谵妄护理课件

1、 LOGO谵妄 护理新进展ICU 白璟定义是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、语言杂乱。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。 谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同 时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等 临床表现 谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日落后有加重的趋势.最显著的症状是意识混浊伴有对时间，地点，人物的定

2、向紊乱.很难集中注意力.对每天经常发 生的事情和日常常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见.症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至明显的精神病征象，例如妄想，幻觉（通常是视幻觉）或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪.思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错.某些病人会感到头晕. 谵妄的分型活动过多型 亦称为活跃型，相对少见，且预后相对较好其特征为兴奋、不安，通常尝试

3、拔除导管，情绪不稳定 活动过少型 又被称为安静型，相对更为常见，从长远看对患者更加有害，在66% 84%住院患者中仍然未引起重视。其特点为退缩，情感贫乏，情感淡漠，昏睡以及反应下降 混合型 多数患者同时具有2 种表现或者经历2 种状态 谵妄的危险因素ICU 谵妄监测工具及诊断标准ICU 意识紊乱评估方法 ( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU) 重症监护谵妄筛查检查表 ( the intensive care delirium screening checklist，ICDSC)诊断标准 感觉阈值增高，对外界刺激反应减弱，知觉

4、清晰度降低，对周围环境感知模糊。 注意转移（尤其是主动注意)，集中和维持注意的能力减退。 定向障碍，包括时间、地点、人物及自我定向障碍。 至少有下述症状之一： 错觉或幻觉。 理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或 回答不切题。 精神运动性兴奋或迟滞，或紧张综合征。 睡眠醒觉节律紊乱，有失眠或嗜睡。 瞬间铭记和回忆困难。 起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在1天内轻重常有波动，病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。诊断谵妄时，还要从病史，体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变。除上述诊断标准外，还要进行认知功能及注意力测定。一般情况下，老年人只能做一些简单床边神经

5、心理学检查。例如：认知功能和注意力测定： 定向力：日期、星期几、时间，患者所在的地点、熟悉人的姓名和职业等。 近事记忆：叙述患病，原因和情况、住院和近日发生的事件的日期。5min后回忆，要求记住的3个字和3件东西（数字记忆）。 注意力。 抽象思维：字的定义、概念的相同点和不同点的辨别。 思维的动力学：词汇流畅测定，要求患者在1min内尽量能说出多少单字，其定额为1min内说出30个字。 治疗方法 123控制去除引起谵妄的病因及加强心理治疗 控制症状镇静，改善睡眠保持足够的热量和营养供应，维持水电解质平衡 护理-加强基础护理4 保持呼吸道通畅 有痰液者，鼓励、引导患者排痰，痰液黏稠不易咳出者，遵

6、医嘱用稀释痰液药物或雾化吸入。5 做好防褥疮护理 勤翻身，勤擦洗，必要时建立翻身卡，定时更换卧位、按摩皮肤，促血液循环。保持床铺清洁平整干燥，及时更换污染被褥。6 做好预防泌尿道感染的护理 鼓励患者多饮水，大小便失禁者及时予擦洗，保持外阴清洁、干燥。对有导尿管者，应注意以下几点：（1）避免导尿管受压、扭曲；（2）保持尿道口清洁，每天外阴护理至少2次，每日更换集尿袋；（3）集尿袋及引流位置应低于耻骨联合，防逆行感染。护理-睡眠护理 谵妄病程波动性症状群朝轻暮重，必要时遵医嘱予药物安眠外，夜间灯光应柔和暗淡，防止黑暗带来恐惧，尽量减少人员流动，减少噪音，确保患者充足睡眠，以促进大脑功能恢复。医护人

7、员夜间巡视时，必须密切观察患者的病情。控制措施：（1）有计划地关上所有的门；（2）最大限度地降低各种监护仪报警声；（3）在11 pm5 am尽量协调和限制各种护理操作，不能用直接灯光照射；（4）只能小声说话，不能使用电话、对讲器、电视和收音机。护理-安全护理 加强观察，注意安全。评估患者的情况，创造一个安全的环境，以防患者跌倒或防患者受到伤害，如移去一些患者会拿来伤害自己的物质或设备。若患者谵妄发生前是戴眼镜或助听器的，在谵妄时同样让他们戴上，以帮助他们能够看清或听清，给患者安全感，消除患者的恐惧。应用最少的受限干预措施可适当增加家属陪护。以往对行为紊乱、躁动、激越的患者，往往采取约束措施，但近几年研究发现，约束所致的不能移动并不能减少徘徊的频率，反而增加恐惧和误解，导致更多的激越行为。尽量不要采取约束等手段，因为约束会加重患者焦虑。研究证明去除身体约束可以降低患者的激越行为。在对老年脑梗死患者谵妄进行护理，患者出