三甲医院管理规章制度汇编

1、一、国家家基本药药物优先先使用制制度第一条：为了进进一步规规范基本本药物使使用和管管理，保保障人民民群众基基本用药药，根据据卫生部部等九部部委关关于建立立国家基基本药物物制度的的实施意意见、卫生部部国家家基本药药物临床床使用指指南、国家家基本药药物处方方集、国家家基本药药物湖南南省增补补品种目目录并并结合我我院实际际，制定定本办法法。第二条：医院配配备和使使用国家家基本药药物和省省增补药品，同时时需符合合一品两两规的原原则，基基本药物物作为首首选药物物，所选选药品种种数必须须超过医医院药品品品种总总数的335%，使用金金额必须须超过药药品总使使用金额额的300%。在在政策允允许的范范围内可可增

2、加规规定数量量有自选选药物，使用金金额不得得超过药药品总使使用金额额的70%。第三条：对于国国家和省省动态调调整新增增补基本本药物品品种和临临床新需需求的再再次新增增品种，在满足足一品两两规的情情况下，由药事事管理与与药物治治疗学委委员会根根据我院院基本药药物使用用品种及及数量达达标情况况和医院院及科室室合理用用药情况况提出意意见，交交主管业业务院长长批准执执行。第四条：药剂科科要定期期公示基基本药物物价格，接受公公众监督督。第五条：基本药药物保管管、购进进、不良良反应的的监督管管理应遵遵守国家家药品管管理法律律、法规规、规章章。第六条：属于基基本药物物目录中中麻醉药药品、精精神药品品、计划划

3、生育药药具、免免疫规划划疫苗以以及免费费治疗的的传染病病用基本本药物等等按国家家有关规规定执行行。第七条：实行处处方点评评制度，由药事事管理与与药物治治疗学委委员会和和相关专专家，定定期对基基本药物物处方和和处方调调剂指标标执行情情况进行行跟踪检检查、统统计分析析。定期期公布不不合理处处方与药药品调剂剂以及超超常预警警，干预预不合理理用药行行为，定定期通报报各临床床科室国国家基本本药物和和省补充充基本药药物用药药品种比比和用药药金额比比，对使使用比例例不达标标的科室室和严重重不合理理用药的的医师进进行通报报批评，并由业业务院长长对医师师和科主主任进行行诫勉谈谈话。第八条：药剂科科加强药药事行政

4、政管理，要完善善医师处处方、药药师调剂剂监督检检查和药药师审核核处方制制度，定定期组织织对临床床医师、药师进进行基本本药物优优先、合合理使用用相关知知识培训训。鼓励励医师优优先合理理使用基基本药物物，发挥挥临床药药师在参参与临床床药物治治疗和规规范临床床用药行行为的作作用，为为安全、有效、经济的的合理用用药提供供保障。第九条：医师和和药师要要根据患患者病情情，合理理开具和和调剂所所需药品品，对药药品的有有关情况况有告知知义务。患者有有权知悉悉处方所所列药品品的相关关信息，有优先先选择治治疗效果果相同或或相近基基本药物物权利。第十条：加强合合理用药药舆论宣宣传与教教育引导导工作，提高公公众合理理

5、用药意意识，普普及公众众合理用用药常识识，改变变不良用用药行为为，提高高城乡居居民对基基本药物物的认知知度和信信赖度，形成有有利于基基本药物物制度实实施的良良好社会会氛围。第十一条条：优先先使用国国家基本本药物情情况列入入科室绩绩效考核核范围，并对不不达标科科室进行行相应的的处罚。科室使使用国家家基本药药物和省省补充基基本药物物品种数数比例未未达标的的，每低低1%扣扣减科室室绩效2200元元人民币币；使用用金额比比例为达达标的，每低11%扣减减科室绩绩效3000元人人民币由由于特性性情况或或特殊病病人等因因素影响响为达标标者，结结合处方方点评酌酌情扣减减。第十二条条：执业业医师有有下列行行为之

6、一一的，给给予通报报批评，两年内内不得晋晋升职称称或职务务。（一）故故意不使使用基本本药物；（二）不不按照处方管管理办法法规定定和国国家基本本药物处处方集和国国家基本本药物临临床应用用指南相关要要求开具具处方的的；（三）不不能正确确引导患患者接受受基本药药物治疗疗，故意意制造医医患矛盾盾和纠纷纷的。第十三条条：其他他相关工工作人员员有下列列行为之之一的，视情节节轻重，给予通通报批评评，取消消两年内内晋升职职称、职职务资格格；情节节严重的的，给予予开除公公职或者者予以解解聘。（一）不不按规定定执行基基本药物物价格的的；（二）不不按规定定如实统统计药品品使用情情况的；（三）不不按规定定认真查查验申

7、购购药品的的入库、出库，发现假假劣药品品或质量量可疑药药品没有有及时报报告的。第十四条条：本办办法自公公布之日日起实施施。二、急诊诊药房值值班制度度药房在非非办公时时间、节节假日，均设值值班。值班员应应由药师师以上职职称并具具有独立立工作能能力的药药学人员员轮流担担任。值班人员员守则： 11、值班班人员应应按时到到位接班班，不迟迟到早退退，不做做私活及及有碍抢抢救病人人的活动动。 22、值班班时间不不许饮酒酒，不得得擅离职职守，临临时离开开时应有有人代理理。 33、值班班人员严严禁将亲亲属朋友友带入药药房。除除值班人人员外，任何人人不得在在值班室室留宿。 44、遇到到紧急情情况不能能处理时时，

8、应迅迅速与有有关人员员联系或或请示领领导解决决。 55、值班班员应将将每日工工作情况况，发生生的问题题和待办办事项详详细记录录在值班班日记上上，于下下班前向向接班人人员交代代清楚。值班员的的任务： 11、值班班人员在在值班时时间内负负责急诊诊处方和和新入院院病人处处方的调调配工作作，保证证配发药药品质量量合格。 22、负责责对贵重重药品及及特殊管管理药品品进行登登记、核核对、清清点后进进行交接接班。 33、负责责处理和和传达有有关业务务。 44、接受受上级临临时指派派任务。 55、负责责调配室室的清洁洁卫生和和监督药药房安全全工作。三、南华华医院麻麻醉药品品和精神神药品使使用和管管理制度度1、

9、申购购与计划划药学部代代表医院院向卫生生行政主主管提供供有效证证件和相相关资料料，负责责办理麻麻醉药品品、第一一类精神神药品购购用印鉴鉴卡，并并根据医医院临床床需要制制定年度度购买计计划备案案。凭印印鉴卡到到指点的的医药公公司购买买药品。购买的的药品由由医药公公司送货货上门，医院不不得自行行提货。货到即即刻双人人验收，验收到到药品最最小包装装，并做做好完整整的进货货记录，验收记记录双人人签字。2、处方方权限具有我院院授予的的麻醉药药品和第第一类精精神药品品处方资资格执业业医师，方可在在本院按按有关规规定开具具麻醉药药品和第第一类精精神药品品处方，但不得得为自己己开具麻麻醉药品品和第一一类精神神

10、药品处处方。3、使用用规定开具麻醉醉药品、精神药药品处方方，应严严格执行行国家麻麻醉药品品、精神神药品处处方使用用管理的的有关规规定（1）门门（急）诊癌症症疼痛患患者和中中、重度度慢性疼疼痛患者者需长期期使用麻麻醉药品品和第一一类精神神药品时时，具有有处方权权的医师师在为患患者首次次开具麻麻醉药品品、第一一类精神神药品处处方时，应当亲亲自诊查查患者，为其建建立相应应的病历历，留存存患者身身份证明明复印件件，要求求其签署署知情同同意书，上述相相关资料料交医院院门诊办办统一保保管。（2）病病历中应应当留存存下列材材料复印印件：A、二级级以上医医院开具具的诊断断证明原原件；BB、患者者户籍簿簿、身份

11、份证或者者其他相相关身份份证明复复印件；C、代代办人员员身份证证明复印印件。（3）门门诊办指指定专人人负责门门诊病人人麻醉药药品、精精神药品品使用管管理有关关工作。负责审审查、复复核、保保管门诊诊病人使使用麻醉醉药品、精神药药品的相相关资料料，并发发放就诊诊卡给病病人或亲亲属，复复诊时凭凭“卡”领取病病历，并并由门诊诊办指定定医师为为其复诊诊并开具具处方。（4）除除需长期期使用麻麻醉药品品和第一一类精神神药品的的门（急急）诊癌癌症疼痛痛患者和和中、重重度慢性性疼痛患患者外，麻醉药药品注射射剂仅限限于医疗疗机构内内使用。（5）长长期使用用麻醉药药品和第第一类精精神药品品的门（急）诊诊癌症疼疼痛患

12、者者和中、重度慢慢性疼痛痛患者，每3个个月复诊诊或者随随诊一次次。4、处方方式样医院按照照国家文文件规定定统一印印制麻醉醉药品、精神药药品处方方。其中中麻醉药药品和第第一类精精神药品品处方为为淡红色色纸，右右上角分分别标注注“麻”、“精一”；第二二类精神神药品为为白色纸纸，右上上角标注注“精二”。5、处方方限量（1）为为门（急急）诊患患者开具具麻醉药药品、第第一类精精神药品品注射剂剂，每张张处方为为一次常常用量；其他剂剂型每张张处方不不得超过过3日常常用量；控缓释释制剂每每张处方方不得超超过7日日常用量量；哌醋醋甲酯用用于治疗疗儿童多多动症时时，每张张处方不不得超过过15日日常用量量。（2）第

13、第二类精精神药品品每张处处方一般般不得超超过7日日常用量量；对于于慢性病病或某些些特殊情情况的患患者，处处方用量量可适当当延长，但医师师应当注注明理由由。（3）为为门（急急）诊癌癌症疼痛痛患者和和中、重重度慢性性疼痛患患者开具具的麻醉醉药品、第一类类精神药药品注射射剂，每每张处方方不得超超过3日日常用量量；控缓缓释制剂剂，每张张处方不不得超过过15日日常用量量；其他他剂型，每张处处方不得得超过77日常用用量。（4）为为住院患患者开具具的麻醉醉药品、第一类类精神药药品处方方应当逐逐日开具具，每张张处方为为1日常常用量。（5）对对于需要要特别加加强管制制的麻醉醉药品，盐酸二二氢埃托托啡处方方为一次

14、次常用量量，仅限限于二级级以上医医院内使使用；盐盐酸哌替替啶处方方为一次次常用量量，仅限限于医疗疗机构内内使用。6、麻醉醉药品、第一类类精神药药品处方方签统一一编号，计数管管理，建建立领取取、保管管、使用用、退回回、销毁毁管理责责任制度度，麻醉醉药品处处方保存存3年，精神药药品处方方保存22年。7、麻醉醉药品和和第一类类精神药药品实行行“五专”管理。对进出出专库（专柜）的麻醉醉药品和和精神药药品的建建立专用用帐册，专用处处方施行行专册登登记，填填写内容容完整，保存到到药品有有效期后后2年。门诊、急诊、住院等等药房麻麻醉药品品和精神神药品应应每天结结算，按按月汇总总，帐物物相符。麻醉药药品和精精

15、神药品品储存各各环节应应指定专专人负责责，明确确职责，交班应应有记录录。专库库设有防防盗设施施并安装装报警装装置，与与医院保保卫科总总值班室室联网，专柜使使用保险险柜，专专库和专专柜实行行双人双双锁管理理。药房房调配窗窗口、各各病区、手术室室存放麻麻醉药品品和第一一类精神神药品处处应当配配备必要要的防盗盗设施。医院保保卫科定定期对医医院特殊殊药品各各储存处处安全设设施等有有关安全全工作进进行检查查。8、门诊诊药房应应固定发发药窗口口，有明明显标识识，并由由专人负负责麻醉醉药品和和精神药药品的调调配。对对不符合合规定的的处方，应当拒拒绝发药药。门诊诊药房不不得为患患者办理理麻醉药药品、精精神药品

16、品退药。患者不不再使用用麻醉药药品、精精神药品品时，应应将药品品无偿交交回医院院，按规规定销毁毁。为院院外使用用麻醉药药品非注注射剂型型、第一一类精神神药品的的患者开开具的处处方不得得在急诊诊药房调调配。9、对麻麻醉药品品、第一一类精神神药品的的购入、储存、发放、使用实实行批号号管理和和追踪。各病区区、手术术室或患患者等使使用的麻麻醉药品品和第一一类精神神药品注注射剂或或贴剂需需回收空空安瓿、废贴，核对批批号和数数量，回回收的空空安瓿、废贴专专人计数数，监督督销毁，并做记记录。10、医医院对过过期、损损坏麻醉醉药品、第一类类精神药药品进行行销毁时时，向市市卫生局局提出申申请，在在卫生局局的监督

17、督下进行行销毁，并对销销毁情况况进行登登记。11、医医疗机构构发现下下列情况况，应立立即向所所在地卫卫生行政政部门、公安机机关、药药品监督督部门报报告。（1）在在储存、保管过过程中发发现麻醉醉药品、第一类类精神药药品丢失失或者被被盗、被被抢的。（2）发发现骗取取或者冒冒领麻醉醉药品、第一类类精神药药品的。12、药药剂科每每月通过过电子信信息、传传真、书书面等方方式，将将本单位位麻醉药药品、第第一类精精神药品品的进货货、库存存、使用用数量等等情况，报市级级药品监监督部门门、公安安机关及及卫生主主管部门门。同时时报医院院医务科科。13、取取得印鉴鉴卡的医医疗机构构、特殊殊药品的的负责人人和管理理人

18、员、取得特特殊药品品处方权权的执业业医师及及处方的的调配和和核对人人员，违违反麻醉醉药品、精神药药品管理理有关规规定，根根据情况况，将受受到处罚罚和承担担相应的的法律责责任。构构成犯罪罪的，依依法追究究刑事责责任。四、放射射性药品品管理制制度一、根据据国务院院放射射性药品品管理办办法制制定本管理理制度。二、放射射性药品品是指用用于临床床诊断或或者治疗疗的放射射性核素素制剂或或者其标标记治疗疗的放射射性核素素制剂或或者其标标记药物物。三、医院院使用放放射性药药品必须须取得放射性性药品使使用许可可证，放射射性药品品使用许许可证有效期期为 55 年，期满前前 6 个月向向省食品品药品监监督管理理局提

19、出出申请换换证。四、放射射产品必必须从生生产企业业直接采采购，不不得经过过任何中中介单位位和个人人。五、放射射性药品品的使用用科室为为核医学学科。核核医学科科必须具具备与其其医疗任任务相适适应的并并经核医医学技术术培训的的技术人人员。六、放射射性药品品的采购购，使用用科室至至少提前前 1 周提出出计划，经药学学部采购购人员复复核后交交药学部部主任、分管院院长审批批，定点点采购。七、放射射性药品品应存放放于指定定的存放放地点，并有安安全防护护措施。八、放射射性药品品的质量量检查验验收，不不良反应应收集由由核医学学科负责责。九、放射射性药品品使用后后废物（包括患患者排出出物），必须按照照国家有有关

20、规定定妥善处置置。五、药品品类易制制毒化学学品管理理制度一、为了了加强我我院易制制毒化学学品的管管理，规规范行为为，在保保证我院院医疗科科研需要要的同时时，防止止易制毒毒化学品品流入非非法渠道道，根据据卫生部部药品品类易制制毒化学学品管理理办法，结合合我院实实际，制制定本管管理制度度。二、药品品类易制制毒化学学品是指指条例例中所所确定的的麦角酸酸、麻黄黄素等物物质。三、药品品类易制制毒化学学品由药药剂科药药库指派派专人持持证统一一购买，采购人人员应全全面掌握握易制毒毒化学品品的有关关知识，任何部部门及个个人不得得擅自购购买。要要严格按按照中中华人民民共和国国禁毒法法和易制毒毒化学品品的管理理条

21、例的规定定进行采采购。四、药品品类易制制毒化学学品专柜柜储存，专柜使使用保险险柜，实实行双人人双锁管管理。五、建立立药品类类易制毒毒化学品品专用账账册。专专用账册册保存期期限应当当自药品品类易制制毒化学学品有效效期期满满之日起起不少于于2年。六、药品品类易制制毒化学学品入库库应当双双人验收收，出库库应当双双人复核核，做到到账物相相符。七、使用用易制毒毒化学品品的科室室，应有有专人保保管，建建立使用用台账，如实记记录品种种、数量量、日期期、使用用人、使使用原因因、保管管人等情情况。八、发生生药品类类易制毒毒化学品品被盗、被抢、丢失或或者其他他流入非非法渠道道情形的的，案发发单位应应当立即即报告当

22、当地公安安机关和和县级以以上地方方食品药药品监督督管理部部门。接接到报案案的食品品药品监监督管理理部门应应当逐级级上报，并配合合公安机机关查处处。九、易制制毒化学学品的废废弃处理理，必须须制订周周密的安安全保障障措施，并经有有关部门门批准后后方可处处理。六、各类类药品的的存放区区域、标标识、储储存方法法的相关关规定一 、麻麻醉药品品及精神神药品1.医院院在药库库设立专专库（专专柜）储储存麻醉醉药品、第一类类精神药药品，并并使用保保险 柜柜，实行行双人双双锁管理理。并安安装监控控、报警警、防火火防盗设设置.2.药房房调剂室室使用保保险柜储储存麻醉醉药品、第一类类精神药药品，实实行双人人双锁管管理

23、。 并安装装监控、报警、防火防防盗设置置。 3医院院保卫科科应特别别强调对对麻醉药药品、精精神药品品的安全全防范，组织安安排人员员加 强强对麻醉醉药品、精神药药品的储储存区域域的巡查查。 4医院院麻醉药药品、精精神药品品管理领领导小组组应负责责对麻醉醉药品、精神药药品储存存、 使使用的安安全防范范措施定定期进行行督促检检查。 5必必须备麻麻醉药品品、第一一类精神神药品的的病区应应当设立立周转柜柜储存麻麻醉药品品、第 一类精精神药品品，并建建立防盗盗措施，实行专专人加锁锁管理，药剂科科每月监监督其使使用， 并实行行批号管管理及批批号追踪踪。 6麻麻醉、精精神药品品存放区区域应标标识清楚楚、醒目目

24、，设置置规定药药品提示示牌，提提醒医、 药、护人员员注意，各储存存柜上必必须贴有有规定的的麻醉、精神药药品标志志。 麻醉药品品、第一一类精神神药品的的储存应应当建立立专用账账册，专专人登记记，专用用账册 必须对对入库、出库逐逐笔记录录，定期期盘点，做到账账物相符符。专用用账册的的保存期期限应 当自药药品有效效期期满满之日起起不少于于 5 年。 8麻麻醉药品品、第一一类精神神药品的的入库出出库记录录内容有有：日期期、凭证证号、领领用部 门、品品名、剂剂型、规规格、单单位、数数量、批批号、有有效期、生产单单位、发发药人、复核 人和领领用人（签字）。 麻醉药品品入库前前，应坚坚持双人人开箱验验收、清

25、清点，双双人签字字入库制制度。麻麻醉药 品、一一类精神神药品出出库时要要有专人人对品名名、数量量、质量量进行核核查，并并有第二二人复 核，发发货人、复核人人共同在在单据上上盖章签签字。做做到账、物、批批号相符符。 对过期、损坏的的麻醉药药品、第第一类精精神药品品，应清清点登记记，单独独妥善保保管， 并列表表上报药药品监督督管理部部门，听听候处理理意见。进行销销毁时，应当向向市卫生生局提 出申请请，在市市卫生局局监督下下进行销销毁，并并对销毁毁情况进进行登记记。 11麻麻醉药品品的大部部分品种种，特别别是针剂剂遇光变变质，库库（柜）应注意意避光，采取 遮光措措施。二 、毒毒性药品品 医疗用毒毒性

26、药品品到货后后须经双双人验收收、核对对、验收收到最小小包装单单位。验验收合 格后药品采采购人员员需在经经营企业业提供的的购买记记录及发发票回执执联上填填写身份份证 号号并签字字。 毒性药品品须设毒毒、剧药药柜。实实行专人人、专柜柜、专账账、贴明明显标签签加锁保保管的 方法。 毒性性药品须须由具有有责任心心强，业业务熟练练的主管管药师以以上的药药剂人员员负责管管 理员员。设立立专门药药柜双人人、双锁锁保管。设立专专用账册册每日盘盘点，做做到账物物相符， 严禁禁收假、发错，严禁与与其它药药品混杂杂。发现现问题时时必须迅迅速查明明并上报报相关主主 管部部门。 医疗用用毒性药药品存放放区域应应标识清清

27、楚、醒醒目，设设置规定定的提示示牌提醒醒医、药药、护人人员注意意，各毒毒性药品品的储存存容器上上必须印印有规定定的毒药药标志。 3报损的的毒性药药品必须须经药学学部门负负责人、主管院院长批准准，按规规定报上上级主管管 部门门集中销销毁并做做好记录录。 4管理理人员交交接班时时，应在在科主任任监督下下进行交交接严格核核对品名名、数量量应 账账物相符符。发现现问题及及时追究究。三 、放放射性药药品收到放射射性药品品时，应应认真核核对名称称、出厂厂日期、放射性性浓度、总体积积、总 强度、容器号号、溶液液的酸碱碱度以及及物理性性状等，注意液液体放射射性药品品有否破破损、 渗漏，注意发发生器是是否已作作

28、细菌培培养、热热原检查查。 放射性药药品必须须有适当当的专门门贮存场场所，符符合每种种放射性性药品所所规定的的贮存 条件，不同品品种、不不同批号号的放射射性药品品应当分分开存放放，并采采取必要要的防火火、防 盗、防防鼠、防防辐射和和防污染染等措施施，保证证放射性性药品质质量和安安全。贮贮存场所所应当 有放射射性警示示标识。贮存放放射性药药品容器器应贴好好标签。 放射性药药品应放放在铅罐罐内，置置于贮源源室的贮贮源柜内内，平时时有专人人负责保保管， 严防丢丢失。 常用放放射药品品应按不不同品种种分类放放置在通通风橱贮贮源槽内内，放射射性药品品 警示示标志要要鲜明，以防发发生差错错。 4放射射性药

29、品品应由专专人负责责保管、双人双双锁，建建立放射射性药品品使用登登记表册册， 每每次使用用时须认认真按项项目要求求逐项填填写。并并做永久久性保存存。5发现现放射性性药品丢丢失时，应立即即追查去去向，并并报告上上级机关关。 6放射射性药品品使用后后的废物物（包括括患者排排出物），必须须按国家家有关规规定妥善善处置。四 、药药品类易易制毒化化学品 医院使用用药品类类易制毒毒化学品品的药品品，应当当设置专专库或者者在药品品仓库中中设立 独立的的专库（柜）储储存药品品类易制制毒化学学品。专专库应当当设有防防盗设施施，专柜柜应当 使用保保险柜； 专库库和专柜柜应当实实行双人人双锁管管理。储储存场所所应当

30、设设有易制制毒化学学 品标标识，设设置电视视监控设设施，安安装报警警装置并并与公安安机关联联网。 应在温度度、条件件适宜的的仓库内内妥善储储存、保保管易制制毒化学学品。保管员要要全面掌掌握易制制毒化学学品的有有关知识识，了解解易制毒毒化学品品的物理理性质 和化学学性质及及安全保保管要求求。 要随时了了解易制制毒化学学品库的的库存、实物的的情况，物品摆摆放要符符合规定定，做 到分类类安全合合理、摆摆放整齐齐，并配配备消防防器材。 药品类易易制毒化化学品的的出入库库情况，应在电电脑内备备案，并并能随时时调阅。 人员进出出仓库必必须严格格，禁止止领用人人单独进进入易制制毒化学学品库，库门要要随开 随

31、锁。 对过期、损坏的的药品类类易制毒毒化学品品应当登登记造册册，并向向所在地地县级以以上地 方食品品药品监监督管理理部门申申请销毁毁。 食食品药品品监督管管理部门门应当自自接到申申请之日日 起 5 日日内到现现场监督督销毁。 发生药品品类易制制毒化学学品被盗盗、被抢抢、丢失失或者其其他流入入非法渠渠道情形形的， 应当立立即报告告当地公公安机关关和县级级以上地地方食品品药品监监督管理理部门。 接到到报案的的 食品品药品监监督管理理部门应应当逐级级上报，并配合合公安机机关查处处。 易制毒化化学品的的废弃处处理，必必须制订订周密的的安全保保障措施施，并经经有关部部门批 准后方方可处理理。七、药师师审

32、核处处方或用用药医嘱嘱制度药师重视视并坚持持合理行行使药师师的审方方权。药药房应严严格执行行处方方管理办办法、药品品调剂操操作规程程等相相关法规规、制度度，严格格执行“四查十十对”（查处处方，对对科别、姓名、年龄；查药品品，对药药名、剂剂型、规规格、数数量；查查配伍禁禁忌，对对药品性性状、用用法用量量；查用用药合理理性，对对临床诊诊断），准确调调配药品品。一、药师师在收到到处方或或用药医医嘱，先先查看患患者科别别、姓名名、性别别、年龄龄、病历历号、临临床诊断断、药品品名称、剂型、规格、数量、使用剂剂量、给给药方法法、处方方日期、处方医医师签名名等内容容是否完完整，确确认其合合理性。确定处处方医

33、师师的处方方是否为为超权限限处方。二、药师师对用药药适宜性性进行审审核，内内容包括括：（一）、规定必必须做皮皮试的药药品，是是否注明明过敏试试验及结结果的判判定；（二）、处方用用药与临临床诊断断的相符符性；（三）、剂量、用法的的正确性性；（四）、选用剂剂型与给给药途径径的合理理性；（五）、是否有有重复给给药现象象；（六）、是否有有潜在临临床意义义的药物物相互作作用和配配伍禁忌忌；（七）、静脉输输液确定定溶媒的的适宜性性；（八）、其它用用药不适适宜情况况。三、药师师经处方方审核后后，发现现处方或或用药医医嘱存在在不合理理用药或或者用药药错误时时，应当当及时与与处方医医师沟通通，请其其调整并并签名

34、。因病情情需要的的超剂量量等特殊殊用药，医师应应当再次次签名确确认。对对用药错错误或者者不能保保证成品品输液质质量的处处方或医医嘱应当当拒绝调调配。四、药师师对于不不规范处处方或者者不能判判定其合合法性的的处方，不得调调剂。八、药品品安全性性监测制制度为了保障障患者用用药安全全，根据据中国医医院协会会患者安安全目标标主要实实施措施施，结合医院药药品购销销、管理理、使用用等实际际情况，特制定定本制度度。一、药品品采购、保管、存放的的安全性性监测：（一） 药学部部负责全全院所有有用药的的采购和和供应。采购药药品应由由药库保保管员根根据药品品库存数数量和使使用情况况提出采采购申请请， 由由药品采采购

35、员严严格按照照招标采采购中标标药品目目录采购购，制定定采购计计划并上上报科主主任审核核，经科科主任审审核同意意、主管管院长审批后后由药品品采购员员严格按按医院药药品采购购相关制制度计划划采购。 药品品入库前前验收员员应严格格按医院院相关规规定仔细细验收，检查药药品品种种、规格格、批号号、有效效期、供供应商、数量等等是否与与要求相相符，如如有不符符应报采采购员进进一步核核实情况况，必要要时应立立即退货货处理，以保证证药库中中无假、劣药品品。同时时核查药药品说明明书情况况，若有有修改及及时通知知临床药药学人员员，临床床药学人人员应及及时在院院内网上上发布说说明书修修改情况况。（二）特特殊药品品的管

36、理理、使用用应严格格按照医医院麻麻醉药品品、精神神药品管管理制度度等特特殊药品品管理规规定执行行。麻醉醉、第一一类精神神药品应应严格实实行“五专”管理，毒性药药品、放放射药品品、第二二类精神神药品应应符合管管理规范范，帐物物相符，特殊药药品管理应做到到日清月月结，库库房、药药房帐目目与实物物数量均均应一致致。由药药学部定定期派人人抽查临床特特殊药品品管理、保存及及使用情情况，发发现问题题及时与与该部门门护士长长联系，并督促其改改进，情情节严重重或系普普遍性问问题时应应上报药药学部、医务科科及护理理部等相相关部门。（三） 药品储储存管理理应严格格按照医医院药药品养护护管理制制度的的规定执执行，不

37、不同剂型型药品须须严格分分区放置置，不同同剂型区区域或货货柜（架架）上应应悬挂醒醒目标示示。高浓浓度电解解质制剂剂、 肌肌肉松驰驰剂及细细胞毒化化等高危危药品以以及易串串味药品品必须单单独存放放在专门门区域或或专用药药柜（架架），并并在该区区域或该该药柜（架）醒醒目位置置贴分类类标签，高危药药品、对对包装相相似、药药名相似似、一品品多规等等易混淆淆药物用用全院统统一标识。（四）药药品效期期管理应应严格按按照医院院药品品效期管管理制度度及流程程的规规定执行行，加强强效期管管理，做做到先进进先出。各药房房、药库库及各科科室、病病区在摆摆放药品品时，应应将效期期较近的的药品放放在易于于拿取的的外侧。

38、 每个个月检查查所有在在库或在在架药品品的效期，效期期在 66 个月月内的应应贴上标标示以提提醒药师师注意，各科室室病区效效期在三三个月内内的应提提醒护士士注意。库房内内存货效效期在 3-66 个月月内的药药品， 应视药药品使用用情况安安排退货货事宜。各病区区药品有有效期在在一个月月内的应应停止使使用，应应及时到到药库报报废处理理并领用用新批号号药品，药库应应做好销销毁登记记工作。（五） 药品的的养护管管理应严严格按照照医院药品养养护管理理制度的规定定执行，严格控控制药品品存放条条件，严严格按国国家批准准的药品品说明书书所列贮贮存条件件存放，严防药品破损损、霉变变、失效效，中成成药及西西药药品

39、品报损率率1 。药药库、各各药房每每天两次查看库库房内各各处温湿湿度表，并记录录，如超超出规定定水平应应及时运运行除湿湿机或通通风设备。各各病区也也应保持持药品存存放区干干燥，温温度适宜宜。药品品存放区区域不得得存放其其它无关物品品，如因因储存不不当导致致药品破破损、变变质、霉霉变、降降效等情情况，将将对药品品养护者进行行处罚。（六） 各科室室应指定定专人负负责本科科室药品品管理及及养护工工作。二、处方方开立及及调配的的安全性性监测：（一） 医师开开立处方方应严格格按照医医院处处方管理理办法实实施细则则的规规定执行行，药师师应在充充分尊重重医师的的处方权权的前提提下，重重视并坚坚持合理理行使药

40、药师的审审方权。（二）药药师收到到处方后后应严格格按照医医院处处方点评评管理制制度的的内容对对处方进进行审核核，经处处方审核核后，认认为存在在用药安安全问题题，和处处方医师师进行沟沟通，妥妥善解决决，并按按照医院院有关规规定进行行登记和和上报。（三） 对于抗抗菌药物物的使用用，应严严格按照照医院抗菌药药物临床床合理应应用指导导原则实实施细则则的规规定执行行，落实实抗菌药药物分级级使用制制度，发发现越级级使用或或超剂量量使用的的应暂停停调配并并及时与与医师联联系， 必要时时请医师师双签字字或请上上级医师师签字。（四）对对于中成成药，特特别是中中药注射射剂的使使用，应应严格掌掌握适应应症，严严密观

41、察察药物不不良反应应。（五） 各药房房应严格格执行 “四查十十对”，力争争准确率率达1000%， 出门门差错MICC90 )。万万古霉素素或去甲甲万古霉霉素应在在术前1-2小小时给药药，在麻麻醉诱导导开始前前滴完。剖宫术术应在钳钳夹脐带带后立即即给药。第十八条条 预防防用药宜宜静脉滴滴注，溶溶媒体积积1000ml，对没有有禁忌症症的患者者，一般般 300 分钟钟滴完以以达到有有效浓度度。克林林霉素、甲硝唑唑、万古古霉素、去甲万万古霉素素等用法法按药品品说明书书有关规规定执行行。第十九条条 血清清和组织织内抗菌菌药物有有效浓度度必须能能够覆盖盖手术全全过程。选择半半衰期短短的抗菌菌药物时时，若手

42、手术时间间3 小小时，或或失血量量15000m11，应补补充一个个剂量，必要时时还可用用第三次次;选择择半衰期期长的抗抗菌药物物(如头头孢曲松松)则无无须补充充给药。第二十条条 一般般应短程程预防用用药，择择期手术术结束后后不必再再用。若若患者有有明显感感染高危危因素，或术前前已发生生细菌污污染(如如开放性性创伤)时，可可再用一一次或数数次至224h，特殊情情况可延延长至448h。其中，清洁手手术和介介入治疗疗预防用用药时间间应24小小时，污污染手术术可依据据患者情情况酌量量延长至至3-77天。手手术中发发现已存存在细菌菌性感染染，手术术后应继继续用药药直至感感染消除除。第五章 监督管管理第二

43、十一一条 严严格控制制新上市市的、限限制性使使用和特特殊使用用抗菌药药物用于于预防用用药。第二十二二条 对对特殊病病理、生生理状况况的患者者，预防防用药应应参照抗菌药药物临床床应用指指导原则则、药药品说明明书等规规定执行行。第二十三三条 术术后如发发生手术术部位感感染属治治疗性用用药，应应及时采采集标本本送病原原学检验验，根据据药敏试试验结果果选用敏敏感药物物进行治治疗。病病程记录录中应注注明使用用抗菌药药物的目目的是“预防”还是“治疗”，不能能写成“对症”、“抗炎”等。第二十四四条 加加强抗菌菌药物临临床应用用与细菌菌耐药监监测工作作，抗菌菌药物管管理工作作组定期期组织专专家，结结合细菌菌耐

44、药监监测情况况，对围围手术期期预防用用抗菌药药物品种种进行分分析评估估，并根根据耐药药病原菌菌的分布布及其耐耐药状况况，调整整预防用用药的品品种，及及时通报报。第二十五五条 抗抗菌药物物管理工工作组会会同处方方管理组组每月对对预防用用药实施施专项点点评。(一)甲甲状腺等等12种种手术预预防用药药:按病病种随机机抽取病病例100份(不不足100份的病病种全部部抽样)进行点点评。(二)关关节镜检检查手术术、颈动动脉内膜膜剥脱手手术、颅颅骨肿物物切除手手术和经经血管途途径介入入诊断手手术等其其他清洁洁手术和和介入诊诊疗预防防用药:按科室室随机抽抽取病例例10份份(不足足 100 份的的病种全全部抽样

45、样)进行行点评。(三)清清洁-污污染和污污染手术术预防用用药:按按科室随随机抽取取病例110份(不足110份的的病种全全部抽样样)进行行点评。第二十六六条 点点评结果果及时通通报至相相关临床床科室和和当事人人，由所所在科室室和当事事人签收收，科室室对存在在的问题题进行书书面意见见反馈并并提出整整改意见见。同时时，点评评结果报报院药事事会、纪纪委、党党办、人人事处、财务科科等，并并在行政政例会和和内网公公示。第二十七七条 医医院将点点评结果果纳人相相关科室室及其工工作人员员绩效考考核、年年度医德德医风和和人事考考核等。院纪委委对预防用药药不合理理的科室室、治疗疗组长和和当事医医师进行行警告和和处

46、罚;党办和和人事处处在年终终医德医医风、人人事考核核和其他他评比时时，对于于一年中中有 22 次预预防用药药不合理理率50%的科室室、3 次预防防用药不不合理的的个人不不予评先先评优和和晋升。第二十八八条 对对出现 2 次次预防用用药不合合理且无无正当理理由的医医师提出出警告，并针对对性跟踪踪点评， 如出出现第33次预防防用药不不合理且且无正当当理由的的则暂停停其抗菌菌药物处处方权33个月，并进行行抗菌药药物相关关专业知知识和规规范化管管理再培培训，经经考核合合格后，恢复其其相应的的抗菌药药物处方方权;仍仍连续出出现2次次预防用用药不合合理且无无正当理理由的，取消其其抗菌药药物处方方权。恢恢复

47、处方方权后，药师未未按照规规定审核核抗菌药药物用药药医嘱，造成严严重后果果的，或或者发现现处方不不适宜、超常处处方等情情况未进进行干预预且无正正当理由由的，取取消其药药物调剂剂资格。医师处处方权和和药师药药物调剂剂资格取取消后，在6个个月内不不得恢复复。第二十九九条 财财务科根根据点评评结果执执行相应应经济奖奖惩措施施，具体体奖惩细细则参照照抗菌药药物临床床应用管管理实施施细则。第六章 附则第三十条条 122 种手手术是指指甲状腺腺手术、乳腺手手术、疝疝气修补补术、全全髓关节节置换术术、髓核核摘除术术、门体体静脉分分流术、脾切除除术、下下肢静脉脉曲张大大隐静脉脉结扎术术、抽剥剥术、血血管瘤切切

48、除术和和慢性硬硬脑膜下下血肿清清除、腹腹腔镜胆胆囊切除除术、剖剖宫产术术，其预预防用药药按卫办办医政发发2000938 号文件件执行。十、药事事管理制制度关于成立立药事管管理与药药物治疗疗学委员员会的通通知一、药事事管理暨暨药物治治疗学委委员会职职责（一）贯贯彻执行行医疗卫卫生及药药事管理理等有关关法律、法规、规章。审核制制定本机机构药事事管理和和药学工工作规章章制度，并监督督实施。（二）制制定本机机构药品品处方集集和基本本用药供供应目录录。（三）推推动药物物治疗相相关临床床诊疗指指南和药药物临床床应用指指导原则的制定定与实施施，监测测、评估估本机构构药物使使用情况况，提出出干预和和改进措措施

49、，指指导临床床合理用用药。（四）分分析、评评估用药药风险和和药品不不良反应应、药品品损害事事件，提提供咨询询与指导导。（五）建建立药品品遴选制制度，审审核本机机构临床床科室申申请的新新购入药药品、调调整药品品品种或或者供应应企业。（六）监监督、指指导麻醉醉药品、精神药药品、医医疗用毒毒性药品品及放射射性药品品的临床床使用与与规范化化管理。（七）对对医务人人员进行行有关药药事管理理法律法法规、规规章制度度和合理理用药知知识教育育培训；向公众众宣传安安全用药药知识。二、药事事管理暨暨药物治治疗学委委员会日日常工作作由药学学部门负负责。三、医务务部门指指定专人人，负责责与药物物治疗相相关的行行政事务

50、务管理工工作。四、药事事管理暨暨药物治治疗学委委员会工工作制度度（一）药药事管理理暨药物物治疗学学委员会会设主任任委员一一名，由由医院主主管院长长担任；副主任任委员两两名，由由医务科科及药学学部门负负责人担担任；委委员由具具有高级级技术职职务任职职资格的的药学、临床医医学、护护理和医医院感染染管理、医疗行行政管理理等人员员组成。（二）负负责宣传传教育、监督检检查我院院贯彻落落实医疗疗卫生及及药事管管理等有有关法律律、法规规、规章章的执行行情况。审核制制定我院院药事管管理和药药学工作作规章制制度，并并监督实实施。（三）根根据国国家基本本药物目目录、处方方管理办办法、国家家处方集集、药品采采购供应

51、应质量管管理规范范等制制订本机机构药药品处方方集和和基本本用药供供应目录录。建建立新药药引进审审批制度度，制定定新药遴遴选原则则，组织织对新药药的评审审论证工工作。（四）建建立由医医师、临临床药师师和护士士组成的的临床治治疗团队队，开展展临床合合理用药药工作。对我院院临床诊诊断、预预防和治治疗疾病病用药全全过程实实施监督督管理。遵循安安全、有有效、经经济的合合理用药药原则，尊重患患者对药品品使用的的知情权权和隐私私权。（五）遵遵循有关关药物临临床应用用指导原原则、临临床路径径、临床床诊疗指指南和药药品说明明书等合合理使用用药物；建立临临床用药药监测、评价和和超常预预警制度度，定期期组织临临床药

52、师师对医师师处方、用药医医嘱的适适宜性进进行点评评与干预预。点评评结果及及时通报报反馈，发现问问题及时时沟通解解决。（六）依依据国家家基本药药物制度度，抗菌菌药物临临床应用用指导原原则和中中成药临临床应用用指导原原则，制制定我院院基本药药物临床床应用管管理办法法，建立立并落实实抗菌药药物临床床应用分分级管理理制度。定期组组织临床床药师对对抗菌药药物合理理使用情情况进行行统计分分析，及及时反馈馈通报和和解决问问题。（七）建建立药品品不良反反应、用用药错误误和药品品损害事事件监测测报告制制度，临临床科室室发现药药品不良良反应、用药错错误和药药品损害害事件后后，应当当积极救救治患者者，立即即向药学学

53、部门报报告，并并做好观观察与记记录。按按照国家家有关规规定向相相关部门门报告药药品不良良反应，用药错错误和药药品损害害事件应应当立即即向所在在地县级级卫生行行政部门门报告。（八）结结合临床床和药物物治疗，开展临临床药学学和药学学研究工工作，并并提供必必要的工工作条件件，制订订相应管管理制度度，加强强领导与与管理。（九）临临床使用用的药品品应当由由药学部部门统一一采购供供应。经经药事管管理暨药药物治疗疗学委员员会审核核同意，核医学学科可以以购用、调剂本本专业所所需的放放射性药药品，其其他科室室或者部部门不得得从事药药品的采采购、调调剂活动动，不得得在临床床使用非非药学部部门采购购供应的的药品。（

54、十）制制订药品品采购制制度和工工作流程程，编制制药品采采购计划划，按规规定购入入药品；建立健健全药品品成本核核算和账账务管理理制度；严格执执行药品品入库检检查、验验收制度度；不得得购入和和使用不不符合有有关规定定的药品品。（十一）制定和和执行药药品保管管制度，定期对对库存药药品进行行养护与与质量检检查。药药品库的的仓储条条件和管管理应符符合药品品采购供供应质量量管理规规范的有有关规定定。化学学药品、生物制制品、中中成药和和中药饮饮片应当当分别储储存，分分类定位位存放。（十二）麻醉药药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品、放射性性药品等等特殊管管理的药药品，应应当按照照有关法法律、法法规、规规章

55、的相相关规定定进行管管理和监监督使用用、定期期进行培培训和检检查，发发现问题题及时纠纠正处理理。（十三）药学专专业技术术人员应应当严格格按照药品管管理法、处处方管理理办法、药品品调剂质质量管理理规范等等有关法法律、法法规、规规章制度度和技术术操作规规程，认认真审核核处方或或者用药药医嘱，经适宜宜性审核核后调剂剂配发药药品。发发出药品品时应当当告知用用法用量量和注意意事项，指导患患者安全全用药。为保障障患者用用药安全全，除药药品质量量原因外外，药品品一经发发出，不不得退换换。（十四）建立健健全医院院药品质质量管理理体系与与质量管管理目标标，按照照国家法法律、法法规，对对医院药药品的采采购、贮贮存

56、、调调剂、和和临床使使用等全全过程实实施严格格的管理理与监督督；定期期进行检检查，对对存在的的问题及及时沟通通解决。（十五）门急诊诊药品调调剂室实实行大窗窗口发药药。住院院药品调调剂室中中心药站站对注射射剂按日日剂量配配发，摆摆药室对对口服制制剂药品品实行单单剂量调调剂配发发。（十六）定期召召开工作作会议，有完整整的会议议记录，对我院院药事工工作定期期做阶段段性分析析、总结结，讨论论研究药药事工作作中的有有关问题题，并针针对存在在的问题题采取有有效措施施予以解解决。（十七）定期组组织学习习及学术术讲座。十一、药药品遴选选制度为了促进进医院药药品管理理及医疗疗技术整整体水平平提高，结合医医院实际

57、际，制定定我院药药物遴选选制度。 一、遴选选原则 1、入选选药品应应具备安安全、有有效、经经济、适适宜的原原则。要要充分考考虑药品品安全性性及临床床治疗效效果，兼兼顾药品品价格，满足不不同需求求的人群群。 2、以现现用的医院基基本药物物处方集集为基基础，参参考国国家基本本药物目目录及及湖南省省增补的的基本药药物品种种，保证证医院使使用基本本药品的的比例符符合相关关规定。 3、保证证临床科科室基本本满足需需求的前前提。 4、贯彻彻落实国国家处处方管理理办法药品一一品两规规制度的的规定。 重点遴选选药品范范围 1、国家家批准生生产的新新药，特特别是国国家一类类新药。 2、支持持我院专专科建设设，开

58、展展新技术术、新项项目、提提高治疗疗手段所所必须的的药品。 3、兼顾顾医保、农合的的药物。 4、增加加新的适适应症的的化学药药品，并并且新增增适应症症无替代代药品。 5、从湖湖南省医疗机机构网上上药品集集中采购购目录中遴选选。 三、程序序与方法法1、药品品资料来来源（1）临临床药学学小组收收集的资资料，重重点在于于完善医医院药品品结构；（2）医医生根据据临床需需要提出出的新药药资料；（3）具具备资质质的药品品公司或或厂家提提交的资资料；2、药品品资料的的管理（1）医医务部专专人负责责所有新新药资料料的收集集、汇总总、完善善；（2）药药剂科的的临床药药学小组组负责新新药资料料的初审审；（3）医医

59、生所申申请的药药品应逐逐一填写写新药药购进申申请单，经所所在科主主任批准准后交医医务部；（4）公公司或厂厂家提交交的新药药品种，应逐一一填写新药购购进申请请单，并提交交新药相相关资料料；（5）临临床药学学小组负负责新药药相关资资料的进进一步查查找、补补充。3、药品品的遴选选（1）由由医院药药事管理理和药物物治疗学学委员会会组织，在药品品采购监监督委员员会监督督下，药药剂科具具体承办办。 （2）资资料的初初审医务部将将待讨论论的新药药资料汇汇总转交交药剂科科；药剂剂科组织织药事委委员会副副主任、部分药药事委员员会专家家（34名）、临床床药学小小组成员员，结合合我院实实际情况况并参考考国家基基本药

60、物物审核，提出初初步意见见（其中中包括同同类药和和需要淘淘汰的药药物），交药事事委员会会讨论。（3）新新药审定定医院药事事管理委委员会组组织全体体成员对对初审材材料进行行最后审审定，纪纪检室指指派专人人全程参参加会议议，并检检查会议议流程和和相关资资料；药药剂科临临床药学学小组负负责将全全部新药药资料汇汇集、印印制成册册，在会会议开始始前发给给与会的的每一位位专家，同时负负责将全全部新药药资料按按资料册册的顺序序制成幻幻灯，在在药事委委员会上上播放；药剂科科临床药药学小组组派专人人参加药药事委员员会，负负责逐一一介绍本本次讨论论药品的的特点、同类药药比较等等与会专专家听取取介绍材材料后提提问，