甲亢中医专题讲座

1、甲状腺功效亢进症 福建省人民医院 内分泌科 谢瑜 第1页第2页概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：组织暴露于过量甲状腺激素（TH）条件下发生临床综合征甲状腺功效亢进症 (hyperthyroidism，简称甲亢 ) 甲状腺本身产生甲状腺激素过多引发甲状腺毒症，其病因包含弥漫性毒性甲状腺肿、节结性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功效腺瘤。临床上以基础代谢率增高，神经兴奋性增强，对应脏器与组织机能加强为特征，可伴有甲状腺肿大。第3页甲亢分类 (1)甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 多结节性甲状腺肿； 自主高功效甲状腺结节； 新生儿甲亢； 碘甲亢； 滤泡性甲状腺癌。第4页甲亢

2、分类(2)垂体性甲亢:垂体TSH细胞瘤。(3)异源TSH综合征(4)卵巢甲状腺肿(5)症状性甲亢: 桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 服用甲状腺激素。第5页Graves病Graves病(简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿，或Basedow病)是一个伴甲状腺激素(TH)分泌增多器官特异性本身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，还有突眼以及较少见胫前粘液性水肿或指端粗厚等，次第或单独出现独出现。 第6页病因和发病机制Graves病是一个器官特异性本身免疫性疾病 。 临床表现有 ：1.毒性弥漫性甲状腺肿2.Graves眼病3.不足黏液性水肿和指端粗厚第7页病因和发病机制以遗传易感为背景，在感染、

3、精神创伤等原因作用下，诱发体内免疫功效紊乱抗原特异或非特异性抑制T淋巴细胞(Ts细胞)功效缺点，机体不能控制针对本身组织免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞 (Th细胞)抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白 (本身抗体，TRAB)TSAb与与TSH受体结合后，主要经过腺苷酸环化酶-cAMP和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应路径产生与TSH一样生物学效应，TH合成和分泌增加造成GD 第8页病因和发病机制GD是一个器官特异性本身免疫性疾病下丘脑TRH垂体前叶TSH甲状腺TSH-R结合TH1.GD与遗传相关，与一定HLA类型相关遗传易感性+感染、精神创伤诱因免疫功效

4、紊乱Ts功效缺点对Th细胞抑制BL产生本身Ab抗原成份有：TSH、TSH-R、TG、TPO等第9页病因和发病机制2.GD发病与甲状腺兴奋性本身Ab关系亲密TSH受体抗体(TRAb) 甲状腺兴奋性 Ab(TSAb) TSH阻断性Ab(TBAb) TSAb+TSH-R激活细胞内第二信使 腺苷环化酶cAMP TH 磷脂酰肌醇-Ca2+TBAb+TSH-R阻断TSH与TSH-R结合抑制受体后信息传递 第10页病因和发病机制3、GD浸润性突眼与细胞免疫相关TLC识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞AgTLC浸润并被激活释放淋巴因子(IFN-r,IL-1,TNF-) 增强局部免疫反应 刺激纤维细胞增殖 糖胺聚糖

5、增多第11页病理（一）甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状滤泡腔内胶质降低T细胞浸润为主淋巴组织生发中心第12页病理（二）眼浸润性突眼： 脂肪细胞浸润纤维细胞增生粘多糖和糖胺聚糖沉积透明质酸增多淋巴细胞和浆细胞浸润眼肌纤维增粗、纹理含糊肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润第13页病理（三）胫前粘液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润第14页临床表现（一）起病迟缓，女男（二）TH分泌过多综合征1、高代谢症候群：糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢2、精神神经系统：第15页临床表现3、心血管系统TH直接对心肌有损害，且间接作用于心肌及周围血管系统体征： 心动过速901

6、20次/分心尖区第一心音增强心脏增大相对关闭不全杂音心律失常：早搏多见脉压差第16页临床表现4、消化系统：5、生殖系统：6、血液系统：7、肌肉骨骼系统甲状腺型肌病：周期性麻痹（TPP）：重症肌无力：第17页第18页第19页临床表现（三）甲状腺肿弥漫性肿大扪有震颤听诊有血管杂音 第20页第21页临床表现（四）眼征 普通眼症交感神经过分兴奋上睑挛缩任何原因甲亢都可有无感觉,他人或医生发觉甲亢治愈眼征消失。表现:上视不皱额(Joffroy征) 下视睑迟落(von Graefe征)突眼、少瞬目(Stellwag征) 裂宽、内聚难(Mobius征)突眼度在18毫米以内 第22页第23页临床表现 浸润性突

7、眼又称恶性突眼，内分泌突眼, Graves眼病等非本身免疫原因甲亢不会有有症状:畏光、流泪、胀痛刺痛等; 突眼度在毫米以上，上睑挛缩和迟滞十分恒定经典体征有：眶周和睑浮肿，结膜水肿充血，眼球突出，睡眠中睑闭合不严，暴露性角膜炎，眼外肌功效紊乱，复视等；偶有严重角膜炎并发角膜溃疡；有些人有视神经受累表现，如视敏度降低，色觉迟钝和视野缺损。可与GD、HT、IT并存，也可独立存在 第24页第25页第26页美国甲状腺协会Graves眼病分级 (ATA,NOSPECS)分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only si

8、gns, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (现有体征又有症状,signs and symptoms）3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累( Corneal involvement)6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）第27页临床特殊表现1、甲亢性心脏病2、甲亢性危象3、冷淡性甲亢4、T3型甲亢、T4型甲亢5、亚临床型甲亢6、胫前粘液性水肿7、妊娠期甲亢第28

9、页第29页第30页试验室检验生化检验：血甲状腺素测定、促甲状腺素测定功效试验:TRH兴奋试验、T3抑制试验同位素检验：甲状腺摄131I率、高氯酸钾排泌试验、同位素扫描免疫学检验：TSAb、TSBAb、TGAb TGA、MCA、TPO-Ab、T3-Ab、T4-Ab甲状腺穿刺细胞学和病理学检验影像学、超声学、放射性核素第31页甲状腺激素测定 一.血清T3、T4 、FT3、FT4测定测定1.方法:放射免疫分析法2.甲状腺功效亢进症时升高3.诊疗甲亢敏感性FT3FT4T3T4二、血清TSH测定T3、T4 、FT3、FT4升高时：TSH降低：甲状腺性甲亢TSH升高：垂体性甲亢第32页甲状腺激素测定三、甲

10、状腺功效试验:TRH兴奋试验 试验方法静脉注射TRH0.3mg,于0、15、30和60抽血测定TSH。判断标准1.正常峰值在30;高峰值出现在30;2.峰值基础值为TSH,正常反应TSH525mu/L;3.TSH5mu/L为低反应;4.TSH25mu/L为高反应。第33页甲状腺激素测定四、甲状腺摄131I率测定1.测定方法: 普通空腹口服131碘化钠2微居里，3、6和二十四小时各测甲状腺局部放射性一次;2.正常值:3、6和二十四小时分别为5%25、10%35和35%45。3.诊疗甲亢:摄碘率升高，高峰前移，结合临床，符合率在90以上； 第34页甲状腺激素测定TSAb测定未治疗Graves甲亢患

11、者90以上阳性。TSAb阳性甲亢是Graves病甲亢经长久药品治疗，甲功已正常，如TSAb阳性，则停药后甲亢会复发。TSAb能经过胎盘进入胎儿体内，引发新生儿一过性甲亢。TGA、TMA或TPO-Ab测定：伴HT时升高 第35页诊疗与判别诊疗Diagnosis: 处理三个问题：有没有甲亢?原发病变在甲状腺，还是在甲状腺外?何种病因? 第36页诊疗与判别诊疗有甲亢：确诊指标是T3、T4、FT3和FT4升高。是甲状腺性甲亢：s-TSH或u-TSH,降低是Graves甲亢：有以下任一项甲状腺肿大为弥漫性；有浸润性突眼者；有胫前粘液水肿者；TSAb阳性者；摄131I 率升高甲亢，除外TSH 升高和甲状腺

12、有结节者 第37页诊疗与判别诊疗临床表现+试验室检验可诊疗甲亢不经典甲亢须与以下疾病判别：1、单纯性甲状腺肿2、神经衰弱3、结核、风湿4、甲亢性心脏病与其它心脏病5、冷淡性甲亢与癌症6、消化不良第38页治 疗一、普通治疗1、高营养、高维生素饮食(尤其是VitB、 VitC)2、休息和精神原因，防止诱因第39页二、普通药品镇静药：鲁米那、安定心得安：1.减缓心率，改进胸闷、心悸、气短2.使T4生成更多反T3，降低T3生成。3.用量：1020mg Tid4.禁忌：支气管哮喘，心源性休克。 第40页三、抗甲状腺药品1、硫脲类 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 咪唑类 他巴唑 甲亢平2、机理：经过抑制过氧化

13、物酶抑制甲状腺素合成。 第41页三、抗甲状腺药品3、适应症 （1）病情轻、甲状腺轻中度肿大 （2）年纪在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 （3）术前准备，或手术后复发不宜用I131治疗 （4）作为放射性I131治疗前后辅助治疗第42页三、抗甲状腺药品4、剂量及疗程 初始阶段，剂量应按病情轻重决定，PTU为150450mg/d，他巴唑为1045mg/d，分23次口服，至症状缓解，BMR降至20以下，或T3、T4恢复正常可减量。症状完全消除，BMR正常时，即可转入最小剂量继续治疗，PTU每日50100mg，他巴唑每日510mg，最少维持11.5年。 治疗中，可能出现症

14、状缓解消失，而突眼反而加重现象，这可能是因为血T3、T4下降，TSH升高结果。 第43页三、抗甲状腺药品5、副作用 普通不良反应有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状。可对症处理或适当降低用量。过量应用可造成甲状腺功效低下，停药后大多能够自愈。粒细胞降低和粒细胞缺乏，常见于初用药后13月内或再次用药后12周，应定时检验白细胞，如白细胞低至3109/L或粒细胞低于1.5109/L时应停药治疗，回升后改用其它抗甲状腺药品。药疹，多为轻型。普通药疹可用抗组织胺药治疗，必要时停药或改用其它抗甲状腺药品。第44页四、放射性131碘治疗 甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出和射线（

15、其中99为射线），射线在组织内射程仅为2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留有效半衰期平均为34天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低甲状腺功效到达治疗目标。 第45页四、放射性131碘治疗1、适应证年纪在35岁以上；甲状腺次全切除后又复发甲亢患者；反抗甲腺药品过敏者，或患者不能坚持长久服药者；同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者；功效自主性甲状腺腺瘤。 第46页四、放射性131碘治疗2、禁忌证妊娠或哺乳妇女；年纪在20岁以下者；有重度肝、肾功效不全者；周围血白细胞数3.0109/L，或粒细胞数1.5109/L；重度甲

16、亢患者及甲亢危象；重度浸润性突眼症；除热结节外结节性甲状腺肿伴甲亢， 第47页四、放射性131碘治疗3、剂量和使用方法依据预计甲状腺重量，可计算131碘口服最大剂量。 第48页四、放射性131碘治疗4、治疗副反应少数患者在服131碘后12周内有轻微反应，主要为乏力，头晕、食欲下降、胃部不适、恶心、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等，普通数天后即可消失。服131碘后甲状腺血管通透性增加，大量甲状腺素能够进入到血循环中，以致在最初二周内甲亢症状可有加重。 第49页四、放射性131碘治疗5、治疗效果服药23周，甲亢症状逐步减轻，甲状腺缩小，体重增加。131碘治疗作用普通可连续36个月。总有效率在

17、90以上，复发率14部分。患者在治疗后26个月可发生一过性甲状腺功效低下，可自行缓解，部分病人可发展为永久性甲减症。第50页五、手术治疗 甲状腺次全切除是治疗甲亢有效方法之一，多数患者可得以根治，且可使本身免疫反应减弱，复发率较低。 第51页五、手术治疗1、适应证 药品治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无效患者；甲状腺肿大显著，尤其是有结节性或有压迫症状；药品治疗后又复发甲亢；有药品毒性反应，不能坚持用药患者。 第52页五、手术治疗2、禁忌证甲状腺肿大不显著，症状亦较轻者；甲亢症状重而未控制，手术中或手术后有发生危象可能患者；甲状腺次全切除后复发者；高度突眼，手术后有可能加重者；年老体

18、弱，合并有心、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。 第53页五、手术治疗3、术前准备 术前必须用抗甲状腺药品控制甲亢，使其心率80次/分，血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服复方碘溶液，现多用复方碘溶液加心得安做术前准备，术中出血少，术后不易发生危象。心得安剂量为1020mg，每8小时一次口服。 第54页五、手术治疗4、手术并发症 术后并发症主要有伤口出血，感染、甲状腺危象，喉返神经损伤，手足搐搦症，甲状腺功效低下（约1015）与突眼恶化等。 第55页六、合并症治疗（一）浸润性突眼大多数Graves病患者眼征无需尤其治疗，当甲状腺功效逐步正常化后，眼征亦逐步好转。但少数得眼征并不随甲状腺功效恢复而好转，反有日趋加重者。突眼严重者普通不宜行手术治疗和放射性131碘治疗。比较安全是用抗甲状腺药品控制甲亢辅以必要其它治疗办法 第56页六、合并症治疗1.保护眼睛，戴黑眼镜预防强光与尘土刺激眼睛，睡眠时用抗菌素眼膏并戴眼罩，以免角膜暴露而发生角膜炎。高枕、低盐饮食或辅以利尿剂能够减轻水肿。 2.强松1040mg，每日3次，对早期病例有一定疗效。 3.其它免疫抑制剂，如环胞霉素A，环磷酰胺，苯丁酸氮芥，6MP等均可试用。 4.甲状腺片，每日40120mg，与抗甲状腺药适用，以调整垂体甲状腺轴功效。 5.球后或垂体放射治疗第57页六、合并症治疗（二）局部粘液性水肿 小范围或轻