儿童糖尿病的诊疗-白色版演示 (2)课件

1、儿童糖尿病酮症酸中毒的诊疗涂传发 温州医学院附属黄岩医院内分泌代谢科Children with Diabetes Ketoacidosis 1患儿，女性，8岁，既往体健。Case2010年4月10日7:15咳嗽2天恶心、呕吐3次上感静滴抗感染治疗就诊时间原因诊断处理2患儿，女性，8岁，既往体健。Case2010年4月10日17:30就诊时间原因处理恶心、呕吐急行胸片、心电图、上腹部CT检查，均无异常发现， 予头孢呋辛针1.5以及糖水补液对症3患儿，女性，8岁，既往体健。Case就诊时间原因处理4月11日09:00呼之不应、面色潮红、气喘血压测不到，血氧饱和度99%，心率128次/分，收入ICU

2、病房，抢救无效，4月17日死亡4确诊入ICU后检查： （2010.4.11）血气分析： PH 6.89 PaCO2 25.7mmHg PaO2 38.8mmHg BE- 27.4mmol/L Na+ 133.3mmol/L k+ 5.36mmol/L cl- 102.8mmol/L 血糖 36.9mmol/l糖化血红蛋白11.6%。尿常规 ：尿葡萄糖(GLU)：阳性3+，尿酮体(KET)：阳性2+，家属因患儿死亡把当事医院告上法庭 5该病例最终定性：一级医疗事故。（没能及时发现DKA、没能在确定是否存在DM情况下多次使用糖水）死亡诊断：1型糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒 上呼吸道感染教训6儿童糖

3、尿病的概况1型糖尿病 98% 发病率0.6/10万2型糖尿病 青年成熟期发病型糖尿病其他类型糖尿病2011中国2型糖尿病防治指南修订版7What causes ketoacidosis?Here are three basic reasons for moderate or large amounts of ketones:Not enough insulinMaybe you did not inject enough insulin. Or your body could need more insulin than usual because of illness. Not enough

4、 foodWhen youre sick, you often dont feel like eating, sometimes resulting in high ketone levels. High levels may also occur when you miss a meal. Insulin reaction (low blood glucose)If testing shows high ketone levels in the morning, you may have had an insulin reaction while asleep. ADA10儿童糖尿病酮症酸中

5、毒诱因感染：呼吸道感染 消化道感染 泌尿系感染自行停用胰岛素激烈活动 创伤饮食控制不佳延误治疗11高危因素(1)糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者；(2)围青春期女孩；(3)精神异常或患有进食紊乱症；(4)问题家庭的患儿；(5)遗漏胰岛素注射；(6)无钱就医者；(7)胰岛素泵使用不当者。儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组12临床表现及注意点(4)进行性意识障碍或丧失；易误诊或漏诊为休克、病毒性脑炎等(5）脱水表现；当患儿伴纳差腹泻易误诊为普通腹泻(6) 合并感染时可发热 不合并感染也可发热 易误诊为单纯某部位感染16实验室检查血糖 胰岛素 C肽

6、 糖尿病相关抗体 尿常规血气分析钾钠氯钙磷羟丁酸糖化血红蛋白血常规 HsCRP血淀粉酶17诊断标准血糖111 mmolL静脉血pH73，或血HCO3一15mmoLL，酮血症和酮尿症。 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组18治疗原则小剂量胰岛素维持补液纠正电解质紊乱和酸中毒去除诱因和治疗并发症预防再发2011中国2型糖尿病防治指南修订版19关于补液及电解质的调整据临床表现，1-2小时内给予等张液（生理盐水或平衡液如林格氏液）10-20ml/kg扩容以改善周循环，必要时可重复给予；随后4-6小时给予等张液（生理盐水或平

7、衡液如林格氏液）补充损失量；剩余的损失量在48小时内用0.45%盐水均速补充，同时注意钾，磷等的补充。(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。23关于补液及电解质的调整DKA患儿存在机体钾缺乏。而胰岛素治疗可导致钾急剧降低。因而，对于低钾患儿，在扩容后，开始胰岛素治疗前应补钾，而高钾患儿，则应在排尿后补钾。开始补钾浓度为40mmol/l，最好以磷酸钾和氯化钾同时补充（20mmol/l磷酸钾20mmol/l氯化钾）；最快补钾速度为0.5mmol/l/hr。DKA患儿存在机体磷缺乏。而治疗可导致磷缺乏加剧；应早期补磷，磷酸钾是一个安全选择，但出现低钙时应停止补磷。(美国糖尿病协会

8、关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。24关于补液及电解质的调整碳酸氢钠纠酸仅在严重酸中毒（PH6.9）或危及生命高钾血症时应用，剂量 1-2mmol/kg在60分钟内给予。(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案。25关于胰岛素使用量及方法小剂量静脉胰岛素是标准治疗方法，在最初扩容后进行，剂量为0.1u/kg/hr。胰岛素治疗开始给予负荷量是不必要时血糖下降速度宜控制在3-5mmol/hr视病情可采取皮下注射、静脉滴注、微泵静推、胰岛素泵皮下注射。(美国糖尿病协会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议)方案26后续治疗1、糖尿病分型2、糖尿病并发症评估3、糖尿病伴发症评估27

9、治疗当中的注意及争议何时及是否补充碳酸氢钠针PH7.1 OR 6.9何时补充糖水及皮下注射胰岛素17mmol/L降糖速度3-5mmol/hr 成人 3.9-6.1mmol/h脑水肿心力衰竭儿童糖尿病酮症酸中毒33例安徽医学2010 年31卷第一期28脑水肿潜在危险因素4 h补液量过大重度DKA，碳酸氢钠治疗就诊时血尿素氮高以及补液的第一小时内即使用胰岛素。与DKA时脑的低灌注和过高通气有关 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组29脑水肿发生的警示信号如下头痛血压升高和心率减慢氧饱和度下降以及躁动、激惹、嗜睡大小便失禁特异的神经征象，如颅神经麻痹和瞳孔反应异常。 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组30脑水肿处理甘露醇0.251.0gkg，20 min输入，如治疗无反应可于30 min到2 h后重复。甘露醇无效且血钠低者可予3NaCI 510 mlkg，30 min输入。同时液体输入速度降低13抬高床头，必要时呼吸支持等。31教育管理家庭参与仍然是童年至青少年期间糖尿病最佳医护的重要组成部分，因此，儿童和青少年医务工作者必须具有对行为、情感和心