医院医院感染管理制度汇编

1、巫溪县人人民医院院医院感染染管理制制度（20116年修订订本）目 录职 责责第一节科室部部门职责 .1、医院院感染管管理委员员会职责责.2、医院院感染管管理科职职责.3、临床床科室医医院感染染管理小小组职责责.4、医务务科感染染管理职职责.5、护理理部感染染管理职职责.6、总务务科感染染管理职职责.7、检验验科感染染管理职职责.8、药剂剂科感染染管理职职责.9、信息息科感染染管理职职责.第二节 医院院感染管管理相关关人员的的职责.1、感染染管理科科主任职职责.2、感染染管理科科专职人人员职责责.3、临床床及医技技科主任任在医院院感染监监控中的的职责.4、护士士长在医医院感染染监控中中的职责责.

2、5、监控控医师在在医院感感染监控控中的职职责.6、监控控护士在在医院感感染监控控中的职职责.7、医务务人员感感染管理理职责.8、医疗疗废物管管理专职职人员职职责.第二章 管理理制度第第一节 医院院感染委委员会会会议制度度.第二节 医院院感染管管理制度度.第三节 医院院感染管管理科制制度.第四节 医院院感染培培训制度度.第六节 医院院感染管管理数据据分析制制度.第七节 环境境卫生学学监测制制度.第八节 消毒毒药械购购进使用用管理制制度.第九节 消毒毒灭菌设设备维护护保养制制度.第十节 一次次性无菌菌医疗用用品购进进使用管管理制度度.第十一节节 医医院感染染职业防防护制度度.第十二节节 抗抗菌药物

3、物合理使使用管理理制度.第十三节节 医医院消毒毒隔离制制度.第十四节节 病病房消毒毒隔离制制度.第十五节节 门门诊、急急诊消毒毒隔离制制度.第十六节节 治治疗室、处置室室、换药药室、注注射室消消毒隔离离制度 .第十七节节 手手部卫生生管理制制度 .第十八节节 手手部卫生生实施规规范 .第十九节节提高手手卫生依依从性的的管理规规定.第二十节节 无无菌技术术操作原原则 .第二十一一节 医疗废废物管理理制度 .第二十二二节 预防医医院感染染管理制制度 .第二十三三节 医院新新建医疗疗设施卫卫生学审审定制度度 .第三章 各科科室医院院感染管管理要求求第一节 手术术室的医医院感染染管理制制度 .手术室消

4、消毒隔离离制度第二节节麻醉科科消毒隔隔离制度度.第三节 消毒毒供应室室医院感感染管理理度.1、消毒毒供应室室医院感感染管理理要求.2、消毒毒供应室室灭菌效效果监测测制度.3、消毒毒供应室室消毒隔隔离制度度.4、消毒毒供应室室保洁制制度.5、消毒毒供应室室无菌区区医院感感染管理理制度.6、消毒毒供应室室工作人人员自身身防护制制度.7、消毒毒供应室室质量控控制与可可追溯制制度.8、消毒毒供应室室器械（包括外外来手术术器械）管理制制度.第四节 放射射科消毒毒隔离度度.第五节 康复复理疗科科的消毒毒隔离度度. 检验科科医院感感染管理理制度.1、检验验科消毒毒隔离制制度.2、实验验室生物物安全管管理制度

5、度.3、实验验室感染染管理和和消毒隔隔离制度度.第七节 血库库消毒隔隔离制度度.第八节 洗衣衣房消毒毒隔离制制度.第九节节 救救护车消消毒隔离离制度. 污水管管理制度度.感染性疾疾病科医医院感染染管理制制度 .1、传染染病预检检分诊管管理制度度.2、传染染病消毒毒隔离制制度.3、传染染病病例例处置工工作制度度.营养室医医院感染染管理制制度.太平间消消毒隔离离制度.第四章 重点点部位、重点环环节的医医院感染染管理第一节 呼吸吸机相关关性肺炎炎医院感感染管理理要求.1、呼吸吸机相关关性肺炎炎的预防防与控制制措施.第二节 手术术部位医医院感染染管理要要求.1、手术术部位感感染预防防控制制制度 .2、

6、手术术部位感感染预防防控制措措施. 导管相相关血流流感染管管理要求求.1、导管管相关血血流感染染预防与与控制措措施.第四节 导尿尿管相关关尿路感感染管理理要求.1、导尿尿管相关关尿路感感染预防防与控制制措施.第五节 多重重耐药医医院感染染管理规规章制度度.1、纳入入管理的的多重耐耐药菌（）.2、多重重耐药菌菌诊断报报告制度度.3、多重重耐药菌菌监测制制度.4、多重重耐药菌菌抗菌药药物合理理使用制制度.5、多重重耐药菌菌消毒隔隔离制度度 .6、多重重耐药菌菌协作管管理制度度.7、多重重耐药菌菌管理联联席会议议制度 .8、耐甲甲氧西林林金葡萄萄（）医医院感染染预防和和控制方方案（试试行）.附表：多

7、多重耐药药菌感染染患者的的隔离措措施.第五章 医院院感染预预防与控控制标准准操作规规程第一节 手术术部位感感染预防防与控制制标准操操作规程程.1、手术术前2、手术术中3、手术术后第二节 医院院内肺炎炎预防与与控制标标准操作作规程第三节 导管管相关血血流感染染预防与与控制标标准操作作规程1、置管管时2、插管管后3、培训训与管理理4、循证证医学不不推荐的的预防措措施第四节 导尿尿管相关关尿路感感染预防防与控制制标准操操作规程程.1、插管管前2、插管管时3、插管管后4、其他他预防措措施第五节 医务务人员外外科手消消毒标准准操作规规程.1、定义义2、设施施3、方法法第六节 微生生物标本本运送标标准操作

8、作规程.1、运送送人员和和交通工工具2、运送送容器3、运送送温度4、运输输过程中中出现感感染性物物质溢出出时的处处理5、标本本送出、交接及及签收第七节 多重重耐药菌菌（）预预防与控控制标准准操作规规程.职 责科室部门门职责一、医院院感染管管理委员员会职责责1、认真真贯彻医医院感染染管理方方面的法法律法规规及技术术规范、标准，制定全全院预防防控制医医院感染染的规章章制度和和措施并并监督实实施。2、根据据预防医医院感染染的要求求，对医医院重点点科室的的扩建、改建和和新建中中的基本本设施和和工作流流程提出出建设性性意见。3、研究究并确定定医院感感染管理理工作计计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评

9、评价。4、对医医院感染染重点部部门、重重点环节节、重点点流程、危险因因素的管管理采取取干预措措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任。5、制定定医院发发生医院院感染暴暴发或疑疑似医院院感染暴暴发等事事件时的的应急预预案，并并具体领领导、协协调、组组织应急急工作的的开展。6、建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题。7、配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导意意见。8、其他他有关医医院感染染管理的的重要事事宜。二、医院院感染管管理科的的职责1、根据据卫计委委有关医医院感染染管理的的法规、标准，拟定全全

10、院医院院感染控控制规划划、工作作计划。2、建立立健全医医院及各各科室医医院感染染管理规规章制度度，具体体组织实实施、监监督和评评价。3、负责责全院各各级各类类人员预预防和控控制医院院感染知知识培训训及考核核。4、负责责全院医医院感染染发病情情况的监监测，定定期对医医院环境境卫生学学、消毒毒，灭菌菌效果进进行监督督、监测测，及时时汇总、分析监监测结果果，发现现问题，制定控控制措施施，并督督导实施施。5、对医医院发生生的医院院感染流流行、暴暴发进行行调查分分析，提提出控制制措施，并组织织实施。6、协助助医院感感染管理理委员会会及药事事管理委委员会，拟定合合理应用用抗菌药药物的规规章制度度，督促促相

11、关科科室认真真落实，并协助助检查。及时掌掌握本院院耐药菌菌的动态态。7、对购购入消毒毒药械、一次性性使用医医疗、卫卫生用品品进行审审核，对对其储存存、使用用及用后后处理进进行监督督。8、开展展医院感感染专题题、专项项研究，提高医医院感染染管理水水平。三、临床床科室医医院感染染管理小小组职责责1、负责责本科室室(本病病房)医医院感染染管理的的各项工工作，根根据本科科室(本本病房)医院感感染的特特点，制制定消毒毒隔离制制度，并并组织实实施。2、对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采取有有效措施施，降低低本科室室(本病病房)医医院感染染发病率率，发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告

12、医院感感染管理理科，并并积极协协助调查查。3、负责责本科室室(本病病房)的的医院感感染散发发病例报报告情况况的监督督检查，避免漏漏报的发发生。4、管理理并监督督检查本本科室(本病房房)抗菌菌药物使使用情况况。5、组织织本科室室(本病病房)预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。6、督促促本科室室(本病病房)人人员执行行无菌操操作技术术、消毒毒隔离制制度。7、做好好对卫生生员、陪陪住、探探视者的的卫生学学管理。8、负责责科室(本病房房)医疗疗废物分分类管理理，按医医院有关关规定执执行医疗疗废物处处理。9、监督督检查一一次性医医疗卫生生用品，不得重重复使用用。严禁禁使用过过期消毒毒剂。四、医务务科

13、医院院感染管管理职责责1、协助助组织全全院各科科医师医医技科室室人员预预防、控控制传染染病及医医院感染染知识的的培训。2、监督督、检查查医师、医技人人员在诊诊疗操作作中是否否严格执执行无菌菌技术操操作规程程。3、加强强抗菌药药物合理理使用的的管理，对不合合理使用用抗菌药药者，采采取严厉厉惩罚措措施。4、加强强对一次次性医疗疗用品的的管理和和监督，检查发发现问题题及时采采取干预预措施。5、接到到传染病病流行或或暴发趋趋势的报报告时，协助院院方成立立指挥组组和专家家组，要要统筹协协调相关关科室，开展调调查与防防控工作作，并组组织对病病人的治治疗和善善后处理理工作。6、组织织全员进进行抗菌菌药物应应

14、用管理理知识培培训、技技术指导导，对抗抗菌药物物应用管管理进行行监督检检查。7、协助助监督检检查临床床医技等等科室医医院感染染管理制制度的落落实。五、护理理部医院院感染管管理职责责l、协助助组织全全院护理理人员预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。2、监督督指导护护理人员员严格执执行无菌菌技术操操作做好好消毒隔隔离与灭灭菌工作作。3、加强强一次性性使用医医疗用品品、消毒毒药品使使用中的的管理，严禁重重复使用用一次性性医疗用用品和过过期消毒毒药品，发现问问题及时时整改。4、督促促指导护护理人员员严格执执行医医疗废物物管理条条例，对医疗疗废物进进行分类类收集。5、制定定传染疾疾病暴发发时所需需抢

15、救器器械、药药品、防防护等护护理用品品计划，并提交交护理人人员调配配方案。6、负责责监督全全院护士士医院感感染管理理制度及及消毒隔隔离制度度的落实实情况。六、总务务科医院院感染管管理职责责1、负责责医院生生活垃圾圾、医疗疗废物的的收集、运送及及无害化化处理，严格执执行医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法要要求。2、协助助外环境境的清洁洁消毒和和传染病病发生或或流行等等大范围围的终末末消毒工工作。3、保证证各种卫卫生防护护用品的的供应充充足。4、负责责污水的的处理、排放工工作，要要符合国国家“污水排排放标准准”要求。5、发生生疫情时时协助对对隔离病病区进行行改建，并保证证供水、排水及及供电等等

16、安全运运转。6、负责责全院各各科室空空调过滤滤网清洗洗及手术术室空气气洁净系系统维护护管理，确保空空气质量量符合要要求。7、监督督保洁公公司完成成医院内内清洁保保洁工作作。七、检验验科医院院感染管管理职责责1、完善善检验能能力，满满足微生生物检测测、监测测需要，开展医医院感染染常规微微生物学学监测。2、开展展医院感感染病原原微生物物的培养养、分离离鉴定、药敏试试验及特特殊病原原体的耐耐药性监监测，定定期总结结、分析析，向有有关部门门反馈感感染病原原菌的种种类、分分布、耐耐药性等等信息，并向全全院公布布。3、发生生医院感感染流行行或暴发发时，承承担相关关检测工工作。4、负责责新的消消毒剂使使用效

17、果果的微生生物学检检测。5、负责责抗菌药药物使用用的监测测、用药药指导、多重耐耐药菌监监测等监监测工作作。八、药剂剂科医院院感染管管理职责责l、负责责本院抗抗菌药物物应用的的管理，定期总总结、分分析和通通报应用用的情况况。2、药剂剂科协助助检验科科做好定定期公布布主要致致病菌及及其耐药药情况。3、定期期并及时时向临床床科室提提供抗菌菌药物信信息。4、提供供抗菌药药物的咨咨询，监监督指导导临床医医师合理理使用抗抗菌药物物，并严严格执行行分级抗抗菌药物物的管理理规定。5、提供供抗菌药药物的咨咨询。6、协助助组织全全院医务务人员，进行合合理应用用抗菌药药物知识识培训、考核。九、信息息科医院院感染管管

18、理职责责1、完善善医院管管理信息息系统，保障基基本信息息通畅。2、完善善相关统统计操作作板块，保障统统计信息息准确、完整。3、配合合开发医医院感染染监测系系统，逐逐步实现现监测信信息化。4、加强强医院管管理信息息化建设设，逐步步开发医医院系统统、医院院感染监监测系统统，推动动医院感感染管理理信息化化、实时时化、规规范化。医院感染染管理相相关人员员的职责责一、感染染管理科科科长职责责1、在分分管院长长领导下下负责本本科的业业务和行行政领导导工作。2、负责责制定全全院医院院感染管管理的有有关制度度、控制制措施、实施方方案并提提交医院院感染管管理委员员会审定定，并负负责制定定本科室室年、月月工作计计

19、划，组组织实施施本部门门与检查查本科各各项任务务指标完完成情况况；主持持日常的的监督实实施工作作。3、掌握握有关医医院感染染信息，参与对对本院医医院感染染监测结结果定期期分析、总结反反馈。经经常与科科室取得得联系，做好医医院感染染的监测测、控制制和预防防工作，组织贯贯彻执行行有关医医院感染染的各项项法令和和制度。4、负责责科内业业务学习习，努力力提高科科室各级级人员有有关医院院感染管管理的业业务水平平。5、组织织会议，提出会会议内容容，布置置准备会会议材料料。6、负责责考核全全院各科科室医院院感染管管理工作作。7、负责责安排并并参与全全院各级级人员院院感知识识培训工工作。8、参与与消毒药药械、

20、一一次性医医疗用品品相关证证件审核核工作，在相关关领导部部门安排排下参与与上述物物品招标标采购工工作。9、如出出现或高高度疑似似医院感感染暴发发流行时时，应及及时向主主管院长长及医院院感染管管理委员员会汇报报情况，必要时时提请启启动医院院感染管管理应急急预案，及时组组织流行行病学调调查及制制定控制制措施。10、及及时了解解医院感感染管理理理论水水平的进进展，积积极参与与市内业业务学习习，结合合医院实实际情况况，试行行开展医医院感染染预防与与控制方方面的科科研工作作。11、参参与医院院新建工程程布局、流程等等卫生学学评价。二、感染染管理科科专职人人员职责责在科主任任的领导导下负责责医院感感染管理

21、理工作：1、负责责医院感感染发病病的监测测工作。经常深深入科室室了解医医院感染染控制情情况，督督促落实实监控措措施。发发现医院院感染流流行时，应及时时调查、上报并并立即采采取相应应措施，制止感感染蔓延延。2、负责责定期对对医院环环境卫生生学、消消毒灭菌菌效果进进行监督督、监测测，及时时汇总分分析监测测结果，发现问问题制定定控制措措施并督督导实施施。3、监督督供应室室每周对对压力蒸蒸汽灭菌菌器进行行灭菌效效果生物物监测；协助药剂剂科对各各科抗菌菌药物使使用情况况进行调调查、统统计。4、负责责医疗废废物分类类收集、运送、处置的的监督管管理。5、经常常深入科科室，宣宣传预防防控制感感染知识识，督导导

22、检查医医务人员员无菌技技术操作作和消毒毒隔离工工作；督督促重点点管理部部位工作作人员认认真执行行各项规规章制度度，落实实监控措措施，做做好消毒毒隔离工工作。6、掌握握院内常常见病原原菌对抗抗菌药物物的敏感感动态。7、负责责医院感感染登记记统计工工作，做做好资料料的整理理与保管管。8、定期期向科主主任报告告医院感感染监测测结果和和控制效效果。负负责医院院感染管管理委员员会会议议筹备工工作。9、负责责对医院院的消毒毒药械、一次性性使用医医疗、卫卫生用品品的购入入、储存存保管、使用及及用后处处理进行行监督检检查。10、努努力学习习医院感感染管理理的专业业知识，积极开开展新技技术、新新业务。三、临床床

23、及医技技科主任任在医院院感染监监控中的的职责1、根据据全院监监控计划划制定本本科的感感染控制制计划，措施和和质量管管理标准准；2、组织织本科开开展感染染专题讨讨论，宣宣传预防防感染的的知识；3、全面面管理监监督感染染监控计计划的落落实；4、负责责本科室室的抗菌菌药物合合理应用用管理；5、了解解本科医医院感染染情况。四、护士士长在医医院感染染监控中中的职责责1、管理理和督促促执行无无菌技术术、消毒毒隔离措措施的实实施；2、督促促并支持持监控护护士搞好好医院感感染监控控工作；3、对护护士进行行消毒隔隔离方法法和无菌菌技术的的培训；4、发现现有关医医院感染染问题及及时向感感染管理理科反映映或提供供建

24、议。五、监控控医师在在医院感感染监控控中职责责1、检查查督促科科内医院院感染监监控计划划的落实实。2、协助助科室抗抗菌药物物使用管管理，发发现问题题，及时时报告科科主任。3、负责责督促本本科医生生填报医医院感染染病例并并及时送送检标本本。4、协助助对新上上岗人员员进行有有关医院院感染预预防控制制知识和和各项规规章制度度的教育育培训。5、全面面了解科科室医院院感染动动态，发发现问题题及时报报告科主主任并提提出意见见和建议议，定期期进行总总结。经经常与院院感科联系，出现医医院感染染流行暴暴发或疑疑似暴发发时，要要立即上上报并协协助调查查，落实实、检查查控制情情况。六、监控控护士在在医院感感染监控控

25、中职责责1、负责责监督本本科室无无菌技术术、消毒毒隔离工工作的规规范。2、负责责督促本本科室对对医院感感染监测测和控制制制度的的落实。3、协助助和督促促本科感染染病例的的标本送送检。4、负责责本科室室医院感感染知识识的宣传传。5、负责责督促落落实本科科室医疗疗废物的的分类管管理。七、医护护人员医医院感染染管理职职责1、严格格执行无无菌技术术操作规规程及医医院感染染管理的的各项规规章制度度。2、医护护人员要要掌握抗抗菌药物物合理应应用原则则，做到到合理用用药。3、掌握握医院感感染诊断断标准。4、发现现医院感感染病例例，及时时送病原原学检验验及药敏敏试验，查找感感染源、切断传传播途径径、保护护易感

26、者者，控制制蔓延，积极治治疗病人人。如实实填表报报告；发发现有医医院感染染流行趋趋势时，及时报报告医院院感染管管理科，并协助助调查。发现法法定传染染病按传染病病防治法法的规规定报告告。5、参加加预防、控制医医院感染染知识的的培训。6、医务务人员应应熟练掌掌握无菌菌操作、卫生洗洗手及手手消毒等等隔离预预防技术术。7、掌握握职业防防护知识识和技能能，正确确进行各各项技术术操作，预防锐锐器刺伤伤。8、采取取双向保保护措施施，即防防止感染染病人将将病原菌菌传染给给医务人人员；也也防止医医务人员员将病原原菌传给给病人。9、工作作人员自自身感染染应接受受适宜的的治疗，采取措措施防止止将自身身感染传传播给他

27、他人。八、医疗疗废物管管理专职职人员职职责1、严格格遵守医疗废废物管理理条例，认真真执行医医疗废物物管理制制度，防防止医疗疗废物传传播疾病病。2、参加加医院感感染管理理知识培培训，掌掌握相关关法律和和专业技技术、安安全防护护以及紧紧急处理理等知识识。3、医疗疗废物分分类收集集，进行行袋装化化，并有有警示标标识，实实行日产产日清。4、执行行危险废废物交接接制度，对医疗疗废物进进行登记记，登记记内容包包括医疗疗废物的的来源、种类、重量或或者数量量、交接接时间、处置方方法、最最终去向向以及经经办人签签名等项项目。登登记资料料至少保保存年年。5、采取取有效措措施，防防止医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散

28、。发发生医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散时，立即采采取减少少危害的的紧急处处理措施施，同时时向医院院感染管管理科报报告。6、医疗疗废物暂暂时贮存存容器、场所，每周消消毒、清清洁至少少一次。7、禁止止任何科科室和个个人转让让、买卖卖医疗废废物。8、做好好个人防防护，防防止锐器器损伤。第二章 管理制制度医院感染染管理委委员会会会议制度度一、医院院感染管管理委员员会召开开会议的的目的，旨在增增强医院院感染管管理工作作的科学学性、预预见性，有利于于发扬民民主，互互通信息息，使纵纵向、横横向工作作不脱节节，协调调各部门门间的工工作，提提高工作作效率。二、医院院感染管管理委员员会不定定期召开开例会，研究、

29、协调和和解决有有关医院院感染管管理方面面的重大大事项。会议由由主管院院长主持持，医院院感染管管理委员员会全体体成员参参加。三、医院院感染管管理委员员会会议议主要议议定的事事项：1. 根根据有关关法律、法规，制定全全院控制制医院感感染的规规划、管管理制度度。2. 对对照医院院感染控控制的标标准，对对医院的的扩建、改建、新建提提出建设设性意见见。3. 考考核医院院感染管管理科的的工作。4. 遇遇到紧急急问题及及突发事事件时随随时召开开会议，讨论处处理措施施和应急急预案。四、会议议本着精精简高效效的原则则，重视视会议质质量，严严格控制制会议时时间，提提高会议议议事效效率。五、每次次会议均均有记录录，

30、记录录保存33年以上上。医院感染染管理制制度一、为认认真贯彻彻执行中华人人民共和和国传染染病和防防治法，中中华人民民共和国国传染病病和防治治法实施施细则及医医院感染染管理办办法等等有关规规定，医医院成立立医院感感染管理理委员会会，全面面领导院院内感染染管理工工作。二、建立立健全院院内感染染监控网网，以医医院住院院患者和和工作人人员为监监测对象象，统计计住院患患者感染染率。三、感染染管理科科专职人人员定期期或不定定期深入入各科病病房及重重点科室室，抽查空气气、物体体表面、工作人人员手的的微生物物学监测测，督促促检查预预防院内内感染工工作。四、定期期或不定定期进行行院内感感染漏报报率的调调查，督督

31、促病房房如实登登记院内内感染病病例，杜杜绝漏报报。五、分析析评价监监测资料料，并及及时向有有关科室室和人员员反馈信信息，采采取有效效措施，减少各各种感染染的危险险因素，降低感感染率，将院内内感染率率控制在在8以内内。六、经常常与检验验科细菌菌室保持持联系，了解微微生物学学的检验验结果及及抗菌药药物耐药药等情况况，为采采取相应应措施提提供科学学依据。七、加强强院内感感染管理理的宣传传教育，宣传院院内感染染监测工工作的意意义和监监测知识识，提高高医护人人员的监监控水平平。八、协助助科室拟拟定全院院各科室室计划并并组织具具体实施施。九、协调调全院各各科室的的院内感感染监控控工作，提供业业务技术术指导

32、和和咨询，推广更更新消毒毒方法和和制剂。十、对广广大医务务人员进进行预防防院内感感染知识识的培训训和继续续教育，做好有有关无菌菌技术、消毒隔隔离专业业知识的的技术指指导工作作。医院感染染管理科科工作制制度一、加强强业务知知识和现现代管理理知识学学习，不不断提高高自身业业务技术术和管理理水平。二、负责责拟定院院感工作作计划，提交业业务院长长审批后后，组织织实施；负责拟拟定科室室医院感感染工作作制度，并督促促执行。三、据实实际情况况开展全全院出院院病人的的回顾性性调查，有目的的、有计计划地开开展一些些前瞻性性调查，收集资资料，分分析评估估，分类类汇总。四、每季季对重点点部门进进行环境境卫生学学抽样

33、监监测，每每半年督督促设备备人员对对全院空空气消毒毒机进行行一次检检测、维护护。五、每月月对全院院医院感感染管理理进行一一次综合合质量考考核，其其考核结结果与科科室绩效效挂钩。六、经常常深入科科室了解解情况，协调科科室间医医院感染染各项工工作，发发现问题题及时处处理、及及时解决决。七、发生生医院感感染爆发发流行时时，及时时组织人人员进行行现场采采样调查查，分析析原因，迅速提提出切实实可行的的控制措措施，并并向院长长、业务务副院长长请示汇汇报。八、有目目的、有有计划地地开展高高危人群群、高危危因素的的调查，达到有有效控制制医院感感染的目目的。九、对购购入消毒毒药械、消毒药药剂、一一次性使使用医疗

34、疗卫生用用品严把把准入关关，不合合格产品品严禁进进入医院院。对其其储存、使用及及使用后后的处理理进行监监督。十、定期期将医院院感染信信息反馈馈到科室室，对临临床抗感感染药物物的应用用、消毒毒隔离等等方面提提出指导导性意见见。十一、认认真落实实医院感感染在职职教育计计划，不不断强化化医务人人员的无无菌观念念，提高高无菌技技术操作作水平。十二、协协助科室室逐步落落实抗菌菌药物的的管理措措施，督督促细菌菌室定期期向临床床提供药药敏结果果。十三、监监督、指指导污水水处理站站、医疗疗废物暂暂存点的的工作，有效管管理医疗疗废物处处置，保保证污水水处理达达标排放放。第四节 医院感感染培训训制度一、感染染管理

35、科科每年年年初必须须制定出出该年度度的培训训计划。 二、医院院感染管管理科按按培训计计划组织织全院职职工医疗疗废物处处理、医医院感染染政策、法规和和职业防防护相关关知识的的培训和和考试。 三、全院院医务人人员、行行管人员员及工勤勤人员都都必须积积极参加加预防、控制医医院感染染相关知知识的继继续教育育课程和和学术交交流活动动。 四、根据据培训计计划每季季度对全全院医务务人员、行管人人员以及及工勤人人员进行行一次有有针对性性的医院院感染知知识的培培训活动动;对新新进人员员进行岗岗前培训训与考核核，培训训时间不不少3学学时。 五、感染染管理专专职人员员必须加加强医院院感染的的业务学学习，经经常参加加

36、国家级级、市的的培训及及学术研研讨会，不断进进行知识识更新;不定期期地有针针对性地地组织业业务学习习或专题题讲座，探讨当当前医院院感染发发展的新新动向。 六、临床床科室每每月必须须进行医医院感染染知识的的业务学学习，时时间不少少于1学学时，根根据各科科室的医医院感染染发生情情况和特特点，提提出有针针对性的的可行的的措施，降低本本科室的的医院感感染发病病率。七、感染染管理科科对医院院感染管管理兼职职人员要要不定期期进行业业务培训训，开展展讲座与与学术交交流，反反馈医院院感染监监测的现现状。八、感染染管理科科每月对全院院医院感感染知识识的掌握握及执行行情况进进行检查查，每季季度进行行考核。及时发发

37、现问题题，针对对薄弱环环节再进进行有针针对性的的培训。第五节 医院感感染病例例监测、报告与与控制制制度一、严格格执行有有关医院院感染管管理的规规章制度度和技术术规范，加强医医院感的的预防和和控制工工作。通通过医院院感染病病例监测测分析医医院感染染的危险险因素，并针对对危险因因素实施施有效的的预防与与控制措措施。二、通过过医院感感染病例例监测，掌握本本院医院院感染发发病率、多发部部位、高高危因素素、病原原体特点点及耐药药性等，为医院院感染控控制工作作提供科科学依据据。应采取如如下监测测方法： 1.在信信息系统统完善的的基础上上，采取取前瞻性性监测方方法开展展全面综综合性监监测，对对每例病病人实施

38、施住院过过程全程程医院感感染监控控，正确确进行监监测资料料的填写写、报告告与评估估。医院院感染管管理科必必须每月月对监测测资料进进行汇总总、分析析，每季季度向院院长、医医院感染染管理委委员会作作书面汇汇报，向向全院医医务人员员反馈，特殊情情况应及及时报告告和反馈馈。2.在全全面综合合性监测测的基础础上开展展目标性性监测：根据医医院感染染危险因因素、易易感人群群、发病病趋势监监测等本本底资料料，结合合本院感感染控制制的重点点科室、重点部部位、重重点人群群选择监监测目标标。每年年开展 1-22 项。定期对对目标性性监测资资料进行行综合分分析、反反馈利用用，对其其效果进进行评价价并提出出改进措措施。

39、 三、医院院感染散散发的报报告与控控制：当当出现医医院感染染散发病病例时，经治医医师应及及时报告告本科室室医院感感染监控控小组负负责人，并于 24 小时内内在内网网上填写写医院院感染病病例报告告卡，医院感感染管理理科应对对上报病病例进行行核实，并与临临床医师师、护士士共同查查找感染染原因，采取有有效控制制措施。四、医院院感染暴暴发与突突发事件件的监测测、报告告与控制制制度：（一）出出现医院院感染流流行趋势势时，所所在科室室应立即即报告医医院感染染管理科科，并上上报分管管院长和和医务、护理等等部门，医院感感染管理理科应于于第一时时间到达达现场进进行调查查处理，查找感感染源和和引起感感染的因因素，

40、进进行流行行病学调调查处理理，采取取有效措措施，控控制医院院感染的的爆发。（二）医医院经调调查证实实发生以以下情形形时，应应当于 12 小时内内向所在在地的地地方人民民政府卫卫生行政政部门报报告，并并同时向向所在地地疾病预预防控制制机构报报告。所所在地的的地方人人民政府府卫生行行政部门门确认后后，应当当于 224 小小时内逐逐级上报报至省级级人民政政府卫生生行政部部门。省省级人民民政府卫卫生行政政部门审审核后，应当在在 244 小时时内上报报至卫生生部： （1）55 例以以上医院院感染暴暴发；由于医院院感染暴暴发直接接导致患患者死亡亡；由于医院院感染暴暴发导致致3 人人以上人人身损害害后果。（

41、三）医医院发生生以下情情形时，按照国家突突发公共共卫生事事件相关关信息报报告管理理工作规规范（试试行）的要求求进行报报告： （1）110 例例以上的的医院感感染暴发发事件；发生特殊殊病原体体或者新新发病原原体的医医院感染染；可能造成成重大公公共影响响或者严严重后果果的医院院感染。 （四）发发生的医医院感染染属于法法定传染染病的，应当按按照中中华人民民共和国国传染病病防治法法和国家突突发公共共卫生事事件应急急预案的规定定进行报报告和处处理。 （五）发发生特殊殊病原体体或者新新发病原原体的医医院感染染时，除除上述措措施外，医院应应严格遵遵循标准准预防的的原则，积极查查找病原原体，加加强消毒毒隔离和

42、和医务人人员职业业防护措措施；明明确病原原体后，再按照照该病原原体的传传播途径径实施相相应的消消毒隔离离措施，确保不不发生新新的医院院感染。 （六）出出现医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，临临床科室室必须及及时查找找原因，协助调调查，并并执行控控制措施施。 （七）医医院感染染管理部部门必须须协同检检验科微微生物室室人员及及时进行行流行病病学调查查处理，基本步步骤为： 证实流行行或暴发发：对怀怀疑患有有同类感感染的病病例进行行确诊，计算其其罹患率率，若罹罹患率显显著高于于该科室室或病房房历年医医院感染染一般发发病水平平，则证证实有流流行或暴暴发；查找感染染源：对对感染病病人、接接触者、可疑传传染

43、源、环境、物品、医务人人员及陪陪护人员员等进行行病原学学检查；查找引起起感染的的因素：对感染染病人及及周围人人群进行行详细流流行病学学调查；制定和组组织落实实有效的的控制措措施：包包括对病病人作适适当治疗疗，进行行正确的的消毒处处理，必必要时隔隔离病人人甚至暂暂停接收收新病人人；分析调查查资料，对病例例的科室室分布、人群分分布和时时间分布布进行描描述；分分析流行行或暴发发的原因因推测可可能的感感染源、感染途途径或感感染因素素，结合合实验室室检查结结果和采采取控制制措施的的效果综综合做出出判断；6、写出出调查报报告，总总结经验验，制定定防范措措施。 （八）主主管院长长或医院院负责人人接到报报告，

44、应应及时组组织相关关部门协协助医院院感染管管理科开开展流行行病学调调查与控控制工作作，从人人力、物物力和财财力方面面予以保保证。同同时，采采取得力力措施，积极救救治患者者。五、采取取有效措措施控制制医院感感染发生生，医院院感染的的发病率率应低于于8 %；类切口口手术部部位感染染率应低低于1.5%。 医院感感染管理理数据统统计分析析制度一、医院院感染管管理科应应该确定定、收集集和分析析适当的的数据，以证实实质量管管理体系系的适宜宜性和有有效性，并寻找找持续改改进的机机会，不不断完善善医院感感染管理理质量。二、医院院感染管管理科主主任负责责目标的的分解，资料收收集、统统计和分分析。三、数据据、资料

45、料的收集集1. 医医院感染染管理科科工作人人员每月月对各科科室的医医院感染染综合质质量进行行检查，对照质质量目标标进行考考核，并并将考核核结果做做好记录录。2. 医医院感染染发生后后，经治治医生应应于24小小时内在在院感管管理系统统中正确确填写医医院感染染病例报报告卡，同时时在科科室感染染管理手手册中作好记记录，特特殊病例例科内应应组织讨讨论。3. 各各科室医医院感染染监控医医生应认认真审阅阅每一份份出院病病历，对对医院感感染病例例做好登登记、统统计和分分析。4. 各各临床科科室医院院感染监监控护士士根据院院感科监测计计划，负责本科科消毒灭灭菌（空空气、物物表、医医务人员员手、使使用中消消毒液

46、、无菌物物品）的的监测登登记工作作。每季季度一次次，重点点部门（手术室室、口腔腔科、血血液透析析室、感感染性疾疾病科、新生儿儿病房、产房、消毒消消毒供应应室、重重症监护护室、内内镜室、检验科科）遇特殊殊情况，可适度度增加监监测频次次。7. 手手术室每每月对全全院手术术切口感感染情况况进行跟跟踪监测测和统计计，及时时上报医医院感染染管理科科。8. 消消毒供应应室每天对对高、低低温灭菌菌器的效效能进行行监测和和统计，出现问问题及时时上报医医院感染染管理科科。9. 医医院感染染管理科科工作人人员定期期对各科科室使用用中的戊戊二醛、含氯消消毒剂等等使用中中消毒剂剂的有效效浓度进进行抽样样检测，并做好好

47、登记和和统计。10. 医医院感染染管理科科督促临床床药学室室每月对对全院抗抗菌药物物的使用用情况进进行统计计，分析析、并按按抗菌药药物管理理相关要要求排名名、通报报。 环境卫卫生学监监测制度度 环境卫生生学监测测报告包包括：空空气、物物体表面面、医护护人员手手监测。1.每季季末月7-8日对重点点科室(手术室室、重症症监护室室、产房房、婴儿儿沐浴室室、血透透室、新新生儿病病房、供供应室无无菌区、门诊手手术室、人流室室、耳鼻鼻喉手术术室、各各病区配配液室)进行环境境卫生学学监测一一次，院院感科负负责监督督、抽查查。2.当有有医院感感染流行行怀疑与与医院环环境卫生生学因素素有关时时，及时时进行监监测

48、。3.监测测方法见见医院院消毒卫卫生标准准( 一五五982220012)。 类环环境为洁洁净手术术部（室室） 类环环境为非非洁净手手术部（室）；产房；导管室室；血液液病病区区、烧伤伤病区等等保护性性隔离病病区；重重症监护护病区；新生儿儿室等。 类环环境为母母婴同室室；消毒毒供应中中心的检检查包装装灭菌区区和无菌菌物品存存放区；血液透透析中心心（室）；其他他普通住住院病区区等。 类环境境为普通通门（急急）诊及及其检查查、治疗疗（注射射、换药药等）室室；感染染性疾病病科门诊诊和病区区。4.2 各类类环境空空气、物物体表面面菌落总总数卫生生标准环境类别别空气平均均菌落数数物体表面面平均菌菌落数皿 3

49、2类环境境洁净手术术部符合 5503333 要要求 一五00 5.0其他洁净净场所4.00 （330 ） 类环环境4.00 （一一五 ） 100.0 类环环境4.00 （ 5 ） 100.0 类环环境4.00 （ 5 ） 100.0注1：皿皿为平板板暴露法法，3 为空空气采样样器法。注2：平平板暴露露法检测测时的平平板暴露露时间。以上不得得检出致致病性微微生物。4.3 医务人人员手4.3.1 卫卫生手消消毒后医医务人员员手表面面的菌落落总数应应102。4.3.2 外外科手消消毒后医医务人员员手表面面的菌落落总数应应 52。4.4 医疗器器材4.4.1 高高度危险险性医疗疗器材应应无菌。4.4.

50、2 中中度危险险性医疗疗器材的的菌落总总数应20件（ 或10002），不不得检出出致病性性微生物物。4.4.3 低低度危险险性医疗疗器材的的菌落总总数应2000件（或10002），不不得检出出致病性性微生物物。4.5 治疗用用水血液透析析相关治治疗用水水应符合合 05572 要求；其他治治疗用水水应符合合相应卫卫生标准准。4.6 防护用用品医用防护护口罩、外科口口罩和一一次性防防护服等等防护用用品应符符合 1190883、 04669和 190082要要求。4.7 消毒剂剂4.7.1 灭灭菌剂、皮肤黏黏膜消毒毒剂应使使用符合合中华华人民共共和国药药典的的纯化水水或无菌菌水配制制，其他他消毒剂剂

51、的配制制用水应应符合 57449 要要求。4.7.2 使使用中消消毒液的的有效浓浓度应符符合使用用要求；连续使使用的消消毒液每每天使用用前应进进行有效效浓度的的监测。4.7.3 灭灭菌用消消毒液的的菌落总总数应为为0；皮皮肤黏膜膜消毒液液的菌落落总数应应符合相相应标准准要求；其他使使用中消消毒液的的菌落总总数应1000，不得得检出致致病性微微生物。4.8 消毒器器械4.8.1 使使用中消消毒器械械的杀菌菌因子强强度应符符合使用用要求。紫外线线灯应符符合 1192558 要要求，使使用中紫紫外线灯灯（300W）的的辐射照照度值应应702。4.8.2 工工作环境境中消毒毒器械产产生的有有害物浓浓度

52、（强强度）应应符合相相关规定定。产生生臭氧的的消毒器器械的工工作环境境的臭氧氧浓度应应0.1633。环氧氧乙烷灭灭菌器工工作环境境的环氧氧乙烷浓浓度应23。4.9 污水处处理污水排放放应符合合 一八八4666 要求求。4.100 疫点点（区）消毒消毒效果果应符合合 1991933 要求求。 消毒药药械购进进使用管管理制度度一、医院院感染管管理委员员会负责责对消毒毒、灭菌菌药械（剂）的的购进、使用进进行监督督管理。二、医院院感染管管理科按按照国家家有关规规定，对对拟购入入的消毒毒、灭菌菌药械（剂）的的资质进进行审核核，并具具体负责责对医院院消毒、灭菌药药械（剂剂）的购购入、储储存和使使用进行行监

53、督、检查和和指导。三、医院院感染管管理科负负责对消消毒、灭灭菌药械械（剂）的使用用效果进进行抽查查，对存存在的问问题及时时向医院院感染管管理委员员会报告告并提出出改进措措施。四四、耗材材管理部部门应根根据临床床需要和和医院感感染管理理委员会会的审核核意见进进行采购购，按国国家有关关规定进进行索证证，保证证进货质质量。五、耗材材管理部部门必须须建立消消毒、灭灭菌药械械（剂）的采购购和出入入库登记记制度并并由专人人负责。六、科室室建立消毒登登记本，登记记消毒对对象、消消毒时间间、操作作者和消消毒效果果的监测测结果，以备查查验。七、使用用部门应应严格掌掌握消毒毒、灭菌菌药械（剂）的的使用范范围、方方

54、法、注注意事项项；掌握握消毒、灭菌药药械（剂剂）的使使用浓度度、配制制方法、消毒对对象、更更换时间间、影响响因素等等，发现现问题及及时向医医院感染染管理科科报告。第九节 消毒灭灭菌设备备维护保保养制度度一、各科科室使用用的各种种消毒、灭菌设设备应制制定操作作规程；检查、记录设设备的日日常使用用、保养养、运行行情况；保存好好使用说说明书、各种图图纸、工工具等。若有丢丢失，由由护士长长负责。二、严格格执行操操作规程程，操作作人员必必须掌握握操作程程序、性性能、维维护方法法及注意意事项。非本室室工作人人员不得得随便操操作，特特殊情况况必须经经科室负负责人允允许并由由保养人人陪同才才可操作作。对违违反

55、操作作规程，工作不不负责导导致设备备损坏者者，一切切维修费费用由当当事人和和科室负负责。三、消毒毒、灭菌菌设备所所在科室室要指定定专人保保管、保保养，出出现故障障应立即即通知设设备科进进行维修修。四、任何何科室和和个人不不得将设设备外借借和调换换使用，否则导导致的一一切后果果由科主主任和当当事人负负责。五、设备备在使用用保修期期内，使使用科室室要对设设备全面面测试，发现问问题，立立即报告告设备科科与厂家家联系维维修，把把一切故故障排除除在保修修期以内内。若保保修期内内出现故故障未报报告者，设备由由保养人人和科主主任负管管理责任任。六、保修修设备损损坏后，首先由由设备科科维修人人员进行行检查，不

56、能现现场处理理者，立立即通知知保修公公司，并并确定维维修方式式，需要要请示的的立即请请示，并并实行首首修负责责制，由由谁接待待维修任任务谁负负责到底底。要求求维修人人员作好好备案及及维修登登记，若若未及时时备案而而由此发发生的损损失由当当事人（维修人人员）负负责。七、医院院不具备备维修条条件的设设备，由由设备科科维修人人员及时时请有关关技术人人员维修修或寄出出修理，任何科科室或个个人不得得私自请请人维修修。八、对于于有特殊殊要求的的设备如如预真空空压力灭灭菌器、等离子子低温灭灭菌器的操作作人员，应由国国家相关关技术部部门负责责培训，考核合合格后方方能上岗岗操作。第十节 一次次性无菌菌医疗用用品

57、购进进使用管管理制度度一、医院院感染管管理科负负责对医医院一次次性使用用无菌医医用器具具的采购购、使用用及回收收处理进进行监督督管理，并对购购入产品品的质量量进行监监测。二、医院院所购一一次性使使用无菌菌医用器器具的生生产厂家家应具有有中华人人民共和和国医医疗器械械产品注注册证、生生产企业业产品许许可证及医医疗器械械生产企企业/经经营企业业许可证证等相相关证件件。三、医院院采购部部门每次次购置必必须进行行质量验验收，订订货合同同、发货货地点及及贷款汇汇寄帐号号与生产产企业相相一致。并查验验每一批批号产品品的检验验合格证证、生产产日期、产品、标识和和效期，进口的的一次性性导管等等无菌医医疗用品品

58、应有灭灭菌日期期和失效效期的中中文标识识。四、医院院采购部部门专人人负责建建立登记记帐册，记录每每次订货货与到货货的时间间、产品品名称、数量、规格、单价、产品批批号、失失效期、供需双双方经办办人姓名名等。五、严格格保管，将物品品存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，距距地面20，距距墙壁55。不得得将包装装破损、失效、霉变的的产品发发放至使使用部门门。六、使用用科室不不得擅自自购进一一次性使使用医疗疗器具。对一次次性使用用医疗器器具应计计划领取取。使用用前应检检查失效效期、包包装有无无破损、产品有有无不洁洁净等。七、使用用时若发发生热原原反映、感染或或其他异异常情况况时，必必须立即即停止

59、使使用并及及时留取取标本送送检，按按规定登登记发生生时间、种类、临床表表现、处处理结果果；所涉涉及一次次性无菌菌医疗器器具的生生产单位位、产品品名称、生产日日期、批批号及供供货单位位、供货货日期等等，及时时报告医医院感染染管理科科、药剂剂科及一一次性医医疗器械械采购部部门。八、一次次性使用用无菌医医用器具具用后须须按卫生生行政部部门的规规定进行行无害化化处理，严禁重重复使用用和回流流市场。第十一节节 医院院感染职职业防护护制度根据医医院感染染管理办办法要要求，制制定各类类医务人人员职业业防护措措施，要要求各科科医务熟熟练掌握握并认真真落实，各相关关科室根根据情况况为医务务人员提提供合格格和充足

60、足的防护护用品备备用。此此外，医医务人员员发生职职业暴露露时应有有登记、报告和和追踪制制度及处处理和流流程与措措施。医护人员员的职业业防护要要求基本防护护：防护对象象；在医医疗机构构中从事事诊疗活活动的所所有医、护、技技人员。着装要求求：工作作服、工工作帽、医用口口罩、工工作鞋。加强防护护：防护对象象：进行行体液或或可疑污污染物操操作的医医护人员员；传染染病流行行期的发发热门诊诊的工作作人员；转运疑疑似或临临床诊断断传染病病的医护护人员和和司机。着装要求求：在基基本防护护的基础础上，可可按危险险程度使使用防护护用品；隔离衣：进入传传染病区区时；防护镜：有体液液或其他他污染物物喷溅的的操作时时；