枸橼酸抗凝专题知识讲座

1、枸橼酸抗凝技术济宁医学院从属医院急诊监护室郭向杰CBP抗凝关键技术基本条件第1页内 容CBP抗凝技术概览；指南推荐CBP抗凝技术；枸橼酸抗凝原理；枸橼酸抗凝实施方案；枸橼酸抗凝并发症及处理。第2页CBP抗凝技术全身抗凝：无出血风险者；当前最惯用局部抗凝：极高、高出血风险首选； 指征：存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24h内曾发生出血；无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时；抗凝药品：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。第3页惯用抗凝技术优缺点抗凝剂优点缺点肝素价格廉价，抗凝效果确切临床方案成熟，代谢快可靠检测指标-特异拮抗剂CBP过程中普通不被去除出血倾向血栓性血小板降低药代动力学多变

2、白蛋白结合低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力，稳定抗凝半衰期长-拮抗剂不易中和价格昂贵,监测伎俩复杂无肝素无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多治疗时间不能确保护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便操作复杂代谢性碱中毒高钠血症 枸橼酸蓄积风险第4页肝素抗凝时滤器中空纤维第5页低分子肝素抗凝时滤器中空纤维第6页枸橼酸抗凝时滤器中空纤维第7页不一样抗凝方法滤器寿命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagu

3、lation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int ; 67: 2361-2367第8页KDIGOAKI指南()抗凝推荐对于没有出血高危或凝血功效障碍且未接收有效全身抗凝治疗患者，提议： 对于间断RRT抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素， 而非其它抗凝办法-1C 对于CRRT抗凝，假如患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，提议 局部枸橼酸抗凝而非肝素-2B 对于有枸橼酸抗凝禁忌症患者CRRT期间抗凝，提议普 通肝素或低分子量肝素，而非其它抗凝办法-2C第9页KDIGOAKI指南()抗凝推荐对于出血高

4、危患者，假如未使用抗凝治疗，推荐CRRT期间采取以下抗凝办法： 对于没有枸橼酸禁忌症患者，提议CRRT期间使用局 部枸橼酸抗凝，而不应使用其它抗凝办法2C 对于出血高危患者，提议CRRT期间防止使用局部肝 素化-2C 第10页KDIGOAKI指南()抗凝推荐CRRT选择 RRT 模式枸橼酸禁忌症?局部枸橼酸抗凝高出血风险?肝素抗凝Recs5.3.2.25.3.3.1Rec5.3.2.3Rec5.3.3.2否否是是首选次选末选无肝素抗凝第11页英国ICS-ICURRT指南推荐危重病人尤其在有增加出血风险时，应采取局部枸橼酸钠抗凝与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生-C级第

5、12页中华医学会重症医学分会RRT指南推荐高出血风险患者在接收CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采取枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度-A级第13页枸橼酸抗凝原理枸橼酸：分子式C6H8O7；较强有机酸 2C6H8O7+902=12CO2+8H2O枸橼酸钙：分子式C12H10Ca3O144H2O 难解离可溶性螯合物 C12H10Ca3O14+9O2=6CO2+2H2O+3Ca2+6HCO3-Ca2+第14页枸橼酸体内代谢过程肝脏 肾脏 肌肉谷氨酸-酮戊二酸酸NADH+H+NAD+苹果酸天冬氨酸苹果酸天冬氨酸谷氨酸-酮戊二酸酸草酰乙酸酸NADH+H+

6、NAD+GDP+CO2GTP磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶磷酸烯醇式丙酮酸ATPADP线粒体细胞浆枸橼酸抗凝原理第15页钙在血浆中分布47%40%13%总钙2.25-2.75mmol/L离子钙1.05-1.25mmol/L蛋白结合钙0.90-1.10mmol/L可扩散结合钙0.30-0.40mmol/L参加凝血白蛋白为主乳酸钙磷酸钙枸橼酸钙第16页枸橼酸抗凝原理纤维蛋白网+-Ca2+Ca2+aa-Ca2+PL(磷脂)Ca2+a高分子激肽原a激肽释放酶血管内皮下组织前激肽释放酶aPL(磷脂)Ca2+PL(磷脂)Ca2+aaPL(磷脂)Ca2+a(凝血酶原)a(凝血酶)(纤维蛋白原)a(纤维蛋白单体)a外

7、源性凝血路径内源性凝血路径第17页局部枸橼酸抗凝原理体外循环钙浓度与凝血功效关系0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00.00.330.56凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响最正确浓度浓度依赖James MF,Roche AM. J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,18(5):581-586第18页局部枸橼酸抗凝原理凝血过程需要游离钙参加枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子能够恢复血库使用枸橼酸保留血液采取枸橼酸能够在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常经过测定游离钙监测抗凝第19

8、页局部枸橼酸抗凝适应征有活动性出血或有出血高危倾向患者，如：主要脏器出血(如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等)；近期手术(手术后3-7天)；非消耗性血小板减低(60109/L)；凝血功效障碍等；肝素过敏患者；肝素诱导血小板减低(HIT)患者主要用于有肝素抗凝禁忌患者中，详细以下：第20页局部枸橼酸抗凝禁忌征肝功效衰竭失代偿患者；肌肉容量显著降低患者；血游离钙低下、严重高钠血症或严重代碱患者体外循环血流量不稳定患者第21页枸橼酸抗凝方案第22页局部枸橼酸抗凝示意图RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第23页局部枸橼酸抗凝方案说明血滤机

9、常规预冲肝素盐水依据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF第24页局部枸橼酸抗凝方案枸橼酸钠抗凝剂(4)主要成份：枸橼酸钠规格：200ml：8g四川南格尔生物医学股份有限企业第25页局部枸橼酸抗凝方案准备枸橼酸抗凝液血液保留液(I) 600 ml/袋广州华南医疗用具有限企业成份分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 ml第26页局部枸橼酸抗凝方案ACD-A泵Ca-Glu泵准备输液泵将输液管路与血滤管路动脉端相连接(血泵前最靠近患者处)依据病情, 设置CRRT

10、常规参数第27页局部枸橼酸抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流 速(BFR)2.02.5%泵速(ml/h)=1.2-1.5 BFR(ml/min)比如：BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/h第28页局部枸橼酸抗凝方案常规情况下选择前稀释方式第29页常规置换液配方0.9% NS ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50% GS总量置换液中不含钙局部枸橼酸抗凝方案第30页局部枸橼酸抗凝方案准备10%Ca-Glu溶液及注射器泵将输液管路连接血滤管路静脉端Ca-Glu初始泵速为8.8

11、-11.0ml/h (ACD-A泵速6.1%)ACD-A泵Ca-Glu泵第31页24681012141618202224局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测Q2h4Q4h4Day 1Day 2 Q6-8h第32页局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.001.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.200.40mmol/L动脉端串联2个三通处理重复穿刺第33页局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20 mmol/L降低5 ml/h0.200.40 mmol/L维持不变0.410.50 mmol/L增加5 ml/h0.50

12、 mmol/L增加10 ml/h第34页局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45 mmol/L降低6.1 ml/h1.211.45 mmol/L降低3.1 ml/h1.001.20 mmol/L维持不变0.901.00 mmol/L增加3.1 ml/h0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/h第35页局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测每次更换输液部位或管路后12小时内应监测离子钙若血泵停顿数分钟以上必须关闭ACD-A泵(预防枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(预防过量钙进入患者体内)若因病情需要停顿血滤(如诊

13、疗, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停顿前速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速第36页局部枸橼酸抗凝并发症低钙血症高钠血症代谢性碱中毒代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积主要标志注意：肝功效衰竭或肌肉容量显著降低患者，更轻易出现低钙血症和代谢性碱中毒。枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症报道第37页枸橼酸抗凝并发症：低钙血症原因：补钙量不足；枸橼酸根在体内蓄积；临床表现：感觉异常,如口周及颜面麻木感,严重可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图QT间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制第38页枸橼酸抗凝并发症：高钠血症需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进

14、入患者体内降低ACD-A泵速25%24小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS若患者血Na上升10 mmol/L或155 mmol/L第39页枸橼酸抗凝并发症：代谢性碱中毒主要原因枸橼酸盐转化为HCO3(1 mmol枸橼酸盐能够产生3 mmolHCO3)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丢失含有乙酸盐成份TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH 5.4)第40页枸橼酸抗凝并发症：代谢性碱中毒需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%24小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%若HCO3增加10 mEq/L第41页枸橼

15、酸抗凝并发症: Citrate LockT/ICa2+：指血清中总钙与离子钙比值；T/ICa2+能反应机体对枸橼酸去除能力；比值升高提醒枸橼酸去除减慢；T/ICa2+2.5可视为枸橼酸蓄积阈值。第42页枸橼酸抗凝并发症: Citrate Lock总钙增加, 而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超出肝脏代谢及CRRT去除能力治疗降低或停顿枸橼酸1030分钟然后按照之前70%速度开始注意是否忽略大量输血时枸橼酸负荷第43页总 结危重病患者经常发生急性肾功效损害(AKI)肾脏替换治疗是主要治疗伎俩充分抗凝是确保肾脏替换治疗疗效主要办法局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少第44页谢谢第45页丙酮酸乙酰辅酶ACoA-SH+NAD+丙酮酸脱氢酶CO2+NADH+H+三羧酸循环CoA-SH柠檬酸顺乌头酸草酰乙酸异柠檬酸-酮戊二酸琥珀酰辅酶A水柠檬酸合成酶水水顺乌头酸酶顺乌头酸酶NAD+NADH+H+CO2NAD+NADH+H+CO2-酮戊二酸脱氢酶CoA-SH-SH+GTPGDP+Pi琥珀酸琥珀酰CoA合成酶延胡索酸苹果酸琥珀酸脱氢酶QQH2延胡索酸酶