icd临床试验及适应证课件

1、 ICD植入适应证指南及大型临床试验介绍内容相关基本概念：临床试验：植入适应证病例讨论 SCD；SCD的常见病因；SCD的预防 直击猝死！（残酷的事实）心脏性猝死！ 现代SCD的定义 (1) 临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 或 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a

2、North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一SCA死亡的主要原因是室性心律失常（62%单形性VT）1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: B

3、raunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,00045%4Bays de Luna A. Am Heart

4、 J. 1989;117:151-159.室性心动过速（VT）定义：起源于心室的心动过速，是常见的危及生命的心律失常分类：持续性室速 室速持续时间30秒非持续性室速 频率100次/分,3个心动至30秒自行终止短阵室速 室速持续3-5个心动单形室速 频率100次/分, 节律规则, QRS波的 形态保持不变多形室速 室速频率200次/分, 节律不规则, QRS波 形态和电轴逐一变化,至持续12秒或持 续10次心动短阵反复性室速 短阵反复发作, 持续15 次心动心律失常机制.诊断，治疗.第二版心脏性猝死的预防-二级预防 包括心脏停搏的幸存者、曾发生威胁生命的室速或无法解释的晕厥，检查提示晕厥原因非常

5、可能是室性快速心律失常的患者一级预防 患者没有发生过致命性室性心律失常或等同症状治已病，防未病JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology）院外存活率99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防一级预防ICD是目前防止SCD的第一线治疗内容相关基本概念：临床试验：植入适应证病例讨论 二级预防试验：一级预防试验：808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMU

6、STTMADIT二级二级预防一级预防DEFINITESCD二级预防的临床试验AVIDCASHCIDS1、心脏骤停再发或存活为植入ICD入选标准，2、多中心，随机，前瞻性的临床试验3、ICD的益处优于其他治疗 （药物）AVID背景第一个大规模前瞻性随机试验比较抗心律失常药物与ICD对致命的室性心律失常患者的治疗效果1993年6月1日 试验开始1997年4月7日 提前终止1016位患者入选AVID Investigators. Am J Cardiol. 1995;75:470-475.AVID入选标准心脏骤停持续性VT伴晕厥VT不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛，或接近晕厥AV

7、ID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.AVID结论AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583. 对有致命室性心律失常的患者，ICD的治疗效果显著优 于抗心律失常药物，可以延长患者的寿命超过三个月 (31 ps28.5) 对于有致命室性心律失常的患者，ICD应作为一线治疗ConclusionsAmong survivors of ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia ca

8、using severe symptoms, the implantable cardioverterdefibrillator is Superior to antiarrhythmic drugs for increasing overall survival.AVID临床意义第一个大型前瞻性随机对照研究，针对严重室性心律失常患者，比较ICD和抗心律失常药物的效力AVID指导委员会主席，美国印第安那大学医学院心血管科主任，著名的心脏病 学家Douglas Zipes教授指出：这一研究结果对于致命性室性心律失常 患者的治疗明确了方向，对致命性室性心律失常患者应将植入型心脏除颤器作 为首选治疗

9、CASHCardiac Arrest Study Hamburg德国汉堡心脏骤停研究CASH背景1987-1998年比较发生过VT和/或VF的幸存者评价何种治疗对持续性室速或室颤最有效 ICD 美托洛尔、 普罗帕酮、 胺碘酮CASH入选情况346位VT和/或VF幸存者入选 - 99 ICD - 92 胺碘酮 - 58 普罗帕酮 - 97 美托洛尔Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.Kuck K. Presente

10、d before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.19.6%12.1%2.0%11.0%Mortality (%)P = 0.047P 100 bpm)电生理检查诱发VTMUSTT试验模式EPSN=2202评价和治疗缺血未诱发出持续性VTN=1435 (65%)诱发出持续性VTN=767 (35%)注册随访随机ICD，drugN=704 (92%)拒绝随机N=63 (8%)CAD, NSVT, EF 0.40Buxton AE. N Engl J Med.

11、1999;341:1882-90.MUSTT 试验模式随机治疗分组诱发出持续性VTN=704非EP指导治疗ACE I & N=353(3%)EP指导治疗ACE I &N=351(58% ICD)Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.MUSTT 5年随访结果No EP-Guided AA RxEP-Guided RxTotalEP-Guided RxICDEP-Guided RxNo ICD% Patients48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.MUSTT结

12、论 CAD、无症状的NSVT、 EF 4周LVEF 21岁NYHA I-IIIMADIT-II结果MADIT-II于2001年11月20日提前结束平均随访 23个月Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-II结果Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016)31% Relative ReductionN= 490N= 742MADIT-II结果Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP = 0.0071.00.90.80.70.60.0Probab

13、ility of Survival01234YearNo. At RiskDefibrillator 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3MADIT-II结论 ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 18岁SCD-HeFT 试验终点一级终点随访2.5年后比较总死亡率二级终点死亡率缺血，非缺血，心功能II级，III级 特殊原因导致的死亡心衰的发病率和死亡率根据其他变量，如年龄、性别、EF值、心梗史、心梗时间、QRS波宽度的亚组分析，来检验治疗效果的一

14、致性生活质量治疗成本和成本效益SCD-HeFT背景第一位患者入选：1997-9-16入选结束：2001-7-19随访结束：2003-10-31数据统计结束：2004-3-1首次公布结果：2004-3-8 ACC会议SCD-HeFT入选方案SCD-HeFT入选方案入选标准安慰剂 n=847ICD n=829平均随访40 个月优化：B、ACE-I、利尿剂Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition.

15、2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up胺碘酮 n=845SCD-HeFT基础用药 开始 最后随访_ACEI 85% 72% ACEI或ARB 96% 87%-受体阻滞剂 69% 78%安体舒通 19% 31%襻利尿剂 82% 80%阿斯匹林 56% 55%他汀类 38% 47%SCD-HeFT结果SCD-HeFT结论NYHA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主

16、要预防药物，不增加生存率60% MUSTT5 5 years54%MADIT42 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 yearsICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 1

17、01:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.30%MADIT II62 years23%SCD-HeFT75 years总 结CIDS、CASH和AVID试验表明，与抗心律失常药物相比，ICD 能明确改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率MADIT、 MADIT-II试验表明对心梗后有VT的高危患者预

18、防性植入ICD 能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药物治疗无效DEFINITE、SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率内容相关基本概念：临床试验：植入适应证病例讨论 I类建议获益风险应当给予治疗/操作IIa类建议获益风险对关键问题需要进一步研究有理由给予治疗/操作IIb类建议获益风险众多问题有待进一步研究册资料可能有帮助可以考虑给予治疗/操作III类建议风险获益无需进一步研究由于治疗/操作没有帮助甚至有害，因此不主张给予治疗/操作A级证据在多个（3-5）人群中进行了危险评估*所有研究对作用

19、性质和强度的结论一致 建议认为治疗或操作有用/有益 有充足的证据，来自多中心随机试验或荟萃分析 建议倾向于治疗或操作有用/有益 部分来自多中心随机试验或荟萃分析的证据不一致 不能作出治疗或操作有用/有益的建议 较多来自多中心随机试验或荟萃分析的证据不一致 建议认为治疗或操作无用/无益，可能有害 有充足的证据，来自多中心随机试验或荟萃分析B级证据在有限的（2-3）人群中进行了危险评估* 建议认为治疗或操作有用/有益 有限的证据，来自单中心随机试验或非随机研究 建议倾向于治疗或操作有用/有益 部分来自单中心随机试验或非随机研究的证据不一致 不能作出治疗或操作有用/有益的建议 较多来自单中心随机试验

20、或非随机研究的证据不一致 建议认为治疗或操作无用/无益，可能有害 有限的证据，单中心随机试验或非随机研究C级证据在很有限的（1-2）人群中进行了危险评估* 建议认为治疗或操作有用/有益 仅为专家观点、病例研究或标准治疗 建议倾向于治疗或操作有用/有益 专家观点、病例研究或标准治疗存在分歧 不能作出治疗或操作有用/有益的建议 专家观点、病例研究或标准治疗存在分歧 建议认为治疗或操作无用/无益，可能有害专家观点、病例研究或标准治疗存在分歧Class I Benefit RiskProcedure/ Treatment SHOULD be performed/ administeredClass I

21、Ia Benefit RiskAdditional studies with focused objectives neededIT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatmentClass IIb Benefit RiskAdditional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpfulProcedure/Treatment MAY BE CONSIDERED Class III Risk BenefitNo add

22、itional studies neededProcedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL适应证分类Level AMultiple (3-5) population risk strata evaluatedGeneral consistency of direction and magnitude of effectClass I Recommen-dation that procedure or treatment is useful/ e

23、ffective Sufficient evidence from multiple randomized trials or meta-analysesClass IIa Recommen-dation in favor of treatment or procedure being useful/ effective Some conflicting evidence from multiple randomized trials or meta-analysesClass IIb Recommen-dations usefulness/ efficacy less well establ

24、ished Greater conflicting evidence from multiple randomized trials or meta-analysesClass III Recommen-dation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful Sufficient evidence from multiple randomized trials or meta-analyses适应证证据分级Level BLimited (2-3) population risk strata eval

25、uatedClass I Recommen-dation that procedure or treatment is useful/ effective Limited evidence from single randomized trial or non-randomized studiesClass IIa Recommen-dation in favor of treatment or procedure being useful/effective Some conflicting evidence from single randomized trial or non-rando

26、mized studiesClass IIb Recommen-dations usefulness/ efficacy less well established Greater conflicting evidence from single randomized trial or non-randomized studiesClass III Recommen-dation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful Limited evidence from single randomized

27、trial or non-randomized studies适应证证据分级Level C Very limited (1-2) population risk strata evaluatedClass I Recommen-dation that procedure or treatment is useful/ effective Only expert opinion, case studies, or standard-of-careClass IIa Recommen-dation in favor of treatment or procedure being useful/ef

28、fective Only diverging expert opinion, case studies, or standard-of-careClass IIb Recommen-dations usefulness/ efficacy less well established Only diverging expert opinion, case studies, or standard-of-careClass III Recommend-ation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful

29、Only expert opinion, case studies, or standard-of-care适应证证据分级ICD适应证指南ACC/AHA/NASPE2002年植入式心脏起搏器和抗心律失常设备应用指南心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明临床原因的晕厥EP检查可诱发血流动力学不稳定的持续性VT或VF药物治疗无效或不能耐受ICD适应证 I 类AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注册登记标准,Link研究1非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)自发

30、性持续性VT（new）无器质性心脏病不能耐受其他治疗ICD适应证 I 类MADIT/MUSTT（B A）AVIDCIDSLVEF 30% 心肌梗死1个月后，冠脉重建术3个月后ICD适应证 II a类 （New）MADIT-II心脏骤停 推测是由于VF所致由于身体的其他原因不能进行EP检查在等待心脏移植术时，有归因于持续性VT的严重症状（如晕厥）有致命性室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病长QT综合征（LQTS）肥厚型心肌病（HCM）ICD适应证 IIb 类非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT 不明原因的晕厥伴:心室功能障碍EP检查可诱发室性心律失常排除

31、其他原因引起的晕厥ICD适应证 IIb 类 （1998，Level B）RBBB和ST段抬高伴（New）不明原因的晕厥, 或有家族性SCD史晕厥合并（New，专家意见）器质性心脏病其他检查不能明确病因ICD适应证 IIb 类Brugada 综合征2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议现在或以前有HF症状，LVEF降低心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速 NYHA II或III级，LVEF 30%缺血性心脏病心梗后40天进行长期优化的药物治疗NYHA II或III级，LVEF 30%非缺血性心肌病进行长期优化的药物治疗预计生存期1年AVID CIDSCASHMADIT-I

32、ISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITEI类：2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议IIa类NYHA II或III级，LVEF 30%-35%进行长期优化的药物治疗预计生存期1年NYHA I级，LVEF 30%缺血性心肌病心梗后40天进行长期优化的药物治疗预计生存期1年SCD-HeFTDEFINITEMADITMADIT-IIMUSTT2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议IIb类没有HF， NYHA I级，LVEF 30%非缺血性心肌病进行长期优化的药物治疗预计生存期1年DEFINITEICD 组和非ICD 组比较，任何原因死亡的风险比值（垂线）和95%

33、可信限（水平线）。2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology）MI造成的左室功能不全, LVEF 30%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class I; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIa; LOE B2006 A

34、CC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A MI造成的左室功能不全, LVEF 30-35%, NYHA class II, III 2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE AMI造成的左室功能不全, LVEF 30-40%, EP 诱发阳性2005 ACC/AHA HF: N/A 2005 ESC HF: N/

35、A2004 ACC/AHA STEMI: Class I; LOE B2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIb; LOE B2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE AMI造成的左室功能不全, LVEF 30%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE BMI造成的左室功能不全

36、, LVEF 31-35%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: N/A2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE B 非缺血性心肌病, LVEF 30%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class I; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2

37、006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE B非缺血性心肌病, LVEF 30-35%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE B非缺血性心肌病, LVEF 30%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: Class IIb; LOE C2005 ESC HF:

38、N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb; LOE B非缺血性心肌病, LVEF 31-35%, NYHA class I2005 ACC/AHA HF: N/A2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb; LOE B 病 例 讨 论 女性，71岁 因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT（心室 率240次/分），给予200J同步电复律成功 10年前有心梗史 心导管检查：前侧壁运动减弱，EF 40% 心肌酶谱正常问题：1. 该患者符合ICD的适应证吗？ 2. 如果是，请说出基于哪一条适应证？病例一病例一答案：该患