XXXX柯坪县人民医院二级医院评审感染管理制度新

1、PAGE PAGE 68第一部分 医院感染管理制度医院感染管理委员会工作制度（试行）一、认真真贯彻医医院感染染管理方方面的法法律法规规及技术术规范、标准，制定本本医院预预防和控控制医院院感染的的规章制制度、医医院感染染诊断标标准并监监督实施施，二、根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出建议。三、研究究并确定定本医院院的医院院感染管管理工作作计划，并对计计划的实实施进行行考核和和评价。四、 研研究并确确定本医医院的医医院感染染重点部部门、重重点环节节、重点点流程、重点部部位、危危险因素素以及采

2、采取的干干预措施施，明确确各有关关部门、人员在在预防和和控制医医院感染染工作中中的责任任。五、研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或特殊病病原体感感染病例例等事件件的控制制预案。六、建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题。 七、根据本本医院病病原体特特点和耐耐药现状状，配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导意意见。 八、其其他有关关医院感感染管理理的重要要事宜。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订医院感染染管理委委员会会会议制度度一、医院院感染管管理委员员会召开开会议的的目的，旨在增增

3、强医院院感染管管理工作作的科学学性、预预见性，有利于于发扬民民主，互互通信息息，使纵纵向、横横向工作作不脱节节，协调调各部门门间的工工作，提提高工作作效率。二、医医院感染染管理委委员会不不定期召召开例会会，研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的重重大事项项。会议议由主管管院长主主持，医医院感染染管理委委员会委委员参加加。三、医院感感染管理理委员会会会议主主要议定定的事项项：1、根据有有关法律律、法规规，制定定全院控控制医院院感染的的规划、管理制制度。22、对照医医院感染染控制的的标准，对医院院的扩建建、改建建、新建建提出建建设性意意见。33、遇到到紧急问问题及突突发事件件时随时时召

4、开会会议，讨讨论处理理措施和和应急预预案。四四、会议议本着精精简高效效的原则则，重视视会议质质量，严严格控制制会议时时间，提提高会议议议事效效率。五五、每次次会议均均有记录录。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订院感办工工作制度度一、加强强业务知知识和现现代管理理知识学学习，不不断提高高自身业业务素质质和管理理水平。二、负负责拟定定院感工工作计划划，提交交主管院长长审批后后，组织织实施。三、每季季度对重重点部门门进行环环境卫生生学抽样样监测，每半年年对全院院紫外线线灯管强强度进行行一次监监测。四四、每月月对全院院医院感感染管理理进行一一次综合合质量考考核，其其考核结结果与科科室质量量奖

5、挂钩钩。五、经常常深入科科室了解解情况，协调科科室间医医院感染染各项工工作，发发现问题题及时处处理、及及时解决决。六、发生生医院感感染暴发流行行时，及及时组织织人员进进行现场场采样调调查，分分析原因因，迅速速提出切切实可行行的控制制措施，并向院院长请示示汇报。七、对购购入消毒毒药械、消毒药药剂、一一次性使使用医疗疗卫生用用品严把把准入关关，不合合格产品品严禁进进入医院院。对其其储存、使用及及使用后后的处理理进行监监督。八、定期期将医院院感染信信息反馈馈到科室室，对临临床消毒毒隔离等等方面提提出指导性意意见。九九、认真真落实医医院感染染在职教教育计划划，不断断强化医医务人员员的无菌菌观念，提高无

6、无菌技术术操作水水平。十十、监督督、指导导污水处处理、医医疗废物物的管理理，保证证污水处处理达标标排放。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订医院感染染管理制制度(试试行)1、认真真贯彻执执行医医院感染染管理办办法有有关规定定，切实实加强医医院内感感染管理理工作，努力降降低医院院感染的的发生率率。2、建立立医院内内感染管管理委员员会、医医院感染染管理办办公室、科室感感染管理理小组三三级医院院感染监监控网络络组织。3、医院院感染管管理委员员会全面面领导医医院内感感染管理理工作，医院感感染管理理办负责医医院内感感染管理理的日常常工作，科室感感染管理理小组负负责本科科室院内内感染管管理的各各项

7、工作作。4、医院院感染管管理委员员会定期期召开会会议，研研究解决决和协调调有关医医院感染染方面的的重大事事项，遇遇有紧急急问题随随时召开开会议。5、制定定和实施施医院感感染管理理与监控控方案、对策、措施、效果评评价和报报告制度度，确定定临床预预防和降降低医院院感染的的重点管管理项目目，定期期或不定定期进行行核查。6、建立立医院感感染控制制的在职职教育制制度，定定期对医医院职工工进行预预防医院院感染的的宣传与与教育。7、规范范医院消消毒、灭灭菌、隔隔离防护护工作，严格执执行无菌菌技术操操作规范范、消毒毒隔离工工作制度度。8、加强强对重点点科室如如：手术术室、产产房、检检验科和和消毒供供应室等等的

8、医院院感染管管理与监监测工作作。9、建立立医务人人员职业业暴露的的预防与与处理流流程，积积极做好好医务人人员职业业暴露后后的评估估、检测测与预防防。10、执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则，参与与药事管管理委员员会关于于抗感染染药物临临床应用用的管理理。11、按按照医医疗废物物管理条条例、医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法的规规定对医医疗废物物进行有有效管理理，并有有医疗废废物流失失、泄漏漏、扩散散和意外外事故的应急急方案。12、对对购入消消毒药械械和一次次性使用用无菌医医疗器械械、器具具的相关关证件进进行审核核，对其其储存、使用及及用后与与处理进进行监督督管理。13、建建立与完完善医

9、院院感染暴暴发应急急与防控控流程，发生或或疑似医医院内感感染暴发发时按规规定及时时向县卫生局局及疾控控中心报报告，并并立即对对暴发病病例进行行调查、分析，采取控控制措施施，防止止感染蔓蔓延。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订医院感染染监测管管理制度度(试行行)1、院感感办必须须对患者者开展医医院感染染监测，以掌握握本院医医院感染染发病率率、多发发部位、多发科科室、高高危因素素、病原原体特点点及耐药药性等，为医院院感染控控制提供供科学依依据。2、院感感办应当当对全院院进行全全面综合合性监测测。每月月对监测测资料进进行汇总总、分析析与评估估，每季季度向院院长，医医院感染染管理委委员会书书

10、面汇报报和反馈馈。3根据据医院的的特点、医院感感染的重重点开展展目标性性监测。 4消毒灭灭菌效果果的监测测：医院院必须对对消毒、灭菌效效果定期期进行监监测。灭灭菌效果果合格率率必须达达到1000%，不合格格物品不不得进入入临床使使用部门门。监测测方法执执行医医疗机构构消毒技技术规范范(220122版)。5环境境卫生学学的监测测：包括括对空气气、物体体表面和和医护人人员手的的监测。手术室室、产房房、消毒毒供应室室灭菌物物品存放放区、治治疗室、换药室室等重点点部门均均应当进进行环境境卫生学学监测。当有医医院感染染流行，怀疑与与医院环环境卫生生学因素素有关时时，应当当及时进进行监测测。 柯坪县人人民

11、医院院20122年122月修订订医院感染染暴发报报告与控控制制度度(试行行)1、临床床科室短短时间内内发现33例以上上(含33例)同同种部位位、同种种症状的的医院感感染病例例，应当当立即由由科主任任或护士士长报告告医院感感染管理理科，并并立即采采取控制制措施。2、出现现医院感感染暴发发或疑似似暴发时时，医院院感染管管理科应应立即报报告主管管院长及及医院感感染管理理委员会会主任委委员。3、医院院感染管管理委员员会主任任委员接接到报告告后，应应立即向向相关职职能科室室通报，及时采采取应急急处置措措施。4、当发发生5例例以上疑疑似医院院感染暴暴发或33例以上上医院感感染暴发发时，医医院应于于12小小

12、时内向向地区卫卫生局及及地区疾疾病控制制中心报报告。5、当发发生100例以上上的医院院感染暴暴发、发发生特殊殊病原体体或者新新发病原原体的医医院感染染、可能能造成重重大公共共影响或或者严重重后果的的医院感感染时，医院应应于2小小时内向向地区卫卫生局及及地区疾疾病控制制中心报报告。6、发生生的医院院感染属属于法定定传染病病的，按按照中中华人民民共和国国传染病病防治法法和国家突突发公共共卫生事事件应急急预案的规定定进行报报告和处处理。7、出现现医院感感染暴发发或疑似似暴发时时，医院院感染管管理委员员会必须须及时组组织人员员启动医医院感染染暴发事事件应急急处置预预案，采采取有效效控制措措施，防防止蔓

13、延延。7.1查查找感染染源：医医院感染染管理科科、检验验科应对对感染病病人、接接触者及及可疑环环境、物物品等进进行病原原学检查查。 7.2分分析引起起感染的的因素：对感染染病人及及相关人人群进行行详细流流行病学学调查。调查感感染病人人及周围围人群发发病情况况、分布布特点并并进行分分析，根根据疾病病的特点点分析可可能的感感染途径径，对感感染病人人、疑似似病人、病原携携带者及及其密切切接触者者进行追追踪调查查，确定定感染途途径。7.3 对感染染病人积积极实施施医疗救救治及隔隔离管理理，控制制感染源源。7.4切切断感染染途径：在确定定感染暴暴发的传传播途径径后，对对感染源源污染的的环境采采取正确确有

14、效的的消毒处处置措施施。 7.5对对易感人人群实施施保护措措施。必必要时对对易感病病人隔离离治疗，甚至暂暂停接收收新病人人。 7.6 在调查查处置结结束后，书面形形成调查查处置报报告，记记录暴发发经过，调查步步骤和所所采取的的控制措措施及其其效果，并分析析此次调调查的经经验与不不足。及及时总结结经验教教训，制制定今后后的防范范措施。 8、任何何科室和和个人对对医院感感染暴发发事件不不得瞒报报、漏报报、缓报报和谎报报。 9、主管管院长及及医院感感染管理理委员会会主任委委员接到到报告，应及时时组织相相关部门门协助医医院感染染管理科科开展调调查与控控制工作作，并从从人力、物力和和财力方方面予以以保证

15、。各职能能部门与与临床科科室应当当对医院院感染暴暴发的调调查处置置工作予予以积极极配合，不得拒拒接和阻阻碍，不不得提供供虚假材材料，认认真落实实医院感感染暴发发应急处处置措施施。附则：本本制度中中下列用用语含义义：1、医院院感染：指病人人在医院院内获得得的感染染，包括括在住院院期间发发生的感感染和在在医院内内获得、出院后后发生的的感染，但不包包括入院院前已开开始或入入院时已已处于潜潜伏期的的感染。医院工工作人员员在医院院内获得得的感染染也属于于医院感感染。2、医源源性感染染：指在在医学服服务中，因病原原体传播播引起的的感染。3、特殊殊病原体体医院感感染：指指发生甲甲类传染染病或依依照甲类类传染

16、病病管理的的乙类传传染病的的医院感感染。4、医院院感染暴暴发：指指在医疗疗机构或或其科室室的患者者中，短短时间内内发生33例以上上同种同同源感染染病例的的现象。5、疑似似医院感感染暴发发：指在在医疗机机构或其其科室的的患者中中，短时时间内出出现3例例以上临临床症候候群相似似、怀疑疑有共同同感染源源的感染染病例；或者33例以上上怀疑有有共同感感染源或或感染途途径的感感染病例例现象。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订医院消毒毒隔离制度度(试行行)一、医院院环境分分区1、根据据患者获获得感染染的危险险程度，按世界界卫生组组织医院院感染预预防与控控制实用用指南要要求，将将医院环环境分四四区：

17、 AA区一低危危险区：不接触触患者的的区域，如行政政管理部部门、家家属区等等。 BB区一中等等危险区区：普通通的病房房(非感感染病患患者，非非高度易易感患者者的病区区)、普普通门诊诊等。清清洁的方方法不能能增加灰灰尘。不不推荐干干式打扫扫或吸尘尘清洁机机。去污污剂使用用可提高高清洁的的质量。若有肉肉眼可见见的血液液、体液液污染的的区域在在清洁前前先消毒毒。 CC区一高危危险区：感染疾疾病科(门诊、病房)等。使使用清洁洁剂或消消毒剂溶溶液进行行清洁，每个房房间有单单独的清清洁用具具。 DD区一极高高危险区区：高度度易感患患者的区区域(保保护性隔隔离)区区域，如如手术室室、产房房房等。使用清清洁剂

18、或或消毒液液进行清清洁或独独立的清清洁用具具。 BB区、CC区、DD区的所所有物体体表面和和所有卫卫生间都都应每日日清洁。 2、医院院不同区区域的洁洁净度要要求： 按卫生生部医医疗机构构消毒技技术规范范(22012版)要求求分为33类： I类：洁洁净手术术部(室室)和其其他洁净净场所，空气中中的细菌菌菌落总总数要求求应遵循循GB 50333320002医医院洁净净手术部部建筑技技术规范范中洁洁净手术术室的等等级标准准(空态态或静态态)及洁洁净辅助助用房的的等级标标准(空空态或静静态)要要求执行行，静态空空气中的的细菌菌菌落总数数4 ccfu(300minn直径9ccm平皿皿)；物物体表面面菌落

19、总总数 5ccfucm22；II类：非洁净净手术部部(室)、产房房、新生生儿室、烧伤病病房、重症监监护病房房空气中中的细菌菌菌落总总数4cffu/ccm2 (115miin直径9cm平皿皿)。物物体表面面菌落总总数5cffuccm2；III类类：儿科科病房、母婴同同室、妇妇产科检检查室、人流室室、治疗疗室、注注射室、换药室室、输血血科、消消毒供应应室、血血液透析析中心(室)、急诊室室、化验验室、各各类普通通病室、感染疾疾病科门门诊及其其病房空空气中的的细菌菌菌落总数数4cffuccm2(5mmin直径9ccm平皿皿)。物物体表面面菌落总总数1Ocffuccm2；3、医护护人员手手卫生标标准，卫

20、卫生手消消毒，监监测的细细菌菌落落总数应应10cffuccm2；外科科手消毒毒监测的的细菌菌菌落总数数应 5ccfucm2。洁净净手术部部(室)医护人人员手卫卫生标准准应5cffuccm2。二、医院院环境室室内空气气净化方方法 1.I类类环境空空气消毒毒 采采用层流流净化空空气消毒毒装置，无需再再用其他他方法进进行空气气消毒。2.环境境空气消消毒 有空气气净化系系统的区区域采用用空气净净化系统统消毒，无空气气净化系系统区域域可采用用通风、循环风风紫外线线空气消消毒器消消毒。循循环风紫紫外线空空气消毒毒器由高高强度紫紫外线灯灯和过滤滤系统组组成，可可以有效效地滤除除空气中中的尘埃埃，并可可将进入

21、入消毒器器的空气气中微生生物杀死死。按产产品说明明书安装装、使用用并设置置消毒时时间。类环境境均为有有人房间间，不得得采用对对人体有有害的消消毒方法法。空气气净化设设施需定定期维护护，保持持清洁，尤其是是过滤网网的清洁洁。3、类类环境空空气消毒毒 同同类环境境。三、医院院环境室室内物体体表面清清洁与消消毒 常用消毒毒方法如如下： 1、地面面消毒 地面面无明显显污染情情况下采采用湿式式清扫，用清水水或清洁洁剂拖地地每日11-2次次，保持持干燥；当受到到病原菌菌污染时时，则采采用2550mgg/L-5000 mgg/L的的含氯消消毒剂，作用330分钟钟；当致致病性芽芽孢菌或或结核、烈性传传染病原原

22、体污染染的表面面时，用用10000 mmg/LL-20000 mg/L的含含氯消毒毒剂，作作用600分钟2、墙面面清洁 一一般情况况下医院院墙面污污染情况况轻于地地面，通通常不需需要进行行常规消消毒。当当受到病病原菌污污染时，如细菌菌繁殖体体、肝炎炎病毒、芽孢污污染时，分别用用含有效效氯2550mgg/L-5000 mgg/L、20000mgg/L与与20000mgg/L-30000 mmg/LL的含氯氯消毒剂剂溶液喷喷雾和擦擦洗。喷喷雾量根根据墙面面结构不不同，以以湿润不不向下流流水为度度，一般般50mml/mm2-2000mll/m22,高度度一般为为2.00m-22.5mm。3、病房房及

23、操作作室环境境物体表表面的消消毒 各监护护室、治治疗室、换药室室、化验验室、操操作室等等台面，每日用用有效氯氯2500mg/L-5500 mg/L的消消毒剂擦擦拭1-2次；病房内内用品如如病床、桌子、凳子、床头柜柜、婴儿儿暖箱等等及仪器器设备;监护仪仪器、注注射泵、输液泵泵、呼吸吸机、排排痰机、理疗仪仪器等，一般情情况下每每日清洁洁擦拭11-2次次；当受受到病原原菌污染染时，用用含有效效氯2550mgg/L-5000 mgg/L的的消毒剂剂擦拭消消毒，精精密仪器器可采用用75%乙醇擦擦拭消毒毒，每日日2次，必要时时增加消消毒次数数。接触触病人的的诊疗仪仪器、心心电图点点极头，超声仪仪器探头头等

24、应保保持清洁洁，污染染时可用用上述方方法一用用一消毒毒。4、其他他物体的的表面消消毒 包括病病历夹、门把手手、水龙龙头、门门窗、洗洗手池、卫生间间、便池池等物表表，这些些地方容容易受到到污染。通常情情况下，每日用用清水擦擦抹刷洗洗处理11-2次次，保持持清洁；当受到到病原微微生物污污染时参参照地面面消毒和和病房环环境表面面的消毒毒方法进进行。5、床单单位及隔隔帘等的的消毒，床单位位包括病病床、床床垫、枕枕芯、毛毛毯、棉棉被、床床单等。可采用用床单位位臭氧消消毒机消消毒。病病房窗帘帘、隔帘帘应保持持清洁，每周至至少更换换一次，污染及及时更换换。病人人出院后后应对病病房环境境物品及及床单位位进行终

25、终末消毒毒。四、医院院医疗器器械的分分类 1、高度度危险物物品：进进入人体体无菌组组织、器器官、脉脉管系统统、或由无菌菌体液从从中流过过的物品品或接触触破损皮皮肤、破破损粘膜膜的物品品，一旦旦被微生生物污染染，既有有极高感感染风险险，如手术器械械、穿刺刺针、腹腹腔镜、活检钳钳、心脏脏导管、植入物物等。2、中度度危险物物品：与与完整黏黏膜相接触而不不进入人人体无菌菌组织、器官和和血流，也不接接触破损损皮肤、破损黏黏膜的物物品，如如：胃肠肠道内镜镜、气管管镜、喉喉镜、肛肛表、口口表、呼呼吸机管管道、麻麻醉机管管道、压压舌板、肛门直直肠压力力测量导导管等。3、低度度危险物物品：与与完整皮皮肤接触触而

26、不与与黏膜接接触的器器材，如如：听诊诊器、血血压计袖袖带等；病床围围栏、床面及及床头柜柜、被褥褥；墙面面、地面面；痰盂盂（杯）和便器器等。五、各类类医疗用用品的清清洁与消消毒灭菌菌要求与与方法1、高度度危险物物品 1.1清清洗与清清洁方法法 重复使使用的诊诊疗器械械、器具具和物品品由消毒毒供应中中心及时时回收以以后，进进行分类类、清洗洗、干燥燥和保养养。手工工清洗适适用于复复杂器械械，有特特殊要求求的医疗疗器械、有机物物污染较较重器械械的初步步处理以以及无机机械清洗洗设备的的情况等等；机械械清洗适适用于大大部分常常规器械械的清洗洗。1.2灭灭菌 1.2.1高度度危险性性物品必必须灭菌菌，耐热热

27、、耐湿湿手术器器械应首首选压力蒸蒸汽灭菌菌；1.2.2不耐耐热、耐耐湿的手手术器械械 应应首选低低温灭菌菌方法。无条件件可采用用灭菌剂剂浸泡灭灭菌。1.2.3手术敷敷料的灭灭菌 棉布类类敷料和和棉纱类类敷料首首选压力力蒸汽灭灭菌。1.2.4手术缝缝线的灭灭菌 根据不不同材质质选择相相应的灭灭菌方法法。1.2.5注意事事项 所有缝缝线不应应重复灭灭菌使用用。2、中度度危险品品 （清洗同同上）2.1消消毒方法法 2.1.1如口口腔护理理用具等等耐热、耐湿物物品，应应首选压压力蒸汽汽灭菌，不耐热热的物品品如：体温计计、氧气气面罩、麻醉面面罩应采采用高水水平消毒毒或中水水平消毒毒。2.1.2通过过管道

28、间间接与浅浅表体腔腔黏膜接接触的器器具，如如：氧气气湿化瓶瓶、胃肠肠减压器器、吸引引瓶、引引流瓶等等的消毒毒方法如如下:a)耐高高温、耐耐湿的管管道与引引流瓶应应首选湿湿热消毒毒；b)不耐耐高温的的部分可可采用中中效或高高效消毒毒剂如含含氯消毒毒剂等以以上的消消毒剂浸浸泡消毒毒；c）呼吸吸机和麻麻醉机的的螺纹管管及配件件宜采用用清洗消消毒机进进行清洗洗与消毒毒；无条条件可采采用高效效消毒剂剂浸泡消消毒。2.2.注意事事项：2.2.1待消消毒物品品在消毒毒灭菌前前应充分分清洗干干净。2.2.2管道道中有血血迹等有有机物污污染时，应采用用超声波波和医用用清洗剂剂浸泡清清洗。清清洗后的的物品应应及时

29、进进行消毒毒。2.2.3使用用中的消消毒剂应应检测其其浓度，在有效效期内使使用。3.低度度危险物物品 3.1诊诊疗用品品的清洁洁与消毒毒 诊诊疗用品品如血压压计袖带带、听诊诊器等保保持清洁洁，遇有有污染应应及时先先清洁后后采用中中低效的的消毒剂剂进行消毒毒。3.2患患者生活活卫生用用品如毛毛巾、面面盆、痰痰盂、便便器、餐餐饮具等等，保持持清洁，个人专专用，定定期消毒毒；患者者出院、转院或或死亡进进行终末末消毒。消毒方方法可采采用中低低效的消消毒剂消消毒。3.3患患者床单单元的清清洁与消消毒3.3.1应对对床单位位的表面面进行定定期清洁洁和（或或）消毒毒，遇污污染及时时清洁消消毒；患患者出院院时

30、应进进行终末末消毒。消毒方方法应采采用合法法有效地地消毒剂剂如复合合的季铵铵盐消毒毒剂、含含氯消毒毒剂擦拭拭消毒或或采用合合法、有有效的床床单元消消毒器进进行清洗洗和（或或）消毒毒。3.3.2直接接接触患患者的床床上用品品如：床床单、被被套、枕枕套等应应一人一一更换，患者住住院时间间长时应应每周更更换。遇遇污染应应及时更更换。更更换后的的用品应应及时清清洗与消消毒。消消毒方法法应合法法有效。3.3.3间接接接触患患者的被被芯、枕枕芯、褥褥子、病病床隔帘帘、床垫垫等应定定期清洗洗与消毒毒。遇污污染应及及时更换换，清洗与与消毒。甲类及及按甲类类管理的的乙类传传染病患患者、不不明原因因病原体体感染患

31、患者等使使用后的的上述物物品应进进行终末末消毒。消毒方方法应合合法有效效。4朊病病毒4.1感感染朊病病毒患者者或者疑疑似感染染朊病毒毒患者宜宜选用一一次性诊诊疗器械械和物品品。使用用以后进进行双层层密闭、封装、焚烧处处理。4.1.2可重重复使用用的被感感染朊病病毒患者者或疑似似感染朊朊病毒患患者的高高度危险险组织（大脑、硬脑膜膜、垂体体、眼、脊髓等等组织）污染的的中度和和高度危危险性物物品，可可选用以以下方法法之一进进行消毒毒灭菌，且灭菌菌的严格格程度逐逐步递增增：a）将使使用后的的物品浸浸泡于11moll/L的的氢氧化化钠溶液液内，作作用600minn，然后后按WSS3100.2中中的方法法

32、进行清清洗、消消毒与灭灭菌，压压力蒸汽汽灭菌应应采用11341338，188分钟，或1332，30分分钟，或或1211，600分钟；b）将使使用后的的物品采采用清洗洗消毒机机（宜选选用具有有杀朊病病毒活性性的清洗洗剂）或或其他安安全的方方法去除除可见污污染物，然后浸浸泡于11moll/L的的氢氧化化钠溶液液内，作作用600minn，并置置于压力力蒸汽灭灭菌1221，300分钟；然后清清洗并按按照一般般程序灭灭菌；c）将使使用后的的物品浸浸泡于11moll/L的的氢氧化化钠溶液液内，作作用600minn，去除除可见污污染物，清水漂漂洗，置置于开口口盘内，脉动真真空压力力蒸汽灭灭菌器1134，灭菌

33、菌60 minn；然后后清洗并并按照一一般程序序灭菌。4.1.3被感感染朊病病毒患者者或疑似似感染朊朊病毒患患者高度度危险组组织污染染的低度度危险物物品和一一般物体体表面应应用清洁洁剂清洗洗，根据据待消毒毒物品的的材质采采用1000000mg/L的含含氯消毒毒剂或11moll/L的的氢氧化化钠溶液液擦拭或或浸泡消消毒，至至少作用用15 minn，并确确保所有有污染表表面均接接触到消消毒剂。4.1.4被朊朊病毒患患者或疑疑似感染染朊病毒毒患者高高度危险险组织污污染的环环境表面面应用清清洁剂清清洗，采采用1000000mg/L的含含氯消毒毒剂消毒毒，至少少作用115 mmin。为防止止环境和和一般

34、物物体表面面污染，宜采用用一次性性塑料薄薄膜覆盖盖操作台台，操作作完成后后按特殊殊医疗废废物焚烧烧处理。4.1.5被感感染朊病病毒患者者或疑似似朊病毒毒患者低低度危险险组织（脑脊液液、肝、肾、脾脾、肺、淋巴结结、胎盘盘等组织织）污染染的中度度和高度度危险物物品，传传播朊病病毒的风风险还不不清楚，可参照照上述措措施处理理。4.1.6被感感染朊病病毒患者者或疑似似朊病毒毒患者低低度危险险组织污污染的低低度危险险物品、一般物物体表面面和环境境表面可可只采取取相应常常规消毒毒方法处处理。4.1.7被感感染朊病病毒患者者或疑似似朊病毒毒患者其其它无危危险组织织污染的的中度和和高度危危险物品品，采用用以下

35、措措施处理理；a）清洗洗并按常常规高水水平消毒毒和灭菌菌程序处处理；b）除接接触中枢枢神经系系统的神神经外科科内镜外外，其它它内镜按按照国家家有关内内镜清洗洗消毒技技术规范范处理；c）采用用标准消消毒方法法处理低低度危险险物品和和环境表表面，可可采用5500mmg/LL10000 mg/L含氯氯消毒剂剂或相当当剂量的的其它消消毒剂处处理。4.2气气性坏疽疽病原体体4.2.1消毒毒方法4.2.1.11伤口的的消毒 采用用3%过过氧化氢氢溶液冲冲洗，伤伤口周围围皮肤可可选择碘碘伏原液液擦拭消消毒。4.2.1.22诊疗器器械的消消毒 应先消消毒，后后清洗，再灭菌菌，消毒毒可采用用含氯消消毒剂1100

36、00mg/L220000mg/L浸泡泡消毒330445miin，有有明显污污染物时时应采用用含氯消消毒剂550000mg/L1100000mgg/L浸浸泡消毒毒60mmin，然后按按规定清清洗，灭灭菌。4.2.1.33物体表表面的消消毒 手术部部（室）或换药药室，每每例感染染患者之之间应及及时进行行物体表表面消毒毒，采用用0.55%的过过氧乙酸酸或者5500mmg/LL含氯消消毒剂擦擦拭。4.2.1.44环境表表面的消消毒 手术部部（室）或换药药室、病病房环境境表面有有明显污污染时，随时消消毒，采采用0.5%的的过氧乙乙酸或者者10000mgg/L含含氯消毒毒剂擦拭拭。4.2.1.55终末消消

37、毒 手术结结束、患患者出院院、转科科或死亡亡后应进进行终末末消毒。终末消消毒可采采用3%的过氧氧化氢或或过氧乙乙酸熏蒸蒸，3%的过氧氧化氢按按照200ml/m3，气溶溶胶喷雾雾，过氧氧乙酸按按照1gg/m3熏蒸，湿度770%90%，密闭闭24小小时；55%的过过氧乙酸酸溶液按按照2.5mLL气溶胶胶喷雾，湿度为为20%400%。4.2.1.66织物 患者者用过的的床单、被罩、衣物等等单独收收集，需需重复使使用时应应专包密密封，标标识清晰晰，压力力蒸汽灭灭菌后再再清洗。4.3突突发原因因不明的的传染病病病原体体突发原因因不明的的传染病病病原体体污染的的诊疗器器械、器器具与物物品的处处理应符符合国

38、家家届时发发布的规规定要求求。没有有要求时时，其消消毒的原原则为：在传播播途径不不明时，应按照照多种传传播途径径，确定定消毒的的范围和和物品；按病原原体所属属微生物物类别中中抵抗力力最强的的微生物物，确定定消毒的的剂量（可按杀杀芽孢的的剂量确确定）；医务人人员应做做好职业业防护。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订医院感染染管理教教育与培培训制度度(试行行)（一）岗岗前培训训制度1.新来来医院的的医务人人员：医医师、护护士、进进修与实实习医师师及护士士、护工工、保洁洁员须进进行医院院感染基基础知识识的岗前前培训与与考核，不少于于3学时时，未经经培训不不得上岗岗。2培训训内容：21医医院

39、感染染的基础础知识22医医务人员员职业暴暴露与防防护知识识23医医院感染染控制的的法律法法规等（二）医医院管理理知识的的培训制制度1.医院院感染管管理科负负责制定定医院感感染全员员培训计计划，并并组织实实施。2全院院医务人人员、行行政管理理人员及及工勤人人员都必必须积极极参加预预防、控控制医院院感染相相关知识识的继续续教育。医务人人员每年年参加培培训不少少于6学学时，行行政管理理人员及及工勤人人员不少少于2学学时。3对医医院感染染管理兼兼职人员员要不定定期进行行业务培培训，开开展讲座座与学术术交流，强化医医院感染染管理知知识，反反馈医院院感染监监测的现现状。4各科科室的医医院感染染管理小小组负

40、责责本科室室医务人人员的日日常培训训，至少少每季度度组织培培训1次次，有培培训记录录。5.医院院感染管管理专职职人员应应参加省省级及医医院内专专业培训训，每年年培训不不少于115学时时。6各类类人员培培训内容容：医院院感染管管理的基基础知识识，医院院感染诊诊断标准准，医院院感染的的法律法法规，重重点项目目的医院院感染管管理，医医院感染染控制的的制度、流程、预案等等。6.1管管理知识识：医院院感染管管理相关关的法律律、法规规。6.2专专业知识识：医院院感染诊诊断标准准、医院院感染相相关法律律法规、抗菌药药物知识识、重点点传染病病的消毒毒隔离知知识，医医务人员员职业暴暴露与防防护知识识，重点点项目

41、的的医院感感染管理理，医院院感染控控制的制制度、流流程、预预案等。7.培训训方式：继续教教育项目目培训、讲课、临床查查房、网网络教育育、影像像教育、考核等等。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订医院消毒毒药械管管理制度度（试行行）1. 医医院感染染管理委委员会对对全院使使用的消消毒灭菌菌药械进进行监督督管理。2.院感感办按国国家有关关规定，负责对对消毒灭灭菌药械械的购入入、储存存和使用用进行监监督、检检查和指指导，对对相关资资质进行行审核。3.采购购部门应应当根据据临床需需要和医医院感染染管理委委员会的的审核意意见进行行采购，按国家家规定查查验所需需证件，监督进进货质量量。4.医院院必

42、须建建立消毒毒、灭菌菌药械的的采购和和出入库库登记制制度并有有专人负负责。5.使用用部门应应当严格格掌握消消毒、灭灭菌药械械的使用用范围、方法，注意事事项；掌掌握消毒毒、灭菌菌药械的的使用浓浓度、配配制方法法、消毒毒对象、更换时时间、影影响因素素等并做做好消毒毒记录，发现问问题及时时报告院院感办。6.禁止止医院使使用过期期、淘汰汰、无合合格证明明的消毒毒、灭菌菌药械。柯坪县人人民医院院 220122年122月修订订一次性使使用无菌菌医疗用用品制度度管理（试行）1.医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品由总总务科统统一集中中采购，使用科科室不得得自行购购入。一一次性使使用无菌菌医疗用用品只能能

43、一次性性使用。2.院感感办应当当认真履履行对一一次性使使用无菌菌医疗用用品的采采购管理理、临床床应用和和回收处处理的监监督检查查职责。3.总务务科采购医医疗用品品时，必必须按国国家有关关规定索索取并查查验相关关证件并并经院感感办审核核，即医疗器器械生产产许可证证、医医疗器械械产品注注册证、医医疗器械械经营许许可证。4.医院院设置一一次性使使用无菌菌医疗用用品库房房，建立立出入库库登记制制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其他物品品混放，不得将将标识不不清、包包装破损损、失效效、霉变变的产品品发放到到临床使使用。5.临床床使用一一次性无无菌医疗疗用品前

44、前应当认认真检查查，若发发现包装装标识不不符合标标准，包包装有破破损、失失效期和和产品不不洁等不不得使用用；若使使用中发发生热反反应、感感染或其其他异常常情况时时，应当当立即停停止使用用，并按按规定详详细记录录现场情情况，及及时留取取标本送送检，及及时报告告院感办办。6.医院院发现不不合格产产品或质质量可疑疑产品时时，应当当立即停停止使用用，并及及时报告告药品监督管管理部门门，不得得自行作作退、换换货处理理。7.一次次性使用用无菌医医疗用品品后，按按医疗疗废物管管理条例例规定定处置。柯坪县人人民医院院 220122年122月修订订预防重点点部位医医院感染染的制度度(试行行)一、留置置导尿管管所

45、致尿尿路感染染1.严格格执行留留置导尿尿管的适适应症，只有在在必须时时，才能能使用，并尽早早拔除。2.有留留置导尿尿的操作作规程、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相相关人员员进行培培训，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。3.插管管时应注注意无菌菌操作，动作轻轻柔，避避免损伤伤，正确确固定导导尿管，并采取取连续密密闭的尿尿液引流流系统。4.导尿尿管与集集尿袋的的接口不不要轻易易脱开。应当保保持尿液液不受阻阻断的引引流。5.不使使用抗菌菌药物作作连续膀膀胱冲洗洗预防感感染。集集尿袋低低于膀胱胱水平，不接触触地面。6.保持持会阴部部清洁干干燥，尤尤其是尿尿道口。7.定期期进行重重点部位位病原

46、学学检查，采集尿尿标本做做培养时时，应当当在导尿尿管远端端接口处处用无菌菌注射器器具抽取取尿液，在符合合“留置导导尿管所所致尿路路感染”诊断标标准时，应当及及时获得得抗菌药药治疗，72小小时无效效重复病病原学检检查。8.有完完整的操操作、观观察与处处置记录录。9.有留留置导尿尿管所致致尿路感感染（发发病率、病原菌菌及其耐耐药性）的监测测、分析析与反馈馈。二、手术术部位感感染1.类类切口择择期手术术患者，术前住住院日应应少于33天，类切口口手术前前有感染染症状的的应当暂缓缓手术。2.如无无禁忌症症，应当当术前洗洗澡，并并使用抗抗菌皂。3.避免免不必要要的术前前备皮。或在手手术当天天或手术术室内备

47、备皮。4.严格格按照抗菌药药物临床床应用指指导原则则中有有关围手手术期预预防性抗抗菌药物物的使用用规范要要求使用用抗菌药药。5.有手手术切口口护理和和引流的的操作规规程，并并严格实实施；换换药应当当严格无无菌操作作技术。6.按照照手术风风险程度度(NNNIS)分级登登记手木木后感染染，有手手术部位位感染(发病率率、病原原菌及其其耐药性性)的监监测分析析与反馈馈。 柯坪县人人民医院院20122年122月修订订手卫生与与监管制制度(试试行)在医医院感染染传播途途径中，医务人人员的手手是造成成医院内内感染的的重要原原因。规规范洗手手及手消消毒方法法，加强强手部卫卫生的监监管力度度，是控控制医院院感染

48、的的一项重重要措施施，也是是对患者者和医务务人员实实行双向向保护的的有效手手段。1洗手手的指征征1.1进进入或离离开病房房前。1.2在在病房中中由污染染区进入入清洁区区之前。1.3处处理清洁洁或无菌菌物品前前。1.4无无菌技术术操作前前后。l.5手手上有污污染物或或与微生生物污染染的物品品或体液液接触后后。1.6接接触患者者伤口前前后。1.7手手与任何何患者接接触(诊诊察、护护理患者者之间)前后。1.8在在同一患患者身上上，从污污染部位位操作转转为清沽沽部位操作之之间。1.9戴戴手套之之前，脱脱手套之之后。1.100戴脱口口罩前后后，穿脱脱隔离衣衣前后。1.111用厕所所前后。2手消消毒指征征

49、21为为患者实实施侵入入性操作作之前。2.2诊诊察、护护理、治治疗免疫疫性功能能低下的的患者前前。2.3接接触每一一例传染染患者或或多重耐耐药株定定植或感感染之后后。2.4接接触感染染伤口或或血液、体液之之后。2.5接接触致病病微生物物所污染染的物品品之后。2.6双双手需保保持较长长时间的的抗菌活活性，如如需戴手手套时。2.7 接触每每一例传传染性患患者后应应当进行行手消毒毒；微生生物检疫疫人员接接触污物物前应当当戴一次次性手套套或乳胶胶手套，脱手套套后应当当进行手手消毒。3.手卫卫生的监监督管理理3.1严严格按照照洗手指指征的要求求进行规规范洗手手和手消消毒。3.2使使用规范范的洗手手和手消

50、消毒方法法，并保保证足够够的洗手手时间。3.3确确保消毒毒剂的有有效使用用浓度。3.4定定期进行行手的细细菌学检检测。3.5定定期与不不定期监监控医务务人员手手卫生的的依从性性，对存存在的问问题提出出改进意意见。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订医院感染染分级防防护管理理制度（试行）1.根据据卫生部部医院院感染管管理办法法、医院隔隔离技术术规范（20112版）及医疗卫卫生机构构消毒技技术规范范，要要求如下下：1.1工工作人员员上岗着着装符合合要求（工作帽帽、工作作服，必必要时戴戴口罩、手套、隔离衣衣、隔离离裤、隔隔离鞋、防护镜镜、防护护面罩）。1.2工工作人员员发生医医院感染染事件以

51、以及锐器器损伤，应及时时报告院院感办。1.3在在进行消消毒工作作时工作作人员应应采取自自我防护护措施，防止因因消毒操操作不当当可能造造成的人人身损害害。2.各类类人员均均应严格格执行医医院感染染管理制制度，做做好个人人防护和和公共环环境的保保护，完完成操作作或离开开工作区区域时应应当及时时摘手套套，严禁禁工作人人员穿工工作服进进医院外外环境。3.医院院感染实实行分级级防护的的原则：3.1基基本防护护适用对象象：在医医院传染染病区、发热门门（急）诊以外外的从事诊疗疗工作的的医护技技人员。防护配备备：工作作服、工工作裤、工作鞋鞋、戴工工作帽和和医用口口罩。防护要求求：按照照标准预预防的原原则。3.

52、2加加强防护护防护对象象：进行行接触血血液、体体液、排排泄物、分泌物物等可视视污染物物的操作作时的医医、护、技人员员；进入入传染病病区的医医护技人人员；传传染病流流行期间间的发热热门诊等等。防护配备备与要求求：在基基本防护护的基础础上根据据诊疗危危险程度度，使用用以下防防护用品品：隔离离衣（进进入传染染病区时时）、防防护镜（进入传传染病区区时，进进行可能能被体液液喷溅操操作时），医用用防护口罩罩（进入入传染病病区时）、手套套（医技技人员皮皮肤破损损或接触触体液、血液可可能污染染时）、面罩（有可能能被体液液、血液液分泌物物喷溅时时）、鞋鞋套（进进入传染染病房或或病区）。3.3严严密防护护防护对象

53、象：进行行有创操操作如给给呼吸道道传染病病人进行行气管插插管、切切开吸痰痰时。防护要求求：在加加强防护护的基础础上，可可使用面面罩。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订医疗废物物管理制制度（试试行）1.医院院应当按按照医医疗废物物管理条条例的的规定对对医疗废废物进行行严格的的管理。2.医院院必须设设置污水水、污泥泥处理装装置，并并有专人人负责，未经消消毒或无无害化处处理，不不得排放放。3.污水水处理人人员必须须经过岗岗前培训训，正确确掌握有有关卫生知识识及设备备操作技技术。4.处理理后的污污水、污污泥应当当符合国国家医医院污水水排放标标准，并定期期检测。5.化学学毒性废废物的管管理遵照

54、照危险险化学品品安全管管理条例例执行行。放射射性废物物的管理理遵照放射性性同位素素与射线线装置放放射防护护条例执行。医疗废物物管理办办法（暂暂行） 为规范范我院对对医疗废废物的管管理，有有效预防防和控制制医疗废废物对人人体健康康和环境境产生的的危害，根据卫卫生部医疗卫卫生机构构医疗废废物管理理办法和卫生生部、国国家环保保总局关于颁颁发（医医疗废物物分类目目录）的的通知的通知精神神，特制制本院医医疗废物物管理办办法（见见我院红红头文件件）。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订医疗废物物分类目目录类别特征常见组分分或者废废物名称称感染性废废物携带病原原微生物物具有引引发感染染性疾病病传播危

55、危险的医医疗废物物1被病人人血液、体液、排泄物物污染的的物品，包括：棉球、棉签、引流棉棉条、纱纱布及其其他各种种敷料：一次性性使用卫卫生用品品、一次次性使用用医疗用用品及一一次性医医疗器械械：废弃弃的被服服：其他他病人血血液、体体液、排排泄物污污染的物物品。2.医疗疗机构收收治的隔隔离传染染病传染染病病或或疑似传传染病病病人产生生的生活活垃圾。3病原体体的培养养基、标标本和菌菌种、毒毒种保存存液。4各种废废弃的医医学标本本。5废弃的的血液、血清。6使用后后的一次次性使用用医疗用用品及一一次性医医疗器械械视为感感染性废废物病理性废废物诊疗过程程中产生生的人体体废弃物物和医学学实验动动物尸体体等1

56、手术及及其他诊诊疗过程程中产生生的废弃弃的人体体组织、器官等等。2医学实实验动物物的组织织、尸体体。3病理切切片后废废弃的人人体组织织、病理理腊块体体等损伤性废废物能够刺伤伤或者割割伤人体体的废弃弃的医疗疗锐器1医用针针头2.各类类医院锐锐器，包包括：解解剖刀、手术刀刀、备皮皮刀、手手术锯等等3.载载玻片、玻璃试试管、玻玻璃安瓿瓿等药物性废废物过期、淘淘汰、变变质或被被污染的的废弃药药品1.废弃弃的一般般性药品品，如：抗生素素、非处处方类药药品等2.废弃弃的细胞胞毒性药药物和遗遗传毒性性药物，包括：致癌性性药物，如硫唑唑嘌呤、苯丁酸酸氨芥、萘氮芥芥、环孢孢霉素、环磷酰酰胺、苯苯丙胺酸酸氮芥、司

57、莫司司、三苯苯氧氨、硫替派派等；可可疑致癌癌性药物物，如：顺铂、丝裂霉霉素、阿阿霉素、苯巴比比妥等；免疫抑抑制剂。3.废弃弃的疫苗苗、血液液制品等等化学性废废物具有毒性性、腐蚀蚀性、易易燃易爆爆性的废废弃的化化学物品品1.医学学影像室室、实验验室废弃弃的化学学试剂22.废弃弃的过氧氧乙酸、戊二醛醛等化学学消毒剂剂3.废废弃的汞汞血压计计、汞温温度计。说明： 一一次性使使用卫生生用品是是指使用用一次后后即丢弃弃的，与与人体直直接或间间接接触触的，并并为达到到人体生生理卫生生或者卫卫生保健健目的而而使用的的各种日日常生活活用品。 一一次性使使用医疗疗用品是是指临床床用于病病人检查查、诊疗疗、治疗疗

58、、护理理的指套套、手套套、吸痰痰管、阴阴道窥镜镜、肛镜镜、印模模托盘、治疗巾巾、皮肤肤清洁巾巾、压舌舌板、擦擦手巾、臀垫等等接触完完整粘膜膜、皮肤肤的各类类一次性性的使用用医疗、护理用用品。 一一次性医医疗器械械指医医疗器械械管理条条例及及相关配配套文件件所规定定使用于于人体的的一次性性仪器、设备、器材、材料等等物品。 医医疗卫生生机构废废弃的麻麻醉、精精神、放放射性、毒性等等药品及及其相关关医疗废废物的管管理，依依照有关关法律、行政法法规和国国家有关关规定、标准执执行。 感感染性废废物、病病理性废废物、损损伤性废废物、化化学性废废物、药药物性废废物、均均归属于于可焚烧烧性医疗疗废物。柯坪县人

59、人民医院院20122年122月修订订医院污水水监测管管理制度度（试行行）1.后勤勤负责医医院的污污水处理理与检测测工作，严格执执行环保保部门和和卫生监监督部门门的各项项规定。2.每日日对污水水处理设设备运行行状况检检查并记记录，每每周进行行保养，确保设设备正常常运行。污水处处理站出出现故障障须检修修，要及及时上报报环保部部门。3.污水水处理员员工须经经培训后后上岗。上岗员员工应着着装规范范，加药药员工应应做好职职业防护护，注意意面部与与手部的的防护，定期加加药，每每日对每每个污水水排放口口对排放放的污水水进行22次余氯氯检测并并符合排排放标准准。4.接触触池接口口排放标标准总余余氯为33mg-

60、10mmg/LL，粪大肠菌群群5000MPNN/L，不得检检出肠道道致病菌菌、肠道道病毒；处理标标准总余余氯为22-8 mg/L，粪粪肠菌群群5000MPNN/L。5.每月月监测一一次粪大大肠杆菌菌群，每每季度监监测一次次沙门氏氏菌，每每半年监监测一次次志贺氏氏菌。6.余氯氯监测与与污水监监测记录录齐全、准确。7.院感感办督导导各项工工作的落落实。柯坪县人人民医院院20122年122月修订订第二部分分 全全院及重重点科室室的医院院感染管管理制度度病区的医医院感染染管理制制度（试试行）一.执行行医院院感染管管理办法法，遵遵守医院院感染管管理的各各项规章章制度。二.有医医院感染染管理小小组，人人员