血象和骨髓象介绍

1、骨髓(血）细胞学分析河北医科大学第二医院检验科 高占玺第1页骨髓血细胞学检验内容及程序血片检验骨髓片检验结果分析第2页外周血细胞形态学检验 （ 血象检验）第3页 当血液系统出现异常时，周围血细胞会发生数量和质量改变，血象与骨髓象二者亲密相关，检验骨髓象同时必须检验血象，对疾病诊疗与判别诊疗含有非常主要意义。第4页 血涂片检验步骤及内容（一） 血涂片制备和细胞染色 1 血涂片制备：是血液检验主要基本技术之一，一张良好血涂片要求是：厚薄适宜，头体尾要分明，细胞分布均匀，血膜边缘整齐，并留有一定空隙。第5页第6页血涂片要求头、体、尾三部分清楚，体部适宜形态学观察。第7页血涂片太薄，白细胞多集中边缘及

2、尾端；血涂片过厚，细胞重合缩小，影响白细胞形态观察。血细胞过厚或过薄都会影响结果准确性。第8页 2细胞染色：为了观察细胞内部结构，识别各种细胞及异常改变，血涂片必须进行染色。瑞氏染色法是血细胞分析最经典和最惯用染色法，瑞氏染料是酸性染料伊红和碱性染料亚甲兰组成复合染料。第9页其染色原理是染料透过被染物并存留其内部一个过程，此过程即有物理吸附作用，又有化学亲和作用，各种细胞成份化学性质不一样，对各种染料亲和力也不一样，第10页所以染色后同一血片上各种细胞能够染上各自特征性颜色，血涂片和染色好坏直接影响到检验结果，工作人员必须认真负责每一个过程。瑞-姬染色。质-核。第11页（二）血涂片观察内容低倍

3、镜下综观全貌，注意下 列各项。 观察涂片及染色是否良好。 粗略预计白细胞数量多少。第12页 2.油镜下观察，注意以下各项。 作白细胞分类计数， 计数100个白细胞，并求出各种细胞百分率，同时观察细胞形态有没有异常。 第13页 粒细胞系统：观察中性杆状核粒细胞，分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞数量和形态。注意有没有幼原始粒细胞、幼稚粒细胞、棒状小体、粒细胞毒性改变、分叶过多或过少、颗粒异常、巨幼样变等。第14页 红细胞系统：观察有没有有核红细胞、成熟红细胞大小形态有没有异常改变。 淋巴细胞系统：观察有没有原幼淋巴细胞及异型淋巴细胞，成熟淋巴细胞数量及形态有没有异常改变。 第15页 单核细

4、胞系统：观察有没有原幼单核及成熟单核细胞数量，形态有没有异常。 血小板：观察血小板数量、形态有没有异常。 有没有寄生虫及其它异常细胞。第16页3计算结果，填入血涂片汇报中.4血涂片特征描述 第17页（三）血涂片检验主要性 检验骨髓象同时必须送检血涂片，血涂片可帮助提供主要诊疗信息。骨髓象与血象结合起来综合分析，才能作出更确切诊疗。骨髓象与血象之间常见以下几个情况。第18页1. 骨髓象相同，而血象有显著差异：常见于缺铁性贫血、溶血性贫血及急性失血性贫血。 第19页如缺铁性贫血时血象红细胞体积小，中心区浅染，重者呈环形红细胞，白细胞及血小板计数正常，偶然降低。由钩虫引发缺铁性贫血，嗜酸粒细胞增多。

5、第20页 溶血性贫血时血象，网织红细胞增多常大于5%，可见有核红细胞及异常红细胞。 急性失血性贫血时网织红细胞、血小板、粒细胞增多。 第21页第22页 (4) 神经母细胞瘤骨髓转移时瘤细胞呈弥散分布，与急性粒细胞白血病骨髓象相同，但二者血象表现不一样，神经母细胞瘤血象无异常细胞，而急性粒细胞白血病血象可见原始细胞。可帮助判别诊疗。第23页 2. 血象改变相同而骨髓象改变有显著差异：常见于传染性淋巴细胞增多症与慢性淋巴细胞白血病血涂片相同，以成熟淋巴细胞增多为主，但传染性淋巴细胞增多症骨髓涂片淋巴细胞稍增多，而慢性淋巴细胞白血病却显著增多。第24页 3一些疾病骨髓象改变不显著，而血象有异常改变，

6、如传染性单核细胞增多症，血象中异常淋巴细胞数量比骨髓中显著增多。是本病诊疗主要依据。 第25页传染性单核细胞增多症第26页第27页 4. 骨髓象有显著改变而血象改变不显著，如骨髓瘤、神经母细胞瘤、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞。骨髓象可找到有特异性细胞，而血象不易见到。 第28页 5有些疾病可出现髓外造血如：肿瘤、骨髓纤维化、白血病、骨髓增生异常综合征等，血涂片中可出现幼红细胞及幼稚粒细胞，为疾病诊疗提供依据。 第29页6血象是骨髓继续，血片中细胞成熟程度比骨髓中好，白血病时血象可辅助白血病类型诊疗，当骨髓片不易确定类型时，可参考血片确诊。第30页骨髓细胞形态学检验第31页 骨髓是主要造血器官,

7、骨髓检验可诊疗各种疾病，尤其是血液系统疾病以及非血液系统疾病。经过骨髓检验能够了解骨髓中造血组织增生情况，正常骨髓细胞组成百分比改变，第32页有没有异常细胞。对临床疾病诊疗、疗效观察、预后判断起着主要作用。对血液病诊疗首推骨髓涂片检验，这是其它检验方法所不能替换。第33页 骨髓常规检验临床应用 第34页适应证外周血细胞数量、成份及形态异常。不明原因发烧、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大。不明原因骨痛、骨质破坏、肾功效异常、黄疸、紫癜、血沉显著增加。恶性血液病化疗后疗效观察。其它：活检、CD检测、细胞培养、染色体、微生物及寄生虫检验等。第35页禁忌证出血性疾病穿刺部位有炎症或畸形晚期妊娠妇女第36页临

8、床作用 了解骨髓造血功效，辅助诊疗与判别诊疗血液系统疾病及非血液系统疾病，帮助血液系统疾病疗效观察、预后判断。第37页 （二）骨髓穿刺方法 骨髓是一个海棉状、胶状或脂肪性组织，封闭于坚硬骨髓腔中，分为红髓和黄髓两部分，成人骨髓约占体重3.4%5.9%，约16003700克，其中红髓重量约占1000克，是血细胞生成主要部位。骨髓中基质细胞（血管外膜细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、第38页成纤维细胞、内皮细胞、网状细胞等）和细胞外基质神经系统、血管系统等，组成造血微环境，它们直接或间接地经过各种造血因子诱导造血干、祖细胞增殖和分化，参加造血调整，骨髓实质细胞是各系列各阶段血细胞，存在于骨髓中各血窦之间。

9、第39页 1. 骨髓穿刺部位选择 骨髓标本大部分采取穿刺法吸收,骨髓穿刺部位有髂骨(髂前、髂后)、胸骨，3岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。 髂后上棘 第五腰椎向外3cm处，此部位骨质薄,进针轻易,骨髓液丰富,被血液稀释可能性小,髂后上棘为临床上首选穿刺部位。第40页 髂前上棘 穿刺点在髂前上棘顶端后约12cm处，此部位骨质硬，骨髓腔小，轻易造成穿刺失败，惯用于翻身困难，需要多部位穿刺患者。第41页 胸骨 取胸骨中线，相当第二肋间水平胸骨体上端。胸骨是人体造血功效最旺盛部位、骨髓液最丰富部位，因为离心脏较近，穿刺有一定危险性，临床上慎用，当其它部位穿刺不成功时，可考虑胸骨穿刺，但必须由经验丰富医师

10、来操作。第42页 其它部位 小于3岁小儿可选择用胫骨粗隆穿刺，局部有症状者可直接定位穿刺，如骨髓转移瘤，第43页 2. 骨髓穿刺注意事项 穿刺术必须严格无菌操作，严防骨髓感染。初诊病人在治疗前做骨髓穿刺，死亡病例应在死亡后半小时内进行。 第44页 抽吸骨髓液动作要迟缓，首次吸收0.2ml，只限作涂片用。如需作其它检验时，再吸收12ml。第45页 因为取材部位不一样，其检验结果也不一样。一些疾病阳性率也有部位差异，如恶组以胸骨穿刺阳性率较高。对一些疑难病症最好选择多部位穿刺，可提升诊疗率。第46页 出现“干抽”是指非技术原因多部位、屡次穿刺抽不出骨髓液,常见有骨髓纤维化、骨髓极度增生、骨髓转移瘤

11、，此时提议作骨髓活检，以帮助诊疗。第47页3. 骨髓取材情况判断 1.取材满意 抽吸骨髓时病人有特殊酸痛感。 骨髓液和涂片都有骨髓小粒和脂肪滴；第48页 显微镜观察涂片可发觉骨髓特有细胞如：幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、网状纤维等。 骨髓中杆状核粒细胞分叶核粒细胞比值大于外周血杆状核粒细胞分叶核粒细胞比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。第49页 2. 取材失败(即骨髓稀释) 部分稀释：骨髓小粒、油滴少或者不见，骨髓特有细胞少，有核细胞降低，成熟细胞比幼稚细胞3/5。 完全稀释：无骨髓成份，与血片一样。第50页 （三）骨髓

12、细胞学检验 1.低倍镜观察 观察取材、涂片、染色情况是否满意。 第51页第52页第53页判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择细胞分布均匀处，依据骨髓片中有核细胞密度或有核细胞与成熟红细胞百分比来预计骨髓有核细胞增生程度。第54页 增生程度判断普通采取五级分类法，即增生极度活跃、增生显著活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。下面介绍两种分类方法见表2第55页有核细胞增生程度 有核细胞/成熟红细胞 平均低倍视野有核细胞数增生极度活跃： 1：1 大于500个有核细胞 增生显著活跃： 1：10 200500 增生活跃： 1：20 20200 增生低下： 1：50 320 增生重度低下： 1：200 小

13、于3 增生程度五级分类法第56页增生极度活跃 有核细胞：成熟红细胞为1（0.5-1.2），平均1：1增生显著活跃有核细胞：成熟红细胞为1（5-12），平均1：10增生活跃有核细胞：成熟红细胞为1（16-32），平均1：20增生减低有核细胞：成熟红细胞为1（35-70），平均1：50增生极度减低有核细胞：成熟红细胞为1300，平均1：200第57页 巨核细胞计数及分类：低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞参考值为735个，血小板降低性紫癜或其它原因引发血小板降低时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞阶段，分类最少观察25个巨核细胞，求出巨核细胞各

14、阶段百分率。 第58页 观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有没有体积较大散在或成堆出现特殊病理细胞，如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞发觉，对相关疾病含有必定诊疗意义。第59页 2. 油镜观察 骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上各类细胞形态学特点，得出初步诊疗意见,，再进行细胞分类。白血病细胞形态学不轻易识别时,可先染组织化学帮助诊疗,然后再进行细胞分类。如有标本形态学不经典时，先分类，再结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。 第60页 有核细胞计数及分类：在体尾交界处，选择厚薄均匀，细胞结构清楚部位，进行计数分类。骨髓计数200个有核细胞或500个

15、以上， 增生减低时可计数100个细胞，对一些异常细胞或超出参考范围细胞，可采取单一快速计数法。只计数相关细胞所占百分比。 第61页 巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类。 第62页 观察内容 粒细胞系统： 粒细胞增生情况，各阶段细胞所占百分比，各期粒细胞大小形态、核形、有没有双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有没有分叶过多或过少。核染色质结构。核仁大小、数量、胞质量多少，颜色深浅。颗粒多少，有没有中毒性颗粒及空泡改变。第63页 红细胞系统：各期幼红细胞增生情况，各阶段幼红细胞所占百分比，幼红细胞大小形态，有没有巨幼红细胞，有没有核形异常（

16、双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。核染质结构，有没有核仁及其核仁数量多少。胞质量、颜色、有没有包涵物（豪-焦氏小体、嗜碱性点彩）。第64页成熟红细胞大小形态，有没有异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。 第65页 巨核细胞系统：全片巨核细胞数量，各阶段细胞百分比，有没有成熟障碍现象，有没有病理性改变，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。同时观察血小板数量、大小形态，是成簇还是散在，有没有巨大血小板，畸形血小板。第66页 其它细胞系：如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其

17、它细胞：该类细胞所占有核细胞百分比，细胞形态有没有异常，有没有原幼阶段细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简明描述，如有相关性要作为重点进行描述。第67页 有没有特殊细胞殊病理细胞，如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。有没有寄生虫。第68页 3. 结果计算 计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总数百分比（all nucleate cell,ANC). 非红系细胞百分比(nonerythroid cell,NEC)，指去除有核红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外有核细胞百分比。 第69页 并算出各阶段粒细胞总和与各阶段有核红细胞总和，将粒细胞总和除以

18、有核红细胞总和为粒：红比值。 计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞个数。第70页4.骨髓汇报 填写第71页第72页第73页 5 依据骨髓象、血象特点，结合试验室检验及临床资料，综合分析提出诊疗意见及参考意见。 必定诊疗：细胞学特征与临床表现经典可作出必定诊疗，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。第74页 支持诊疗：如骨髓象、血象有形态学改变。能够解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可提议作对应检验。 第75页 可疑性诊疗：骨髓象有部分改变或出现少许异常细胞，临床表现不经典，可能是一些疾病早期或不经典病例，如早期骨髓增生异常

19、综合征、不经典再生障碍性贫血。这类病例，需要亲密观察血象、骨髓象改变。 第76页 排除性诊疗：临床上对患者怀疑有一些疾病，经过骨髓象检验结果可除外者，如恶性组织细胞病。第77页 形态学描述：对临床诊疗提不出详细支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。 对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病当前情况。第78页 6.骨髓象检验注意事项 正确认识细胞是骨髓象检验前提，不要依据一两个特点就做出必定或否定判断。宁可看得仔细而少看，不可贪多而马虎。 骨髓取材、涂片、染色对检验结果影响很大，操作者必须熟练掌握这些基本功，假如其中任一项不满意，不要勉强做检验

20、，更不能勉强做结论。第79页 血细胞发育阶段划分:从原始阶段演变到成熟是一个连续不停过程。正常情况下核与胞质相互并进，在病理情况下，有细胞核与细胞质成熟不一样时，出现核质发育不平衡现象。有细胞含有两个阶段特点，属于过渡阶段细胞，可划入下一个阶段。第80页 介于两个系之间细胞应采取大数归类法：将这类难以识别细胞归入细胞多系列中。如在红系较多骨髓片中，介于浆细胞与幼红细胞之间细胞应归入幼红细胞。原始细胞难于识别时，在普通情况下，原始细胞应归入原始粒细胞，急性淋巴细胞白血病时，应归入原始淋巴细胞，急性单核细胞白血病时，应归入原始单核细胞。第81页 急性白血病时，有时原始细胞难于确定类型，可依据以下几

21、条标准判断原始细胞大小；核染色质粗细；核仁数量；胞质量多少及颜色； 分裂相粗细；第82页 依据伴随细胞及成熟细胞推测原始细胞归属；并结合、血象细胞形态学、以及细胞化学染色深入判别。第83页 碰到难以识别细胞，可列入分类不明细胞，但不易过多。 有时骨髓穿刺或制片造成骨髓涂片出现凝固现象，可人为造成血小板降低，涂片中血小板少患者，要排除标本凝固可能性。第84页 正常骨髓象 正常骨髓象应具备四项条件： 1. 有核细胞增生活跃。 2. 粒/红为24：1 3.各系各阶段细胞所占有核细胞百分比大致在正常范围内。 4. 细胞形态正常。第85页 粒系占有核细胞40-60%，原粒2%，早粒5%，中粒8%，晚粒1

22、0%，杆状20%，分叶12%。 红细胞约占2025%，原红1%，早红5%，中红10%，晚红10%。 第86页 淋巴细胞占2025%。 单核细胞4%。 浆细胞2%。 巨核细胞在一张15*3cm骨髓涂片上可见735个，原巨0，幼巨05%，颗粒巨1027%，产板巨4460%，裸核830%。血小板成堆可见，形态正常。第87页 其它细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。第88页四、骨髓象分析 骨髓有核细胞增生程度 判断增生程度最惯用是依据经验判断,即使方法不够准确,但使用方便。因为穿刺可造成骨髓液稀释,增生程度介于二者之间往上提一级。第89页 1极度活跃：表示骨髓造血功效亢进，常见于急慢性白血病、慢粒、淋巴瘤

23、白血病等。 2显著活跃：表示骨髓造血功效旺盛，常见于缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、溶血性贫血、原发性血小板降低性紫癜、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、类白血病反应、骨髓增生异常综合症、慢淋、慢粒、化疗后恢复期等。第90页 3增生活跃：表示骨髓造血功效基本正常（正常骨髓象、传单、不经典再障、多发性骨髓瘤）。 4增生减低：表示骨髓造血功效减低（AA、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生低下）。 5增生极度减低：表示骨髓造血功效衰竭（重型AA）。第91页 血细胞数量改变 1粒/红比值改变 粒/红比值正常：24：1 正常骨髓象。 粒、红两系细胞呈百分比增多疾病,如ITP、原发性血小板增多症、真性红细胞增

24、多症、骨髓增殖性疾病等。第92页 粒、红两系细胞呈百分比降低疾病，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓瘤等。 粒/红比值增加，CML，类白血病反应、纯红再障。第93页 粒/红比值降低，粒系降低或幼红细胞增多所致。见于粒细胞缺乏症、溶血性贫血、缺铁性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞贫血、红血病、红白血病等。第94页 2.粒细胞数量改变 粒系细胞增多 原粒增多：原始粒细胞30%90%（FAB）或20%（WHO）见于急性粒细胞白血病M1，M2、急性粒-单细胞白血病M4。第95页第96页 早幼粒增多：见于急性早幼粒细胞白血病M3；粒细胞缺乏症；感染性疾病。 中幼粒增多：见于急性中幼粒细胞白血病M2b；CM

25、L。 晚幼粒，杆状核粒细胞增多为主；慢性粒细胞白血病；急性感染；药品中毒；严重烧伤；急性失血；大手术后。第97页第98页第99页第100页 嗜酸粒细胞增多：嗜酸性粒细胞白血病；高嗜酸性粒细胞综合征；慢性粒细胞白血病；变态反应性疾病；寄生虫感染；恶性淋巴瘤等。 嗜碱粒细胞增多：嗜碱粒细胞白血病；慢性粒细胞白血病；放射线照射反应。第101页 粒细胞降低 粒细胞缺乏症、AA、急性造血停滞第102页 3. 红细胞系改变 红细胞增多 原红及早幼红增多：红血病；红白血病。 中红及晚幼红增多：溶血性贫血；缺铁性贫血；急性失血性贫血；MA；红血病；红白血病等。第103页第104页 正常幼红增多：增生性骨髓象。 巨幼红细胞增多：巨贫、急性红血病、红白血病、MDS、白血病化疗后等。 铁粒幼红细胞增多：铁粒幼红细胞性贫血、MDS-RAS。第105页第106页 红系细胞降低 纯红再障； 再生障碍性贫血； 急慢性髓系白血病。第107页 4. 巨核细胞改变 巨核细胞增多 CML、骨髓纤维化、原发性血 小板增多症、真性红细胞增多症； ITP； 脾亢；第108页第109页 急性巨核细胞白血病； 急性失血性