老年期谵妄培训课件

1、老年期谵妄 老年期谵妄第1页概述谵妄又名急性脑病综合征，是一组以急性发生意识清楚程度降低，认知功效损害和感知觉障碍为主要临床特点综合征，在老年患者，尤其是住院患者中非经常见。老年期谵妄第2页谵妄在住院患者中非经常见，并影响患者预后，有必要加深了解、早期识别和干预。谵妄是多病因疾病，易感人群在诱发原因作用下， 经过复杂交互作用造成谵妄发生、发展。广泛脑功效受损、神经元萎缩、胆碱能缺乏，及其它神经递质改变与谵妄发生、发展相关。 老年期谵妄第3页 谵妄临床表现各种多样，临床医生通常对谵妄识别不足或误诊：当患者以兴奋躁动为突出表现时，有可能被误认为“躁狂”；当患者以恐惧不安、警觉性增高为主要表现时，有

2、可能被误诊为“焦虑”； 老年期谵妄第4页当患者以恐惧不安、警觉性增高为主要表现时，有可能被误诊为“焦虑”； 当患者以活动过少为突出表现时，有可能被误诊为“抑郁”；而当患者以幻觉妄想为突出表现时，又可能被误认为“精神病”。老年期谵妄第5页越来越多临床研究发觉，谵妄可造成患者住院时间延长、原有认知功效障碍加重、丧失自我照料能力而需要人员照料或入住护理机构、患者死亡率增加，从而增加患者医疗花费和社会负担。临床医生对谵妄知识深入了解，有利于早期可校正危险原因进行干预，并在急性期给予更加好治疗，从而整体改进老年患者预后。老年期谵妄第6页流行病学 国外文件报道，老年患者在入院时谵妄患病率为14%24%，在

3、综合医院住院过程中，综合医院患者人群发病率为6%56%。对于术后患者，谵妄发生率为15%53%。重症监护病房高达70%87%，而终末期患者则能够高达84%。在已经有研究中，谵妄患者死亡率为22%76%，说明谵妄患者死亡率很高。老年期谵妄第7页国内对于谵妄流行病学研究，梅伟等对698例（平均年纪不详）全麻下进行非心脏手术患者进行前瞻性研究，结果发觉术后谵妄发生率为28.2%。Shi等对164例进行非心脏手术、入住术后重症监护病房、平均年纪为69岁患者进行前瞻性研究，结果发觉术后谵妄发生率为44.5%.上述结果说明，国内手术后谵妄发生于国外研究是一致。老年期谵妄第8页病因和危险原因 谵妄易感原因包

4、含： （1）人口学原因，年纪65岁，男性更为易感； （2）认知功效状态，包含痴呆、认知功效障碍、谵妄史和抑郁症； （3）患者功效状态，包含功效不全、需要他人照料，被动，活动降低，跌倒史； 老年期谵妄第9页（4）感觉障碍，如视力障碍、听力障碍； （5）经口摄入降低，从而造成脱水、营养缺乏； （6）药品，使用各种精神活性药品、使用各种药品、酒精滥用； 老年期谵妄第10页（7）合并疾病，包含患有严重疾病、同时存在各种疾病、慢性肾或肝功效不全、卒中史、神经系统疾病、代谢紊乱、骨折或外伤、终末期疾病； （8）免疫缺点病毒感染。 老年期谵妄第11页病因和危险原因人口学特征大于65岁男性认知功效状态：痴呆，

5、认知功效障碍，谵妄史，抑郁症功效状态：功效不全，需要他人照料，制动，活动少，跌倒史。共病：伴有严重疾病，同时存在各种疾病，肝肾功效不全，卒中史，神经系统疾病，代谢紊乱、骨折，外伤史。HIV易感人群多原因相互作用感觉障碍：视力、听力障碍进食降低，脱水，营养缺乏合并用药，使用各种药品，酒精滥用老年期谵妄第12页谵妄诱发原因包含 ：神经系统疾病、全身系统疾病、外科手术、环境原因和睡眠剥夺等。 可诱发谵妄药品包含镇静安眠药、麻醉药、抗胆碱能药品、使用各种药品治疗、酒精或成瘾性药品戒断反应等。 一些药品（如利多卡因）与谵妄、脑病关系非常清楚，且有剂量-效应关系。而一些药品（抗生素）只在患者已经有易感原因

6、情况下，才会诱发谵妄。老年期谵妄第13页谵妄病理生理学影像学：谵妄患者存在脑皮质萎缩、脑室扩大和更多脑白质病变，这提醒，谵妄是因为广泛脑功效失调、而非局灶脑结构破坏所致；神经元萎缩可能在谵妄发生过程中起到了一定作用。老年期谵妄第14页神经递质和生物学标识： 胆碱能缺乏在谵妄发生中起到了主要作用。抗胆碱能药品可诱发谵妄，在住院患者中尤为常见。使用胆碱酯酶抑制剂药能够逆转由抗胆碱药品所致谵妄。 血清抗胆碱能活性，反应了内源性抗胆碱能物质及外源性抗胆碱能药品及其代谢产物反抗胆碱能活性影响。老年期谵妄第15页其它神经递质异常包含脑内多巴胺能功效水平升高、多巴胺与胆碱能系统不平衡。使用抗帕金森病药品可造

7、成谵妄，而多巴胺拮抗药，如氟哌啶醇可有效控制谵妄症状，其它神经造成假说包括谷氨酸、氨基丁酸、5-羟色胺、去甲肾上腺素等。老年期谵妄第16页临床证据提醒，创伤、感染或手术可增加促炎细胞因子产生，这在易感个体就有可能诱发谵妄。 外周分泌细胞因子可引发小胶质神经细胞夸大反应，从而造成脑内严重炎性反应。 促炎细胞因子能够显著影响乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺合成或释放，从而破坏神经元间信号传递，或直接含有神经毒性作用。 老年期谵妄第17页另外，已经有研究证实，谵妄患者促炎细胞因子水平有所增加。痴呆患者脑内存在与慢性神经退行性改变相关轻度炎症反应，这也就能够解释为何痴呆患者出现谵妄风险有所增

8、加。老年期谵妄第18页急性应激相关高皮质醇水平与谵妄发生和发展相关。很多研究证实，术后谵妄患者皮质醇水平高于未出现谵妄者；还有研究证实，在谵妄患者，地塞米松抑制试验出现了异常抑制，提醒皮质醇调整障碍造成了皮质醇异常升高。皮质醇在谵妄病理生理进程中作用机制有待于深入研究。老年期谵妄第19页分子生物学进展：6项研究检测了血清截脂蛋白（APO）s4等位基因与谵妄关系，因为认知功效障碍是谵妄主要危险原因，而认知功效障碍、痴呆与APOs4等位基因之间存在联络，故提出了血清截脂蛋白s4 等位基因与谵妄之间存在联络假说。 老年期谵妄第20页截脂蛋白主要作用是调整胆固醇代谢，另外在中枢神经系统中，截脂蛋白对神

9、经可塑性、神经元修复起到一定作用。 在动物研究中，APOs4基因型与炎性反应增加、脑内胆碱酯酶活性降低相关。基于以上原因，APOs4基于型携带者与谵妄之间联络存在一定理论基础。多巴胺过量在谵妄病理生理进程中发挥了主要作用。老年期谵妄第21页临床评定临床表现： 谵妄常急性起病，病程短暂、常连续数小时至数天，呈波动性病程，病情严重程度可在二十四小时内发生快速改变。 老年期谵妄第22页有报道显示对100例发生谵妄住院患者使用谵妄评分量表-98修订版（DRS-98）对其临床表现进行评定。结果发觉，谵妄临床表现分为两组。 老年期谵妄第23页一组为神经精神症状和行为改变，表现为： （1）97%患者出现睡眠

10、觉醒周期改变，可表现为白天嗜睡、晚上失眠、睡眠间断或昼夜节律颠倒； （2）60%患者可出现错觉和幻觉，以丰富视幻觉为经典表现；老年期谵妄第24页（3）31%可出现妄想，如被害妄想； （4）53%53%可出现情绪不稳安，如间断害怕、恐惧、焦虑、易激惹、愤恨、欣快等； （5）57%患者可出现言语障碍，表现为离题、急促不清言语，找词困难甚至失语； 老年期谵妄第25页（6）54%患者出现思维紊乱，患者言语不连贯、语无伦次，话题漫无目标、与周围环境不相关，观点不清楚或矛盾； （7）62%患者可出现精神运动性激越；（8）62%患者可出现精神运动性迟滞。老年期谵妄第26页另一组临床表现为认知功效障碍，表现为

11、： （1）76%患者可出现定向力障碍，如时间、空间、人物等； （2）97%患者可出现注意力障碍，表现为注意唤起困难，难于集中和保持注意力，也极难转移患者注意力， 老年期谵妄第27页（3）88%患者出现短期记忆障碍； （4）89%患者出现长久记忆障碍； （5）87%患者出现视空间障碍。老年期谵妄第28页基于患者精神活动和觉醒水平，谵妄可分为活动增多型、活动降低型及混合型三种类型 ：在活动增多型，患者临床表现为烦躁不安、激越、警觉性增高、含有攻击性，而且常出现幻觉和妄想。 活动降低型中，患者常表现为睡眠增多，反应速度慢、自主运动降低。 老年期谵妄第29页混合型患者同时含有活动增多型和降低型特征。活

12、动降低型或混合型更轻易被漏诊或误诊为抑郁症和痴呆。有研究认为，不一样临床表现病理生理机制有所不一样，其预后也可能存在一定差异。老年期谵妄第30页对认知功效长久损害：通常认为谵妄是短暂脑功效障碍，一旦造成谵妄病因得到有效纠正和治疗，谵妄临床症状就能得以缓解，但近年研究发觉，很多谵妄患者症状可连续数月甚至多年，有研究者在此基础上提出了“连续性谵妄概念”。 老年期谵妄第31页1966-相关连续性谵妄进行了系统综述。患者在入院时符合谵妄诊疗标准，在出院时或出院后仍符合谵妄诊疗标准。年纪为72-89岁。患者在出院时、出院1个月、3个月和6个月时，连续性谵妄合并百分比分别为44.7%，32.8%。25.6

13、%和21%。其中，有一篇文件进行了12个月随访，该对列41%患者在出院12个月时符合谵妄诊疗标准。老年期谵妄第32页谵妄对患者认知功效影响很可能不是暂时，对部分患者、尤其在谵妄出现前已患有痴呆患者，谵妄可造成患者连续而长久症状或认知功效损害。所以，在谵妄发生后，对这些患者临床表现和认知功效进行长久随访，将有利于加深对谵妄临床相了解。老年期谵妄第33页诊疗标准在现有谵妄诊疗标准中，DSM-IV和ICD-10对谵妄描述存在一定差异，ICD-10标准更强调精神运动障碍和睡眠觉醒周期紊乱，而DSM-IV标准则更强调病情波动性，总体看来，DSM-VI和ICD-10标准有很好一致性，但也存在一定差异。 老

14、年期谵妄第34页评定工具 鉴于谵妄严重后果，越来越多治疗指南提议对含有危险原因住院患者常规使用评定工具对谵妄进行筛查。当前临床最常使用、且研究报道文件最多谵妄评定工具是谵妄评定方法（CAM）。 老年期谵妄第35页老年期谵妄第36页CAM要求经过培训评定者在完成对患者访谈、修订简短认知测试和数字广度测试后，能对患者以下9个维度进行判断： 急性起病（患者是否存在与基线相比急性精神状态改变）； 注意力障碍（患者是否存在集中能力困难，如轻易分心，或难以跟随交谈内容）； 老年期谵妄第37页思维不连贯（患者思维内容是否是紊乱或不连贯，如对白散漫而不相关，不清楚而不合逻辑想法，不可预测地从这个内容转换到另一

15、个内容）；觉醒程度改变（患者觉醒程度是正常、警觉性增高、嗜睡昏睡还是昏迷）；定向力障碍（在访谈中患者是否定为在医院以外其它地方、不在自己床上、对时间判定出现偏差）； 老年期谵妄第38页记忆障碍（访谈中是否能证实患者出现记忆问题，如不记得在医院发生事情、不能记住指令）；知觉障碍（是否有证实患者出现知觉紊乱，如幻觉、错觉和误解，如误认为某样东西移动了而实际上没有）；精神运动性激越（在访谈中患者是否是出现活动降低，如呆滞、老盯着一个地方、一个姿势维持很长时间或运动非常迟缓）； 老年期谵妄第39页睡眠-觉醒周期紊乱（是否有证据提醒患者出现觉醒周期紊乱，如白天睡眠过多而晚上睡眠降低）。 假如患者同时存在

16、1、急性起病且含有波动性病程和2、注意力障碍，以及3、思维不连贯或4、觉醒程度改变中一项，则提醒患者存在谵妄。 老年期谵妄第40页针对重症监护病房患者，Eiy-EW等开发出了一套专门用于ICU患者评定方法，即CAM-ICU，其内容也是基于DSM-IV诊疗标准中4个维度，判断是否患者为谵妄过程与CAM相同，但问询问题更符合ICU患者特征。老年期谵妄第41页如针对思维不连贯，问询以下两套问题中一套：石头是否能飘浮在水面上？海里有鱼吗？1磅比2磅更重吗？你能用锤子钉钉子吗？老年期谵妄第42页或：叶子是否能飘浮在水面上？海里有大象吗？2磅比1磅更重吗你能用锤子切木头吗？老年期谵妄第43页假如患者2道以

17、上问题答错或不能跟随指令，则认为其存在思维不连贯。经过培训，ICU护士或医生平均只需要1min就能完成评定，且对照DSM-IV标准，评定敏感性和特异性靠近95%。老年期谵妄第44页预防和治疗预防 ： 预防谵妄是降低谵妄发生及其并发症最有效伎俩。当前研究提醒，经过各种路径降低谵妄危险原因，能有效预防谵妄。干预危险原因，包含认知功效障碍、制动、睡眠剥夺、视觉障碍、听力障碍、脱水，对此采取针对性干预办法。老年期谵妄第45页有学者在使用抗精神病药品预防谵妄方面进行了一些前期性研究，得出了一些有意义结果。在一项研究中发觉，术后连续5d在晚9点使用静脉注射氟哌啶醇5mg，能显著降低胃肠道手术后谵妄发生率（

18、10.5%，4/38）。又有研究发觉，预防性地使用氟哌啶醇能降低谵妄严重程度、缩短谵妄病程、降低住院时间，但不能降低谵妄发生率。老年期谵妄第46页对于新型抗精神病药，有研究发觉在心脏手术后马上舌下含服1mg利培酮能将谵妄发生率从31%降低至11%。进行随机、双盲、抚慰剂对照预防性研究发觉，对于择期进行膝关节和髋关节手术患者，与抚慰剂组（40.2%，82/204）相比，在围术期口服10mg奥氮平能显著降低术后谵妄发生率（14.3%，28/196）。上述临床试验结果要应用于临床还需要更多重复、并能得出结论一致临床干预研究。老年期谵妄第47页老年期谵妄第48页治疗：一旦谵妄发生，对于谵妄治疗目标包含

19、：发觉可能病因、针对病因进行治疗，提供支持、防止并发症，针对行为症状进行治疗。老年期谵妄第49页因为谵妄是临床急症，治疗首要目标是马上发觉谵妄易感原因和诱发原因。支持性治疗包含保护患者气道，维持水、电解质平衡，改变体位和活动以预防压疮和深静脉血栓形成，防止使用躯体束缚，满足患者日常照料需求。老年期谵妄第50页每个谵妄患者均要进行非药品治疗。当患者症状会危害本人或他人安全，或造成必要治疗（如机械通气、中心静脉插管）无法进行时，要考虑药品治疗。老年期谵妄第51页1非药品治疗 ：非药品治疗是全部谵妄患者一线治疗，包含为患者提供定向资料和行为干预。照料者需要给患者提供清楚指令、与患者保持经常眼神交流；

20、对于有视力或听力障碍患者，经过使用辅助设备最大程度地降低这些障碍对患者带来影响。老年期谵妄第52页因为束缚会降低患者活动、加重激越、存在损伤风险，并有可能延长谵妄连续时间，所以应尽可能防止使用。其它环境干预包含降低病房和医务人员更换，为患者提供平静环境，夜间提供低亮度照明。降低夜间噪声，使患者拥有一个不被打搅睡眠，对于治疗谵妄非常主要。老年期谵妄第53页尽管验证上述认知、情绪和环境干预临床试验不多，但当前已作为谵妄患者常规治疗用于临床、未发觉显著副作用。 老年期谵妄第54页为了降低患者安眠药使用，需要对患者睡眠进行非药品干预，包含（上表）中提到睡前热饮料、放松音乐和后背按摩。上述办法是可行而有

21、效，一项研究证实，上述方案能将住院环境下安眠使用从54%降低到31%。老年期谵妄第55页2.药品治疗 当患者出现危险行为紊乱（如激越或幻觉）或需要镇静（如患者有危害本身行为、高度兴奋、中止必要治疗如气管插管危险）时，要考虑药品治疗。任何治疗谵妄药品，均应从低剂量开始、并尽可能短时间地使用。老年期谵妄第56页氟哌啶醇是治疗谵妄行为紊乱一线药品。一项循证医学中心系统综述提醒，低剂量氟哌啶醇（3mg/d）可有效降低谵妄程度和连续时间，而非仅仅治疗谵妄行为症状。低剂量氟哌啶醇与非经典抗精神病药（奥氮平、利培酮）疗效相当，且不良反应相当；但高剂量氟哌啶醇会出现更多不良反应。老年期谵妄第57页近期一篇综述比较了利培酮、奥氮平治疗谵妄行为症状有效性，结果发觉，当利培酮日剂量为0.5-4mg时，对80%8