神经解剖学：从神经解剖到脑干脊髓病变1

1、 从神经解剖到脑干脊髓病变 1北京协和医学院 2014年神经解剖临床讲座-2014.9.22 总体提纲最重要的两条通路基于理解的神经解剖记忆脑干常见病变及手术脊髓的解剖与疾病脑干与脊髓传导的可塑性传导束的可视化23运动传导通路Haines神经解剖图谱4感觉传导通路及病变影响Haines神经解剖图谱基于理解的神经解剖记忆医学生和住院医师神经病学掌握最难/知识最少面对病人最无助神经解剖的复杂性教育的不足5BMC Medical Education,2010几个有趣的问题为什么大脑灰质在外、白质在内，而脊髓相反？为什么运动传导在腹侧、感觉在背侧？为什么有的是双侧、有的是单侧？薄束、楔束的传导排列关系

2、如何形成？6The simple, the best. 解剖是解释临床的根本7术前术后当晚术后二日出现能理解手势，但说话家人不能理解，不能命名脑干常见病变及手术8后颅窝肿瘤及脑干肿瘤的常见临床表现颅神经9Haines神经解剖图谱颅神经（2）10外展神经：细长复视面听神经面瘫，听力受损后组颅神经声音嘶哑饮水呛咳耸肩舌下神经舌萎缩伸舌偏斜选择最佳手术入路设计体位及手术切口进入脑干点的选择中脑：保护网状结构 脑桥：保护神经核团和传导束延髓：保护呼吸循环中枢术中神经功能监测术中导航和/或B超定位术中显微器械的选择和使用脑干部位手术的思维111、横窦 transverous sinus2、后颅凹硬膜 p

3、osterior fossa dura3、乙状窦 sigmoid sinus4、颈静脉球 jugular bulb5、枕大孔 foramen magnum6、枕骨髁 occipital condyle7、环椎后弓 C1 posterior arch8、椎动脉 vertebral artery9、环椎横突 C1 transverous process10、C2神经根 root of C2后枕部手术入路解剖12神经外科入路解剖 延髓和颈髓后组颅神经和上颈神经椎动脉及其分支椎旁静脉丛及颈静脉球后枕部非骨性结构Albert L. Rhoton. Neurosurgery, Vol. 47, No. 3

4、, 2000 Supplement131、Cerebellum2、, 3、, 4、5、6、VA7、PICA在某个空间角度下辨别神经14神经外科入路解剖后颅窝常用手术入路远外侧入路桥小脑角乙状窦后入路枕下后正中入路15后颅窝脑外肿瘤实例（1）远外侧入路（1）16SCT张俊廷教授病例后颅窝脑外肿瘤实例（1）17术前后颅窝脑膜瘤实例（2）远外侧入路（2）18后颅窝脑膜瘤实例（2）术前术中19后颅窝脑膜瘤实例（2）20术后后颅窝脑膜瘤实例（2）21桥小脑角乙状窦后入路22桥小脑角乙状窦后入路解剖23枕下后正中入路（1）24少枝-星形细胞瘤25脑干背侧血管网织细胞瘤枕下后正中入路（2）脑干背侧血管网织细

5、胞瘤术中脊髓的解剖及手术运动传导通路在临床中的应用痛温觉传导通路及临床意义触觉传导通路深感觉传导通路及临床意义28不同感觉传导通路的差异29神经病学（第二版）正常脊髓后面观30脊髓解剖与影像31小脑扁桃体下疝32临床表现：（1）颅神经受压：声音嘶哑、吞咽困难、咽反射减弱（2）神经根受压：颈项部疼痛及活动受限（3）延髓及上颈段受压：肢体运动障碍、腱反射亢进、病理征（锥体束）；感觉障碍（4）合并脊髓空洞：节段性分离性感觉障碍（痛温觉消失、触觉及深感觉正常）；累及前角（肌肉萎缩）33小脑扁桃体下疝理解三层膜与脑池概念34手术的关键1：骨减压手术的关键2：硬膜减张缝合手术的关键3：蛛网膜尽量完整35髓

6、内室管膜瘤（1）Pre-operation髓内室管膜瘤（2）中年男性双下肢麻木、感觉减退右脚跛行、足下垂便秘、小便不尽感37髓内室管膜瘤（3）中年女性双下肢无力背痛肋下缘束带感PE：感觉减退平面双下肢肌力减退肌张力高、病理征（+）38髓内星形细胞瘤39髓内血管网织细胞瘤40髓外硬膜下肿瘤41中年女性右上肢麻木，以尺侧及腋下为主左下肢感觉减退、麻木右足行走不稳无肌力减退双瞳孔等大，对光反射灵敏右上肢针刺觉减退左下肢针刺觉减退右下肢振动觉、关节位置觉减退肌力基本正常不稳病理征（-）术后出现异常术后肢体麻木症状缓解双侧瞳孔不等大，左：右=3:2mm，眼裂等宽，对光反射正常422个膨大：颈膨大（C5-

7、T2）; 腰膨大（L1-S2）灰质侧角：C8T2，交感神经节瞳孔开大肌，Horner综合征脑干与脊髓的可塑性43青年女性发现左腿变细11年，左下肢、左手无力6年，加重8个月并非坏死后可自生可塑性的基础上，良好保护正常组织手术操作轻柔侧方或腹侧病变的处理44脑干与脊髓的可塑性45传导束可视化Neuroimage. 2010 Aug 1;52(1):217-23.传导束可视化46Childs Nerv Syst. 2011 Jan;27(1):11-8神经系统的神奇是理解脑干脊髓解剖的窍门运动与感觉通路是脑干脊髓病变的基础手术入路解剖是神经解剖向临床转化的过渡空间结构下辨别结构是手术成功的关键手法轻柔、干净利索是脑干脊髓手术的要点多科合作、实现可视化是未来发展的方向47小结 蜻蜓点水 仅为展示神经外