万健基础篇课件

1、万健基础篇熊去氧胆酸片250mg深圳市资福药业有限公司主要内容消化道基础胆汁酸的基础知识万健相关疾病消化系统幽门贲门胃体 胃胃上端与食道相连的部分为贲门，下端与十二指肠相连的部分为幽门，中间部分为胃体。食道十二指肠肝肝是人体内最大实质性器官，成人肝重约12001500g右叶右叶比左叶大6倍左叶胆囊韧带，分割左右两叶并使肝脏位置固定下腔静脉肝脏的功能分泌胆汁解毒代谢凝血造血和调节血液循环吞噬和免疫胆及胆管右肝管左肝管毛细胆管肝总管胆总管胆囊管十二指肠胰腺主胰管胆汁的成分水：占 96.5%97.5%固体成分：占 2.5%3.5%胆汁酸盐：最多，占0.9%1.8%在肝细胞内胆汁酸与牛黄酸或甘氨酸结合

2、形成胆盐胆红素和粘蛋白：占0.4%胆固醇及其他脂类：占0.2%0.4%无机盐：占0.7%0.8%胆汁酸的分类胆固醇胆酸鹅去氧胆酸CDCA脱氧胆酸石胆酸熊去氧胆酸UDCA肠道细菌的作用初级胆汁酸 次级胆汁酸亲水性胆汁酸 疏水性胆汁酸脂溶性强，易和细胞膜结合，产生细胞毒性 亲水性强，不具有细胞毒性，竞争性地抑制回肠对内源性疏水性胆汁酸的吸收，因而有助于保护磷脂丰富的细胞膜免受CDCA的损害。空间构象的细微差异万健的作用机理抑制胆固醇的合成,促进其排泌和转化，溶解胆固醇结石拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性，保护肝细胞抑制细胞凋亡免疫调节和炎症抑制作用促进内源性胆汁酸排泌并抑制胆汁酸重吸收清除自由基和抗氧化

3、作用胆汁淤积性肝病利胆保肝化瘀免疫调节胆汁反流性胃炎改变胆汁酸的组成，保护细胞膜胆囊胆固醇结石利胆溶石肝胆手术后利胆保肝化瘀万健的临床运用胆石症流行病学我国胆石症的发病率约为10%；胆囊结石在胆石病中的相对发病率79.9%，而胆囊结石80%为胆固醇结石；结石消失后复发率分别为1年11.9% 、以每年约10%递增，5年时达50% 。除了胆囊炎(几乎每个胆囊结石患者都合并有胆囊炎)之外，大约20%的胆囊结石患者会发生并发症，并且随着年龄增长，发生并发症的发病率明显增加。女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation胆结石的分布主要症状消化不良进油腻食物

4、后出现 易误诊为胃病胆绞痛（biliary colic）典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐Mirizzi综合症临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液胆石症的治疗方法比较治疗方法代表疗法/药物优势不足外科手术治疗腹腔镜胆囊切除术治疗胆石症的重要方法，当患者临床上出现严重的梗阻，感染，或中毒性休克及肝脏并发症，感染长期反复发作，经过非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。手术有创伤痛苦、残石率高、复发率高、术后风险（麻醉，并发症，疤痕，饮食限制）等缺点；部分病人由于身体状况限制不适宜手术；此外,还受我国医疗条件、生活水平的限制。口服溶石疗法

5、熊去氧胆酸安全性高，对胆固醇结石有明确疗效；保护胆囊，无痛，不影响工作。是预防成石和抗复发的理想药物。对非胆固醇结石无效,对于结石15毫米、钙化、不浮动结石效果不佳,且要求胆囊收缩功能正常。灌注溶石疗法甲基特丁基醚溶石迅速。操作费时,技术难度较高,较难推广；灌注药物易使胆囊粘膜受损,导致胆管炎、胰腺炎、甚至出现溶血等严重的毒副作用及并发症。体外冲击波碎石法体外冲击波碎石结合口服溶石疗法是一种非侵入性、安全和有一定疗效的治疗胆囊结石的新方法，是目前保留胆囊的治疗方法中较为理想的一种。碎石不彻底,往往间隔30天后还需复震；随着结石直径的减小,还需加以溶石、排石等进行治疗,步骤较为繁琐。中医药溶石疗

6、法 中药内服方剂安全性高，临床常与碎石，口服溶石联用。治愈率偏低,复发率较高,疗程较长。万健治疗胆囊胆固醇结石【用法用量】按体重每日剂量为10mg/kg。体重 每日剂量 服药时间 备注晚 60kg 2片 2溶石治疗：一般需624个月，服用12个月后结石未见变小者停止服用。治疗结果根据每6个月进行超声波或X射线检查判断。80kg 3片 3100kg 4片 4胆囊胆固醇结石非手术疗法首选！ 疗效确切，防止复发； 安全、副作用小，可长期服用； 对合并高脂血症和/或脂肪肝效果尤佳。胃奥狄氏括约肌胆胰腺十二指肠胆汁反流酸反流食道胃食管反流病（GERD）贲门幽门贲门胃食管反流病流行病学在西方国家十分常见，

7、人群中约715有胃食管反流症状。发病随年龄增加而增加，40-60岁为高峰发病年龄。男女发病无差异，但有反流性食管炎者，男性多于女性（2：1至3：1）。胆汁反流性疾病分类发生部位胆汁性十二指肠胃反流 （ Duodenogastric reflux, DGR ）胆汁性十二指肠胃食管反流 (Duodenogastricesophageal reflux, DGER)胆汁气管反流（UES减弱）胆汁反流性疾病发生原因胃窦幽门十二指肠运动功能不协调，幽门括约肌功能障碍，导致十二指肠内容物反流，严重时可导致组织粘膜损伤。胃大部切除术或幽门括约肌切开术后，幽门屏障和筛孔作用消失原发性胆汁反流性疾病继发性胆汁反

8、流性疾病胃食管反流病的反流类型王雯，等.胆汁反流检测在胃食管反流病诊断中的意义.中华内科杂志，1999;38(4):242对于具有较典型的胃食管反流症状( 烧心、胸骨后痛等) 且内镜证实食管下段炎症患者测定其反流类型不同反流类型对于粘膜的损害王雯，等.胃及十二指肠液对食管粘膜损伤的实验研究.中华消化杂志，2000;20(4):240单纯胃酸对粘膜损伤程度单纯胆酸适应症每日（次）每次（片）疗程备注胆汁反流性胃炎1110-14天睡前服用，必须定期服用【用法用量】万健治疗胆汁反流性胃炎包装规格：12片/盒！2.价格适中，包装经济实用。1.疗效显著，疗程短，见效快。3.服用方便，具有良好的安全性。原发

9、性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性肝炎（AIH）重叠综合征（PBC-AIH、PSC-AIH）妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）药物性肝损伤（ DILI ）病毒性肝炎(伴胆汁淤积)脂肪性肝病自身免疫性肝病慢性肝病伴胆汁淤积胆汁淤积性肝病 肝内胆汁淤积 肝 炎 病毒性 自身免疫性 酒精性 肝内小胆管病变原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎排异反应宿主抗移植性疾病肠外营养妊 娠 炎性浸润 淀粉样变 淋巴样变 原虫样变良性复发性 胆汁淤积系统性感染手术药物和激素婴儿期胆汁郁积综合征肝硬化引起胆汁淤积的原因胆汁淤积的分类1-抗胰蛋白酶缺乏良性复发性肝内胆汁淤积妊娠期胆汁淤积Byle

10、r综合征异常胆汁酸合成病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化酒精性肝炎、药物充血性心衰、霍奇金病、淋巴肉瘤急性妊娠脂肪肝、术后胆汁淤积遗传性获得性按照疾病发生如：药物性胆汁淤积、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、败血症等；较少见的有进行性家族性肝内胆汁淤积、良性复发性肝内胆汁淤积、霍奇金病、淀粉样变性等如：总胆管结石，其他原因包括胰头和壶腹部肿瘤，良性胆管狭窄及胆管细胞癌。胆汁淤积的分类2按发生部位肝外胆汁淤积肝内胆汁淤积胆道的机械性梗阻肝细胞分泌方式改变肝内胆管梗阻UDCA手术、内镜慢性肝病伴肝内胆汁淤积(IHC)发生率Bortolini Metal. Drug Invest 1992; 4:83-89;%

11、胆汁粘稠性胆管阻塞肝细胞膜结构改变、膜流动性 Na+-K+ -ATP酶 肝细胞骨架功能和完整性受损微粒体功能胆酸羟化胆汁淤积肝细胞摄取、转运功能毛细胆管收缩无力肝内胆汁淤积形成机制陆伦根.胆汁的分泌、排泄和调节及胆汁淤积发生机制.临床肝胆病杂志.2011年第27卷第6期黄疸-最常见的首发症状瘙痒肝脏肿大脾脏肿大浅淋巴结肿大胆囊肿大脂肪和脂溶性维生素吸收障碍胆淤的临床表现胆淤与黄疸的区别胆汁淤积黄疸命名以发病机制和病理命名的一组综合征以临床表现命名的一组综合征注重包含了胆红素代谢障碍，还注重于胆汁中其它成分如胆汁酸盐等分泌和排泄障碍胆红素生成与代谢障碍：溶血性黄疸的发生机制是胆红素生成过多，肝细

12、胞性黄疸是处理胆红素能力下降，梗阻性黄疸是胆红素排泄障碍关系胆汁淤积不能说明黄疸形成的所有机制，少数胆汁淤积症或疾病早期可不出现黄疸表现，二者为相互交叉却不能完全包含对方的两个概念。胆汁淤积vs.黄疸溶血性黄疸（血液系统）胆汁酸、胆固醇等胆汁其他成分代谢障碍胆红素代谢障碍胆汁淤积黄疸原发性胆汁性肝硬化（PBC）自身免疫性肝病原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性肝炎（AIH）重叠综合征：三种疾病中任何两种临床表现名称分期/分型临床表现或分型特点诊断PBCI期(胆管细胞炎症期)乏力(7240)和瘙痒(4560)1肝中度或显著肿大皮肤粗糙和夜盲症黄瘤1.碱性磷酸酶升高2.胆管正常3.AMA或AMA

13、-M2亚型阳性4.如血清AMA/AMA-2阴性,行肝穿刺组织学检查符合PBC。期(胆小管增生期)期(纤维化期)期(肝硬化期)PSCI期:胆管上皮细胞变性和以淋巴细胞浸润为主的炎症反应 1.乏力和皮肤瘙痒2.黄疸3.肝肿大和脾肿大碱性磷酸酶（ALP）升高IgM增高,但不及PBC水平抗线粒体抗体常阴性 期:纤维化和炎症浸润累及肝小叶周围期:汇管区之间形成纤维间隔，胆管可消失或有严重变性期:胆汁性肝硬化 AIHI型AIH 经典型，最常见，与抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（SMA）有关。1.血清总IgG 升高2.出现自身抗体3.慢性肝炎组织学表现 II型AIH 主要发生于儿童，以抗肝/肾微粒体抗

14、体1型（抗LKM-1）为特点。III型AIH 最不确定的类型，以抗可溶性肝抗原（抗SLA）抗体为特点。原发性硬化性胆管炎 (PSC)胆管闭塞性肝纤维化原发性胆汁性肝硬化（PBC）小胆管的破坏PBC与PSCPBC的药物治疗流行病学：年发病率在世界范围内是(3-19)100万人口90%发生于女性，特别多见于4060岁的妇女，男：女为1:8。治疗：UDCA：13-15 mg/kg/d长期治疗 患者预后较佳（Paris/Barcelona）；标准方案治疗超过1020年可提高长期生存率。尚无充分证据推荐其他药物包括激素、免疫抑制剂等用于PBC治疗。符合指征患者可考虑肝移植。胆汁淤积性肝病治疗专家共识解读

15、UDCA:唯一经随机对照临床试验证实治疗PBC安全有效的药物；唯一被FDA批准用于治疗PBC的药物。PSC发病率为0-1.3/10万人，主要发病人群为中年男性（66%)除肝移植外，迄今尚无有效治疗终末期PSC的方法UDCA是目前PSC患者应用最多且最有效的药物是唯一延长PSC患者寿命的药物提高其肝移植前存活率PSC药物治疗AIH的药物治疗由于UDCA具有免疫调节作用，与糖皮质激素联合应用，可提高治疗应答率；减少糖皮质激素用量，从而减少糖皮质激素的不良反应。尤其适合（1）PBC-AIH重叠综合征患者；（）患者的转氨酶或胆红素升高较为明显。对糖皮质激素治疗无应答和(或)不能耐受，糖皮质激素治疗不良

16、反应的患者，可考虑单独使用UDCA或UDCA+糖皮质激素治疗。推荐联合应用UDCA和糖皮质激素。另一可选方案是：开始单独使用UDCA治疗，在一个适当的时间（如3个月时），如果没有出现理想的生化应答，可以加用糖皮质激素。-欧洲肝病学会（EASL）胆汁淤积性肝病诊治指南权威指南推荐：重叠综合征药物治疗妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）发病率相关因素地区性我国长江流域的四川、重庆和长江三角洲是发病率较高的地区。上海、成都、重庆为37%。家族遗传因素ICP的发生有家族、种族倾向季节性深秋及冬季发病率高流行病学临床表现瘙痒为首发症状，典型者最早发生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后背及腹壁。黄疸发生率在文献中

17、15-60%，国内吴味辛报告55.4%，戴钟英报告15%。肝酶血清转氨酶是判断ICP的敏感指标，转氨酶上升210倍不等。胆汁酸据报道血清胆汁酸水平可较正常升高10100倍，是早期诊断ICP，敏感而可靠的指标。胆红素明显升高妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）对母儿的危害王春芳，等.妊娠期肝内胆汁淤积症导致胎儿并发症的病理生理学研究进展.中华妇产科杂志. 2005年5月第40卷第5期胎儿英国近年的研究表明，不明原因的死胎、死产中有半数是由ICP引起 。妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）药物治疗 与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势，推荐作为治疗ICP的一线用药

18、。中华医学会妇产科学会产科分组ICP诊疗指南推荐妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）药物性肝损伤（DILI） 肝脏是药物代谢的主要脏器，也是药物损伤的主要靶器官。据报道已有1000多种药物能产生肝损伤。药物性肝损伤：占药物不良反应发生率的3%-9%，所有黄疸住院病例的2%-5%，成人急性肝炎住院病例的10%，老年肝病中可达20%药物性肝衰竭占所有急性肝衰病人的10%-52%药物性肝损伤就在我们身边。引起肝损害的药物203例药物性肝损害患者的相关药物（其中，西药占55%，中草药占45% ）DILI发病机制和UDCA治疗药物及其代谢产物肝脏细胞免疫反应细胞凋亡或坏死线粒体功能线粒体膜通透性改变毒性 作用调

19、 节损伤免疫调节作用保肝、利胆作用膜稳定作用药物治疗熊去氧胆酸：可有效治疗DILI，尤其是对那些胆汁淤积型和混合型患者更为合适（证据等级类）。 -中华医学会血液学分会推荐目前已知的嗜肝病毒有五种：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）最近还发现第6型和第7型肝炎病毒：庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）病毒性肝炎（伴胆汁淤积）注：相对于甲型肝炎，戊型肝炎合并胆汁淤积时具有病情更为严重、常伴有凝血功能的障碍、胆汁淤积持续的时间长、死亡率高等特点。急性病毒性肝炎各型均可有胆汁淤积型，其中以甲型病毒性肝炎合并胆汁

20、淤积最为常见。慢性病毒性肝炎也可合并胆汁淤积，其中以丙型肝炎比乙型肝炎更常见多发生于活动期，病理变化除胆汁淤积外，尚有肝实质改变，病程较长，预后较差，并且预后和抗病毒的治疗效果有关。 病毒性肝炎（伴胆汁淤积）病毒性肝炎合并胆汁淤积的发病机制和UDCA的作用胆汁酸、胆红素损伤肝实质细胞抑制单核-巨噬细胞系统功能内毒素枯否细胞多种炎性细胞因子（如肿瘤坏死因子）肝细胞凋亡、坏死损伤肝窦内皮细胞肝微循环障碍肝细胞损害促进胆汁流动，抑制毒性胆汁酸重吸收抑制枯否细胞的激活，增加抗氧剂水平拮抗毒性胆汁酸和毒性物质的细胞毒性，保护肝细胞抑制干扰素、白细胞介素和肿瘤坏死因子的活性万健：有效治疗病毒性肝炎的辅助药

21、物可明显改善肝脏生化指标及黄疸指标，有效治疗急慢性肝炎可提高干扰素的治疗效果副作用极少，患者耐药性好。脂肪肝的概念是指由于各种病因引起的肝细胞脂肪变和脂肪储积。正常肝脏含脂量2-4%，当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%，或组织学上见肝组织的1/3以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。脂肪肝的组织学分类类型脂肪重/肝重（%）脂肪性肝细胞/总肝细胞（%）轻度530中度1050重度2075脂肪性肝病的分类1. 酒精性脂肪肝（AFL）： 酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化 统称酒精性肝病（ALD）2. 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD) 单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎（NASH) 肝硬化（隐源性）另有：急性脂肪肝(肝细胞小囊泡性脂变） 妊娠急性脂肪肝、四环素中毒、Reye综合症等饮酒史超过5年，折合酒精量大于40g/日，或两周内暴饮史。 中华医学会制定的酒精性肝病诊断标准（草案）2001年10月酒精性脂肪肝长期饮酒或酗酒原发继发药物外科手