儿童哮喘门诊的标准化建设和规范化管理

1、儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理第1页儿童哮喘标准化门诊和规范化管理的背景和目的儿童哮喘标准化门诊的设置和布局人员的配备儿童标准化门诊的诊疗流程儿童哮喘标准化门诊的功能儿童哮喘标准化门诊的质控要求儿童哮喘标准化门诊的评估目录第2页我国儿童哮喘患病率高，诊疗面临很多挑战我国城市14岁以下儿童哮喘累积患病率高达3.02%1最近内，我国儿童哮喘患病率以每增加50%以上幅度上升2,3我国城市儿童哮喘患病率（%）全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，51(10)：729-735.刘传合等.中国实用儿科杂志.;28(11):809-811.中华医学会儿科学分会呼吸学组

2、,中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊疗与防治指南（）J.中华儿科杂志,54(3): 167-181.马艳良.中国呼吸与危重监护杂志.;3(1):10-14.累积漏诊率为46.67%Meta数据分析显示，我国14岁以下儿童哮喘累积漏诊率为46.67%4第3页哮喘患儿家长对疾病认知水平较低造成哮喘控制不理想哮喘儿童家长知信行调查显示：哮喘急性发作时仅18.1%家长选取速效2受体激动剂哮喘日常控制用药时，仅32.5%患儿日常遵医嘱使用ICS张国卿,赵京,申昆玲,等.北京市哮喘儿童家长知信行问卷调查J. 中华儿科杂志, , 51(10):942-947.第4页提升儿童哮喘控制水平关键是管理医生

3、与患儿家长伙伴式的关系科普教育环境控制规范诊疗病情自我监测科学研究工作提高哮喘控制水平降低哮喘患病率儿童哮喘管理建立1个关系进行5项工作争取2个目标鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第5页改进与提升中国儿童哮喘管理水平是建立儿童哮喘标准化门诊目标在全国由余家协作单位构建儿童哮喘协作网基础上，建立儿童哮喘标准化门诊，运行信息化儿童哮喘管理新模式有条件儿童标准化门诊能够成为区域示范中心，对所辖及更广泛区域内患儿进行科学管理标准化门诊检查诊断治疗患者教育早预防早诊疗早治疗鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音

4、像出版社，1-96.第6页儿童哮喘标准化门诊和规范化管理的背景和目的儿童哮喘标准化门诊的设置和布局人员的配备儿童标准化门诊的诊疗流程儿童哮喘标准化门诊的功能儿童哮喘标准化门诊的质控要求儿童哮喘标准化门诊的评估目录第7页儿童哮喘标准化门诊设置和布局儿童哮喘标准化门诊候诊区诊疗室宣教室肺功能检查室雾化治疗中心脱敏治疗室儿童哮喘门诊 设置平面图鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第8页候诊区设置与作用利用患儿及家长在候诊区等候时间，填写标准病例，发放宣传单页、视频教育等形式，开展哮喘疾病知识教育可兼做哮喘学校定时开展患者教育及义诊活动候诊区张贴

5、宣传海报示例鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第9页诊室设置与作用设置：面积：大于15平方米配置：诊桌、诊椅、听诊器、污物桶等在诊室中可张贴人文关心海报，以舒缓患儿担心情绪，配合医生诊疗工作作用：进行常规诊疗工作，是医生与患儿及家长沟通场所。诊室张贴宣传海报示例鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第10页肺功效检测室设置和功效设置：面积：相当于2个标准诊室大小设备：大型肺功效检测仪，呼出气一氧化氮检测仪（FENO），有条件可配置潮气肺功效检测仪人员：经过认证培训护士或医技人员进行肺

6、功效检测项目，确保肺功效检测结果准确性功效：可行常规肺功效检测，有条件也可进行IOS, 运动激发等检验鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第11页雾化治疗中心设置与作用设备配置：配置压缩式雾化泵10台空气净化器1台药品柜1个管道氧1个或制氧机1台漱口台如有条件，可配置若干便携式雾化器设备开展家庭雾化面积：大于20平米，可同时接纳最少10名患儿进行雾化治疗人员：专职护士进行雾化治疗操作并关注患儿病情改变日雾化吸入治疗每150人次配置1个雾化吸入区域，每个雾化区域之间应有间隔，以防交叉感染鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北

7、京：中华医学电子音像出版社，1-96.第12页脱敏治疗室设置与作用脱敏治疗室设置：设置治疗区、观察区以及抢救区，观察区应确保医生便于观察注射后患者反应配有抢救处理设备和仪器，医务人员应具备治疗全身反应与过敏性休克必要技能脱敏治疗室应配置低温冰箱，需要注意药品在冰箱保留以免药品失效建立患儿档案便于长久随访和跟进脱敏治疗室用于进行皮肤点刺试验及变应原脱敏治疗鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第13页宣传教育室设置与作用教育患儿及家长熟练掌握装置操作及药品使用方法配置装置及药品展示柜、视频播放器、器械及药品操作单页宣传教育师对哮喘治疗装置使用

8、进行手把手教授，防止患儿因装置使用不妥造成哮喘控制不佳鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第14页儿童哮喘标准化门诊常规设备配置肺功效仪可取得FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25%-75%以及MMEF等气道阻塞相关指标用于哮喘首次就诊病情、急性发作程度以及治疗疗效评定和长久监测管理IOS肺功效仪可取得呼吸道总阻力、中心气道阻力、周围弹性阻力和响应频率以及频谱分析图和阻抗容积图等对哮喘患儿尤其是学龄前儿童检测敏感性好，在发觉小气道阻塞方面含有很大优势呼出气一氧化氮（FeNO）检测仪当前唯一用于临床常规直接检测气道炎症生物学标志主要

9、用于判断治疗反应、病情和疗效长久监测、依从性管理和慢性咳嗽诊疗和判别诊疗医用压缩式雾化器用于哮喘急性发作缓解治疗，还可应用于哮喘长久控制治疗（尤其婴幼儿哮喘）、咳嗽变异性哮喘雾化治疗等因需自主配合性，普通用在5岁及以上儿童普通应用于3岁及以上儿童鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第15页儿童哮喘惯用控制类药品配置控 制 类 药 物糖皮质激素吸入性糖皮质激素（如布地奈德）ICS是哮喘长久控制首选药品全身用糖皮质激素（如泼尼松龙）适适用于重症未控制哮喘患者白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）哮喘长久控制备选药品，可与ICS联用长久有效支气管舒张剂

10、（如福莫特罗）主要用于经中等剂量ICS仍无法完全控制 岁儿童哮喘联合治疗茶碱茶碱因治疗剂量和中毒剂量靠近， 不作为哮喘长久治疗药品抗过敏药品作用有限，适适用于含有显著特应性特质者变应原特异性免疫治疗(SIT) 岁以下儿童SIT 有效性还未确立鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第16页儿童哮喘惯用缓解类药品配置缓 解 类 药 物速效2支气管舒张剂（如特布他林）是当前最有效、临床应用最广泛速效支气管扩张药吸人抗胆碱能药品（如异丙托溴铵）作用弱于SABA，起效较慢，可与SABA联用氨茶碱不推荐作为儿童哮喘缓解药品， 仅适适用于危重哮喘附加治疗

11、选择硫酸镁有利于危重哮喘症状缓解鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第17页哮喘治疗药品糖皮质激素白三烯受体拮抗剂茶碱抗IgE抗体抗炎药品：经过抗炎控制哮喘支气管舒张药品：解除支气管痉挛，缓解症状速效吸入2受体激动剂吸入性抗胆碱能药品长期有效2受体激动剂（LABA）茶碱+有效治疗哮喘中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊疗与防治指南（）J.中华儿科杂志,54(3): 167-181.第18页儿童哮喘维持期药品临床定位控制药品临床定位ICS对于儿童哮喘有显著疗效，为维持期优选治疗药品LTRAGINA定义为备

12、选治疗药品，疗效不如ICS，可与ICS联合应用ICS联合LABA在6岁及以上中重度哮喘患儿中，如ICS无法控制，需升级治疗优先选择方案茶碱其它治疗药品因为副作用大，不推荐用于儿童哮喘长久管理控制中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊疗与防治指南.中华儿科杂志,54(3):167-181.第19页儿童哮喘急性期使用药品临床定位药品类型临床定位SABA全部年纪哮喘儿童一线治疗药品，可即重复刻使用吸入给药是缓解喘息咳嗽急性症状首选给药方式。也可作为运动性哮喘预防药品，不宜长久单一使用糖皮质激素早期高剂量ICS有利于轻中度哮喘急性发作控制国内教授共识对雾化吸入ICS有明确推荐方案全身糖皮质激素

13、适适用于治疗哮喘重度发作药品SAMA作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，可与SABA联用，用于哮喘重度发作茶碱不推荐作为儿童哮喘缓解药品，仅适适用于危重哮喘附加治疗选择LTRA在急性期疗效存在争议硫酸镁可作为危重哮喘发作缓解中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊疗与防治指南.中华儿科杂志,54(3):167-181.第20页儿童哮喘标准化门诊和规范化管理的背景和目的儿童哮喘标准化门诊的设置和布局人员的配备儿童标准化门诊的诊疗流程儿童哮喘标准化门诊的功能儿童哮喘标准化门诊的质控要求儿童哮喘标准化门诊的评估目录第21页儿童哮喘标准化门诊人员配置医生日门诊患者100人/1-2名医生规范化诊断和

14、治疗，临床紧急情况处理疾病知识宣教，协助患儿及家长建立自我管理方案建立患儿档案，定期随访科研计划的制定、申报、实施等护理人员日雾化吸入治疗150治疗人次/1名专职护士为患者提供就诊指导协助患者进行肺功能检查和按医嘱治疗鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第22页儿童哮喘标准化门诊人员配置宣教师宣教室配备宣教师1名，也可由护士兼任指导患儿正确使用吸入装置、向患儿及家长进行吸入装置宣教患者自我管理教育，教育患者哮喘的日常自我管理，包括运动，饮食等整理患儿信息、电话跟进随访等第23页儿童哮喘标准化门诊和规范化管理的背景和目的儿童哮喘标准化门诊的

15、设置和布局人员的配备儿童标准化门诊的诊疗流程儿童哮喘标准化门诊的功能儿童哮喘标准化门诊的质控要求儿童哮喘标准化门诊的评估目录第24页儿童哮喘标准化门诊诊疗流程疾病评定预干预或间歇使用抗炎药品适级（强化）选取长久控制药（ICS，LTRA，联合治疗）评定控制情况停药观察定时随访降级治疗直至最低维持剂量良好控制部分控制未控制升级治疗强化升级治疗1-3个月3个月未控制控制改进控制改进中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.54（3）：167-181.规范化儿童哮喘信息采集建档第25页规范化儿童哮喘信息建档有利于疾病控制哮喘患儿建档详细记录患儿情况医患共同参与，加强沟通认识患儿发病规律增加患儿及家长

16、对哮喘的认识与重视有利于患儿坚持长久、连续、规范、个体化治疗有利于提升哮喘控制第26页儿童哮喘诊疗标准符合1-4条，或第4、5条者，可诊疗为哮喘。序号主要内容1重复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过分通气等相关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。2发作时，双肺可闻及散在性或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气延长3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4排除其它疾病所引发喘息、咳嗽、气促和胸闷。5临床表现不经典者（如无显著喘息或哮鸣音），应最少具备以下1项：（1）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性或抗炎治疗后通气功效改进；（2）支气管

17、激发试验阳性；（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）13%。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.54（3）：167-181.第27页6岁儿童能够诊疗为哮喘，提醒早期干预儿童哮喘多起始于3岁前，含有肺功效损害连续性哮喘患儿，其肺功效损害往往开始于学龄前儿童。所以从喘息学龄前儿童中识别出可能发展为连续性哮喘患儿，并进行有效早期干预是必要。0.94，雾化吸入2受体激动剂（可联合使用抗胆碱能药品/高剂量ICS），无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素，禁用镇静剂重新评定：体检、血氧饱和度、PEF或PEV1、其它必要检验轻度和中度：氧疗雾化吸

18、入速效2受体激动剂和抗胆碱能药品，重复使用ICS重度和危重度：氧疗，联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药品，使用全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药疗效良好1-2h内疗效不完全病情进行性加重回家处理收住院氧疗，吸入2受体激动剂+抗胆碱能药品，全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药品，监测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度收住重症监护病房氧疗，吸入2受体激动剂、抗胆碱能药品，全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药品，考虑静脉使用2受体激动剂，考虑气管插管和机械通气病情加重缓解出院如PEF预计值或个人最正确值70%，维持用口服/吸入型药品缓解1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华

19、儿科杂志.54（3）：167-181.2.申昆玲等.临床儿科杂志.32(6):504-511.轻中度急性发作能够选择早期应用高剂量ICS（如雾化布地奈德1mg/次），重度急性发作时也能够联合使用ICS2。第29页6岁儿童长久治疗方案降级 治疗级别 升级干预办法第2级第1级第4级第3级非药品干预哮喘防治教育，环境控制按需使用速效2受体激动剂缓解药品中剂量ICS 中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素低剂量ICS+LTRA控制药品优选方案其它方案普通不需要LTRA间歇（高）剂量ICS低剂量ICS 中华医

20、学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.54（3）：167-181.对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗第30页6岁儿童长久治疗方案中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱降级 治疗级别 升级降级 治疗级别 升级干预办法第2级第1级第4级哮喘防治教育，环境控制缓解药品低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS低剂量ICS+缓释茶碱控制药品优选方案其它方案普通不需要低剂量ICSLTRA间性（高）剂量ICS低剂量ICS /LABA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS /LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素中高

21、剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+抗IgE治疗第5级第3级非药品干预按需使用速效2受体激动剂中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.54（3）：167-181.第31页儿童哮喘评定问卷（修订版）适合用于5岁以下儿童低于80分孩子的呼吸问题可能未得到控制确保您正在遵守孩子的医生提供给您的治疗建议与孩子的医生讨论为什么孩子的呼吸问题可能未得到控制询问孩子的医生可以采取什么步骤来改善对孩子的呼吸和哮喘的控制，以便减轻白天和夜间的症状，降低对使用快速缓解药物的需求为80分或更高孩子的呼吸问题似乎得到了控制定期观察孩子的呼吸问题，并将任何担忧告知孩子的医生。尽管孩子现在可能不会出现呼吸

22、问题，但它们随时都可能发生和消退继续与医生讨论孩子的进展以及哪种治疗方案适合孩子良好的呼吸控制和哮喘控制可以帮助孩子睡得更好，帮助孩子参与日常活动，也帮助孩子减少呼吸问题的反复突然发作TRACK得分意义鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第32页儿童哮喘控制测试问卷（C-ACT） 适合用于4岁以上儿童1让患儿回答前面的4个问题（14）家长回答剩下的3个问题（57）2将每个问题中所选答案的数字写在评分框中3将每个评分框中的分数加起来，得出总分4将测试结果交给医生并一起讨论患儿得分情况患儿得分19，这或许表明哮喘并没有得到最妥善控制患儿得分

23、20，哮喘或许在控制之中鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第33页临床缓解期治疗剂量和疗程调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.54（3）：167-181.对于6岁哮喘患儿，每年最少要进行两次评定以决定是否需要继续治疗，经过3-6个月控制治疗后病情稳定，能够考虑停药观察，不过要重视停药后管理和随访。单用中高剂量ICS者，尝试在到达并维持哮喘控制3个月后剂量降低25%-50%。单用低剂量ICS能到达控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先降低ICS约50%，直至到达低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗

24、（低剂量ICS）方案患儿哮喘能维持控制，而且6个月-1年内无症状重复，可考虑停药。第34页 规范化患儿管理计划管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常活动能力；降低哮喘发作风险，降低肺损伤及药品不良反应。确定并降低与危险原因接触采取儿童哮喘控制水平问卷（如TRACK问卷、C-ACT问卷等）评定和监测哮喘对患儿及家长开展健康教育医生与患儿及其家长共同制订哮喘书面行动计划，亲密督导和安排随访工作1234哮喘管理鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第35页儿童标准化门诊患者教育管理流程图儿童哮喘专病门诊护士宣传教育就诊诊后护士宣传教育家庭护理护士随

25、访疾病认知患者管理项目介绍就诊资料门诊医生疾病宣传教育引导患者参加患者管理项目随访复诊患教平台（微信、网站）哮喘行动计划诊后护士宣传教育（疾病知识、装置使用指导，哮喘控制量表，哮喘行动计划等）候诊区宣传教育基础认知：海报、展架诊后护士宣传教育门诊医生宣传教育认知：哮喘疾病知识、治疗目标、常用治疗药物技能：患者管理项目简单说明行动：随访提醒哮喘疾病知识技能：药品/装置使用哮喘控制量表工具较详细说明和提供哮喘行动计划鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第36页信息化管理平台建设儿童哮喘专用管理平台就诊预约功能咨询预约功能科普发布功能标准化病例

26、功能数据分析功能协作研究功能合法收费功能发布哮喘警示消息功能链接肺功效监测、区域管理功效鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第37页儿童哮喘标准化门诊和规范化管理的背景和目的儿童哮喘标准化门诊的设置和布局人员的配备儿童标准化门诊的诊疗流程儿童哮喘标准化门诊的功能儿童哮喘标准化门诊的质控要求儿童哮喘标准化门诊的评估目录第38页儿童哮喘标准化门诊功效规范诊疗信息化管理患者教育大数据研究医护培训鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第39页儿童哮喘标准化门诊功效规范诊疗标准化门诊最基本功效遵

27、照指南推荐进行规范化治疗建立详细患者电子病历档案定时进行电话随访患者教育定时举行 哮喘大课堂知识讲座指导患儿及家长正确使用药品吸入装置，帮助患儿掌握吸入技术儿童支气管哮喘诊疗与防治指南糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用教授共识GINA吸入糖皮质激素是哮喘长久控制一线药品抗哮喘药品使用率80%抗哮喘药品中吸入药品使用率60%鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第40页儿童哮喘标准化门诊功效信息化管理信息化管理医生建立网上工作室，管理自己患儿采取专用儿童哮喘管理APP对患儿进行高效管理区域建立信息化管理中心集中管理区域哮喘患儿儿童哮喘管理APP

28、区域信息化管理中心医生网上工作室为未来开展相关大数据研究提供一手研究资料利用大数据开展纵向和横向研究有利于我们加深对我国儿童哮喘认识，改进诊疗方案大数据研究鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第41页儿童哮喘标准化门诊功效医护培训起示范作用，组织基层医院进行参观学习定时对下级医师及基层医院医生进行规范化诊疗培训对儿童哮喘门诊医生定时进行培训鲍一笑. 儿童哮喘门诊-标准化建设和规范化管理M. 北京：中华医学电子音像出版社，1-96.第42页儿童哮喘标准化门诊和规范化管理的背景和目的儿童哮喘标准化门诊的设置和布局人员的配备儿童标准化门诊的诊疗流程儿童哮喘标准化门诊的功能儿童哮喘标准化门诊的质控要求儿童哮喘标准化门诊的评估目录第43页儿童哮喘标准化门诊质控要求肺功能检测 系统定表，定期清洗消毒 每一测定指标至少重复2-3次，相互间误差5% 肺功能检查申请单上注明相关病史和检查 目的耐心指导患者配合检查，并在报告上附有描记图以判断患者的配合程度变应原脱敏治疗使用与临床症状有因果关联的变应原制剂，结合临床病史来确定致敏变应原观察等待30min，防止出现速发性不良 反应建立患者档案以便后期随访门诊雾化治疗对患儿进行治疗前检查雾化治疗前应