急性中毒的急救流程

1、急诊科急性中毒紧抢救治流程第1页急性中毒发病急骤，病情改变快速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据相关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因5位。又是急诊抢救易发生误诊误治引发医疗纠纷领域。所以抢救医护人员及时明确诊疗，急分夺秒，担心有序救治，才能有效控制中毒症状，降低死率和致残率。结合文件资料和救治急性中毒病人实践，相关急性中毒救治与进展简述以下。概 述第2页各地有所不一样，但总趋势是酒精中毒及药品（含毒剂）中毒发生率显著增加，农药中毒发生率相对下降。但群体中毒事件时有发生，造成了人民生命财产重大损失，必须引发高度重视。常见急性中毒发生率-间：全国酒精及药品中毒75.65%农药中毒14.56%群体

2、中毒23.12%第3页急性中毒接诊与护理标准急性中毒救治中，接诊工作十分主要。接诊准确、及时可提升救治工作效率又可使急性中毒急危重症得到及时有效救治。第4页 1及时发觉威胁病人生命危象，及时有效实施生命功效支持。生命功效支持最主要开放气道，有效氧疗，建立有效循环，及时开通静脉通道，快速进行生命体征监测，及时发觉险情，即时处理。 2依据中毒病人病情实施轻、重、缓急分诊，使成批群体中毒人能进行担心有序救治。 急性中毒接诊与护理标准第5页3及时认真做好毒物标本留置和接诊护理文书工作。4善于观察病情，及时发生病情改变，及时汇报医生，及时处 理，做好心理护理。5认真负责地管理好救治急性中毒四条管道，即氧

3、管、胃管、静脉通道、导尿管。 急性中毒接诊与护理标准第6页急性中毒病情多急骤凶险，如不及时、准确诊疗，常危及生命，所以急性中毒诊疗显得十分主要，如有中毒一旦明确诊疗应可即用特殊解毒药，救治可达立竿见影效果。急性中毒诊疗标准第7页1重视中毒病史采集：采集详尽中毒病史是诊疗首要步骤。2重视临床表现分析： 对于突然出现紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，首先要考虑急性中毒可能； 对不明原因昏迷除要考虑有中毒可能性，但诊疗思绪要宽些，须除外糖尿病酮症酸中毒昏迷，高渗性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性脑血管病、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑病。 要尤其注意中毒临床特征性表现即所谓“中毒综合症”对

4、诊疗有主要参考价值 。急性中毒诊疗思绪第8页3体格检验： 要善于发觉及判断危及生命体征，即时处理。 体查主要内容是：基础生命体征、皮肤、粘膜情况、心、肺、脑功效状态，神经系统及腹部、尿色等。 急性中毒诊疗思绪第9页4严密观察病情改变，及时寻找正确诊疗依据，掌握好病情改变，及病人预后。5及时准确实施毒物检测。6充分利用中毒救治中心信息与咨询服（天天二十四小时）可提供快速毒物检测服务，可提供中毒救治及办法与特殊解毒剂。7重视判断病情危险程度及预后 。急性中毒诊疗思绪第10页切断毒源：使中毒患者快速脱离染毒环境。快速阻滞毒物继续吸收，及早洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧。快速有效消除威胁生命毒效应。凡心搏

5、和呼吸停顿应快速施行心肺复苏术（CPCR）；对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应即时对症救治。 急性中毒救治标准第11页尽快明确毒物接触史：接触史包含毒物名称，理化性质与状态、接触时间和吸收量及方式，若不能马上明确，须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物检测。尽早足量使用特效解毒剂。当中毒毒物不明者，以对症处理为先和早期器官支持为主。 急性中毒救治标准第12页切记救治急性中毒特殊点：氨基甲酸脂类杀虫剂如呋喃丹。禁用肟类复能剂。有抽搐者止痉不宜用巴比妥类，可选取安定。有机磷农药中毒早期、足量用好胆碱脂酶复能剂。除虫菊酯类中毒，中药葛根类和丹参有很好

6、疗效。甲脒类：杀虫脒中毒，解毒剂主要用好亚甲蓝、维生素C。急性中毒救治标准第13页百草枯中毒，排毒及时用好白陶土和血液灌流，保护肺脏及时用好地塞美松。甲醇中毒时用好乙醇+叶酸解毒剂。苯中毒时禁用肾上腺素。混合农药中毒救治要注意禁用解毒剂。急性中毒救治标准第14页1 去除还未吸收毒物。 依据毒物进入路径不一样，采取对应排毒方法。 吸入性中毒 应马上撤离中毒现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气，吸 氧。 接触中毒 应马上脱去污染衣服，用清水洗净皮肤。注意冲洗皮肤不要用热水以免增加毒物吸收；毒物如遇水能发生反应，应先用干布抹去沾染物，再用水冲洗 。急性中毒救治办法第15页 经口中毒 应采取催吐、洗胃、

7、导泻法以排除还未吸收毒物。 洗胃是经口中毒去除未吸收毒物主要方法注意。 急性中毒救治标准第16页A 洗胃以服毒6小时以内最有效。对服毒6小时以上也不应放弃洗胃。B 洗胃标准：早洗、重复洗、彻底洗。C 洗胃液多以清水为宜，忌用热水。D 每次灌入量以300500ml为宜，每次洗胃液总量800010000ml。E 洗胃时应注意预防吸入性肺炎和水中毒，脑水肿。F 对深昏迷、腐蚀性中毒，挥发性烃类化学物（如汽油）口服中毒宜禁忌症。 急性中毒救治标准第17页惯用特效解毒药 反抗毒物 阿托品 有机磷农药及毒覃中毒，毛果芸 香碱新斯明中毒 解磷定，氯磷定（解磷注射液） 有机磷重金属结合物，二硫基丙醇 砷、汞、

8、锑、铋、锰、铅中毒 （BAC）硫代硫酸钠 砷、汞、铅、氰化物、碘、溴 中毒亚硝酸异戊脂 氰化物中毒，木暮 亚硝酸钠 苦杏仁、桃仁、枇杷仁 美兰（亚甲兰）氧原剂 小剂量抢救亚硝酸盐中毒及二 高铁血红蛋白血症，大剂量用于 治疗氰化物中毒 纳洛酮 吗啡类、乙醇、镇静安眠药 解氟灵（乙酰胺） 灭鼠药（氟乙酰胺） 二巯基丙磺酸钠 毒鼠强 特效解毒剂第18页标准是早期、足量、尽快到达治疗有效量，注意预防副作用。选择正确给药方法使特殊解毒剂在最短时间发挥最好疗效。注意解毒剂配伍，充分发挥解毒剂联合作用如对有机磷农药中毒、阿托品与胆硷脂酶复活剂适用；毒鼠强中毒、安定与纳洛酮适用等。 急性中毒救治标准第19页3

9、促进毒物排泄 利尿排毒 。换血疗法：本法对各种毒物（硝酸盐、亚硝酸盐、氯化物、溴化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致高铁血红蛋白血症效果好。透析疗法：本法适应症以下： a水溶性与蛋白结合较少化合物如扑热息敏、苯丙胺、溴化物、酒精、乙二醇、锂盐、眠尔通、甲醇、苯巴比妥及水扬酸盐等中毒时透析疗法效果很好。 b中毒后发生肾功效衰竭者。 急性中毒救治标准第20页血液灌流（hemopefasion HP）是近年发展起来一个新血液净化疗法。临床证实有很好排毒作用。如神经安定药如巴比妥类和安定类药品、解热镇静类药、有机磷农药、有机酸、有机氯农药、洋地黄类、茶硷毒鼠强等。 急性中毒救治标准第21页4有效地对

10、症处理： 许多毒物至今尚无有效解毒剂，抢救办法 主要依靠及早排毒及有效对症，支持疗法。 氧疗法：在抢救中，氧疗是一个有效治疗方法。在救治中要监护呼吸，有效吸氧疗法，正确选取鼻导管、面罩、呼吸机、高压氧给氧。 纠正低血压、休克，常见于镇静药、催吐药、抗精神病及抗抑郁药品中毒，其作用机理常是综合性。除补充血容量外，要重视应用纳洛酮和血管活性药品应用。 急性中毒救治标准第22页高热与低温处理。心律失常：有些毒物影响心肌纤维电作用，另外因为心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常。 急性中毒救治标准第23页心搏骤停：除因严重缺氧外，也有一些毒物直接作用引发阿一斯综合征所致，如急性有机磷农药或有机溶剂中毒。汽油

11、，苯等刺激受体，能突然造成原发性室颤而死亡，氯仿、氟乙酸、氟乙酰胺等严重中毒时，可直接作专心肌发生心室颤动，引发心脏骤停，高浓度氯气吸入，可因迷走神经反射增强而造成心脏骤停。一旦发生心脏骤停，应分秒必争紧急心肺、脑复苏 。急性中毒救治标准第24页中毒性脑病，主要因为亲神经毒物所致如：一氧化碳、二硫化碳、有机汞、麻醉药、镇静药。 防治急性肾功效衰竭：标准是有效控制原发病，维持有效血液循环，纠正缺氧，防止使用对肾有损害药品，合理使用利尿剂。 急性中毒救治标准第25页注意内环境管理。急性中毒常因毒物本身作用和患者呕吐、腹泻、出汗、洗胃等均可造成内环境紊乱，主要表现为电解质失衡，酸碱失常，如低血钾、低

12、血钠、酸碱中毒等。在救治中主要注意监测电解质、酸碱平衡情况。 急性中毒救治标准第26页5早期脏器功效支持，预防发生MODS。临床上常在发生了MOF后，才开始脏器支持治疗，这么就不能降低病死率，而应在MODS早期进行。急性中毒救治标准第27页早期通气支持：呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出、最常见问题。早期通气，目标在于早期保持肺泡张开或再张开，预防缺氧和低氧血症。 早期循环支持：急性中毒病人多有心血管损伤，易致心功效低下和休克，较早期纠正微循环灌注不足和营养心肌是防治急性中毒病人发生MODS主要办法。 急性中毒救治标准第28页早期防治脑水肿，急性重度中毒病人易发生中毒性脑病、脑水肿，较早期防

13、治脑水肿是救治急性重度中毒病人MODS主要步骤。注意适时适量应用甘露醇、地塞米松、速尿、胞二磷胆碱、纳络酮。胞二磷胆碱、纳络酮改进脑细胞供血，对促进清醒有主要作用。 急性中毒救治标准第29页早期防治急性肾功效衰竭，因为许多毒物进入机体要经肾脏排出，故对肾功效有损害，如鱼胆中毒几乎100%引发急性肾功效衰竭。急性重度中毒若发生急性肾功效衰竭，给救治带来困难：一是毒物不能尽快地排泄，继续毒害机体；二是肺水肿、脑水肿、脑疝不能有效地控制；三是电解质失衡不能够有效地调整。所以，要重视肾血氧供给、合理使用利尿剂，适时适量应用血管扩张剂。纠正水电解质和酸碱失衡 。急性中毒救治标准第30页6急诊医师在抢救急

14、性中毒病人时要明确以下几点： 应高度重视生命体征改变 。应该及时准确判断威胁患者生命主要矛盾是什么？ 应依据详细病情，及时联络相关专科会诊，在最短时间得到最正确救治方案。在抢救过程中必须认真、准确、及时统计并注意统计时间准确性。 应依据实际病情向家眷或单位详细通知病情严重情况及预后，以取得必要了解和配合。 发生3人以上成批中毒应及时向上级医师及相关领导汇报，包括法律问题应向相关公安部门汇报。 急性中毒救治标准第31页血浆内皮素在一氧化碳中毒时是显著升高，中毒20min后血浆内皮素（ET）即显著升高，24h后升高更显著。ACMP后ET升高原因：当前认为可能是：ACMP后血液携氧能力下降，全身组织

15、缺氧，脑、心等多个系统血管内皮组织能合成降低，细胞代谢障碍造成细胞内酸中毒，细胞膜通透性增高，ET释放入血增多；急性缺氧时血管担心（AT）等血管活性物质分泌增加，AT等可促进内皮细胞中ETMRNA表示，使血浆ET含量增多；ACMP延长，ET含量增高，肾血流量降低，肾小球滤过率低，ET排出降低，使血ET含量深入升高。CO中毒后直接损伤血管内皮，使其释放ET增多。 急性中毒对机体损害第32页ET升高危害：血浆中升高ET可造成全身血管痉挛加剧心、脑、肾组织缺血、缺氧以及对组织直接毒性而造成组织损伤。肿瘤坏死因子（TNF）：当前经过动物试验及临床研究发觉一氧化碳中毒，有机磷农药中毒均可升高，中毒时间延

16、长和中毒程度加重时TNF升高更显著。主要是中毒后毒物可直接激活或间接激活单核/巨噬细胞系统，使TNT增加。急性中毒对机体损害第33页 TNT升高 危害 TNT（三硝基甲苯）促进血浆及组织中氧自由基和脂质过氧化产物增加能及促进中性粒细胞，单核细胞和淋巴细胞对血管内皮粘附，使炎症细胞释放毒性氧化物，而加重组织损伤。急性中毒对机体损害第34页急性中毒与MODS急性重度中毒病人发病急、病情重，救治不及时可快速发生多器官功效失常综合症（multiple oygan dysfunction syndrome MODS），甚至引发死亡，一旦出现，病死率达30100%，近些年来引发了临床医师关注。急性中毒对机

17、体损害第35页急性有机磷农药中毒致MODS：急性有机磷农药（AOPP）可致MODS，引发心源性猝死，呼吸肌麻痹等并发症。急性中毒对机体损害第36页急性中毒对机体损害A 心脏毒性损害：有机磷农药（OP）对心脏毒性损害病理改变为心肌细胞脂肪变性，心肌间质充血、水肿、单核细胞浸润、心外膜点状出血、右心病和左心室轻度扩张，含有心肌纤维断裂现象。DP可引发各种类型心律失常，机制可能与抑制胆碱酯酶（chE）使神经末梢释放乙酰胆碱（Aoh）不能水解，从而影响心脏传导功效。造成心源性猝死可能是毒物造成心肌麻痹之故中毒性心肌炎。第37页B 呼吸系统损害：AOPP对呼吸系统损害是最严重。死亡主要原因往往是呼吸衰竭

18、，呼衰可分为中枢性和外周性。常见原因有中毒性肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢麻痹。 急性中毒对机体损害第38页C 脑栓塞：OP是有强烈神经毒样作用，可引发脑细胞间质水肿，细胞脂肪变性、脑屏障受损、脑组织毛细血管通透性增加以及阿托品大量应用引发脑血管扩张均可造成脑水肿。脑损害发生率占12%。急性中毒对机体损害第39页D 中毒性肝损伤：OP在体内分布以肝脏浓度最高，其系非亲肝性毒物，但在较大剂量接触时，部分患者也可发生肝损害，尤以胃肠吸收者存在肝肠循环，肝损害更为显著。氧自由基可能是肝细胞损伤主要机制之一。OP在体内代谢过程由肝脏完成，可产生大量自由基。谷丙转氨酶在中毒第2d达高峰并连续2d后逐步下降

19、。急性中毒对机体损害第40页E 中间综合症（IMS）：IMS发生时间为中毒后2一4d，个别为7d，是AOPP经过 救治后急性胆碱能危象（ACC）消失后，继性周围神经病（OPIDP）之前出现以肌无力为临床一组症候群。危险是因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。 急性中毒对机体损害第41页禁用杀鼠剂中毒致MODS禁用杀鼠剂是指卫生部早在80年代已发文禁止使用一类灭鼠剂如毒鼠强、氟乙酰胺，氟乙酸钠等毒力极强，且都有显著蓄积作用，人食用毒死家畜可引发二次中毒。急性中毒对机体损害第42页急性中毒对机体损害A 脑功效障碍：毒鼠强进入人体后，拮抗中枢神经系统一氨基丁酸（GABA）。尸检都有脑水肿和散在脑组织死亡

20、溶解。B 心脏损害：是毒物直接损害心肌细胞造成心肌细胞损伤坏死，心肌酶谱异常增高。心电图可有ST段及T波改变。C 肝功效障碍：毒物可直接作用肝细胞造成肝细胞损伤，坏死，引发肝脏转氨酶异常增高，且 可出现黄疸。D 脑水肿或ARDS，可神经源性肺水肿。第43页急性中毒对机体损害急性有害气体中毒致MODS常见有害气体包含：一氧化碳、氰化物、硫化物、石油液化气、煤气，国内宋国平汇报重度一氧化碳中毒致MODS416例，其中发生MODS76%，治愈率93.3%，死亡率1.2%。以脑损害、心脏损害、肺损害为主，以昏迷、呼吸困难、心电图异常为主要表现。第44页急性中毒对机体损害重度药品中毒致MODS常见于吗啡

21、类药和镇静安眠药。第45页3救治办法相关进展。 去除毒物 去除毒物是救治成功首要办法之一。A 洗胃 对重度中毒病人插胃管常易误插入气道，解放军济南军区总医院急诊科采取先行气管内插管后再插入胃管，确保洗胃过程安全顺利；对中毒症状较重病人实施留置胃管二十四小时，重复洗胃。 急性中毒对机体损害第46页B 重视血液净化 在临床毒理学上被证实有或者可能有急性中毒血液净化疗法适应症毒物为：血液透析：有绝对指标甲醇、二乙醇和锂盐，可能有指征乙醇、水扬酸，其它酒精和醇，24双氯苯氧酸、普鲁兴固酰胺、硼酸和硼酸等。血液滤过和透析滤过：铝、锂等。血液灌流：可能有指征包含氨硷、苯巴比妥和氨甲酸盐、毒鼠强中毒。 急性中毒对机体损害第47页C 特殊解毒剂应用： 纳洛酮：纳洛酮化学结构与吗啡极为相同，与阿片受 体产生特异性结合，其亲协力大于吗啡和啡肽，是阿片受体纯拮抗剂，能阻滞一内啡肽。脂溶性高，并快速分布全身，尤以脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障速度为吗啡16倍，约50%纳洛酮与血浆蛋白结合，作用时间维持4590分钟，注射后4872小时约65%从尿中排出，人血浆半衰期为90分钟。在急性中毒抢救应用，国内外文件报道甚多。主要用于救治阿片类药品、镇静催眠类药、酒精中毒，也有用于有机磷