内科医师晋升高级职称病例分析专题报告三篇汇编

1、 内科晋升副主任医师专题报告单 位：姓 名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年 月 日慢性肾盂肾炎病史1病史摘要：陈，女，52岁。主诉：反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年。患者自3年前起无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，常伴发热（体温不详）、畏寒、乏力和夜尿增多，但无茶色尿，水肿等。发作时曾多次就诊，经化验尿常规和尿培养后，诊断为“尿路感染”，予以“诺氟沙星”或“阿莫西林”等药物治疗，每当症状好转后患者即自行停药，未再复查尿液，疗程多为35日。20日前患者因上述症状再发在门诊治疗，予以“复方新诺明”治疗5日，症状好转后停药；1周前又出现尿频、尿急、尿痛和夜尿增多，下腹部不适，伴

2、发热、体温上升至“38.1”，为进一步治疗收治入院。2病史分析询问病程长短，有无全身症状，有无夜尿增多等反映肾浓缩稀释功能损伤的表现，是否经过治疗，疗效和疗程情况。大致可鉴别相关疾病：单纯尿路刺激征，不伴有全身症状，无腰酸，腰痛等症状常提示下尿路感染；尿路刺激征伴明显全身症状：高热、腰痛等，往往提示急性肾盂肾炎可能；尿路感染反复发作，迁延不愈，伴全身症状，有夜尿增多等尿浓缩功能受损表现时应考虑慢性肾盂肾炎。(2)病史特点：中年女性，反复发作的尿路刺激征。伴有全身感染症状。多次尿液检查支持有感染证据。有夜尿增多等肾浓缩功能不全的表现。门诊治疗疗程较短，治疗后未再随访。体格检查1结果：T 37.6

3、，P 82次分，R 18次分，Bp 10575mmHg。发育正常，营养中等，精神欠佳，自动体位，神志清晰、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染，未见皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；咽无充血，扁桃体无肿大；双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率82次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区及肋脊角叩痛(+)，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。2体检分析：(1)查体特点：有发热。双肾区及肋脊角叩痛(+)。(2)该患者比较特异性的阳性体征：双肾区叩痛，提示尿路感染可能是上尿路感染。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 13.0l09L、N 0.80、L

4、 0.20，ESR43mmh；尿常规：pH 5.5，尿比重1.006，尿WBC (+)，RBC(+)，蛋白(+)，尿上皮细胞(+)；血生化：血肌酐170molL，血尿素氮10.5mmolL，血钾4.5mmolL，血钠132mmolL，肝功、血脂、血糖、各型肝炎病毒标志物均正常。(2)中段尿培养：大肠埃希杆菌4.5105ml，未见支原体和衣原体。(3)尿结核苗培养：阴性。(4)双肾B超：双肾大小不等，左肾实质轻度变薄。(5)静脉肾盂造影(IVP)：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏杯口变钝。2辅助检查分析：(1)患者的实验室检查尤其是血、尿白细胞增高，中段尿培养见细菌、计数

5、超过105ml，确定是真性菌尿，明确提示尿路感染；尿细菌血清型检查有助于确定是复发还是重新感染。(2) 诊断尿路感染的首要问题是定位，需区分上尿路或下尿路感染；尿抗体包裹细菌检查(ACB)有助于尿路感染定位。(3)B超和IVP观察可提示有无梗阻、畸形等易感因素，肾盂肾盏形状和肾外形，判断是否是慢性肾盂肾炎；可以观察有无膀胱输尿管反流；但值得注意的是尿路感染急性期禁止行IVP。(4)尿比重可了解是否有肾浓缩功能损伤，进一步检查还可进行尿渗透压、酸化试验、尿浓缩稀释试验。诊断与鉴别诊断1诊断：慢性肾盂肾炎2诊断依据：(1)反复发作的尿路刺激征，同时伴全身感染症状，曾接受过治疗，但治疗疗程较短，未随

6、访。(2)中段尿培养：大肠杆菌菌落计数超过105/m1。(3)IVP和B超示：双肾大小不等，见皮质瘢痕，结构变形。(4)尿比重降低，夜尿增多等肾浓缩功能不全表现。3鉴别诊断：(1)尿路感染：主要指膀胱炎，主要表现为下尿路刺激征，如尿频、尿急、尿痛、排尿不适，常伴膀胱区不适等症状。多数有白细胞尿，严重者有血尿，一般无明显全身感染症状，少数可出现低热等，外周血白细胞计数和分类常无明显变化。该患者在尿路刺激征同时伴明显全身症状，外周血白细胞计数明显增加，故基本可排除。(2)急性肾盂肾炎：主要临床表现如下：尿路症状：下尿路刺激征和腰部或肋脊角压痛及叩痛；全身症状：寒战、发热、头痛，恶心、呕吐等全身感染

7、症状。常伴外周血白细胞计数增高，ESR增快。该患者病史有以上特点，但病程较长，类似病史反复发作，特别是B超、IVP提示双肾不对称性慢性损害，尿浓缩功能受到损害，故不能用急性肾盂肾炎解释。(3)尿道综合征：多见于中年妇女，尿频症状表现突出，均有长期使用抗生素无效病史。须作3次清洁中段尿细菌定量培养，无真性细菌尿方可诊断。感染性尿道综合征（如衣原体和支原体感染）患者常有不洁性交史，该患者无此特点，抗生素有效，且2次尿培养均有细苗，基本可排除无菌性尿道综合征，也没有发现衣原体和支原体，故可排除感染性尿道综合征。(4)肾结核：尿路刺激征非常明显，以血尿为主，晨尿结核杆菌培养可阳性，而普通细菌培养为阴性

8、，IVP可显示输尿管呈串珠状改变。该患者有尿路刺激征、低热表现，但其他症状和IVP检查及尿细菌培养均不支持。治疗治疗原则：控制症状，消灭病原体，去除诱发因素及防止再发。慢性肾炎病史1病史摘要：王，女性，23岁。主诉：泡沫尿、尿色加深伴腰酸、乏力2月。患者2月前无明显诱因出现泡沫尿、尿色加深及腰酸、乏力，并逐渐加重，到当地医院就诊，化验尿常规后拟诊为“慢性肾炎”，给予泼尼松50毫克天口服等药物治疗2周，病情仍有加重趋势，故来本院就诊。发病前无咽痛、发热及长期用药史，无高血压，糖尿病及反复尿频、尿急、尿痛和腰痛史，发病以来无明显尿量减少、浮肿、头部胀痛，无关节酸痛、皮肤出血、面部红斑等。病程中精神

9、、饮食和睡眠均不佳，大便正常，体重无明显变化。2病史分析：(1)慢性肾炎：起病隐匿，缺乏较典型的临床表现，许多患者偶然在体检时发现。泡沫尿和尿色加深是最常见的主诉，尿中泡沫的多少取决于漏出的蛋白量；尿色加深程度与尿中的红细胞数有关。此外，还可有浮肿、腰酸和乏力等症状，均缺乏特异性。(2)体格检查和实验室检查应侧重于下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，需明确是否SLE引起的狼疮性肾炎；有长期高血压病病史，需考虑高血压肾损害；有慢性肾盂肾炎病史或长期服用某些药物，需与慢性肾盂肾炎或药物所致肾间质病变鉴别等。(3)病史特点：年轻女性，平时无慢性疾病史。泡

10、沫尿、尿色加深及腰酸为主要临床表现。中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量13g之间)。临床上无SLE、高血压病和慢性肾盂肾炎等病史。体格检查1结果：T36.5，P85次分，R20次分，Bp16090mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音；心界无扩大，心率92次分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿。2体检分析：(1)查体特征：血压增高。无其他阳性体征。(2)慢性肾炎的体格检查缺乏特征性体征，临床表现各异。如果蛋白尿较多，可有浮肿的体征。(3

11、)慢性肾炎患者常合并高血压。如血压长期得不到控制，则肾功能损害进展较快，预后差。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb14.5gL，WBC4.7109/L、N0.65，Plt156109/L；尿常规：蛋白150mgdl，RBC3050HP，24小时尿蛋白定量2.1g；血生化：血浆白蛋白36.8gL，血肌酐86umolL，血尿素氮7.9mmolL，血糖 5.3mmolL；IFANA(-)，ENA(-)，dsDNA(-)，ANCA(-)；HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HCV-Ab(-)(2)血尿部位鉴别诊断提示肾性血尿。(3)肾脏

12、超声：肾脏左侧10.2cm5.6cm，右侧10.1cm4.4cm，两侧大小正常，皮髓质分界清。(4)肾活检：免疫荧光示IgM(+)，呈颗粒状或团块状，局灶节段性沉积在系膜区，光镜下19个肾小球中有4个呈球性硬化，另2个呈节段性硬化灶，余部分小球节段性系膜细胞和基质轻度增多，轻度小管间质病变，小管灶性变性。2辅助检查分析：(1)蛋白尿：慢性肾炎的蛋白尿13.5gd。(2)血尿：该患者血尿部位鉴别诊断显示的肾性血尿指肾小球源性血尿，符合肾性血尿。(3)肾活检：慢性肾炎是临床表现相似的一组肾小球疾病，其病理类型和病变轻重各不相同，因此肾活检对诊断和判断预后具重要意义。主要病理类型有：系膜增生性肾炎；

13、膜性肾病；局灶性、节段性肾小球硬化；系膜毛细血管性肾小球肾炎；增生硬化性肾小球肾炎。该患者是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。(4)慢性肾炎的诊断必须除外继发疾病：根据病史、体检结合实验室检查基本除外狼疮性肾炎、高血压肾病、间质性肾炎等疾病。诊断与鉴别诊断1诊断：慢性肾炎局灶节段性肾小球硬化2诊断依据：(1)泡沫尿、尿色加深伴腰酸、高血压等病史。(2)中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量1，V5、V 6导联S波较深，RS几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左右心室内径的比值为1.8，右心室流出道左心房内径比

14、值为1.5。 2辅助检查分析： 该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。诊断与鉴别诊断1诊断： (1)COPD (III级) 急性发作期(2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能III级并型呼吸衰竭2诊断依据：(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣

15、区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3)血气分析示型呼吸衰竭。(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。(5)心电图表现右心房、右心室肥大。(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。3鉴别诊断：(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向

16、左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。(3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。治疗1治疗原则：积