结核病流行病学课件

1、结核病流行病学第一节 概述一、结核杆菌 结核分枝杆菌是对人类致病的主要分枝杆菌，主要病原菌有人型、牛型、非洲型和鼠型结核杆菌 人型结核杆菌感染的发病率最高 临床上所见的结核病多由人型和牛型结核杆菌引起结核病是由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最常见。结核杆菌的特点多形性抗酸性结核分枝杆菌可抵抗盐酸酒精的脱色作用，称抗酸菌一般细菌无抗酸性，故抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他菌的方法之一齐-尼染色法呈红色生长缓慢结核杆菌为专性需氧菌，最适培养温度35-37培养时间一般为2-8周抵抗力强结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强常用杀菌剂中，70%酒精最佳，一般

2、在2分钟内可杀死菌体结构复杂显微镜下的结核分枝杆菌齐-尼法染色下的结核杆菌结核菌的毒力大小，取决于该菌侵入机体后引起血行播散能力的大小强毒力结核菌引起明显的血行播散并波及全身，当机体免疫功能低下时才发病，这就是内源性复燃的过程弱毒力结核菌侵入机体后很难引起菌血症，只有反复经呼吸道直接与肺组织接触，当机体免疫功能低下时才发病，这就是外源性原发感染或再感染结核杆菌的致病机制结核杆菌在机体内顽强生长繁殖引起炎症菌体成分与机体相互作用结核杆菌自身引起的免疫损伤肺结核类型及其X线特点型肺结核：浸润型肺结核，云雾状，过缘模糊，密度相对较淡。型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核，空洞形成不同形式的透亮区，纤维钙化

3、的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，过缘清楚，密度相对较高。型肺结核：结核性胸膜炎，胸膜增厚，可见钙化影。慢性纤维空洞型肺结核/浸润型肺结核肺结核病理标本图例二、结核病临床诊治诊断胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法;痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据;结核杆菌培养常作为结核病诊断的金标准.二、结核病临床诊治治疗抗结核药物按照其作用机理可分为三类：杀菌、抑菌、防止耐药抗结核治疗的首选药物（一线药物）异烟肼（H）利福平（R）吡嗪酰胺（Z）链霉素（S）乙胺丁醇（E）抑菌作用上述5种抗结核药物联合使用，可治愈90%以上的病人杀菌能力最强三、结核病的

4、流行病学意义1993年，WHO宣布“全球进入结核病紧急状态”世界人口的约1/3感染了结核病全世界每年约新发结核病900万人，而且死于结核病达300万人，同艾滋病和疟疾成为三大传染病死因中国属全球22个高流行负担国家之一，每年新发结核病100余万人，死于结核病达25万人第二节 流行病学特征一、结核病的流行概况（一）全球结核病的基本状况据世界卫生组织估计，目前全球大约有1/3的人感染了结核杆菌，95%的结核病人及98%的结核病死亡发生在发展中国家根据WHO2001年公报，1999年全球发生的新结核病人约840万;目前有44个国家的结核病发病率低于10/10万;有22个结核病负担最重的国家，发病率高

5、达33/10万-241/10万.2000年我国开展了第四次全国结核病流行病学抽样调查，结果显示：全人口结核感染率为44.5%，估计有5.5亿人已经感染了结核杆菌；涂阳肺结核患病率为122/10万，估计有涂阳肺结核病人150万；菌阳肺结核患病率为160/10万，估计有菌阳肺结核病人196万；活动性肺结核患病率为367/10万，估计有活动性肺结核病人450万。（二）我国结核病的流行状况我国结核病疫情有很大的地区间差异：西部地区的结核病患病率高于全国平均水平；出生年代越早的人患病率越高，结核病发病的总趋势是向老年推移；对少数民族调查显示：不同民族的患病水平有一定差异，维吾尔族发病率最高；1979-2

6、000年间，全国肺结核患病率均呈现缓慢下降的趋势。二、结核病流行的影响因素（一）流行过程的三环节1.传染源主要是来自原发感染者的继发性非结核病人；传染性的大小取决于病人的排菌数量；痰里查出结核菌的患者才有传染性，才是传染源；儿童肺结核以原发为主，传染性小。（一）流行过程的三环节2.传播途径95%以上的结核菌的原发感染是在肺部；经空气传播是主要途径，其中经飞沫传播是肺结核最重要的传播途径亦可经消化道感染。（一）流行过程的三环节3.易感人群人群普遍易感；接种过卡介苗或自然感染后可获得特异性免疫；影响人群对结核病易感性的因素分为机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力；影响自然抵抗力的因素有遗传因素、生活

7、贫困、居住拥挤、营养不良等。（二）流行过程的自然和社会因素1.自然因素2.社会因素（三）导致全球结核病疫情严重恶化的原因1.HIV和艾滋病的蔓延和流行；2.发展中国家人口的迅速增长和加速流动；3.大量耐多药结核菌株的迅速蔓延；4.控制结核病在全球公共卫生政策中被忽略。第三节 防制策略与措施WHO提请各国政府制订和推行国家结核病规划（NTP）WHO控制结核病的基本策略是：发现和治疗病人；新生儿卡介苗接种控制结核病的措施主要有两大类：一类是预防性措施另一类是治疗性措施一、新生儿卡介苗接种（一）卡介苗简介卡介苗（BCG）是法国巴斯德研究所医学家Calmette（卡氏）和兽医学家Guerin（介氏）于

8、1907-1920年间培育出的；1921年首次以口服法接种于新生儿；1929年瑞典医生Mantous提出皮内法接种；1933年王良医生从巴斯德研究所将卡介苗带回国内。（三）卡介苗接种的效果1.预防结核发病的效果大样本非随机化研究提示卡介苗能够保护婴幼儿免于结核病的严重类型，但对成年人的预防作用仍不确定2.预防结核传播和流行的作用控制结核病流行的首要策略不是卡介苗预防接种，而是涂阳病例发现和督导短程化疗对未感染者（通常是儿童）接种卡介苗可以预防结核病，但卡介苗对减少传染源，以及降低总人群结核感染危险的作用不大二、病例发现病例发现的主要目标是传染源即痰涂片阳性的病人（一）病例发现的途径1.因症就诊

9、或转诊检查（被动发现）病人因有结核病症状或其他疾病，到医院就诊检查或因症状转诊检查而发现结核病70%-80%的涂阳肺结核病人有症状，所以建立通畅的因症就诊渠道是发现结核病人的主要途径2.可疑者检查（主动发现）对一个地区人群中具有可疑肺结核症状者和可疑肺结核病人进行检查，从中发现肺结核病人可疑肺结核症状包括咳嗽、咳痰3周咯血或血痰或发热、胸痛2周3.重点人群检查（主动发现）高发病人群未经彻底治疗的既往患者、流动人口、排菌病人的密切接触者、儿童青少年中PPD反应强阳性者等重点行业对象托幼机构和中小学教职工、入伍新兵、大学新生、医疗卫生机构职工等（二）病例发现的方法1.痰结核菌检查特异性高凡是痰结核

10、菌阳性，不论肺部X线片如何，均可确诊为活动性肺结核。肺部病变广泛或高度怀疑肺结核者，如查痰3次均为阴性，可再连续查3次痰培养比涂片镜检更敏感2.X线检查透视：简单易行，可接受性好，但不能留下影像纪录，仅能起到筛查作用间接摄影：可作为筛查方法，可留下影像纪录，但成本较高，漏诊和误诊率均较高X线胸片：对透视和间接摄影的可疑病人，应摄胸片检查以确诊3.结核菌素试验广泛用于检出结核杆菌的感染，而非检出结核病两种结核菌素：肌注结核菌素48-72小时测量硬结的横径和纵径，而不是测量红晕直径，计算出平均直径（mm）旧结核菌素（OT）、结核菌素的纯蛋白衍生物（PPD）结核菌素试验结果硬结直径4mm阴性5-9m

11、m一般阳性10-19mm中度阳性20mm或虽直径20mm但局部出现水泡和淋巴结炎强阳性PPD试验强阳性三、督导短程化疗（一）督导短程化疗（DOTS）的由来1.化疗出现对慢性传染病的影响在化疗问世前，结核病传染源即痰涂片阳性病人的转归：60%以上的病人5年内死亡约20%的病人“自愈”剩下约20%的病人成为慢性传染源1.化疗出现对慢性传染病的影响化疗问世后，在无督导的情况下：治疗成功率40%-65%病死率下降到约10%30%-40%的病人成为 慢性传染源有督导的化疗：可治愈90%以上的传染源只剩约低于5%的病人成为慢性传染源2.督导化疗到督导短程化疗积极发现和治愈痰涂片阳性的传染性肺结核病人，是当

12、今结核病控制最有效、最符合成本效益的疾病控制干预措施传统的长程（18-24个月）标准化疗存在病人难以坚持即间断用药或提前停药的问题，常常导致治疗失败研究证实：只有在较短期间（6个月-9个月）内，医生督促病人服下每剂抗结核药物，才能达到满意的治疗效果。这种方法叫做督导短程化疗（DOYS）3.督导短程化疗的实施方法短程化疗方案选药以利福平或利福定、利福喷丁、异烟肼为主，酌情加用链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；治疗开始的2-3个月属强化阶段，3药或4药（重症）并用；巩固阶段以4-6个月为宜，多用2药；为了简化病人的督导管理，在一个国家或地区，必须推行统一的、标准的化疗方案；在制定方案时，应当综合考虑方案

13、的有效性、病人的可接受性、药品的质量和货源供应等因素。DOTS由5部分组成政府的承诺采用因症求诊和痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核病人的最有效方法对涂阳肺结核病人采用直接督导下的短程化疗方案治疗涂片阳性的传染性肺结核病人应由国家提供免费抗结核药物，并实施在医护人员面视下的督导化疗提供充分的抗结核药物督导和评价的监控系统（三）间歇DOTS方案间接疗法疗效同每日疗法相似，副作用较少（利福平除外），用药总量减少（节省费用），以及用药次数减少（便于不住院督导）；我国于1991年起试行全程全间歇化疗方案，采用隔日用药的方法；全间歇化疗方案近期疗效治愈率达90%以上。四、药物预防性治疗（一）治疗目的药物预防性治疗的目的：预防隐伏感染进展到临床疾病或出现严重并发症；预防感染的激活和既往结核病的复发；预防性治疗是感染后发病前的治疗。（二）治疗对象有发病危险因素的对象包括HIV感染者（结核菌素试验5mm）与新结核病人密切接触者（结核菌素试验5mm）胸片有既往结核征象者（结核菌素试验5mm）新近阳转者（2年内结素试验10mm增加，35岁）来自高流行区的移民（结素试验10mm，35岁）（三）治疗方案1.通常方案异烟肼：儿童10mg/kg/日，成人300mg/日HIV感染者或胸片