河南省第二周期医院评审暨综合评审标准(全)

1、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（三级综合医院）河南省卫生厅二00九年八月一、重点要求（一）依法执业是医院科学规范管理及质量持续改进综合评审及评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。第二周期医院评审暨综合评价标准更注重引导医院向重质量、重保障、重安全、重服务、重内涵、重绩效、重法制方向发展，为患者提供安全、有效、方便的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服

2、务需求和医院功能设计。它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，并形成配套。医院的总体规（计）划必须有各个专项规（计）化作为补充。（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务与价格管理及重症医学科、急诊科、手术室、消毒供应中心等重点部门、重点科室的工作及管理制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程、规范类文件。规章制度是否切实可行、是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。（四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。

3、对病史记录、会议记录、查房记录、活动记录等的查看、调查是医院管理评价评估、掌握医院情况的重要途径。评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五）医疗安全是综合评审评价的一个重点，它既包含诊疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括医院员工及医院内环境的相关安全管理。保障安全涉及医院各个职能部门和科室管理，不仅集中体现在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。综合评审评价标准更多地体现环

4、节、过程管理及综合要素管理，强调程序设计与不断改进对质量管理的作用。（七）持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。（八）感染控制取决于医疗机构的地理位置、患者数量、服务人群、临床活动类型和员工人数。医疗机构感染监测、预防与控制项目的目的是监测并减少患者、医务人员、员工、来访者（患者家属、志愿者、学生等）发生获得性、播散性感染的危险。有效的感染监测、预防与控制项目至少应包括：有明确的监控组织管理体系、有专职的感染监控人员、有切合实际的制度和程序、适时开展有效规范的监测、全体员工教育和整

5、个机构、科室的协调配合。（九）重点部门共涉及手术室、重症医学科、产房、血液净化病房、急诊科、口腔科、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评审或评价，结果计入管理组。（十）满意度测试是了解服务目标实现程度的重要手段。提供满意的服务是医疗服务的宗旨,也是医院内部各部门之间相互服务的宗旨，更是领导为群众服务的目的之一。患者、社会对门诊就诊环境、门诊就诊流程、门诊便民措施、医院服务质量、医院服务态度、医院收费透明度等满意度，

6、业务科室对后勤服务的满意度，临床科室对医技科室、物资供应部门、后勤部门、行政部门服务质量满意度，医院员工对医院领导班子、行政管理、党务管理、管理水平、建设和发展满意度等，都是医院管理效能的客观反映。（十一）管理绩效是衡量医院管理水平、服务能力、服务效率和医疗质量的重要指标。医院应加强平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床周转次数、病床使用率、门诊患者人均费用、住院患者人均费用等指标的统计、分析、监控和评价，建立完善管理和激励机制，并与科室分配、医师考核相结合。三、单项否决条款综合评审评价标准共设置13项单项否决条款，有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行评审。（一）医疗机构执业许可

7、证无效的单项否决（二）不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的单项否决（三）超出登记诊疗科目范围执业的单项否决（四）核准一名未注册的执业医师或护士独立从事诊疗护理工作单项否决（五）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决（六）发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决（七）核准对外出租、承包科室的单项否决（八）发布虚假、违法医疗广告单项否决（九）年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件单项否决（十）年度内发生一起一级医疗事故（负完全责任或主要责任）单项否决（十一）发生遗弃患者事件单项否决（十二）发生后果严重、影响恶劣的医院感染事件，单项否决（十三）发

8、现非法自采自供血液单项否决四、倒扣分条款综合评审评价标准共涉及七个专业的29项倒扣分条款（一）护士岗位未做到同工同酬倒扣5分（二）核准一例手术所收取患者植入物费用与医院相关支出不相符倒扣5分（三）发现帐外帐和“小金库”倒扣5分（四）下达创收指标或开单提成倒扣5分（五）未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分；（六）核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分；（七）未设立营养科倒扣3分（八）核准违法违规开展器官移植技术倒扣20分（九）开展科研项目向患者收取费用倒扣3分（十）发现一起使用卫生部门已明文废止或淘汰的医疗技术倒扣5分（十一）发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不

9、到100%倒扣10分（十二）核查丢失病历一例倒扣5分（十三）利用回扣、提成以及不正当手段诱使他人转入患者倒扣5分（十四）核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分（十五）发现临床科室在不具备条件下自行处理可复用诊疗器械、器具等一个包倒扣2分（十六）使用不符合要求的外来医疗器械一例倒扣5分（十七）核准器械供应者参加手术一例倒扣10分（十八）核准非麻醉专业人员从事临床麻醉工作一人倒扣5分（十九）核准一位未经授权医师做介入手术倒扣5分（二十）病房药房未实行口服剂型单剂量摆药倒扣10分（二十一）发现一种过期、变质、无批号及国家禁用药品倒扣10分（二十二）核准一起医院感染暴发

10、事件漏报、瞒报事件倒扣5分（二十三）未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分（二十四）发生重大输血事故倒扣5分（二十五）输血科未独立设置倒扣5分（二十六）医院违反相关规定对输血科（血库）下达指令性指标倒扣5分（二十七）未经批准开展血液治疗项目倒扣5分（二十八）未做血液反定型试验倒扣5分（二十九）未参加室间质评倒扣5分五、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准分为医院管理（含临床营养膳食管理）、医院重点部门管理、医疗管理（含麻醉与镇痛治疗质量管理）、药事管理、护理管理、医院感染管理、临床检验管理、临床输血管理、医学影像管理、病理管理等十二部分，采取千分制考核，并按照河南省第二周期医院评审办

11、法进行评审评价。六、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准附件为38个，供实施中参考。河南省第二周期医院评审暨综合评价标准目录医院管理（300分）：TOC o 1-5 h z一、医院管理质量评价标准（155分）1（一）依法执业（15分）1（二）组织机构和管理（15分）5（三）人力资源配置及管理（22分）8（四）应急管理（5分）12（五）院务公开管理（5分）13（六）医疗仪器设备管理（10分）15（七）财务与价格管理（20分）18（八）建筑、设施安全（7分）25（九）后勤保障管理（18分）27（十）临床营养膳食管理（30分）33（十一）信息系统（18分）37二、医疗质量管理与持续改进（110分）3

12、9（一）医疗质量管理组织（15分）39（二）全程医疗质量、医疗安全管理和持续改进（38分）41（三）医疗技术管理（14分）47（四）门诊质量管理与持续改进（35分）50（五）病案质量管理与持续改进（8分）57三、医院服务（20分）58（一）维护患者合法权益（7分）58（二）行风和医德医风建设（13）60四、医院绩效（15分）64（一）社会效益（6分）64（二）工作效率、质量及经济运行状态（9分）67重点部门管理（30分）一、手术室（30分）68二、重症医学科（含ICU、CCU、EICU、PICU、NICU、RICU等）（27分）73三、产房（6分）78四、血液净化病房（室）（5分）81五、急诊

13、科（4分）85六、口腔科（4分）87七、人内镜室（18分）90（一）消毒内镜（8分）90（二）灭菌内镜（10分）93八、感染性疾病科（15分）97九、病房（6分）99十、治疗室、注射室、换药室或检查室（5分）102十一、消毒供应中心（20分）104医疗管理（200分）：一、临床科室设置和技术水平（40分）107二、医疗质量管理（160分）110（一）基础环节医疗质量（45分）110（二）临床非手术科室质量管理（30分）114（三）手术科室质量管理（20分）116（四）麻醉与镇痛治疗质量管理（20分）120（五）急诊医疗质量管理（20分）122（六）重症医学科质量管理（15分）126（七）介入科

14、（室）诊疗质量管理（10分）131药事管理（60分）：一、执行药事法规（3分）133二、组织机构与部门设置（12分）133三、药学管理质量（35分）135四、临床合理用药监督指导（10分）141护理管理（140分）:TOC o 1-5 h z一、护理管理组织（15分）142二、护理人力资源管理（10分）145三、规章制度与工作规程（10分）147四、临床护理质量管理（70分）148五、重症医学科护理质量管理（8分）157六、急诊科护理质量管理（7分）160七、手术部（室）护理质量管理（15分）162六、护理学科发展与人才培养（5分）167医院感染管理0分）168临床检验管理0分）175临床输血

15、管理（20分）182医学影像（40分）191病理管理（30分）196河南省第二周期医院评审暨综合评价结果汇总表河南省第二周期医院评审暨综合评价结果汇总表评价医院医院管理430分医院管理应得分医院管理实得分医疗管理200分药事管理60分护理管理140分医院感染管理40分医技管理130分医技管理应得分医技管理实得分应得分实得分得分率%医院管理300重点部门管理130分检验40输血20影像40病理30应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分实得分实得分实得分实得分实得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及

16、指标分值评价要点判定方法得分一、医院管理质量评价标准155（一）依法执业151、严格执行所有医疗卫生管理法律、法规、规章、临床诊疗护理规范31、医院有贯彻落实医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例医疗废物管理条例、药品管理法、处方管理办法、医疗技术临床应用管理办法、突发公共卫生事件应急条例、全国自然灾害卫生应急预案等国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施现场考核院领导、医院员工以及医疗技术人员对相关法律法规的掌握情况无实施方案、措施扣1分，考核一人不掌握扣0.5分2、认真执行卫生部临床技术操作规范，临床诊疗护理规范齐全缺一项规范扣1分3、年度内至少举办一次全员性卫生法律、法

17、规、规章等相关内容的知识培训，培训率三95%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位无培训计划、资料、记录欠完整各扣0.3分抽杳相关部门的培训资料和记录评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、按照规定及时办理医疗机构及31、抽杳医疗机构执业许可证、大型医用设备许可证、医用放射诊疗许发现违规情况不得分:医疗机构执业特殊专业执业许可注册（准入）和可证医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等许可证无效的单项否决；不能提供校验。严格按照卫生行政部门核准消毒供应中心（室）验收合格文件的的诊疗科目执业，医院及科室命名单项否决规范2、按照规定申请医疗机构校验；无超出登记的诊疗科目范围执业发现任何违规情况不得分

18、,超出登核准科目与实际诊疗科目相符（按规定注册到二级科目，即临床二级学科）；记诊疗科目范围执业的单项否决按照卫生部医疗技术临床应用管理办法【卫医政发200918号】进行相关特殊医疗技术的准入审批；床位数、法人与医疗机构执业许可证登记相符3、科室名称规范。临床专业科室命名原则上以一级、二级学科命名，诊室命命名不规范一处扣0.5分，违规设名原则上以专业命名（可使用习惯名称和跨学科科室名称，但须规范、科学）置中心一处扣1分各类“中心”设置须经省级卫生行政部门批准查门诊、临床各科室、医技科室命名情况等部门评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、禁止非卫生技术人员从事诊疗4核准一名未注册的执业医师或护

19、士1、所有在本机构职业的医师、护士应均已注册，禁止未取得法定资质的人员活动。各诊疗岗位上均由具备法定独立从事医疗护理工作。无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作，无试用期独立从事诊疗护理工作单项否决，资质的卫生专业技术人员为患者人员独立值班使用非卫生技术人员从事诊疗活提供诊疗服务，不得超范围执业随机抽杳人事部门档案，核准科室人员资质；抽杳科室医护人员值班（排动的单项否决，试用期人员独立值版）表，核准执业资质和注册证班扣1分2、执业医师、护士无超范围执业现象发现一起执业医师或护士超范围重点抽杳麻醉科、急诊科、重症医学科、心血管内科、骨科、人流手术室执业单项否决等部门医务人员资质3、贯彻执行卫生部关

20、于医技人员出具相关检杳诊断报告问题的批复（卫政法发2004163号）、关于内科执业医师出具心电图诊断报告有关问题的批复（卫医政函2008573号）等。出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师（职业资质为内科并从事心血管疾病诊疗工作的医师可出具心电图诊断报告），相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质发现一例违规扣2分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、严格执行医师外出会诊管理暂行规定2按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部令第42号）、河南省卫生厅关

21、于进一步加强医师外出会诊管理的通知及河南省医疗机构医疗护理核心制度中“会诊制度”的要求：1、建立健全并落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加强会诊档案管理无制度或发现有违反规定及要求均不得分5、禁止租赁承包科室2、建立医师外出会诊信息反馈和备案制度核查外出会诊管理相关制度和规定，医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理以及相关资料。随机提问医务处（科）负责人、临床科主任及医师对相关规定的知晓情况登记资料不全扣0.5分，一人不知晓扣0.5分1实地访杳与财务检杳相结合，检杳有无可疑科室承包或与企业合作项目。杳科室技术人员档案、医疗设备购置合冋及财务收

22、支账目。如眼科（准分子激光手术、白内障手术）、医疗美容科、皮肤科、骨科、彩超、CT、核磁共振等核准对外出租、承包科室的单项否决6、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告21、发布医疗广告必须符合医疗广告管理办法，申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；不得夸大宣传，严禁刊登违法广告核查发布的医疗广告有否注明广告审查证明文号，并按照核准的广告成品样件内容刊登不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（二）组织机构和管理151、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要21、医院与科室领导层结构合理、职责明确

23、、购置协调；有适宜的组织结构框架；组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次未达到规定要求的不得分,主要工作无人负责或兼职过多各扣0.5分，不健全或不能满足医院各项工作需要扣0.5分2、职能科室设置符合精简、高效原则，适应管理工作的需求，并有相应职务的管理人员；业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务处科、护理部、医院感染管理科办公室、门诊办公室、药剂科、器械科等）主要职能部门无负责人扣1分,配备人员明显不能适应医院规模与功能的扣0.5分，主要工作存在管理空档扣0.5分2、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度2有健全的医院规章制度、人

24、员岗位职责并及时更新和完善随机抽杳行政职能部门（党办、纪委、工会、团委、人事、科教、离退休办等）、后勤保障部门、临床医技科室等，核实相关规章制度、岗位职责的知晓情况和落实情况不健全扣1分，未及时更新完善、落实不到位或一人不熟悉各扣0.5分，扣完为止评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、实行院长负责制，建立科学的21、实行院长负责制，职责明确，办院方向端正，有明确的发展目标。有经过医未实仃院长负责制，院长、副院长决策机制，“三重一大”事项经集体院职代会通过的医院中长期发展规划（包括医院发展、医疗质量、医疗安全和分工及职责不明确均不得分；规讨论并按规定程序报批。院级领导行风建设等内容）并进行定

25、期评价；医院的近期工作计划能传达、落实到员工划、计划缺少质量、医疗安全和行把主要精力用于医院管理工作，推查阅资料及职代会会议记录。看工作计划是否内容全面、是否定期评价和落风建设等内容一项扣0.5分，未履进医院管理职业化进程（9分）实行职代会讨论扣1分；近期工作未部署、落实、评价各扣0.5分22、院长为医疗质量管理第一负责人。院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全会议缺少一次扣1分，内容不全工作会议每月不少于一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、重落面、主题不明确、无部署、未督导实，有记录落实、无记录各扣0.5分23、建立院长行政杳房制度，行政杳房每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、无制度

26、不得分，缺一次或内容不全医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容扣0.5分，发现问题未整改扣1分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1.54、强化院长管理责任。院长和副院长应全面了解三级医院的业务，具有中级以上专业技师职务，三年以上三级医院工作经验和二年以上科室管理经验。院领导不兼任科室行政职务（临床、医技科室）不符合要求每人扣0.5分，院领导兼职科室管理工作扣1分25、“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项经集体讨论并按规定程序报批抽杳医院基建项目、大型设备、奖金分配方案等事项的集体研究讨论记录和批报程序未按议事规程集体研究一项扣0.5分4、建立

27、院科两级管理责任制。医院、2杳院、科两级管理责任书及考核落实情况；随机抽杳院领导、职能部门负责人未实行目标管理不得分，考核记录科室领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平管理专业知识的培训记录（两年内）不全、一人未培训各扣0.5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分(三)人力资源配置及管理201、有适宜的人力资源配置方案，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要(9分)41、医院人力资源配置符合要求，卫生技术人员及其他专业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案核杳医院人力资源配置方案及落实情况：医师与护士比为

28、1:2主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为1:3:5:7重症医学科医师数与重症监护床位数之比三0.8急诊科固定的急诊医师数不少于在岗医师的75%手术台与麻醉医师比例三1:1.52(教学医院为1:2)病理诊断医师人数与实际开放床位之比为12人/100张，病理诊断医师与病理技术人员(含辅助人员)之比为1:1营养师以上职称人员三2人，营养人员(具有营养士以上技术职称)与床位之比三1:150医院感染管理科梅200250张床位配备1名医院感染管理专职人员工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数三1%无人力资源配置方案不得分，要点一项不符合要求扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价

29、标准（医院管理300分分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分42、贯彻实施国务院护士条例及河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行），一项未达规定要求不得分护理人力资源配置合理，符合医院功能任务和管理的需要，保证护理质量、护理服务水平的需要(1)医院护士总数占卫生技术人员的比例三50%(2)病房护士与全院病房实际开放床位之比三0.4：1(3)儿科、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床位之比20.6:1(4)重症医学科护士与重症监护床位之比达到三3:1(5)产房待产床与助产人员之比为2:1产房分娩床与助产人员之比为1:2(6)手术室护士与手术台之比23：1麻醉恢复室床位与护士之比为1:1(7

30、)血液净化室透析床与护士之比达为1：1(8)急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75%1(9)消毒供应中心（室）总人数与病房实际开放床位之比3：1003、医院有落实国务院护士条例的措施，护士岗位同工同酬：无措施不得分，护士岗位未做到同(1)执仃国家有关工资、福利待遇等规定工同酬倒扣5分（2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染炳危险工作的护士，按照国家有关规定给予津贴查财务部门资料及部分科室奖金分配记录评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、建立专业技术人员管理制度，11、完善专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管

31、理体系，建立专业技术体系不完善、未建立档案不得分，有紧急状态下人力资源的调配方人员管理档案落实有缺陷扣0.5分案（3分）12、杳医院制定的突发危机事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案无方案不得分13、根据患者病种、床位使用率设置护理人员岗位。根据各病区床位使用率情况，抽杳护理资源的实际调配情况未适时调配扣0.5分3、认真落实医师考核办法4遵照卫生部医师定期考核管理办法加强对医师执业的管理考核组织不健全、考核方案不具体1、建立医师考核组织，并落实医师考核方案及卫生技术人员准入制度扣1分2、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核，考核结未考核、未建立医师考

32、核档案扣1果与医师执业挂钩工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等随机抽杳医师考核档案分，一名医师未考核扣0.5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、建立卫生专业技术人员岗前培1杳医院相关制度，年度新进人员培训计划、培训师资、培训教案（含课件、培无制度或制度未落实不得分，资料训、继续教育制度并组织实施训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况不全扣0.5分5、加强重点学科建设和人才培养，21、医院、科室有学科建设的远期规划和近期计划并组

33、织实施无规划、计划、未组织实施均不得建立学科带头人选拔机制（4分）随机了解医院重点专科建设情况（包括人员配备、设备配置、开展诊疗项目等）分，重点专科人员配备不足、开展业务所需基本设备配置不足或不到位各扣0.5分22、制订人才建设规划，建立学科带头人选拔、引进、培养和考核机制，重点加强中青年骨干培养并有效实施；学科带头人应具有副主任医师（副教授）以上技术职务。重点学科带头人应具有主任医师（教授）技术职务。学科带头人对医院的扶持政朿满意无人才梯队建设规划、未建立培养考核机制、学科带头人资质不符合要求不得分，满意度较低扣0.5分6、建立激励和奖惩制度，实行按2无制度、无综合目标考评方案均不医院建立有

34、效的激励和奖惩制度，实行按冈位、工作里、服务质里和工作绩效岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制取酬的分配机制。建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核得分；医疗、护理、服务质量、工作绩效、医德医风等项目每缺一月考核记录扣0.5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（四）应急管理5建立完善的公共危机事件、自然灾害的应急预案和紧急医疗救援体系51、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等缺一项扣

35、0.5分并组织演练；信息报告和反馈及时准确；及时、妥善处理医院内突发事件。承担突发公共危机的事件紧2、贯彻落实卫生部全国自然灾害卫生应急预案（试行）（卫应急发200940号），结合实际制定并适时修订本单位的自然灾害卫生应急预案、工作方案、技术规范和工作制度自然灾害包括：水旱灾害、气象灾害、火山与地震灾害、地质灾害、海洋灾害、生物灾害和森林草原灾害等缺一项扣0.5分急医疗救援任务3、制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案缺一项扣0.5分4、应急预案应明确设定启动条件和程序、信息报告与情况反馈程序，对突发事件信息及救治信息报告及时准

36、确无制度、信息报告不及时扣0.5分15、建立健全公共危机事件、自然灾害应急培训和演练制度，定期开展应急队伍专业知识培训、实战演练（包括应对自然灾害医疗救援的现场医疗急救、检伤分类、伤病员转运和院内救治等）。应急队伍成员通讯畅通、到位及时未进行演练或培训资料不全各扣0.5分，一人通讯不畅或未按时到位扣0.5分6、医院实行24小时值班制，总值班协调处理问题熟练、及时、妥善、到位未实行24小时值班不得分，总值班协调处理问题有缺陷扣0.5分7、按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣查承担突发事件紧急医疗救援任务相关资料和记录（包括省、市组织的专项实战演练）核准一次做不到扣0.

37、5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（五）院务公开管理51、建立和完善院务公开管理制度11、贯彻落实卫生部关于全面推进医院院务公开指导意见健全领导组织，未成立领导组织、无制度、无实施制定切实可行的院务公开管理制度及实施细则并认真落实细则均不得分2、明确具体负责部门，规范信息收集渠道，并及时公示院务公开信息未明确负责部门、信息收集渠道不通畅、未及时公示各扣0.3分2、积极推进医院民主管理、科学管1建立职工代表大会制度及以职工代表大会为基本形式的职工民主管理制度，保无制度、未达到规定要求不得分，理进程障职工行使民主监督和维护职工合法权益的权利。职工代表大会至少每年召开一项提案无处理结果扣0.

38、5分一次核查制度落实及代表提案落实情况评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、按要求向社会、患者和职工公示医院政务公开的有关内容，保障患者和职工的合法权益21、按照院务公开的要求，向社会、患者公示医疗服务等信息，并提供查询服务，工作人员上岗佩戴标牌向社会介绍医院以下信息：医院依法执业登记的主要项目主要卫生技术人员基本情况门诊、急诊、住院的就诊程序医疗服务价格、医德医风建设的主要规定医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话为患者至少提供以下信息服务：住院患者实行费用“每日清单”制度为门诊患者提供药品价格清单2、按照卫生部医院向内部职工公开的信息目录的要求，及时向医院职工发布以下信息：“三重一大”（重大事

39、项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用）等情况药品集中招标采购和重点监控药品使用情况缺一项扣0.5分4、完善公示载体设置，为患者提供及时、便捷、丰富的服务信息11、院务公开载体设置、形式便于群众、职工了解信息。门诊、病房设有显示屏（触摸屏），或印制患者就诊手册、指南等；定期召开院情发布会、职工座谈会或利用医院内部网络公开信息2、适时发布有关信息，保持信息的时效性无院务公开设施不得分，公开形式不方便群众、职工了解信息每处扣0.5分缺一次扣0.5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（六）医疗仪器设备管理101、建立完善的医疗仪器设备管理保0.51、医院根据其功能和任务，建立医疗仪器

40、设备管理保障组织、规章制度和人未建立组织、无制度和职责均不得障组织、规章制度与人员岗位职责，员岗位职责分建立健全设备、设施、论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分12、健全医疗设备论证、招标、米购、保养、维修、更新和应用分析等制度，缺一项扣0.2分，可以倒扣分析制度。严格监控外来医疗器械招标相关资料、记录保存齐全（科室论证报告、领导审批、招标文件、投标文（6分）件及招标记录）23、医疗仪器设备必须经政府或医院统一招标采购，科室不得自行购入。医院不符合要求不得分，一例外来医疗使用外来医疗器械必须符合医疗器械监督管理条例和医院消毒供应中心器械未备案扣1分，可以倒扣分.清洗消毒及灭菌技术操作规范

41、（WS310.22009）的规定。医院所使用的植核准一例手术所收取患者植入物入物必须由相关部门招标后方可进入临床使用，并在医务处（科）、器械科（或费用与医院相关支出不相符倒扣5设备科）备案。所配套的植入物器械必须保证其功能齐全、性能完好。患者手分术所收取植入物费用与医院相关支出相符评价项目及指标分值评价要点判定方法得分14、建立设备明细帐，账与账、物与账相符；万元以上设备档案资料齐全（说未做到账账相符、帐物相符不得分；明书、产品合格证、开箱验收记录、目录、使用登记和启用时间等）随机抽杳2个病区、2个医技科室、1个实验室，核杳设备明细帐资料缺一项扣0.2分15、有保障设备处于完好状态的制度与规范

42、无制度与规范扣0.5分，管理使用人实地考核设备管理使用人员对设备性能、操作规范的掌握情况，查设备保员不能正确掌握设备性能、操作规?养及维修记录扣0.2分，保养及维修不及时、不全记录扣0.2分16、高值耗材及时办理入库、出库手续，资料齐全；科室领用和使用登记一致发现科室或员工私自购进不得分，资料每缺一项扣0.2分，入、出库登记与科室领用不一致扣0.5分17、医院对大型设备运行情况须进行分析。分析报告主要包括：设备使用率、阳性率、成本效益分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等查阅医院对大型设备（MRI、CT、ECT、PET-CT、彩超等）运行情况的分析报告一项无分析报告扣0.2分评价项目及指标分

43、值评价要点判定方法得分2、按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备11、按规定对医院大型设备购置进行论证和审批，有大型医用设备配置许可证。大型医用设备上岗人员（包括医师、操作人员、工程技术人员等）须接受岗位培训，取得相应的上岗资质2、随机抽杳大型设备档案，设备有效开机时间平均每月三22天，设备使用率三85%设备使用率：平均每日检查人数占可行性报告预计人数比例无可行性论证报告、未按规定办理配置许可不得分，一人未取得相应上岗资质扣0.5分达不到要求每项扣0.5分3、急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制1.5建立并落实保障设备处于完好状态的制度

44、，建立全院设备应急调配机制，重点部门抢救设备运转良好，随时待用现场抽检急诊科、重症医学科、手术室、产房、血液净化室等重要科室的急救监护设备运行状态无制度、一台急救设备不符合要求或不能适时调配均不得分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（七）财务与价格管理201、只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理3贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理1、按照国家财政法律法规，建立医院财务管理制度，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算一项不符合要求扣0.5分2、加强会计基础工作管理。查财务管理组

45、织机构设置情况，财务管理是否统一规范，相关岗位设置、岗位职责是否健全及落实岗位职责情况。要求财务人员凭证上岗，岗位与任职资质相符，无财务人员违纪行为。杳履行财务部门主要职能的情况一项不符合要求扣0.5分，发现违规、弄虚作假不得分；一项职能未履行扣0.5分3、建立定期财务分析制度，提供月、季度、半年和年度的财务分析报告。每季度进行专题分析，每半年进行全面分析；医院中期、年末财务报告中附有会计报表、财务状况说明书和财务分析等相关内容。财务分析报告中必须有相关指标的分析无分析报告扣1分，缺一项内容扣0.5分4、有门诊收费和住院收费管理制度和业务流程，票据保管、领用、核销、归档有记录；现金、支票、PO

46、S机做到日清月结；门诊收费和住院收费审核有记录一项不符合要求扣0.5分5、实现医院财务会计电算化管理不符合要求扣0.5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、加强预算管理和内部审计；医院、部门、科室无账外账和“小金库”41、建立科学的财务收支预算管理制度，按有关规定和医院年度工作计划，科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算，并报上级业务主管部门审批或职代会通过。查预算的编制、审批、执行、分析和考核情况要求预算编制和审批程序完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、集体决策等）预算执行（调整）规范，有预算执行情况的分析评估2、建立财务会计内部控制制度，按照卫生部医

47、疗机构财务会计内部控制规定（试行）要求，做好财务会计内部控制。查日常财会的经办流程及控制3、成立内部申计组织，建立内部申计制度，设直专职申计贝，编制年度申计报告。经常检查评估资金、资产的使用效益，提出改进意见。审计中提出的问题有整改方案和跟踪评估。无帐外帐和“小金库”现象，监控到位无预算制度、未编制预算、执行（调整）不规范、无分析考核各扣0.5分无财会内控制度、无相关查库（现金）、对账、盘点、票据使用、资产清查等记录、不相容职务未分离、制约、监控各扣0.5分，可以倒扣分无内部审计组织、未建立内部审计制度扣0.5分，审计工作未开展扣0.5分；未开展帐外帐和“小金库”自查扣0.5分，发现帐外帐和“

48、小金库”倒扣5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制11、建立科学合理的经费审批制度，实行院长一支笔审批或授权审批核杳医院是否建立经费审批制度，经费支出是否实行院长一支笔审批，授权审批是否履行文字授权手续；杳当年度主要财务开支的审批流程管理情况及会计凭证无制度不得分，有一项未按规定报批扣0.5分2、建立规范的重大经济事项决朿制度，实行领导负责制和责任追究制，责任到人无制度或未落实扣0.5分3、重大项目须经集体讨论、报批，50万元以上经济项目应有申报审批材料或医院领导会议讨论记录抽杳基建项目、大型设备购置、大额资金支出

49、等重大经济项目审批材料及有关会议记录无审批材料、无会议记录扣0.5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全21、实行医院成本核算，有成本核算方案、成本效益分析及成本控制措施杳医院文件、成本核算手册和分析报告，实地杳看成本核算过程：（1）是否成立成本核算领导小组，并配备专职核算员未成立领导小组味配备专职核算员各扣0.5分（2）是否建立成本核算制度并开展成本核算工作无制度、未开展工作不得分（3）看成本核算有无成本效益分析，对成本费用有无控制和考核未分析、控制和考核各扣.5分2、定期监控国有资产安全，包括资产负债率、固定资产净值

50、率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率、流动比率和速动比率国有资产监控缺一项指标扣0.5分，国有资产减值扣1分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分5、无医务人员收入分配与医疗服21、医院奖金分配不得与药品收入挂钩，临床科室开单检查不得计入本科室收一项违规不得分，下达创收指标或开务收入直接挂钩入进行分配。查年度内分配核算资料、会计资料单提成倒扣5分2、严禁处方、仪器检杳、临床科室的化验报告及其它特殊检杳等实行“开单提成”核杳医院核算制度落实及年度内核算资料、发放资料及会计凭证3、杳医院及科室年度计划和总结，无向科室及个人下达创收指标6、按照价格法等有关价格政21、设立

51、物价管理机构，配备物价管理人员，职责明确一项做不到、一处三单不一致各扣策，严格执行医疗服务收费和药品0.5分，发现不合理收费一项不得分价格。无国家规定之外收费项目，2、建立并落实病历记录和费用核杳制度，定期进行住院病历自杳，保证三单无分解项目、比照项目收费和重复一致（医嘱、报告单、费用清单）对发现的问题有反馈、复查、整改。查20收费份归档病历3、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象，抽杳20项收费项目（门诊、住院各10项）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分7、执行国家药品、医用耗材集中招标采购政策和价格政策规定2贯彻执彳丁卫生部、国务院纠正彳丁业不止之风办公室、国家发展和改革委员会、

52、国家工商行政管理总局等六部门联合印发的进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见（卫规财发20097号）及省卫生厅等七部门印发的关于进一步加强全省药品和医用耗材集中招标工作的意见（豫卫规财200978号）1、严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，建立药品集中招标采购和医用耗材招标采购管理制度2、医疗机构必须通过河南省医药集中采购平台进行采购。核查是否存在以下问题：（1）进行“二次议价”（2）擅自采购非中标品种（3）从非规定渠道采购（4）违反中标价格采购中标品种核杳医院招标会议记录及部分物价部门批准收费的一次性耗材差价执行及管理情况核杳临床各病区、手术室、重症医学科、介入导管室、

53、CT、放射等一次性医用耗材的领用量和使用登记数量与医院收费数量是否相符无制度、未按照招投标目录进行集中招标不得分，缺一项扣0.5分做不到或违反规定均不得分。一次性耗材差价不符一项扣0.5分，领用量、使用登记数量与收费数量不符扣0.5分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分8、实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉21、建立费用清单制度、费用杳询制度、出院患者费用审杳制度并落实到位2、医疗服务价格、常用医疗收费项目、药品价格实行价格公示，价格查询设施齐全，触摸屏、显示屏运转正常，价格及时更新3、畅通价格投诉渠道，有价

54、格投诉查实处理办法，及时解答患者的费用查询，按规定办理患者投诉接待和处理，投诉处理有记录无制度不得分，一项做不到扣0.5分；病种限价和单病种付费未落实扣1分9、费用结算方式便捷21、提供门诊收费清单和住院费用清单、出院结算单、总费用清单一项做不到扣0.5分2、节假日照常办理出入院手续，倡导开展信用卡结算服务3、建立退费管理制度。杳操作流程、退费凭据、审批控制、确认签字的落实情况评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（八）建筑、设施安全71、医院基本建设符合规划要求21、医院新建、改建、扩建须经过论证，符合区域卫生规划及国家住房和城乡建设部、国家发改委发布的综合医院建设标准（建标2008164号

55、）等要求，并经权限卫生行政部门批准2、医院建筑设计符合医院的功能、任务，达到安全、卫生、使用功能、医院感染管理、卫生学等方面的基本要求。功能分区合理，洁污路线清楚，避免或减少交叉感染，并满足开展自然灾害卫生应急工作的需要3、楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道等符合建筑安全要求无论证、不符合区域卫生规划、未批准不得分，一处不符合要求扣0.5分2、建筑符合综合医院建设标准建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要31、病房要求：病房的前后间距应满足日照要求，且不易小于12m病床的排列应平行于采光窗墙面。单排一般不超过3床，特殊情况不超过4床；双排一般不超过6床，特殊情况不超过8

56、床平行一床的净距三0.80m,靠墙病床床沿与墙面的净距三0.60m单排病床通道净宽三1.10m，双排病床（床端）通道净宽三1.40m2、医疗机构应贯彻执行卫生部医务人员手卫生规范（卫通【2009】10号），制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。下列用房均应设置洗手和手消毒设施，配备符合要求（包括洗手池、水龙头水嘴1流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等）：治疗室（含综合治疗室）、注射室、换药室、诊杳室（检杳室）、诊断室、产房、手术室、介入导管室、重症医学科、层流洁净病房、新生儿室、母婴室、血液净化（透析）病房、烧伤病房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医师办公

57、室、护士站等重点部门、重点区域一类不达标扣0.5分一处不符合要求扣0.5分，可以倒扣分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、为患者营造优美、舒适的诊疗环境23、贯彻执行城市道路和建筑物无障碍设施规范等无障碍设施行业标准，保障行动不便患者及残疾人就诊通道通畅。院内道路平坦，有便于轮椅、推车通过的无障碍通道，门诊、急诊、病房及功能检查科室所有出入口必须做到无障碍通过4、四层及四层以上的门诊（医技）楼或病房楼应设电梯，且不少于一台；三层及三层以下的病房楼以及观察室与抢救室不在同一楼层又无电梯的急诊部，均应设计坡道1、院容院貌、医疗场所整洁卫生，为患者营造优美、舒适的诊疗环境（1）院容整洁，绿化达

58、标；设置有休息椅和患者活动场所，无卫生死角；车辆管理有序，医疗通道畅通（2）诊疗及办公场所清洁卫生，保洁设施齐全，由专人负责，每日定时清扫并随时巡视（3）诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水、温湿度、空气清洁度等符合要求（4）卫生间清洁、卫生、无异味、防滑，有专供残疾人、行动不便患者及儿童使用的设施。设置有洗手设施，配备洗手液、卫生纸等用品（5）公共场所张贴禁烟标示，医疗场所无人员吸烟一处不符合要求扣0.5分不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分一向不整洁扣1分一向不符合扣0.5分一处不符合要求扣0.5分无标示扣1分，现场发现一人吸烟扣0.5分（医院工作人员吸烟一人扣分）评价项目及指标分

59、值评价要点判定方法得分（九）后勤保障管理181、后勤保障服务满足医疗服务流程需要21、后勤保障管理组织健全，有完善的规章制度与人员岗位职责。随机提问后勤有关部门负责人及工作人员对制度、职责、服务理念等的知晓情况一项不完善、一人不知晓各扣0.5分2、制定服务患者和临床线的具体扌曰施，为患者和临床线提供及时、便捷、高效服务。现场抽杳无措施扣1分，做不到扣0.5分2、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要41、物资实行定额管理，有健全的米购、验收、入库、发放、报废制度（1）查阅物资管理制度及落实情况（2）物资定量、定位保管，帐、卡、物相符（3）随机抽杳票据及报表，采购、验收、入库、发放、报废

60、有记录无制度不得分，一项做不到扣0.5分2、后勤服务做到“三下”（下送、下收、下修），保证“三通”（水通、电通、气通），及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气）（1）查阅制度和岗位职责，征询门诊、急诊、临床科室及医技科室意见（2）定期巡杳，处理及时，记录完善一项做不到扣1分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、患者用品及医疗用品应分类收取、洗涤、存放和发放。洗涤管理做到：(1)布局合理，符合功能流程设分类、消毒、洗涤、熨烫、折叠、清洁衣物存放区，人流、物流无交叉逆行在指定地点收集污染被服。下收下送车洁、污分开，使用后及时清洗、消毒一处不合理扣0.5分无制度不得分，一处做不到扣0.5分(2)管理