弥散性血管内凝血(1)课件

1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血的概念弥散性血管内凝血（DIC）是一种继发性的、以广泛微血栓形成并相继出现止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征DIC的概念止、凝血功能障碍始动环节凝血系统激活病因一定条件弥散性血管内凝血的病因DIC的基础疾病引起DIC的基础疾病或病理过程称为DIC的病因疾病分类常见原发病或病理过程感染性疾病败血症、内毒素血症广泛组织损伤大手术、大面积挫伤或烧伤产科并发症羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留急性白血病急性早幼粒白血病其它类别休克、恶性实体瘤、肝、肾疾患、胶原性疾病、代谢性疾病、心血管疾病、血管内溶血DIC 的触发因素无论在何种原发病条件下，能使凝血系统激活，触发和促

2、进DIC发生、发展的致病因素，称为DIC的触发因素 组织损伤，释放TF； VEC损伤； 细菌内毒素； 抗原抗体(Ag-Ab)复合物 蛋白水解酶类； 颗粒或胶体物质； 病毒或其它病原微生物DIC的发病机制DIC的发生机制DIC的发生机制是指凝血系统激活，在各器官组织微循环广泛形成微血栓，并最终导致出血（正常止、凝血功能的障碍）的机制3、微循环部位容易阻留促凝物质并引起内皮细胞损伤，导致凝血与抗凝血平衡的失调，有利于凝血系统激活和微血栓形成（一）凝血系统的激活凝血系统激活的基本条件 1、促凝物质大量或反复进入循环 2、抗凝与纤溶功能降低或相对降低 （一）凝血系统的激活1、组织损伤严重创伤和烧伤、大

3、手术、产科意外、组织大量坏死、癌组织坏死或转移、白血病放疗或化疗使大量白细胞破坏释放大量TF溶酶体酶凝血激活纤溶活性降低是DIC在形成微血栓阶段的重要机制纤溶活性降低的关键是微循环VEC损伤（三）纤溶功能失调1、纤溶活性降低（1）VEC通过TM促进蛋白C活化的能力降低，抗凝和纤溶活性都降低（2）t-PA分泌量减少，PAI-1减少不明显或产生增多（3）VEC的促凝功能增强，纤溶活性相对降低（三）纤溶功能失调2、继发性纤溶功能增强继发性纤溶功能增强是DIC由凝血亢进发展为病理性抗凝功能增强和引起止、凝血功能障碍的重要机制DIC发生后、由于过度凝血激活使产生大量凝血酶、FXIIa、XIa和KK，是引

4、起继发性纤溶功能增强的重要原因纤溶酶原（PLg）水解凝血因子纤溶酶（PLn）内激活途径凝血系统激活 a 凝血酶a KK PK 血浆凝血因子继发性纤溶水解Fbg 与微血栓（ Fbn ）FgDP/FDP影响DIC发生发展的因素（二）严重肝功能障碍（1）急性肝坏死：释放大量TF和溶酶体酶（2）肝硬化晚期常有部分肠源性毒性物质（包括内毒素）进入循环（3）严重肝功能障碍使机体凝血、抗凝功能都降低，如有促凝物质进入体内，极易造成血栓形成或出血倾向（4）肝细胞与肝单核巨噬细胞系统的吞噬功能降低 （三）血液高凝状态血液高凝状态指在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，使有利于血栓形成的状态1、 原发性高凝状态

5、见于遗传性AT、PC、PS缺乏症2、 继发性高凝状态见于各种血液和非血液性疾病，如肾病综合征、恶性肿瘤（尤其转移时）、白血病、妊娠中毒症等。酸中毒时机体出现高凝状态3、 生理性高凝状态见于高年或妊娠后期DIC本身是微循环障碍的一种重要类型。除DIC外，主要由微血管舒缩性、通透性及微血流流量和流态变化为特征的微循环障碍，也容易发展成为有DIC样病理变化的微循环障碍类型（1）内毒素、严重缺氧、酸中毒和白细胞产生的介质作用下使VEC受损，激活凝血系统（2）血流缓慢，血流淤滞，活化凝血因子不易被清除（四）微循环障碍（3）肝、肾功能降低，难以清除活化凝血因子和纤溶产物（4）血管舒缩反应障碍，有利于Fbn

6、的沉着和微血栓的生成 微循环障碍是指组织微循环功能障碍和/或结构损伤，包括微血管舒缩性与通透性的变化，也包括微血流流量和流态的变化，导致对组织细胞供血的障碍和组织损伤（1）高年、吸烟、妊娠后期、糖尿病患者（2）临床上不恰当地使用纤溶抑制药物如6-氨基己酸（EACA），过度抑制机体的功能，机体纤溶功能可降低（五）机体的纤溶功能状态DIC的分期和分型（一）DIC的分期1、高凝期3、继发性纤溶亢进期2、消耗性低凝期 实验检查：主要有纤溶活性增强的证据： FDP增多，血浆中出现D-二聚体； 凝血块或优球蛋白溶解时间缩短； 凝血酶时间延长（反映FDP的抗凝作用）； 3P试验阳性 可有严重程度不同的微血栓

7、形成 部分患者无明显临床症状 (急性DIC该期短，不易发现) 实验检查：有凝血和复钙时间缩短，血小板粘附性增高（一）DIC的分期1、高凝期3、继发性纤溶亢进期2、消耗性低凝期 纤溶系统激活，纤溶亢进大多有严重程度不同的临床出血症状，严重病人有休克及多个器官功能障碍的临床症状。 大量凝血因子消耗和血小板减少 有严重程度不等的出血症状，可有休克或某脏器功能障碍的临床表现 实验检查：凝血和复钙时间明显延长，血小板明显减少；血浆Fbg、AT、PC等含量减少；部分病人有纤溶功能指标方面的异常。（二）DIC的分型1、按DIC发生快慢分型2、按机体的代偿情况分型（1）急性DIC （2）亚急性DIC（3）慢性

8、DIC（1）失代偿型（2）代偿型（3）过度代偿型DIC的主要临床表现纤维蛋白原的纤溶产物纤维蛋白原X片段D片段Y片段E片段“”纤溶酶水解部位D片段B1-42FgDP/FDP的抗凝作用纤维蛋白降解产物的抗凝作用1、X、Y片段可与纤维蛋白单体（FM）形成可溶性FM复合物（SFMC），起抗凝作用2、Y、E有抗凝血酶作用3、D片段对FM交连聚合有抑制作用；4、大部分成分能抑制血小板粘附和聚集 3P试验原理可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC） 凝血反应纤维蛋白单体（FM）不溶性纤维蛋白（Fbn）继发性纤溶激活（PLn）FgDP的X、Y片段FMX或Y片段硫酸鱼精蛋白自动聚合为纤维蛋白长链3P试验阳性（二）

9、多脏器功能障碍1、微血栓形成，微循环灌流障碍，组织细胞损伤2、缺血与再灌注损伤3、白细胞激活和炎症介质的损伤作用（三）微循环障碍1、微血栓形成，使回心血量减少2、严重出血使血容量降低3、引起肾上腺素能神经兴奋；产生激肽、组胺等介质，降低外周阻力，使血压下降4、小片段FDP成分（A、B、C）能增强激肽和组胺的作用，使血管通透性增高5、心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞，导致心功能降低和循环功能障碍在慢性和亚急性DIC时，微血管内先形成Fbn细丝，血流并未被阻断。红细胞通过时受到血流冲击、挤压，因机械性损伤在循环中出现各种形态特殊的、损伤变形的红细胞或红细胞碎片（裂体细胞）（四）微血管病性溶血性贫血受损红细胞脆性很高，易破裂发生溶血，严重时出现贫血症状这种红细胞碎片并非仅见于DICDIC诊断和防治的要点DIC的诊断问题采用综合分析，评价和估计DIC发病的可能性（一）病史（存在可能引起DIC的基础疾病）（二）临床证据（三）