儿童血液系统肿瘤归并卡氏肺囊虫肺炎7例分析

1、儿童血液系统肿瘤归并卡氏肺囊虫肺炎7 例分析余佳宁，徐玲玲，邓璐璐，陈国庆，施森【摘要】 为总结儿童血液系统肿瘤归并卡氏肺囊虫肺炎 (Pneumocystis carinii pneumonia ，PCP)的诊治体会，分析 1998 至 2020 年我科儿童血液肿瘤归并 PCP 7例患儿资料。男 5 例，女 2 例，年龄 14 岁，平均岁。所有患儿均在强烈化疗的骨髓抑制期。骤然起病，高热、干咳、进行性呼吸困难、紫绀，肺部体征不明显与临床体征不符合。胸部 X 线表现为双肺对称性弥漫性间质改变或肺泡渗出。血气分析为明显的低氧血症。 口服大剂量复方磺胺甲基异恶唑 (SMZCO) 医治。 7 例患儿均

2、治愈。 5 例维持化疗中 ;1 例化疗终止已停药 5 年;1例化疗 9 个月因经济困难舍弃医治，随访中仍无病生存。儿童血液肿瘤化疗期间显现上述临床病症及影像学改变，要高度警戒 PCP。初期诊断是医治成功的关键，如不及时医治将致使患儿死亡。强烈化疗初期口服 SMZCO能够预防 PCP的发生。【关键词】儿童 ; 血液肿瘤 ; 卡氏肺囊虫肺炎白血病和淋巴瘤是严峻要挟儿童健康的血液系统恶性疾病，随着有效联合化疗的利用，和大剂量化疗方案的慢慢推行，其预后有了专门大改善，但强烈化疗后显现的严峻骨髓抑制，可致使卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)等机遇性感染

3、。现将我科1998 年至 2020 年间诊治的 7 例 PCP进行分析。临床资料一样资料 1998 年至 2020 年我科住院正规化疗的急性白血病(AL) 和淋巴瘤共 61 例。并发 PCP者 7 例，占 %(7/61) 。7 例中男 5例，女 2 例，年龄 45 岁 2 例， 89 岁 3 例， 14 岁 2 例。其中急性淋巴细胞白血病 (ALL)5 例、T 细胞非霍奇金淋巴瘤 (NHL)1 例、霍奇金淋巴瘤 ( 淋巴细胞为主型 )1 例，均处在完全减缓期 (CR)。诱导化疗至发病最短 2 个月，最长 22 个月，平均 7 个月。诊断标准 本组病例以袁承文主编的儿科医治学中 PCP 的诊断要

4、点为依据 1 。临床表现 本组病例均起病急骤， 突然高热，体温 39以上，干咳 4 例，气促、发绀 7 例，心悸、肢端发凉、血压低 10/2 kPa 1 例，仅 2 例肺部少量痰鸣音。 血常规：白细胞 109/L 、淋巴细胞绝对值 0109/L; 血气分析 7 例：动脉血氧饱和度 (SaO2)74%90%、血氧分压 (PaO2) kPa 、二氧化碳分压 (PaCO2) kPa; 胸部 X 线表现：两肺弥漫片絮状影或小斑片状影 4 例，肺透光度下降 2 例，双肺纹理模糊呈毛玻璃样 1 例。因我院不做卡氏肺囊虫 (PC)检查，故无病原学资料。医治 本组所有病人发病初期别离利用过头孢呋辛钠、头孢噻肟

5、钠、头孢哌酮钠、头孢哌酮钠 / 舒巴坦钠、亚安培南等抗生素无效。故停用以上所有药物，给予大剂量复方磺胺甲基异恶唑(SMZCO)100mg/(kgd) ，分 2 次口服，疗程 23 周，同时水化碱化，监测尿量和尿液酸碱度以预防肾损害。应用大剂量丙种球蛋白400mg/(kg d) ，3 5d 免疫支持，注射重组人粒细胞集落刺激因子至血象正常。持续吸氧以改善缺氧。结果所有病人口服 SMZCO 3d 体温开始下降，复查血气分析正常， 1 周后病症、体征完全消失， 血象恢复正常。 5 例病人 2 周后复查胸片病灶吸收， 2 例病人 3 周后胸片正常。医治进程中未见 SMZCO的明显毒副作用发生。目前 7

6、 例病人均健在， 5 例维持化疗中 ;1 例化疗终止已停药 5 年;1 例化疗 9 个月因经济困难舍弃医治， 随访中仍无病生存。讨论PC属于原虫类寄生虫， 自然界中普遍存在。 原虫要紧通过空气传播，能够寄生于正常人的肺泡内，故肺部是最多见的感染部位。血清学验证亚临床感染普遍存在，多数人在4 岁前已感染过卡氏肺囊虫2 。正常的机体能够通过特异性细胞免疫和活化的巨噬细胞的一起作用，将其清除体内，但是在通常情形下，仍可有少量虫体寄生于肺泡内，当机体处于免疫功能低下时， 虫体能迅速繁衍致使 PCP。 由于淋巴源性恶性血液肿瘤患者免疫功能存在缺点，强烈化疗后骨髓抑制，应用免疫抑制剂使免疫力进一步下降，

7、体内暗藏状态下的 PC大量繁衍，在肺内扩散，致使弥漫间质性病变，产生临床病症。本组患儿PCP均发生在强烈化疗的骨髓抑制期，淋巴细胞绝对值 109，说明 PCP的发生与恶性肿瘤患儿免疫状态有着紧密的关系 3-4 。文献报导小儿白血病中并发 PCP者为 12%2 ，我科近 10 年来有 7 例儿童 ALL和 NHL发生 PCP，占参与化疗病人的 %，与最近几年文献报导接近。儿童 AL 继发 PCP多发生在 CR后强烈化疗的骨髓抑制期， 暗藏期为 23周，起病尽管比较隐匿，但在较短时刻内显现进行性的干咳、气急、鼻煽和紫绀，多数患儿有高热。疾病初期吸氧可改善气急和紫绀，但数天以后难以纠正的缺氧是临床具

8、有特点性的表现，肺部体征多不明显。如未能及时诊断和进行有效医治，病死率那么几乎为100%。在疾病进展进程中，动态监测经皮血氧饱和度或动脉血气分析，可见血氧饱和度和动脉氧分压呈进行性下降，动脉二氧化碳分压并非增高1 。线胸片表现常不典型，多为两肺间质性病变，肺纹理增生呈不规那么状或网状影，或毛玻璃样阴影，也可见两肺充气过度伴条索状或时期性肺不张 ; 部份病例为两肺肺泡充盈不良而成白肺， 其间可见含气支气管影 5 。肺部 CT显示 PCP肺内病变优于 X 线，一样可见到 3 种类型：斑片状，双侧肺呈均匀或不均匀斑片影， 此型最为常见 ; 毛玻璃型，其特点性表现为毛玻璃样影中能分辨出肺血管 ; 间质

9、型，表现为均匀或不均匀线状或网状阴影 6 。尽管从呼吸道分泌物或组织中检测到原虫能够确诊，但分泌物涂片检查阳性率很低，而支气管检查难以进行。本组 6 例患儿虽未能获抱病原学依据， 但有独特的临床表现：患儿为 AL和淋巴瘤，处于完全减缓、强烈化疗后骨髓抑制期间 ; 起病急骤，高热，干咳， 23d 显现进行性呼吸困难、发绀 ; 肺部体征不明显与呼吸窘迫的严峻程度不成比例 ; 难以说明的慢慢加重的低氧血症，氧饱和度与血氧分压慢慢下降 ; X 线胸片呈现间质性及肺泡渗出性病变 ; 应用抗生素无效，整个病程中未用 SMZCO)预防 PCP; 大剂量 SMZCO医治有效。具有临床诊断要点。PCP在恶性血液

10、肿瘤患儿中有必然发生率，临床诊断有必然难度。由于疗效与诊治早晚紧密相关，故在儿童 AL 和淋巴瘤的长期化疗中，应该提高关于PCP的警觉性。尤其关于广谱强效抗生素医治无效的，具有明显呼吸道病症伴气急和低氧血症，血象低，专门是淋巴细胞绝对值减少，胸片有间质改变者，应考虑PCP的可能性。在难以获抱病原学诊断的情形下，及时行血气分析和影像学检查，果断利用大剂量 SMZCO进行诊断性医治。一旦确诊，且疗效显现时，需坚持较长的疗程。同时采纳重组人粒细胞集落刺激因子、大剂量丙种球蛋白支持医治，踊跃改善患儿的全身情形，以争取较高的治愈率。本组7例患儿由于取得了初期诊断，及时给予大剂量SMZCO口服医治，同时充

11、分水化碱化尿液，均获痊愈，且未见毒副作用发生。在儿童血液肿瘤化疗初期利用SMZCO25mg/kgd，分 2 次口服，能够预防PCP的发生。【参考文献】1袁承文 . 儿科医治学 M. 中国医药科技出版社， 1990：204.2Francis G，Terry：BehrmanRE，Kliegman RM，JensonTextbook of PediatricsM. 18th：， 2007，1325.Beck GM， Harmsen in host defense againstpneumocystiscariniiJ.SeminRespirInfect， 1998 ，13(4)：330-338.Poulsen A，DemenyAK，Bang-Plum C，et al. Pnuemocystis carinii pneumonia during maintenance treatment of childhoodacute lymphoblastic leukemiaJ. MedPediat