儿童常见快速心律失常

1、儿童常见快速心律失常药品治疗河北省儿童医院心内科张英谦第1页01.心律失常概述contents目录02.抗心律失常药品分类03.快速心律失常治疗第2页心律失常概述正常心律心脏激动起源于窦房结（窦性心律）经过心脏传导系统，按一定频率、次序及速度使心肌除极第3页心律失常概述冲动形成异常和冲动传导异常触发活动（后除极） Tdp 洋地黄中毒造成室早传导速度异常减慢或传导阻滞 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞传导路径异常折返 室上速房室结折返 房室折返 折返性房扑 束支折返性室速自律细胞自律性改变 窦速、窦缓、窦停 交界性逸搏、室性逸搏 期前收缩（房、交界）非自律细胞有了自律性加速性自主心律第4

2、页抗心律失常药品分类第5页心肌细胞、动作电位与心电图第6页抗心律失常药品分类 I类 钠通道阻滞剂(膜稳定剂)II类 肾上腺素能 受体阻断剂 III类 延长动作电位 时程(APD)IV类 钙通道阻滞剂 Ia类 奎尼丁、丙吡胺Ib类 利多卡因、美西律Ic类 普罗帕酮、莫雷西嗪、 氟卡尼美托洛尔普萘洛尔艾司洛尔胺碘酮索他洛尔维拉帕米地尔硫卓William分类第7页0类 HCN通道阻滞剂超级化激活环腺苷酸门控通道伊伐步雷定I类电压门控离子通道阻断剂Ia 中度钠通道阻滞作用奎尼丁Ib 轻度钠通道阻滞作用利多卡因、美西律Ic 显著钠通道阻滞作用普罗帕酮Id 降低晚钠电流雷诺嗪II类自主神经抑制剂和激动剂I

3、Ia 非选择性受体阻滞剂 选择性1受体阻滞剂卡维地洛、普萘洛尔比索洛尔、美托洛尔、艾司洛尔IIb 非选择性受体激动剂异丙肾上腺素IIc 毒蕈碱型M2受体抑制剂阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱IId 毒蕈碱型M2受体激动剂毛果芸香碱、乙酰甲胆碱、地高辛IIe 腺苷A1受体激动剂腺苷、ATPIII类钾离子通道阻滞剂与开放剂IIIa 电压门控K+通道阻断剂非选择性K+通道阻滞剂：胺碘酮、决奈达隆KV11.1/HERG介导Ikr 阻滞剂：索他洛尔、伊布利特IIIb ATP依赖K+通道开放剂尼可地尔、吡那地尔（心绞痛和高血压）IIIc 递质依赖K+通道阻滞剂未上市IV类 钙离子触控调整剂IVa 膜表面Ca2+

4、通道阻滞剂维拉帕米IVb 细胞内Ca2+通道阻滞剂普罗帕酮IVc、IVd、IVe无药品上市第8页V类机械敏感性通道阻滞剂未上市VI类缝隙连接通道阻滞剂未上市VII类上游靶向调整剂血管担心素转换酶抑制剂卡托普利，依那普利，地拉普利等血管担心素受体阻滞剂氯沙坦，坎地沙坦等-3脂肪酸-3脂肪酸，二十碳五烯酸，二十二碳六烯酸，二十二碳五烯酸他汀类阿伐他汀第9页窦性心动过速阵发性室上性心动过速房速、房扑、房颤室性心动过速常见快速心律失常第10页有没有血流动力学障碍 意识不清 低血压、休克 心肌缺血症状急性心衰是否有器质性心脏病急性快速性心律失常-评定第11页有没有诱发原因 电解质紊乱？ 酸碱失衡？ 医源

5、性原因？急性快速性心律失常第12页窦性心动过速第13页第14页生理性或疾病条件下-造成交感神经兴奋性增加 发烧 休克 心衰 甲亢病理性窦性心动过速 体位性直立性心动过速综合征（POTS） 不恰当窦性心动过速（IST） 窦房结折返性心动过速（SNRT）窦性心动过速-病因第15页阵发性室上性心动过速第16页阵发性室上速心电图特点突发突止心室率230次/分（婴幼儿） 180次/分（儿童）QRS波群多正常正常P波消失，可见逆行P波解剖基础AVNRT 房室结折返性心动过速AVRT 房室折返性心动过速第17页阵发性室上速第18页阵发性室上速-物理转复传统Valsalva动作：令病人行强力闭呼动作，即深吸气

6、后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时反抗紧闭会厌，经过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功效状态。成功率在5%-20%改良后Valsalva动作：患者取半卧位（45），向一次性10ml注射器吹气，使注射器活塞发生移动，而后马上上半身平躺（0）同时抬高低肢（45）连续15s，之后恢复半卧位（45）姿势维持45s诱导恶心法：咽部刺激法冰水敷面法、潜水反射法颈动脉窦刺激法、压迫眼球法第19页阵发性室上速-药品选择药品起始剂量推注速度无效间隔最大剂量注意事项ATP0.2-0.3mg/kg快1-2分钟1mg/kg不能预防发作普罗帕酮1-1.5mg/kg10分钟内，先快后慢20-30分钟5mg/kg/d心

7、衰慎用胺碘酮负荷量：5mg/kg*次；维持量：5-10ug/kg*分心衰可用，非一线药品，甲功异常慎用维拉帕米0.1-0.3mg/kg5-10分钟15-30分钟可静脉维持心衰、逆传型AVRT禁用年纪1岁者禁用洋地黄负荷量：0.03-0.04/；维持量为总量1/5-1/3，分2次，每12小时1次或每日1次逆传型AVRT禁用艾司洛尔负荷量：0.5 mg/kg，iv；维持量从0.05 mg/(kg.min)开始，必要时每隔l0分钟增加0.05-0.1mg/(kgmin)，逐步递增至0.2mg/(kg.min)对于重复发作室上速，抗心律失常药品效果欠佳，症状显著，酌情选择射频消融第20页病例分析室上速

8、病例16岁男童，主因胸痛2.5h入院，患儿普通情况可，生命体征平稳，心电图提醒室上速问题首选转复方式？第21页心电图显示心率200次/分，窄QRS波，快速匀齐、固定，P波消失第22页第23页病例分析室上速病例22岁2个月女孩，主因恶心、呕吐6小时入院问题怎样选择转复方法？第24页心电图显示心率154次/分，QRS波呈室上性图形，R-R绝对匀齐，未见正常P波，P波在QRS波之后，患儿年纪小，物理方法不能配合，选择是普罗帕酮第25页第26页病例分析室上速病例311月婴儿，主因发烧5天、精神反应差2天，发觉心动过速6小时入院，急诊曾给予心律平转窦。入院后患儿烦躁、哭闹，查体肝脏大、质硬，心电图可见间

9、歇性心室预激，频发房早，入院后重复、连续室上速发作，化验：TnI:：0.104ug/L， BNP：2703pg/ml，低钠、低钾，ALT: 244 U/L、 AST: 199U/L，甲状腺功效减低；心脏彩超示全心大。入院后诊疗：感染性心肌炎、心律失常、心功效不全、预激综合症、电解质紊乱、肝功效不全、亚临床甲减？患儿存在感染性心肌炎、心衰、电解质紊乱、肝功效异常、甲状腺功效异常，药品怎样选择？第27页病例分析室上速病例3ATP？给予ATP可转复（但ATP作用时间短室上速重复发作）普罗帕酮？院外、急诊给予静推，入院后泵维效果差心超提醒全心大，评定心功效ROSS分级中度心衰，停用洋地黄？维拉帕米？患

10、儿48小时控制心室率连续时间不明确，心室率快，不论有没有症状控制心室率血流动力学不稳定电复律血流动力学稳定，但症状不能耐受初发房扑、房颤药品复律 急性房扑、房颤处理标准第37页急性房颤不伴有预激推荐使用受体阻滞剂 、洋地黄类、钙拮抗剂存在心衰或低血压合并房颤推荐使用地高辛房颤伴有预激最好使用I类抗心律失常药品（普罗帕酮）或胺碘酮 控制心室率药品选择第38页血流动力学稳定，无器质性心脏病 普罗帕酮 血流动力学稳定，存在心功效不全 胺碘酮复律药品第39页病例分析房扑病例12月25天男婴，主因咳嗽、喘息1周，发觉心律失常1天入院，心室率最慢到50次/分，血压正常。问题药品怎么选择，还需要控制心室率吗

11、？电复律？药品转复？第40页心电图显示等电位线消失，可见锯齿波，房扑3：1、5：1、6：1下传，心室率最慢到50次/分普罗帕酮转复第41页普罗帕酮转复后房扑呈2：1下传，心室率提升第42页病例分析房扑病例24岁男童，主因肺静脉异位引流+房间隔缺损+动脉导管未闭术后4年，胸闷1天入院，查体：反应可，心率180次/分，心电图示房扑2：1下传，问题：药品还是电复律？控制心室率？第43页心电图显示等电位线消失，可见锯齿波，房扑2：1下传，心室率180次/分左右第44页给予普罗帕酮转复后房扑转为1：1下传，心室率升至240次/分左右，患儿出现面色苍白、烦躁，对快心室率不能耐受，停普罗帕酮，给予静脉应用艾

12、司洛尔（短效）泵维控制心室率，4小时后倍他乐克（长期有效）口服第45页给予艾司洛尔和倍他乐克后心室率降至110次/分提醒：对于心室率不慢房扑，在转复同时，能够给予-受体阻滞剂同时控制心室率第46页室性心动过速第47页室性心动过速第48页室速心电图特点连续室性期前收缩连续时间30s以上心室率普通在120-200次/ min ，多在160次/min左右QRS波群宽大畸形，间期120ms，T波方向与QRS主波方向相反80%心室律规则或者近乎规则，相差20ms常不见P波，或者频率低于QRS波频率，P波与QRS波群无关第49页非连续性室性心动过速（NSVT） 无器质性心脏病，无症状可不处理连续性室性心动

13、过速 有血流动力学障碍：首选电复律 无显著血流动力学障碍：利多卡因、心律平、胺碘酮、维拉帕米（分支室速）儿茶酚胺敏感性室速：受体阻滞剂室速处理标准第50页病例分析室速病例1患儿女，8岁，主因间断胸闷7个月入院，入院后重复发作，动态心电图显示与胸闷症状同时发作短阵室速，心率150次/分，宽QRS波问题药品怎么选择？第51页动态心电图显示宽QRS心动过速，1、室速还是室上速伴差传，可见心室夺获和室性融合波，考虑室速；2、QRS起始段快，终末段较钝，考虑为分支室速，V1V2为兔耳征，提醒左侧起源，电轴左偏，II III AVF导联负向，提醒为左后分支室速，对维拉帕米敏感，口服维拉帕米预防发作。第52页病例分析病例2患儿男，2岁5个月，主因发觉心动过速半天入院，心电图提醒宽QRS波心动过速问题药品怎么选择？第53页