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文档简介

1、新型冠状病毒肺炎病例流行病学调查核心信息表一、报告基本信息病例编号：报告区：病例报告医院：二 病例基本信息.病例是否为医疗机构工作人员：口否是，供职医疗机构名称 职业/工作内容.姓名：;.性别：口男女.年龄：岁/月（不满两岁写月龄）.户籍： 省 市（外籍请注明国籍）.身份证号/护照号：.是否本市常住：口是口否外省常住址： 省 市 县（区）乡（街道）村（小区）号楼室.本市现住址（必填，非本市常住人口填写隔离点、医院或宾馆地址）：区 街道（镇）一路号（弄）小区/村 号楼室三 病例发现方式口自主发病就医道口/机场入境/机场出境/码头/火车站/汽车站集中隔离点社区排查其他：四、 发病就诊情况.发病日期

2、：年月日时.首次就诊日期： 年一月一日时.首次就诊医院名称：科室：.首次就诊最高体温. WBC （白细胞计数）X 109/LL （淋巴细胞计数）X107L, L （淋巴细胞百分比）%肺部影像学：.临床严重程度：口无病症感染者口轻型口普通型 口重型 口危重型基础性疾病（重型/危重型填写，可多项选择）：无口高血压口糖尿病口心脑血管疾病口肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）口慢性肾病口慢性肝病免疫缺陷类疾病其他五 与其他疑似/确诊病例关系无口有，请写明疑似/确诊病例姓名、彼此关系六、 发病或检测阳性前14天内是否有以下危险因素与暴露史：有无明确流行病学史 口无 口有，请选择（以下选项可多项选择）口确诊病例接触史，最后一次接触时间 年月日口 XX居住史除XX外的XX居住史口 XX旅行史除XX外的XX旅行史转机、转车、经停、路过XX等口其他有病例报告社区居住史，（填写具体省市、港X台或 国家）口其他有病例报告社区旅游史，（填写具体省市、港X台或 国家）接触过来自XX省，或来自其他有病例报告社区的发热或有呼吸道病症的 人口野生动物接触史口其他：请说明（聚集性发病、疑似病例接触 史等）外出外来史：口无，口有，请选择以下选项口非本市常住且发病前14天内有外来史，到X日期 年月日本市常住且发病前14天内有外出史，离X日期 年月日，外出目的地 （省市/国

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