甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识

1、甲状腺微小乳头状癌诊疗与治疗中国教授共识（ 版）一、PTMC流行病学二、PTMC诊疗（影像及病理）三、PTMC手术还是观察四、PTMC外科治疗（手术适应症、手术范围）五、PTMC放射治疗六、PTMC术后抑制治疗和随访第1页共识强度推荐等级表第2页一、 PTMC流行病学全国肿瘤登记中心赫捷院士等于 年1 月25 日在CA Cancer J Clin 杂志上发表了 中国癌症统计数据。据汇报，中国 年有4 292 000 例癌症新发病例，2 814 000 例癌症死亡第3页一、PTMC流行病学世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径10mm甲状腺乳头状癌。世界卫生组织公

2、布全球癌症汇报指出，甲状腺癌新发病例中50%为PTMC，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗主要权重。第4页二、 PTMC影像诊疗PTMC首选影像学诊疗方法推荐采取高分辨率超声影像检验;推荐等级：A甲状腺Ti-RADS 分级诊疗标准以下：0 级：临床疑似病例超声无异常所见；1级：高度提醒良性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化；2 级：检验所见为良性结节，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等回声或高回声，临床随访；3 级：可能良性结节，实质性肿块回声均匀，多为低回声，边缘光整；4级：可能恶性病变，有12 项提醒恶性超声表现，如微钙化、边缘不光整、极低回声、淋巴

3、结异常等，恶性可能百分比为550，5 级：高度提醒恶性，超出3 项提醒恶性超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、边界不清、淋巴结异常等，提醒癌可能性80%；6级：细胞学检出癌症，确诊为癌。第5页二、PTMC影像诊疗为深入确诊PTMC，可推荐采取超声引导下FNAB;推荐等级：B超声造影技术及超声弹性成像能够作为超声诊疗PTMC补充伎俩但不提议常规应用;推荐等级：D强化CT对于评定转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯PTMC患者有一定价值;推荐等级：BMRI和PET-CT不推荐作为诊疗PTMC常规检验;推荐等级：E第6页二、PTMC病理诊疗直径5mmPTMC可行FNAB，并提议应用Bethesda

4、诊疗系统进行分类（滤泡亚型，实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型，高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型）;推荐等级：B辅助分子标志物（BRAF、RAS、RET/PTC、Galectin-3等）检测可使PTMC术前诊疗准确率得到深入提升;推荐等级：C第7页三、PTMC手术还是观察本共识教授认为PTMC是否需要手术治疗应该综合术前危险评定、超声成像特征、肿瘤组织学特征(浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性)、并适当考虑患者思想压力及长久亲密随访观察可能性等方面而决定第8页三、PTMC手术还是观察?提议PTMC亲密观察（3-6个月复查）适应证包含： 非病理学高危亚型; 肿瘤直径5mm; 肿瘤位于甲状腺腺

5、体内且无被膜及周围组织 侵犯; 无淋巴结或远处转移; 无甲状腺癌家族史; 无青少年或童年时期颈部放射暴露史; 患者心理压力不大、能主动配合第9页三、PTMC手术还是观察?亲密观察过程中出现以下情况应考虑手术治疗：肿瘤大小增大超出3mm;出现临床淋巴结转移;患者改变意愿，要求手术。第10页三、PTMC手术还是观察?日本学者开展了数项甲状腺微小癌非手术随访观察研究，他们对部分经过选择甲状腺微小癌患者无区域淋巴结或远处转移；未累及喉返神经或气管；甲状腺细针穿刺细胞学检验(FNAB)结果显示为恶性程度较低亚型未马上手术治疗，代之以严密随访观察。结果显示，在5观察期中，510患者原发灶增大，24患者出现

6、临床淋巴结转移。不过，微小癌非手术观察还需要慎重推广，原因在于：第一，尚无明确依据能够区分哪些人群随访观察获益大于手术获益；第二，对观察过程中可能出现病情恶化，医患双方接收程度难以预测，这一定程度上影响了医生决议和患者知情同意。第11页四、PTMC外科处理：手术适应症手术切除是首选治疗方式PTMC手术治疗适应证：青少年或童年时期颈部放射暴露史;甲状腺癌家族史;已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移;癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等);病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型);穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;癌灶短期内进行性增大(6月内增

7、大超出3mm)。第12页四、PTMC外科处理：手术范围本共识教授认为原发灶术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择，继发灶(颈部淋巴结)去除范围也应遵照个体化治疗标准，普通提议行中央区淋巴结去除，并在个体化选择性颈淋巴结清扫术中合理选定第13页四、PTMC外科处理：手术范围Adam等对美国国家癌症数据中1998-20进行甲状腺癌手术治疗61 775例患者进行了分析，发觉校正甲状腺癌临床病理特征后，甲状腺全切术与腺叶切除术对肿瘤直径4 cm甲状腺癌预后影响差异无统计学意义。第14页四、PTMC外科处理：手术范围对于PTMC临床上多采取一侧腺叶+峡叶切除手术方式，不宜强调全甲状腺切

8、除甲状腺腺叶+峡叶切除适应证包含：局限于一侧腺叶内单发PTMC；复发危险度低；无青少年或童年时期头颈部放射暴露史；无甲状腺癌家族史；无颈淋巴结转移和远处转移；对侧腺叶内无结节。第15页四、PTMC外科处理：手术范围全/近全甲状腺切除术含有以下优点：最大程度地确保原发灶切除彻底性；利于术后放射性碘(131I)治疗；利于术后检测肿瘤复发和转移；能够切除隐匿病灶。全/近全甲状腺切除术适应证包含：青少年或童年时期头颈部放射暴露史；甲状腺癌家族史；多灶癌，尤其是双侧癌;双颈淋巴结转移或远处转移；癌灶有腺外侵犯，不能确保手术能彻底切除，术后需行131I治疗。第16页四、PTMC外科处理：手术范围PTMC术

9、式应依据病灶临床特征及危险评定合理选取甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术;推荐等级：APTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经保护;推荐等级：A第17页颈部淋巴结清扫术本共识教授提议应该结合术前及术中危险评定，在有技术保障情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫本共识教授同时提议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧区分，右侧喉返神经深面区域清扫不应遗漏颈侧区淋巴结普通不提议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。第18页颈部淋巴结清扫术cN+PTMC患者

10、应常规行对应区域淋巴结清扫;推荐等级：A对于cN0PTMC患者，提议在有技术保障条件下行预防性中央区淋巴结清扫;推荐等级：BPTMC患者不提议行预防性颈侧区淋巴结清扫;推荐等级：E第19页五、 PTMC放射性碘治疗131I治疗适应证包含：检验明确有远处转移灶;肿瘤未能完整切除、术中有残留;仍存在不易解释异常血清甲状腺球蛋白(Tg)连续升高。第20页五、 PTMC放射性碘治疗不提议将131I清甲作为PTMC术后常规处理伎俩;推荐等级：EPTMC术后131I治疗应依据肿瘤危险度选择性应用（高危组强烈提议碘治疗；低危组普通不提议碘治疗；中危组能够考虑，但非强烈推荐）；推荐等级：BPTMC 131I治

11、疗剂量及相关注意事项与DTC基本一致。推荐等级：A第21页复发危险度分为三组：低危、中危、高危低危组1、已经完全切除肿瘤原发灶（原发灶局限在甲状腺内）。2、（术中及病理）未见甲状腺包膜外侵犯和转移。3、无侵袭性组织学表现。4、无血管侵犯。5、颈部淋巴结转移，但数量5个+最大径2cm。6、碘131治疗后显像，提醒未见甲状腺外转移灶摄碘显影。第22页中危组1、镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织（肌肉、气管、食管、神经、血管等）。2、碘131治疗后显像，提醒颈部有转移灶摄碘灶。3、病理：侵袭性组织学表现。4、淋巴结转移（颈部）：病理阳性淋巴结最大径5个。第23页高危组1、（术中或病理组织切面大致观）肉眼见

12、肿瘤侵犯甲状腺外组织。2、手术切除不完全。3、肺、骨等远处转移。4、TG（甲状腺球蛋白）提醒远处转移。5、颈部淋巴结转移（病理阳性）+最大径3cm。第24页六、PTMC术后抑制治疗和随访PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应依据PTMC患者肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗副作用风险实施个体化治疗;推荐等级：APTMC患者不论手术是否均应进行长久随访;目标在于：早期发觉肿瘤复发和转移，动态观察病情进展和治疗效果，调整改疗方案；监控TSH抑制治疗效果和副作用推荐等级：A第25页六、PTMC术后抑制治疗和随访TSH抑制水平与DTC复发、转移和癌症相关死亡关系亲密，尤其对高危DTC者，这种关联性愈加明确。高危DTC患者术后TSH抑制至2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加。低危DTC患者术后TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使总体预后显著改进。而将TSH深入抑制到0.1mU/L时，并无额外收益。第26页六、PTMC术后抑制治疗和