。虽虽在强刺刺激下(如压迫迫眶上神神经)可可被唤醒醒，但不不能回答答问题或或答非所所问，而而且很快快又再入入睡。 3昏昏迷：意识丧丧失，任任何强大大的刺激激都不能能被唤醒醒。昏迷迷是最严严

34、重的意意识障碍碍，可分分为： (1)浅昏迷迷：意识大大部分丧丧失，强强刺激也也不能被被唤醒，但对疼疼痛刺激激有痛苦苦表情及及躲避反反应，角角膜反射射、瞳孔孔对光反反射、吞吞咽反射射、眼球球运动等等都存在在。 (2)深昏迷迷：意识全全部丧失失，对疼疼痛等各各种刺激激均无反反应，全全身肌肉肉松弛，角膜反反射、瞳瞳孔对光光反射、眼球运运动均消消失，可可出现病病理反射射。 4意意识模糊糊：是一种种常见的的轻度意意识障碍碍，意识识障碍程程度较嗜嗜睡重，具有简简单的精精神活动动，但定定向力有有障碍，表现为为对时间间、空间间、人物物失去了了正确的的判断力力。5谵妄妄 是一一种以兴兴奋性增增高为主主的急性性高

35、级神神经中枢枢活动失失调状态态。表现现为意识识模糊，定向力力障碍，伴错觉觉、幻觉觉、躁动动不安、谵语。三、伴随随症状 1伴伴发热先先发热后后出现意意识障碍碍见于严严重感染染性疾病病；先出出现意识识障碍后后出现发发热见于于体温调调节中枢枢功能失失常引起起发热的的疾病。 2呼呼吸缓慢慢见于呼呼吸中枢枢兴奋性性下降，如吗啡啡或巴比比妥类中中毒、颅颅内高压压等。 3伴伴呼吸深深大 见见于尿毒毒症、糖糖尿病酮酮症酸中中毒等。 4伴伴瞳孔散散大见于于酒精中中毒、癫癫痫、低低血糖昏昏迷等。 5伴伴瞳孔缩缩小 见见于海洛洛因、吗吗啡、巴巴比妥类类、有机机磷等中中毒。 6伴伴高血压压常见于于脑出血血、高血血压脑

36、病病、肾炎炎、颅内内高压等等。7伴脑脑膜刺激激征见于于各种脑脑膜炎及及蛛网膜膜下腔出出血等。例题1不是是感染性性发热病病因的是是A血清清病 BB肺炎炎支原体体 C真菌菌 D细菌 E立立克次体体2引起起发热的的病因中中，属非非感染性性发热的的是A立克克次体 B变变态反应应 C肺炎炎支原体体 D螺旋体体 E病毒3在非非感染性性发热中中，属变变态反应应性疾病病的是A血清清病 BB中暑暑 C重度度安眠药药中毒 D大大面积烧烧伤 E急性性心肌梗梗死4下列列属感染染性发热热的是A无菌菌性坏死死组织吸吸收B变态态反应 C内内分泌代代谢疾病病 D肺炎炎支原体体感染 E烧烧伤5下列列引起意意识障碍碍的疾病病中属

37、脑脑血管疾疾病的是是A脑栓栓塞 BB脑脓脓肿 CC脑肿肿瘤 D外伤伤性颅内内出血 E癫癫痫6意识识障碍伴伴瞳孔散散大可见见于A颠茄茄类中毒毒 B吗啡类类中毒 C巴比比妥类中中毒 DD有机机磷农药药中毒 E毒蕈蕈中毒7瞳孔孔缩小可可见于A颠茄茄类中毒毒 B有机磷磷农药中中毒 C酒精精中毒 D氰氰化物中中毒 E癫痫痫8关于于热型的的说法错错误的是是A伤寒寒常为稽稽留热 B弛张张热是指指体温在在39以上，一天内内波动不不超过22C间歇歇热是发发热期和和无热期期交替出出现 D肺结结核常为为不规则则热 E发热热不一定定是感染染引起的的9关于于意识障障碍的说说法，不不正确的的是A中毒毒性肺炎炎可以导导致意

38、识识障碍 B尿毒毒症很少少发生意意识障碍碍 C心血血管疾病病因脑组组织缺氧氧可发生生意识障障碍 DD某些些理化因因素引起起的脑组组织受损损可导致致意识障障碍E颅脑脑疾患是是引起意意识障碍碍的常见见病因10抽抽搐不伴伴有意识识障碍最最可能的的原因是是A急性性脑血管管病 BB脑外外伤 C癫痫痫 D癔病 E破破伤风11犬犬吠样咳咳嗽见于于A急性性胸膜炎炎 B大叶性性肺炎 C急性性左心衰衰 D急性喉喉炎 EE肺结结核12咯咯血可见见于下列列疾病，但除外外A支气气管扩张张 B鼻出血血 C肺结结核 DD风湿湿性心脏脏病二尖尖瓣狭窄窄 E白血血病13夜夜间阵发发性呼吸吸困难常常见于A急性性左心衰衰 B慢性右

39、右心衰 C急性性心肌梗梗死 DD支气气管哮喘喘 E气胸14吸吸气性呼呼吸困难难表现为为A明显显的哮鸣鸣音 BB深大大呼吸 C桶状状胸 DD三凹凹征E胸部部一侧呼呼吸减弱弱15突突然出现现的呼吸吸困难，并且一一侧呼吸吸音消失失见于A急性性心肌梗梗死 BB急性性左心衰衰 c支气气管哮喘喘 D急性气气胸 E以上上都不是是16反反复发作作的呼气气性呼吸吸困难，主要见见于A气道道异物 B支支气管哮哮喘 C大叶叶性肺炎炎 D肺不张张 E气胸17突突然出现现的吸气气困难，临床上上主要见见于A支气气管哮喘喘 B肺癌 C气道道异物或或梗阻 D气气胸 E以上上都不是是18气气胸出现现的呼吸吸困难为为A呼气气性呼吸

40、吸困难 B吸吸气性呼呼吸困难难 C混合合性呼吸吸困难 D神神经精神神性呼吸吸困难E以上上都不是是19胸胸痛伴有有咳嗽、发热、呼吸困困难、呼呼吸音消消失，可可能是A上呼呼吸道感感染 BB大叶叶性肺炎炎 C支气气管哮喘喘 D急性心心肌梗死死 E急性性左心衰衰20长长期咳嗽嗽，咯白白色泡沫沫痰，可可能是A支气气管哮喘喘 B肺炎 C支气气管扩张张 D慢性支支气管炎炎E肺结结核21下下列最容容易引起起大咯血血的疾病病是A肺炎炎 B肺结核核 C肺脓肿肿D肺肿肿瘤 EE肺梗梗死22下下列疾病病可引起起咯血，但除外外A肺结结核 BB肺炎炎 C支气气管内膜膜结核 D风湿湿性心脏脏病二尖尖瓣狭窄窄 E支气气管哮喘

41、喘23咯咯血的原原因有下下列几种种，但除除外A支气气管疾病病 B心脏病病C白血血病 DD肺部部疾病 E脾脾破裂24下下列可出出现急性性腹痛的的疾病是是A反流流性食管管炎 BB慢性性胃炎 C肝炎炎 D胃、十十二指肠肠溃疡 E肠梗梗阻25下下列疾病病出现的的腹痛为为慢性腹腹痛的是是A异位位妊娠破破裂 BB急性性胆囊炎炎 C肠穿穿孔 DD结核核性腹膜膜炎 E急性性胰腺炎炎26关关于腹痛痛部位，下列叙叙述正确确的是A胃、十二指指肠溃疡疡疼痛多多在脐周周 B急性性阑尾炎炎疼痛在在右下腹腹麦氏点点 C小肠肠疾病疼疼痛多在在右上腹腹 D胆囊囊炎疼痛痛多在左左上腹 E肝脓脓肿疼痛痛多在中中下腹27下下列疾病病

42、引起的的呕吐为为中枢性性呕吐的的是A急性性胆囊炎炎 B脑出血血 C胆石石症 DD急性性胰腺炎炎 E肠梗阻阻28呕呕吐伴头头痛及喷喷射性呕呕吐者可可见于A急性性胃炎 B霍霍乱 CC胃潴潴留 D颅内内高压 E幽幽门梗阻阻29呕呕吐大量量隔宿食食物可见见于A急性性糜烂性性胃炎 B慢慢性胃炎炎 C胃、十二指指肠溃疡疡 D急性肝肝炎 E幽门门梗阻30呕呕血与黑黑便最常常见的疾疾病是A胃底底、食管管静脉曲曲张破裂裂B十二二指肠炎炎 C慢性胃胃炎 D急性性胃黏膜膜病变 E.消化性性溃疡31腹腹痛伴里里急后重重者可见见于A急性性细菌性性痢疾 B伤伤寒 C副伤伤寒 DD肠结结核 EECrrohnn病 32若若患

43、者胸胸痛部位位在胸骨骨l中上上段后方方，并向向左肩部部放射，最可能能的疾病病为A胸膜膜疾病 B心心绞痛 C肋间间神经病病变 DD食管管炎症 E肋骨骨骨折33急急性心梗梗患者常常有发热热，其主主要机制制是A变态态反应 B代代谢障碍碍 C体温温调节中中枢失常常 D神经功功能障碍碍E吸收收热A2型题题1患儿儿，6岁岁。咳嗽嗽数日，呈犬吠吠样，应应考虑A急性性喉炎 B急急性扁桃桃体炎 C麻疹疹 D百日咳咳 E肺结核核2患者者，男，32岁岁。发热热10天天，每天天体温最最高达33966一44011 ，最低33766试问问该热型型属于A波状状热 BB稽留留热 CC弛张张热 D不规规则热 E间间歇热3患者者

44、，女，15岁岁。发热热5天，每天体体温最高高40，最低低39(2，试问该该热型属属于A波状状热 BB稽留留热 CC弛张张热 D不规规则热 E间间歇热4患者者，男性性，400岁。突突发胸痛痛l小时时，伴胸胸闷，憋憋气，面面色苍白白，出冷冷汗。可可能的病病因是A胸膜膜炎 BB肋间间神经痛痛 C急性性心肌梗梗死 DD肺炎炎 E肋软骨骨炎5口唇唇黏膜与与皮肤交交界处出出现的成成簇小水水疱，半半透明，初时有有痒感和和疼痛，于l周左右右结成很很小的水水疱，愈愈后不留留疤痕，这是由由于A维生生素A缺缺乏 BB多为为单纯疱疱疹病毒毒感染 C维维生索CC缺乏 D带带状疱疹疹 E风疹6患者者，女性性，400岁。右

45、右上腹痛痛伴发热热、黄疸疸3天，最可能能的诊断断是A急性性胆囊炎炎 B急性胃胃炎 C消化化性溃疡疡 D急性阑阑尾炎 E急性性胰腺炎炎Bl型题题A结核核病 BB急性性喉炎 C疟疾疾D败血血症 EE大叶叶性肺炎炎1稽留留热可见见于2弛张张热可见见于A3775 38B339114lC388139D4lE3991一400C3低热热为4中等等度热为为A3775-388B391一一4lC33811一339CCD41E3991一4ll5高热热为6超高高热为A白血血病B传染性性单核细细胞增多多症C急性性胆囊炎炎D麻麻疹E流行性性感冒7发热热伴寒战战常见于于8发热热伴结膜膜充血常常见于A输尿尿管结石石 B十二指

46、指肠溃疡疡 C急性性胆囊炎炎 D心绞痛痛 E颅内内压增高高9心前前区疼痛痛呈压榨榨样并有有窒息感感常见于于10右右上腹疼疼痛放射射至右肩肩胛下区区常见于于11头头痛伴呕呕吐常见见于A糖尿尿病酮症症酸中毒毒B急急性左心心衰C大叶叶性肺炎炎D湿湿性胸膜膜炎E支气气管哮喘喘12呼呼吸困难难伴胸痛痛见于13呼呼吸困难难伴昏迷迷见于A高血血压脑病病B有有机磷中中毒C吗啡啡中毒DD流行行性脑膜膜炎E尿毒症症14意意识障碍碍伴发热热见于15意意识障碍碍伴高血血压见于于A抽搐搐伴苦笑笑面容BB抽搐伴伴高血压压肢体瘫瘫痪C.抽搐伴伴高热DD.抽搐前前有先兆兆E.抽搐搐不伴有有意识障障碍16破破伤风可可见17癫癫

47、痫可见见参考答案案：A1型题题1A 2BB 3A 44D 5AA 6A7B 88B 9BB10DD 111D 12B133A 14D 115DD 166B 17C18CC19B 220DD 211B 22E 223EE 244E25DD 266。B 27B 228DD 299E 30E311。A 32B33EEA2型题题1A 2CC 3B 44C 5BB 6ABl型题题1E 2DD 3A 44C 5BB 6D7C 88D 9DD10CC 111E 12C133A 14D 115AA 166A 17D第二单元元 问问诊问诊的内内容即住住院病历历所要求求的内容容，一般般包括：一、一般般项目二、主诉

48、诉 是迫迫使患者者就医的的最明显显、最主主要的症症状或体体征及持持续时间间，也就就是本次次就诊的的最主要要原因。记录主主诉时，应包括括患者感感觉最痛痛苦的一一个或几几个主要要症状(或体征征)的性性质和持持续时间间。若主主诉包括括几个症症状，应应按发生生的先后后顺序排排列。通通常用一一两句话话加以概概括。力力求简明明扼要。三、现病病史是病病史中最最重要的的部分，包括现现在所患患疾病的的症状、自开始始到就诊诊时的全全过程，即发生生、发展展、演变变和诊治治经过。采集现现病史时时可按下下列程序序进行。 1起起病情况况与患病病时间 包括病病因或诱诱因。 2主主要症状状的特点点 主要要症状基基本上就就是主

49、诉诉的症状状。其特特点包括括主要症症状的部部位、性性质、持持续时间间、程度度、缓解解和加剧剧的因素素等，是是诊断疾疾病的主主要依据据。 3病病情的发发展与演演变症状状的变化化或新症症状的出出现，都都是病情情的发展展与演变变。如慢慢性支气气管炎患患者，咳咳嗽、咯咯痰、喘喘息中任任何一项项明显加加剧都提提示患者者处于急急性发作作期；如如果有进进行性加加重的呼呼吸困难难提示有有慢性阻阻塞性肺肺气肿；当出现现下肢水水肿时则则提示患患者已进进入肺心心病右心心衰阶段段。 4伴伴随症状状在主要要症状的的基础上上又同时时出现的的一些其其他症状状，是鉴鉴别诊断断的依据据。 5诊诊治经过过本次就就诊前已已接受过过

50、其他医医疗单位位诊治时时，应当当询问重重要诊断断检查、主要治治疗措施施及用药药情况，以便在在制定本本次诊断断治疗方方案时参参考。但但不能用用别人的的诊断来来代替自自己的诊诊断。 6一一般情况况：病后的的精神、体力、食欲及及食量、睡眠、大小便便、体重重变化等等情况也也应详细细询问。四、既往往史 包包括患者者既往的的健康情情况和过过去曾经经患过的的疾病(包括各各种传染染病)、外伤手手术、预预防接种种、过敏敏史等，尤其是是与现病病有密切切关系的的疾病的的历史。五、个人人史包括括：社社会经历历：出生生地、居居住地区区和居留留时间(尤其是是传染病病疫源地地和地方方病流行行区)、受教育育程度、经济生生活和

51、业业余爱好好。职职业和工工作条件件。习惯与与嗜好：起居与与卫生习习惯、饮饮食的规规律与质质量、烟烟酒嗜好好与摄入入量，以以及异嗜嗜癖和麻麻醉毒品品等。冶游史史六、月经经及生育育史 月经史史包括月月经初潮潮年龄，月经周周期和经经期天数数，经血血的量和和颜色，经期症症状，有有无痛经经与白带带，末次次月经日日期，闭闭经日期期，绝经经年龄。记录格格式如下下：初潮潮年龄 末次月月经时间间或闭经经年龄 生育史史包括妊妊娠与生生育次数数和年龄龄，人工工或自然然流产的的次数，有无死死产、手手术产、产褥热热及计划划生育状状况等。 七、家家族史包包括询问问双亲与与兄弟姐姐妹及子子女的健健康状况况，特别别应询问问有

52、无患患同样疾疾病者，有无与与遗传有有关的疾疾病以及及传染病病。例题1下列列不属于于个人史史的是A社会会经历 B习习惯与嗜嗜好 CC冶游游史D职业业和生活活条件 E生生育史2下列列问诊方方法中不不正确的的是A首先先进行过过渡性交交谈 BB先问问简单问问题 C由主主诉开始始，逐步步深入 D当患患者的回回答与医医师的想想法有距距离时可可进行暗暗示性提提问E避免重重复提问问3下列列不属于于既往史史的是A冶游游史 BB手术术史 CC预防防接种史史 D传染染病史EE过敏敏史Bl型题题A月经经情况BB生育育情况CC冶游游史D家族族遗传病病史E预防接接种史1属于于既往史史的是2属于于个人史史的是参考答案案Al

53、型题题1EE 2D 33ABBl型题题1EE 2C第三单元元 检检体诊断断细目一基基本检查查法一、视诊诊:适用范范围很广广，既能能观察到到全身的的一般状状态，又又能观察察到局部部的体征征。二、触诊诊:触诊可可遍及身身体各部部，肛门门、直肠肠、阴道道也可用用触诊进进行检查查，但以以腹部的的触诊更更为重要要。1浅部部触诊 主要用用于检查查体表浅浅在病变变，关节节，软组组织，浅浅部的动动脉、静静脉、神神经，阴阴囊和精精索等 。2深部部触诊 主要用用于腹腔腔内病变变和脏器器的检查查。嘱患患者平卧卧，屈膝膝，以松松弛腹肌肌，与患患者谈话话转移其其注意力力有助于于腹肌松松弛。检检查者的的手应当当温暖，嘱患

54、者者张口平平静呼吸吸，检查查时用一一手或两两手重叠叠，由浅浅人深，逐渐加加压以达达深部。根据检检查目的的和手法法的不同同又分为为以下几几种：(1)深深部滑行行触诊 主要适适用于腹腹腔深部部包块和和脏器的的检查。(2)双双手触诊诊 适用用于肝、脾、肾肾、子宫宫和腹腔腔肿物的的检查。(3)深深压触诊诊探测腹腹部深在在病变部部位或确确定腹腔腔压痛点点.(4)冲冲击触诊诊又称浮浮沉触诊诊法。适适用于大大量腹水水而肝脾脾难以触触及时。三、叩诊诊 叩诊音音临床上上分为清清音、鼓鼓音、过过清音、浊音和和实音55种。四、听诊诊听诊注意意事项：(1)环境应应安静，温度要要适宜，光线应应充足，检查者者和患者者的位

55、置置都要舒舒适，患患者不要要紧张，肌肉要要放松。 (22)选择择体位要要适当。一般多多取坐位位或卧位位，有时时需更换换体位，有时还还需让患患者适当当运动之之后再进进行听诊诊检查。对衰弱弱患者，为减少少患者翻翻身的痛痛苦，可可使用膜膜型体件件。(33)被检检查部位位应充分分暴露。忌隔衣衣听诊，也不能能使听诊诊器在衣衣服遮盖盖下摩擦擦或在胶胶管扭曲曲情况下下听诊。听诊时时体件要要紧贴听听诊部位位，避免免缝隙或或摩擦产产生附加加音，也也不要用用力过度度，使患患者感到到不适。五、嗅诊诊细目二一一般检查查一、体温温1口温温 正常常值为33633一33722.口测法法温度虽虽较可靠靠，但对对婴幼儿儿及意识

56、识障碍者者则不宜宜使用。2肛温温正常值值为36653777.适用于于小儿及及神志不不清的患患者。3腋温温 正常常值为336377cC。腋测法法较安全全、方便便，不易易发生交交叉感染染。二、脉搏搏1脉率率 正常常成人，在安静静状态下下频率为为601000次分分钟。病病理状态态下，发发热、疼疼痛、贫贫血、甲甲状腺功功能亢进进症、心心力衰竭竭、休克克、心肌肌炎等，脉率增增快；颅颅内高压压、伤寒寒、病态态窦房结结综合征征、度以上上窦房或或房室传传导阻滞滞，或服服用强心心苷、钙钙拮抗剂剂、p受受体阻滞滞剂等药药时，脉脉率减慢慢。2节律律正常人人脉搏节节律规整整。心律律失常时时，脉律律不齐。心律失失常时，

57、如心房房颤动、频发早早搏等，脉率少少于心率率，这种种现象称称为脉搏搏短绌。三、血压压(一)正正常标准准：9001400mmHHg/66090mmmHgg(二)临临床意义义1高血血压 未未服抗高高血压药药情况下下，收缩缩压1140mmmHgg和(或或)舒张张压990mmml即即为高血血压。2低血血压 血血压低于于9060mmmHgg时，称称为低血血压。3脉压压增大和和减小 脉压40mmmHgg称为脉脉压增大大，见于于主动脉脉瓣关闭闭不全、动脉导导管未闭闭、动静静脉瘘、高热、甲状腺腺功能亢亢进症、严重贫贫血、老老年主动动脉硬化化等。脉脉压550gL)所所致。常常见部位位为舌、唇、耳耳廓、面面颊和指

58、指端。5色素素沉着 全身性性色素沉沉着多见见于慢性性肾上腺腺皮质功功能减退退，有时时也见于于肝硬变变、肝癌癌晚期等等。使用用某些药药物如砷砷剂、抗抗癌药等等，可引引起不同同程度的的皮肤色色素沉着着。妇女女在妊娠娠期，面面部、额额部可发发生棕褐褐色对称称性色素素斑片，称为妊妊娠斑。老年人人全身或或面部也也可发生生散在的的斑片，称老年年斑。6色素素脱失 是指皮肤肤色素局局限性或或全身性性减少或或缺失。见于白白癜风、黏膜白白斑、白白化症等等。三、湿度度与出汗汗 皮肤的湿湿度与汗汗腺分泌泌功能有有关。病病理情况况下可有有出汗多多，如风风湿热、结核病病、甲状状腺功能能亢进症症、佝偻偻病、布布氏杆菌菌病等

59、。盗汗(夜间睡睡后出汗汗)见于于肺结核核活动期期。冷汗汗(手脚脚皮肤发发凉、大大汗淋漓漓)见于于休克与与虚脱。无汗时时皮肤异异常干燥燥，见于于维生素素A缺乏乏症、黏黏液性水水肿、硬硬皮病和和脱水等等。四、皮疹疹皮疹常见见于传染染病、皮皮肤病、药物及及其他一一些物质质的过敏敏反应，多为全全身性疾疾病的表表现之一一，是临临床诊断断某些疾疾病的重重要依据据。检查查时应注注意皮疹疹出现与与消失的的时间、发展顺顺序、分分布部位位、形状状及大小小、颜色色、压之之是否退退色、平平坦或隆隆起、有有无瘙痒痒和脱屑屑等。常常见皮疹疹如下：1斑疹疹。 2玫瑰疹疹 3丘疹 4斑斑丘疹。 5荨麻疹疹又称风风团块 五、皮

60、下下出血 皮肤或黏黏膜下出出血，出出血面的的直径小小于2mmm者，称为瘀瘀点。小小的出血血点容易易和小红红色皮疹疹或小红红痣相混混淆，但但皮疹压压之退色色，出血血点压之之不退色色，小红红痣加压压虽不退退色，但但触诊时时可稍高高出平面面，并且且表面发发亮。皮皮下出血血直径在在355mm者者，称为为紫癜；皮下出出血直径径5mmm者，称为瘀瘀斑；片片状出血血并伴有有皮肤显显著隆起起者，称称为血肿肿。六、蜘蛛蛛痣蜘蛛痣是是皮肤小小动脉末末端分支支性扩张张所形成成的血管管痣，因因形似蜘蜘蛛而得得名。蜘蜘蛛痣出出现部位位多在上上腔静脉脉分布区区，如面面、颈、手背、上臂、前胸和和肩部等等处，大大小可由由针头