医院质量管理流程图

1、 北京金桥医院PAGE PAGE 106 北京金桥医院 前 言医院管理流程化，是当今医院管理最常用、最先进的管理方法之一。是集全面质量管理、目标任务管理、医院标准化管理为一体的重组、整合、完善。使医院管理工作程序更加科学化、合理化、规范化。本图是结结合北京京金桥医医院的实实际情况况，以图图表的流流程形式式，整理理和归纳纳了现代代医院管管理大部部分岗位位的工作作流程。全书共共分四大大部分1115个个岗位，流程内内容合理理、实用用性强。各科室室可结合合临床参参照应用用。流程图中中的图形形说明：表示实实践活动动的开始始或结素素：表示实实践活动动的实施施过程；：表示实实践活动动的附加加说明；：表示实实

2、践过程程的方向向；：表示实实践过程程中有选选择性的的某一项项活动。流程图中中的要点点说明是是质量控控制的关关键点，理解和和执行这这些说明明，能使使我们的的工作达达到事半半功倍的的效果。本书中流流程图的的使用意意图是，帮助管管理人员员建立一一种管理理思路，即任何何管理的的内容都都可以按按照过程程模式来来识别、分析和和提出控控制的要要点，使使得管理理能够系系统化、标准化化，但在在应用时时是要在在对管理理内容分分析的基基础上来来实施的的。所以以管理流流程不是是一成不不变的，最终要要通过不不断改进进，直至至体现出出管理效效果来。希望各职职能部门门、各临临床科室室、各岗岗位工作作人员，必须按按自己的的工

3、作范范围，认认真学习习，严格格执行；临床各各科室专专业技术术人员要要熟练掌掌握各种种诊疗仪仪器的维维护保养养和操作作原理，严格操操作规程程，爱护护仪器设设备。 新调入入的各级级各类专专业人员员，要在在专业人人士的指指导下考考察、实实践诊疗疗仪器的的功能特特点、工工作原理理、治疗疗方法，合格者者方可上上岗。鉴于上述述流程图图医院首首次试行行，各科科室在应应用中如如发现存存在问题题，要及及时向医医院反映映，以便便总结经经验，使使其不断断完善。 编 者者目录TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc232229430 一、行政政管理工工作流程程图 PAGEREF _Toc232

4、229430 h 1 HYPERLINK l _Toc232229431 （一）行行政办公公流程图图 PAGEREF _Toc232229431 h 1 HYPERLINK l _Toc232229432 1、总经经理 / 院长长工作流流程图 PAGEREF _Toc232229432 h 11 HYPERLINK l _Toc232229433 2、业务务副院长长工作流流程图 PAGEREF _Toc232229433 h 22 HYPERLINK l _Toc232229434 3、办公公室主任任工作流流程图 PAGEREF _Toc232229434 h 33 HYPERLINK l _

5、Toc232229435 4、人力力资源部部主任工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229435 h 4 HYPERLINK l _Toc232229436 5、医务务部主任任工作流流程图 PAGEREF _Toc232229436 h 55 HYPERLINK l _Toc232229437 6、临床床各科主主任工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229437 h 6 HYPERLINK l _Toc232229438 7、护理理部主任任工作流流程图 PAGEREF _Toc232229438 h 77 HYPERLINK l _Toc232229439 8、后勤勤部部长

6、长工作流流程图 PAGEREF _Toc232229439 h 88 HYPERLINK l _Toc232229440 9、质控控办工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229440 h 9 HYPERLINK l _Toc232229441 10、总总经理/院长办办公会议议流程图图 PAGEREF _Toc232229441 h 10 HYPERLINK l _Toc232229442 11、院院质量控控制会议议流程图图 PAGEREF _Toc232229442 h 11 HYPERLINK l _Toc232229443 12、医医院总值值班（224小时时）工作作流程图图 PA

7、GEREF _Toc232229443 h 12 HYPERLINK l _Toc232229444 13、领领导、总总值班晚晚查房流流程图 PAGEREF _Toc232229444 h 113 HYPERLINK l _Toc232229445 14、假假日全院院安排值值班表工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229445 h 144 HYPERLINK l _Toc232229446 15、印印章使用用管理工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229446 h 155 HYPERLINK l _Toc232229447 16、文文件借阅阅工作流流程图 PAGEREF _

8、Toc232229447 h 116 HYPERLINK l _Toc232229448 17、员员工档案案管理流流程图 PAGEREF _Toc232229448 h 117 HYPERLINK l _Toc232229449 18、文文件接收收工作流流程图 PAGEREF _Toc232229449 h 118 HYPERLINK l _Toc232229450 19、文文件复印印工作流流程图 PAGEREF _Toc232229450 h 119 HYPERLINK l _Toc232229451 20、车车辆派遣遣工作流流程图 PAGEREF _Toc232229451 h 220 H

9、YPERLINK l _Toc232229452 21、全全面质量量管理工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229452 h 211 HYPERLINK l _Toc232229453 23、全全院组织织会诊工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229453 h 233 HYPERLINK l _Toc232229454 24、临临床科会会诊工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229454 h 24 HYPERLINK l _Toc232229455 25、病病人转诊诊工作流流程图 PAGEREF _Toc232229455 h 225 HYPERLINK l _T

10、oc232229456 26、病病历质量量检查工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229456 h 266 HYPERLINK l _Toc232229457 27、医医疗质量量控制工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229457 h 277 HYPERLINK l _Toc232229458 28、医医疗差错错/事故/纠纷查查找原因因流程图图 PAGEREF _Toc232229458 h 28 HYPERLINK l _Toc232229459 29、院院内感染染控制工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229459 h 299 HYPERLINK l _Toc

11、232229460 30、医医务人员员参加学学术会议议流程图图 PAGEREF _Toc232229460 h 30 HYPERLINK l _Toc232229461 31、业业务培训训工作流流程图 PAGEREF _Toc232229461 h 331 HYPERLINK l _Toc232229462 32、新新员工和和进修人人员工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229462 h 32 HYPERLINK l _Toc232229463 33、医医学计量量工作流流程图 PAGEREF _Toc232229463 h 333 HYPERLINK l _Toc232229464

12、34、统统计工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229464 h 34 HYPERLINK l _Toc232229465 35、病病案建立立过程流流程图 PAGEREF _Toc232229465 h 335 HYPERLINK l _Toc232229466 36、处处方书写写管理流流程图 PAGEREF _Toc232229466 h 336 HYPERLINK l _Toc232229467 （三）护护理工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229467 h 37 HYPERLINK l _Toc232229468 1、护理理业务查查房工作作流程图图 PAGEREF

13、_Toc232229468 h 37 HYPERLINK l _Toc232229469 2、护理理人员业业务培训训工作流流程图 PAGEREF _Toc232229469 h 338 HYPERLINK l _Toc232229470 3、护理理质量检检查流程程图 PAGEREF _Toc232229470 h 399 HYPERLINK l _Toc232229471 4、急救救物品和和药品管管理流程程图 PAGEREF _Toc232229471 h 400 HYPERLINK l _Toc232229472 5、供应应室消毒毒隔离流流程图 PAGEREF _Toc232229472 h

14、 441 HYPERLINK l _Toc232229473 6、空气气消毒流流程图 PAGEREF _Toc232229473 h 442 HYPERLINK l _Toc232229474 （四）财财务工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229474 h 43 HYPERLINK l _Toc232229475 1、门诊诊收费工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229475 h 433 HYPERLINK l _Toc232229476 2、办理理入院手手续工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229476 h 44 HYPERLINK l _Toc232229

15、477 3、出院院手续工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229477 h 455 HYPERLINK l _Toc232229478 4、医疗疗保险管管理工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229478 h 46 HYPERLINK l _Toc232229479 5、医疗疗保险病病人就医医管理工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229479 h 477 HYPERLINK l _Toc232229480 （五）质质量管理理信息工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229480 h 488 HYPERLINK l _Toc232229481 1、质量量管

16、理信信息工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229481 h 48 HYPERLINK l _Toc232229482 2、计算算机中心心硬件维维护工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229482 h 49 HYPERLINK l _Toc232229483 3、统计计数据工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229483 h 500 HYPERLINK l _Toc232229484 4、出院院病人信信息沟通通工作流流程图 PAGEREF _Toc232229484 h 551 HYPERLINK l _Toc232229485 （六）后后勤工作作流程图图 PAG

17、EREF _Toc232229485 h 52 HYPERLINK l _Toc232229486 1、后勤勤保障工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229486 h 522 HYPERLINK l _Toc232229487 2、安全全检查工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229487 h 533 HYPERLINK l _Toc232229488 3、物品品出入库库工作流流程图 PAGEREF _Toc232229488 h 554 HYPERLINK l _Toc232229489 4、办公公用品请请领工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229489 h

18、55 HYPERLINK l _Toc232229490 5、保洁洁员卫生生工作流流程图 PAGEREF _Toc232229490 h 556 HYPERLINK l _Toc232229491 6、污水水处理流流程图 PAGEREF _Toc232229491 h 557 HYPERLINK l _Toc232229492 7、保安安巡逻工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229492 h 588 HYPERLINK l _Toc232229493 （七）客客服部工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229493 h 599 HYPERLINK l _Toc2322294

19、94 1、患者者投诉处处理及信信访管理理流程图图 PAGEREF _Toc232229494 h 59 HYPERLINK l _Toc232229495 2、患者者满意度度测评流流程图 PAGEREF _Toc232229495 h 660 HYPERLINK l _Toc232229496 3、内部部沟通管管理流程程图 PAGEREF _Toc232229496 h 611 HYPERLINK l _Toc232229497 4、导医医工作流流程图 PAGEREF _Toc232229497 h 662 HYPERLINK l _Toc232229498 5、导医医服务细细节流程程 PAG

20、EREF _Toc232229498 h 63 HYPERLINK l _Toc232229499 二、门诊诊工作流流程图 PAGEREF _Toc232229499 h 664 HYPERLINK l _Toc232229500 （一）门门诊部工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229500 h 644 HYPERLINK l _Toc232229501 1、门诊诊就诊工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229501 h 644 HYPERLINK l _Toc232229502 2、门诊诊导医服服务台工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229502 h 655

21、 HYPERLINK l _Toc232229503 3、门诊诊挂号工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229503 h 666 HYPERLINK l _Toc232229504 4、门诊诊护士工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229504 h 677 HYPERLINK l _Toc232229505 5、住院院病人住住院流程程图 PAGEREF _Toc232229505 h 688 HYPERLINK l _Toc232229506 6、医生生初诊流流程 PAGEREF _Toc232229506 h 699 HYPERLINK l _Toc232229507 7

22、、医生生复诊流流程 PAGEREF _Toc232229507 h 711 HYPERLINK l _Toc232229508 （二）急急诊抢救救工作流流程图 PAGEREF _Toc232229508 h 772 HYPERLINK l _Toc232229509 1、急诊诊病人诊诊疗工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229509 h 72 HYPERLINK l _Toc232229510 2、休克克抢救流流程图 PAGEREF _Toc232229510 h 773 HYPERLINK l _Toc232229511 3、心肺肺脑复苏苏抢救流流程图 PAGEREF _Toc2

23、32229511 h 774 HYPERLINK l _Toc232229519 三、临床床科室工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229519 h 777 HYPERLINK l _Toc232229520 1、临床床科室工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229520 h 777 HYPERLINK l _Toc232229521 2、临床床科室住住院医生生工作流流程图 PAGEREF _Toc232229521 h 778 HYPERLINK l _Toc232229522 3、临床床科室接接诊病人人工作流流程图 PAGEREF _Toc232229522 h 779

24、 HYPERLINK l _Toc232229523 4、新入入院病人人医生工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229523 h 800 HYPERLINK l _Toc232229524 5、临床床科室新新入院病病人护理理工作流流程图 PAGEREF _Toc232229524 h 881 HYPERLINK l _Toc232229525 6、临床床科室办办公室护护士工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229525 h 82 HYPERLINK l _Toc232229526 7、临床床科室上上午班护护士工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229526 h 8

25、3 HYPERLINK l _Toc232229527 8、临床床科室主主班护士士工作流流程图 PAGEREF _Toc232229527 h 884 HYPERLINK l _Toc232229528 9、临床床科室下下午班护护士工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229528 h 85 HYPERLINK l _Toc232229529 10、临临床科室室晚班护护士工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229529 h 86 HYPERLINK l _Toc232229530 11、临临床科室室夜班护护士工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229530 h 87

26、 HYPERLINK l _Toc232229531 12、麻麻醉科医医生麻醉醉工作流流程图 PAGEREF _Toc232229531 h 888 HYPERLINK l _Toc232229532 13、麻麻醉科护护理工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229532 h 89 HYPERLINK l _Toc232229533 四、医技技科室工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229533 h 900 HYPERLINK l _Toc232229534 （一）放放射科工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229534 h 900 HYPERLINK l _Toc

27、232229535 1、X线线透视拍拍片工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229535 h 90 HYPERLINK l _Toc232229536 2、X线线造影检检查工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229536 h 91 HYPERLINK l _Toc232229537 3、床边边X线摄影影检查工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229537 h 922 HYPERLINK l _Toc232229538 （二）BB超室工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229538 h 944 HYPERLINK l _Toc232229539 1、彩色色

28、超声/B超检检查工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229539 h 94 HYPERLINK l _Toc232229540 2、心电电图检查查工作流流程图 PAGEREF _Toc232229540 h 995 HYPERLINK l _Toc232229541 （三）检检验科工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229541 h 966 HYPERLINK l _Toc232229542 1、血常常规操作作工作流流程图 PAGEREF _Toc232229542 h 996 HYPERLINK l _Toc232229543 2、血型型检验操操作流程程图 PAGEREF

29、 _Toc232229543 h 977 HYPERLINK l _Toc232229544 3、急诊诊化验工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229544 h 988 HYPERLINK l _Toc232229545 5、细菌菌室工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229545 h 1000 HYPERLINK l _Toc232229546 6、生化化室工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229546 h 1011 HYPERLINK l _Toc232229547 7、生化化室室内内质控工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229547 h 100

30、2 HYPERLINK l _Toc232229551 （四）药药剂科工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229551 h 1006 HYPERLINK l _Toc232229552 1、门诊诊中西药药房工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229552 h 1066 HYPERLINK l _Toc232229553 2、药库库工作流流程图 PAGEREF _Toc232229553 h 1107 HYPERLINK l _Toc232229554 3、毒、麻、精精神药品品管理工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229554 h 1008 HYPERLINK l

31、 _Toc232229555 4、药品品库房管管理工作作流程图图 PAGEREF _Toc232229555 h 1099 HYPERLINK l _Toc232229556 （五）治治疗室工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229556 h 1110 HYPERLINK l _Toc232229557 治疗室工工作流程程图 PAGEREF _Toc232229557 h 1110 HYPERLINK l _Toc232229559 一、行政政管理工工作流程程图（一）行行政办公公流程图图1、总经经理/院长工作作流程图图总经理 / 院长长长长接受上级指令 卓有成效的完成上级交办的各项任

32、务资源配置 人、物、环境、组织机构、责任和权利、行政事务方针、目标 把握和制定医院发展的方向和原则医疗服务质量 医疗服务全过程的管理、指导、监督、检查规章制度 医院管理的基本要求和各项规章制度的建立、健全科研技术 提高医疗服务质量的重要手段，加强科研管理医院发展 创造良好的社会效益、经济效益企业文化 追求精神文明，增加员工凝聚力，树立良好的医德医风重大事宜决策 包括对市场、品牌、管理的决策 2、业务务副院长长工作流流程图医疗质量 规范操作、技术把关、业务考核、流程指导业务副院长1.2 业务副院长工作流程图1.2 业务副院长工作流程图护理质量 规范操作、消毒隔离、过程控制、业务考核医技 规范操作

33、、技术指导、质量控制、业务考核科研 组织课题、立项落实，验收通过，投入应用其他 协助院长搞好其他工作3、办公公室主任任工作流流程图安排各种行政会议，做好会议记录，负责工作计划草拟总结，并督促其贯彻执行。彻执行负责医院行政管理工作办公室主任文件管理，转达、传阅、立卷、归档，保管、利用协调各职能科室工作了解、收集医患双方的意见，承上启下，改进工作。负责印鉴保管，来信来访及外来者的接待工作做好相关信息统计工作负责院长临时交办的其他工作完成工作目标目标考核4、人力力资源部部主任工作作流程图图按人事政策、负责人员的招聘、录用、辞退等工作。对人力资源现状定时分析 人力资源部主任按有关规定，制定工资制度、奖

34、金制度，福利制度，并组织实施提出全院各类人员的培训、学习，进修、职称晋升计划并组织实施。实施全院员工的考评工作与聘任工作。按国家规定，做好员工的“三全”管理工作负责员工人事档案的收集、整理、归档，专业技术档案、资料，健全归档工作完成工作目标考核奖惩挂钩5、医务务部主任工作作流程图图医务部主任具体组织实施全院医、教、研、预防工作深入科室，督促制度落实和常规的执行拟订有关业务计划，报批主管院长后组织实施制定预案，定期检查，处理投诉，严防差错事故组织科研课题的申请、验收工作组织执业医师申请考试组织全院医技人员进行业务培训与技术考核审核、安排、考核进修人员负责外来专家的管理工作督促检查药品、医疗器械的

35、供应和管理工作完成工作目标督促做好消毒隔离工作考核奖惩挂钩6、临床床各科主主任工作作流程图图科主任依法行医，规范行为，人性化服务规范诊疗常规，提高医疗质量开展医疗新技术，开发科研新课题解决疑难杂症组织学习，撰写论文，完成学分协调关系，增强凝聚力接待处理投诉，降低上访率，提高满意度成本核算，增收节支做好考评，奖惩分明 eq oac(,1)学习新知识新技术； eq oac(,2)疑难病例讨论； eq oac(,3)阅读心得交流； eq oac(,4)病历、处方书写规范； eq oac(,5)首诊医师制，三级医师负责制； eq oac(,6)严格执行医技操作流程培养人才，科技兴院中级以上人员，论文1

36、2篇/年妥善解决矛盾完成工作目标考核奖惩挂钩7、护理理部主任任工作流流程图护理部主任（总总护士长长）负责全院院护理工工作与各科室室主任取取得联系系反馈计划拟订全年年的工作作计划、目标，安排全全年学习习计划，检查护护理工作作质量，按期总总结汇报报组织全体体护理人人员的政政治学习习和业务务学习培培训，严严格执行行各项规规章制度度和法律律法规，提高整整体素质质，组织织和指导导全院的的教学工工作，开开发和应应用护理理新技术术掌握本院院各科室室的护理理工作情情况，加加强对护护士长及及主管护护师的指指导与培培养，定定期组织织她们相相互检查查、学习习和交流流经验，不断提提高护理理质量各科室护护理之间间关系，

37、合理调调配护理理人员，协同人人事部门门做好各各科护士士和护士士长的任任免、考考核、晋晋升工作作负责对全全院护士士的职业业道德、职业责责任教育育，培养她她们树立立全心全全意为患患者服务务的思想想，热爱爱护理专专业，杜杜绝护理理差错事事故发生生，并负负责对有有关问题题进行处处理检查各科科室的消消毒隔离离工作、操作常常规及清清洁工作作实施沟通协调培训教育育监督完成工作目标考核奖惩惩挂钩8、后勤勤部部长长工作流流程图接受主管院长领导总务财产建章管理。设备保养、维修。员工食堂、宿舍管理。医院建设环境卫生。消防安全和医院安全。完成工作目标考核奖惩挂钩后勤部部长9、质控控办工作作流程图图上级检查医院检查总结

38、评比报总经理/院长科主任1周1次严格诊疗操作规范检查规范操作、服务态度、消毒隔离检查情况汇报总经理/院长/管理者代表需要时制定整改措施按纠正和预防措施执行循环改进质量检查医务科1周1次，结合内审计划按上级QMS要求抽查重点对象病历质量汇报总经理/院长、并反馈到科室10、总总经理/院长办办公会议议流程图图院领导、部门及有关人员参加办公室收集情况各部门领导及相关人员发言其他人员发言及补充重要问题讨论形成共识有关问题未形成共识下次再开会院领导总结办公会情况按会议上确定内容传达建立记录与信息发布制度确定办公会议内容会议效率评价制度总经理/院长主持11、院院质量控控制会议议流程图图质量控制办公室负责通知

39、院长主持院领导、有关科室主任参加质量控制办公室记录各部门报告上月医疗、行政、安全、护理、医技、质量工作情况全院人员工作质量情况奖惩确定确定各种满意度测评奖罚确定上月超额科室和情况上月其他事项奖罚到会人员发表意见进一步确定各项奖罚标准会议通报并落实具体奖罚情况12、医医院总值值班（224小时时）工作作流程图图机关轮流值班行政科室负责人及有关领导参加确定值班人员及安排值班表会议交接班交班准备交班者交班确定重点事项交代书写交班记录核定昨日值班处理事项打扫值班室卫生汇报值班情况交代遗留问题交接班者共同签字清点有关物资并签字24小时坚守岗位接班员提前10分钟接班接班者接班接班时清点值班室物资、床上物品等

40、接值班记录并处理有关遗留问题上、下午到门诊、急诊查坐诊人员在位情况急诊科有病人抢救时到现场指挥并报告接待来人、处理有关问题每天晚上医院巡查向院领导汇报重要情况13、领领导、总总值班晚晚查房流流程图院领导、值班人员及相关人员一起查房检查临床科、医技科、及有关单位了解科室值班、收治情况需要时报告院领导重点查看值班者在位、重病房病人情况了解病人住院情况了解重病人、手术等情况记录查房内容相关后勤部门及有关单位情况重点巡视急诊、危重病房了解医院安全情况并检查重点部位记录重要情况解决急需解决问题14、假假日全院院安排值值班表工工作流程程图科室（主任、护士长）负责办理征求每个人意见尽量照顾个人特点确定值班时

41、间节后办公会确定表扬科室、人和事确定值班小组科室公布上报院办公室周会讲评院办汇总征求意见办公会通过发放到科室按表执行总值班、科室监督检查15、印印章使用用管理工工作流程程图印章使用医院印章各部门印章总经理/院长印章总经理/院长签字总经理/院长签字各部门负责人签字办公室登记用印名称用印时间用印份数内容摘要用印单位承办人签字留存存根并归档定期检查制度领导检查安全防范机制工作小结与评估16、文文件借阅阅工作流流程图办公需要院领导批准保管员查找所需资料办理登记手续按规定时间借阅按规定保密、限定人员借阅借阅签字需要文件者由专人登记复印用后及时归还借阅归还签字查收存档17、员员工档案案管理流流程图员工档案

42、人力资源负责员工调动表员工工资档案表员工专业技术表员工奖惩表员工（三证）资料员工考核表员工履历表员工归档资料审查档案进柜定期检查核实档案情况建立员工、交流、讲评制度资料归档保管档案管理评估并改进员工学历培训记录18、文文件接收收工作流流程图上级文件专人负责网络通知与信息定时上网下载总机详细记录值班话务员送交文员文员签收文员签收医院收发员送院办交文员分类、登记、存放紧急文件按规定传阅按规定签字、批示落实文件内容落实文件内容跟踪问效反馈信息上报、指示、落实19、文文件复印印工作流流程图机密文件须专管人员在场复印领导工作需要文员查找所需文件科室工作需要文员查找所需文件登记文件名、文件号、复印份数院办

43、公室复印交接收部门借阅人签字按规定复印份数按成本核算记入科室文件跟踪、保管、收缴防范有害毒物侵害工作评估20、车车辆派遣遣工作流流程图提出用车申请市内短途市外长途填写派车单据院办批准通知司机出车时间、地点出车前车辆检查出车回车汇报车辆回院汇报出车情况回院检查车辆车辆保养司机交班回车汇报出车通知司机出车、检查领导批准提出申请白天，地点夜间，地点21、全全面质量量管理工工作流程程图医疗业务管理医疗质量控制医疗纠纷处理医疗人员管理医疗经济管理医疗协作管理科研工作新业务新技术专科建设医疗业务培训继续医学教育实习进修管理为病人服务医疗改革事故差错管理社保医疗保险义诊、宣传医疗工作科研工作培训工作医政工作

44、医保工作制订年度工作计划医院医疗工作医保工作医政工作培训工作科研工作半年质量工作总结季度质量工作总结科务会月质量工作总结年度质量工作总结办公会落实奖罚措施会议研究计划征求意见院周会22、医医疗查房房工作流流程图医务科组织相关院领导参加制定医疗查房计划临床科室（每月第一个星期二）医技系统（每月第三个星期二）行政后勤系统（每月第四个星期二）质量信息连续登记与归档发布质量信息通报与分配挂钩月质量控制会评估讲评检查小结周会讲评检查小结周会讲评检查小结周会讲评危重病人诊治情况病历书写质量情况医疗制度落实情况无菌操作情况毒麻药品管理情况医德医风情况病人管理情况医疗制度落实情况检查报告质量医疗设备维护情况医

45、德医风情况检查相应科室与单位23、全全院组织织会诊工工作流程程图科室填报会诊申请单制定会诊计划通知相关科室专家院领导或医务科主持专家会诊经治医师汇报病历科主任补充情况查看病人专家提出诊治意见归纳专家意见医务科提出意见院领导小结取得共识，确定诊治方案医务科24、临临床科会会诊工作作流程图图临床科打印会诊全部资料发相关临床讲评申请院内会诊单申请院外会诊单必要时请院外专家或进行远程会诊经治医师提出病人和家属同意并签字科主任同意医务科批准医务科通知有关科室人员医务科主持诊治方案形成共识详记病案必要时召集专家医生讨论经治医师提出病人和家属同意并签字科主任同意并签字医务科批准并签字报医院领导同意医务科邀请

46、有关医院专家院领导或医务科主持诊治方案形成共识详记病案必要时全院讨论25、病病人转诊诊工作流流程图疑难危重或医院不具备诊治条件的病人经治医师提出转诊申请科室进行病例讨论决定不需要转诊病人需转诊病人经治医师提出转诊申请科主任签字批准病人同意转院经治医师书写病历摘要并提出转诊意见转诊介绍信及有效信件医务科开具转诊介绍信医务科长签字留科治疗危重病人经治医师书写病历摘要并提出转诊意见，科主任同意医务科长签字转诊医院诊治需转院病人不需要转院病人转院治疗返回治疗26、病病历质量量检查工工作流程程图单病种费用情况护理质量情况诊断符合率治疗治愈符合率病历首页填写质量检查报告质量医疗制度落实情况检查和治疗合理情

47、况病人合理费用情况病历书写质量医疗制度落实情况各种检查、报告单情况病历完成及时性病历书写质量医务科、质控办公室制定病历质量检查计划入院病历检查质量出院病历检查质量反馈科室情况检查小组周会讲评月质量控制会建立病历检查档案登记制度质量信息通报与个人奖金挂钩27、医医疗质量量控制工工作流程程图医技科室质量控制标准满意度测评报告质量控制诊断质量控制工作质量控制诊断质量考评报告质量考评医德医风检查医疗纠纷情况为病人服务情况病历质量控制医德医风检查工作质量考评诊断质量考评事故病历质量考评出院病历质量考评在院病历质量考评满意度测评治疗质量考评医疗制度落实情况考核医疗质量控制考评结果考评结果汇总月质量控制会月

48、质量控制通报医疗质量控制办公室制定质量控制计划临床科室质量控制标准季度医疗质量分析半年工作总结年度工作总结评定质量奖质量管理委员会28、医医疗差错错/事故/纠纷查找找原因流流程图医务科组织分析原因医院方面病人方面技术因素责任因素医德医风因素抢救不及时语言不当服务态度不好病历记录不完整病人无力支付医疗费与医院有遗留矛盾未解决住院期望值太高缺乏医学知识病人及家属动机不良认为服务不满意认为医生承诺兑现不好手术因素本科工作人员之间矛盾科室间矛盾行政管理因素生活饮食不周环境因素提出改进措施认为手术不理想受他人指使家庭经济困难想减免费用对医院个别人不满意对医院环境不满意对医院管理不满意提出改进措施29、院

49、院内感染染控制工工作流程程图医务科质控部科室院感控制小组院感控制办公室制定院感控制措施与制度医院感染控制医院感染专业教育培 训医院感染监测出院病案感染控制与统计 医院感染监督院感登记报告落实感染管理制度合理应用抗生素制定科室控制措施环境卫生学监测消毒灭菌监测感染病例监测 感染技能培训感染知识培训感染措施落实抗感染药物应用药品器材监督散发报告控制消毒灭菌与隔离疫情登记报告监督考评感染预防知识技能考 核检测结果分析感染措施落实控制结果分析工作情况总结流行发报告控制完善控制措施30、医医务人员员参加学学术会议议流程图图按年度计划执行科主任、护士长、学科带头人、中青年、骨干为主要参加人负责领导根据规定

50、批准主管领导签字按程序办理审批手续按规定天数参加回院后按规定报医务处向领导汇报学术情况在科室会议上汇报情况在全院会议上介绍学术会议实况材料归档医务科制定学习计划31、业业务培训训工作流流程图制订年度业务培训、考核计划理论培训实践技能培训新理论学习三基理论学习医院情况介绍科内业务学习规章制度学习新知识学习个人素质培训内外急诊科基本功培训泌尿外科基本功培训医技药类实践技能训练理论考核专家评审考核结果实践技能考核考核结果讲评考核结果奖惩兑现半年业务考核年度业务考核、讲评院办公室、人事部、医务科服务礼仪培训32、新新员工和和进修人人员工作作流程图图院办公室 人力资源制订新员工、进修计划新员工工作进修工

51、作办理新员工手续制订培训计划制订培训计划审核申请表业务理论培训实践技能培训业务理论培训实践技能培训办理进修手续入科前培训入科进修检查进修情况业务考核业务考核检查实习情况入科实习入科前培训进修鉴定新员工鉴定情况反馈情况反馈工作总结情况通报33、医医学计量量工作流流程图医学计量医务科、质控科各科计量员血压计各科治疗检查仪器天平、砝码自主检定计量器具台帐检定纪录、证书外送检定周期检定制度检定合格标志不合格计量动态登记与管理定期抽查计量器具，建立质量管理和登记制度心电图机34、统统计工作作流程图图资料保存动态分析数据真实服务医院各部门原始资料采集统计室建年鉴汇编建统计台帐数据库上报统计分析数据核查全院

52、汇总分科汇总全院日统计分类日统计分科日统计上级机关院领导院职能科室院内通报每月、季、半年、年度分析存档35、病病案建立立过程流流程图住院处急诊门诊专科或观察室专科、有关部门病房出院处病房病案室病案管理员B病案管理员A当日完成的病案统一上架当日完成的病案统一上架当日完成的病案汇总上架当日完成的病案统一上架统计医生病案书写及接诊情况核查封面与病案无误后装订准备质量检查的病案校对病案归档与出院登记是否一致每份出院病案质量检查登记36、处处方书写写管理流流程图医务科正确、全面、清晰认真填写各项目。接收处方用药正确，一般用量为3天，慢性病酌情增加 eq oac(,1)处方药品数量：一律用阿拉伯字书写 e

53、q oac(,2)用量：用克、毫克、毫升等国际单位计算 eq oac(,3)剂量：以片、丸、胶囊示 eq oac(,4)针剂：以支、瓶为单位并说明容量与剂量 eq oac(,5)盒剂：标明数量与单位签字者必须是执业医师结束药剂师不得擅自修改处方，不合方可退改药房每日抽查、分析处方1次，提出整改措施定期复核留样医师签字一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，到期请示院长批准销毁结束（三）护护理工作作流程图图1、护理理业务查查房工作作流程图图护理部制订护理查房计划治疗室（每月第二个星期二）输液室（每月第一个星期二）门诊、供应室等（每月第三个星期二）危重病人护理情况护理文书书写质量护理常规落实情况

54、整体护理落实情况护理技术操作情况无菌技术执行情况毒麻药品管理情况急救器材、药品情况陪护制度落实情况病区卫生情况检查小结周会讲评向院领导汇报情况与效益挂钩质量信息通报护理查房资料保管根据工作情况安排2、护理理人员业业务培训训工作流流程图护理部制订年度业务培训、考核计划理论训练实践技能训练新理论学习三基理论学习二十项护理技术培训科内业务学习院内业务学习新知识学习无菌技术培训消毒技术培训理论考核实践技能考核半年业务考核业务考核通报年度业务考核业务考核通报与奖惩挂钩3、护理理质量检检查流程程图质检预检台中心供应室各科室消毒隔离 eq oac(,1)主动问候 eq oac(,2)对传染病患者及时分诊隔离

55、 eq oac(,3)向患者提供牙病咨询和就诊指导按照质控考核标准 eq oac(,1)候诊秩序良好 eq oac(,2)台面、治疗椅用消毒液擦拭 eq oac(,3)空气消毒每日2次，并记录 eq oac(,4)工作台保持整洁 eq oac(,5)护士仪表仪容整齐不合格评估合格合格良好优秀结束 eq oac(,1)门诊消毒隔离考核表 eq oac(,2)门诊各科室考核表 eq oac(,3)护理质量检查评分表结束 eq oac(,1)口腔器械浸泡消毒 eq oac(,2)无菌物品的放置及有效期 eq oac(,3)一次性物品毁形及消毒 eq oac(,4)消毒液配制准确 eq oac(,5)

56、严格执行无菌操作常规4、急救救物品和和药品管管理流程程图急救物品、药品分类药品急救药品定位放置急救用后，器械等按常规定位、定量放置定人保管定时核对定点放置定量供应结束配齐注射器、输液器、皮肤消毒液、棉签等配齐注射器、输液器、皮肤消毒液、棉签等配齐注射器、输液器、皮肤消毒液、棉签等结束每日清点并记录核对数量、质量并签名控制贮存条件备用药全，标签清晰，数量正确，使用后立即清点，并配齐备用药5、供应应室消毒毒隔离流流程图结束清洁物品与污染物品分别放置清洁区，无菌区地面每日消毒2次分类无菌包无菌物品消毒时间消毒炉空气消毒注明物品名称、有效期、灭菌指示等专柜放置，消毒柜内无灰尘定期空气培养有效期为1周，

57、梅雨季节为3天每日每锅有化学指示带监测记录并登记每日2次紫外线照射消毒，每月1次空气培养，并记录6、空气气消毒流流程图治疗室开始消毒场所分类紫外线或臭氧登记定期监测菌落数结束候诊室消毒剂喷洒护士长验收结束自然通风，空气净化每日2次喷洒每日2次照射保存检测记录登记（四）财财务工作作流程图图1、门诊诊收费工工作流程程图门诊收费窗口挂号、医生开单问候语核对病人发票费用、姓名、收治科室、处方笺电脑划价告知患者修改单据是否输入姓名、人员类别、费用类别输入项目类别中药西药化验检查治疗血费住院输入执行科室划价完毕告知患者所需费用收款打印票据票据、处方、单据盖章，发票第二联、第三联交患者告知患者取药、检查、化

58、验、治疗、住院科室所在位置2、办理理入院手手续工作作流程图图导医专人陪护住院患者出示住院证是否医保核对患者姓名陪患者办理医保是询问住院史否住院登记新病案号用以前旧号登记住院号住院登记姓名性别年龄工作单位家庭住址联系电话收治科室诊断收治医生住院检查住院治疗导医送资料到住院科室住院通知书病案质量检查表生活用品单据住院记帐卡3、出院院手续工作作流程图图审核病历（查对医嘱）药费化验费检查费护理费手术费麻醉费治疗费床位费血费补划当天费用科室上报病历出院审核窗口其他费科室通知结帐处补给费用病人结算患者出示住院记帐卡、押金条查对患者住院费用多退少补打印发票第二、第三联发票交病人4、医疗疗保险管管理工作作流程

59、图图财务科医保办制订工作计划财务科医保办联系定点医院指导科室政策学习门诊检查审批门诊用药审批住院手续审核慢性病审核联系定点医院门诊住院审核境外参保病人财务科医保办签订定点协议政策知识考评合理检查考评合理用药考评住院用药审批住院检查审批签订定点协议月质量考评季度经费结算季度经费结算病人信息反馈，年度工作总结征求工作意见半年工作总结办理定点手续5、医疗疗保险病病人就医医管理工工作流程程图财务科、医保办软件住院住院手续审批相关科室住院用药、检查审批医保窗口记帐出院结算门诊门诊检查审批门诊用药审批医保窗口登记医保窗口缴费检查、取药建立登记制度及时维护设施病人离院（五）质质量管理理信息工工作流程程图1、

60、质量量管理信信息工作作流程图图信息收集有关媒体图片稿文字稿审稿编稿领导审阅修改稿件图文排版印刷、装订印发至各科室有关媒体信息发布定期刊物整体评价定期刊物质量分析2、计算算机中心心硬件维维护工作作流程图图日常工作硬件维护日常事物计算机打印机局域网设备名片制作办公表格制作重要课件制作办公器材请领线路交换机集线器整机散件消耗品办公楼硬件维护硬件维护硬件维护硬件维护硬件维护硬件维护维修定期公布耗材情况每月耗材成本核算科室3、统计计数据工工作流程程图病案首页病人入出转信息住院病人收费信息门诊病人收费信息门诊就诊记录检查信息月、季、半年、年度信息公布查询结果显示科研教学病案信息医疗纠纷病案信息综合查询子系