心脏再同步联合pci治疗缺血性心肌病顽固性心衰-韩雅玲课件

1、心脏再同步联合PCI治疗缺血性心肌病顽固性心衰全军心血管病研究所沈阳军区总医院 心内科 韩雅玲内 容缺血性心肌病（Isehemic Cardiomyopathy，ICM）流行病学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合CRT疗效心衰 = 癌症Coronary heart disease statistics: heart failure supplement., BHF 2002, Based on Quinn M et al. ONS 2001 & Cowie MR et al. Heart 2000; 83: 505-510.NHL= Non-Hodgkin

2、s lymphoma400,0005.85 million200,000每年新发病例心衰患病总数年死亡率China580,0006.5 million300,000EuropeCongestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. 中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6心衰是全球性的心血管疾病CHF流行病学 世界范围,共约 2.2亿美国, 共约5 百万发病率 世界范围, 每年新增2 百万

3、美国, 每年新增50万中国成人患病率为: 0.9%1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.3 中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6ICM猝死发病率高Myerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521.冠心高危人群先前有冠心事件人群充血性心力衰竭EF 35%人群先前有院外心脏骤停人群先前有心梗，低EF，室性心动过速总人群30252015

4、100猝死发生率(%/yr of group)5英国总体人群心衰的年自然发病率为1.3例/1000人，随年龄逐步增长最常见的心衰病为高血压占47%、ICM占36%瓣膜病占7%房颤占5%其他较少见的病因占5%，包括酒精性、肥厚性心肌病、肺心病Cowie MR.EurHeart J.1999，20,421-428ICM发病率高 -来自英国的报道定义冠心病的一种特殊类型，1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)由于严重、长期冠状动脉狭窄或闭塞后，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生临床表现酷似扩张型心肌病不包括孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔

5、穿孔等MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal. P PedCard，2000,12:125最常见:多支冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%2支病变占 27%单支占2%少见:冠状动脉痉挛、栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常发病原因YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal. Am J Cardiol，1974;34:520-525.肯定条件明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性）心脏明显扩大 心力衰竭 否定条件 除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全）引起的心力衰竭 除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰 诊断标准（必

6、须具备3个肯定条件和2个否定条件 ）王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，2007，34（1），1-5Braunwand E.Heart Disease.陈灏珠译。第5版，人民卫生出版社，2003。 一项研究对19831989年343例LVEF40%及成功接受PCI治疗的患者行随访3622月 共496处病变，PCI冠脉造影成功率为95% 主要并发症发生率为7.6%（26例） 总体3年存活率为84% ,其中术前LVEF 30%存活率69% 31%35%存活率83% 36%40%存活率92%(p=0.0001) 因此ICM患者PCI治疗成功率高，手术风险可以接受， 3年存活率较高，

7、存活率与LVEF呈正相关LVEF是PCI术后远期存活率最重要的预测因子 InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能降低死亡率荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF2. CRT治疗- CRT治疗随机临床试验CRT治疗机制改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularL

8、eadCOMPANION Comparison of medical therapy, pacing, and defibrillation in heart failureCRT降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT-D可降低病死率Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the C

9、OMPANION Investigators. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2766-72. COMPANION：入选标准NYHA分级或NSR, QRS120ms, PR间期150msLVEF35, LVEDD60mm适宜的药物治疗阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等COMPANION:主要研究结果CRT减低联合终点事件（总体死亡率，CV或心衰入院率）CRT能降低病死率（一年病死率降

10、低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，使病死率明显降低（一年死亡率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率可以接受内 容ICM的流行病学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合CRT疗效（沈阳军区总医院）沈阳军区总医院资料研究对象: 2001年4月2008年10月住院ICM病人 35例，符合CRT适应证 男24例，女11例 年龄3975(66.58 10.73)岁随访时间：1、3、6、12个月（平均25.7713.67） 观察指标：死亡率、NYHA心功能、6 MWT、 LVEDD、LVEF沈阳军区总医

11、院资料 其它5例（占33.3%）2001. 4 2008.10平均植入时间3.25年死亡10例（28.4%）猝死2例（37.5%）CRT+PCI24例CRT11例35例其中CRT-D+PCI 8例心梗1例（8%）其它5例（33.3%）心衰2例（20.8%）ICM入选标准：（见前） 18 岁NYHA 分级 级（级26例，级9例）QRS 130 msLVEF 35%左室舒张末期内径(LVEDD) 55 mm (心超)稳定的心衰药物治疗 1 月ACE-I+他汀类-长期-blocker - 3 months沈阳军区总医院资料治疗策略治疗时序：先行冠脉造影，根据冠状动脉病变严重程度确定PCI 和CRT的

12、先后顺序先行PCI的指证：冠状动脉存在严重并可能威胁生命的病变(如前降支或优势型右冠状动脉近中段严重狭窄伴偏心、溃疡、血栓等不稳定斑块影像) PCI围术期治疗：术前常规负荷量氯吡格雷及ASA、 术后氯吡格雷75mg 1次/d ，连续13个月；同用ASA300mg、1次/d， 4周后改为100mg、1次/d ，长期应用，ACS者皮下注射LMWH37天。6个月复查冠脉造影无再狭窄后再行CRT如无先行PCI的指证，则先行 CRT ，切口愈合约12周后再行PCI围术期及术后抗心衰和冠心病二级预防药物治疗：ACEI/ARB、阻滞剂、利尿剂、洋地黄、硝普钠等治疗策略临床终点一级终点：全因死亡率二级终点：心

13、血管病死亡率 住院率（任何原因，心血管疾病） 超声指标 手术和器械相关并发症药物治疗N=15CRTN=11CRT+PCIN=24CRT-D+PCIN=8年龄 (mean sd)65 11 66 1360 12 63 10 心率, bpm (X sd)73 1472 1476 1075 12收缩压, mmHg (X sd)115 12117 18114 17117 10舒张压, mmHg (X sd)71 1069 967 1068 9心功能NYHA (% Class III)90%92%89%91%QRS 宽度, ms (meansd)159 16158 21166 20162 18LVEF,

14、 % (meansd)20 619 317 822 7LVEDD, mm (meansd)69 1068 1170 769 11利尿剂、ACEI、Beta阻滞剂(%)92、95、6094、94、65、95、96、68、92、95、62、基线资料 CRT植入结果植入成功率94%无严重并发症运动能力6分钟步行距离提高* P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较*心功能 NYHA分级改善NYHA: 改善至少1级* P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较*Months of Follow-up0.40.30.20.10.00MonthMonthMonth药物组Cumulative Probability住院次数减少-+PCI P 0.05不同方法比较 LVEF提高* P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较*结论PCI+CRT联合治疗比药物治疗和单用CRT 降低心衰病死率 改善心功能、提高生活质量 减少病人因心衰而住院风险心肌梗塞ICM无心肌梗塞ICM冠状动脉