护理评估在重症监护室的应用课件

1、护理评估在重症监护室的应用2009-6-27广东省中西医结合医院1专业护士核心能力建设指南让专业的人做专业的工作 -彭刚艺教授核心能力训练模块中强调：何谓护理评估？护理评估是指护士通过自己的感观和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及生理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法。2009-6-27广东省中西医结合医院5现代护理评估护理程序中首要的、关键的一步是护理评估。护理评估也逐渐成为高等护理教育中的一门重要课程。2009-6-27广东省中西医结合医院6护理评估的原则任何护理技术操作

2、及护理措施的实施都必须从评估开始。掌握评估时机。护理评估应贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。每项操作的前、中、后必须进行评估。评估应反映病情的动态变化。2009-6-27广东省中西医结合医院7ICU护理工作面对的：各类危重的、需严密监护的病人，个体差异大；疾病发展都是紧急的、动态演变的；应用的仪器是精密的、先进的；ICU就要求在专科护理上能做到专业技能全面、娴熟、领先。评估技术在ICU尤显重要！2009-6-27广东省中西医结合医院10评估技术无处不在！2009-6-27广东省中西医结合医院11重症护理评估2009-6-27广东省中西医结合医院12对真实案例设问剖析从收集资料作出评

3、估，综合分析过渡到临床判断、护理处置。有赖您的参与！2009-6-27广东省中西医结合医院16实例一: 华 ，男性，56岁，吸烟800支/年。20年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，量少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能缓解。于17年前出现咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3个月余。于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷和支气管扩张气雾喷剂，上述症关时轻时重。于1个月前“感冒”后，咳嗽、咳痰症状加重， 痰呈黄色脓痰， 不易2009-6-27广东省中西医结合医院17咳出，稍活动后胸闷、气急明显。一周前出现面部及双下肢水肿。服用氨溴索、头

4、孢克洛后症状无明显缓解。既往有胃出血史，现已愈。今天因心悸、胸闷、喘息发作就诊， 心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经治疗后， “阵发性室上性心动过速”消失。 胸部X片提示：慢性支气管炎、肺气肿。 肺功能提示：肺功能严重受损；血气分析：PaCO276.6mmHg，PaO2106mmHg，HCO339.2mmol/L； 心电图：肺型P波，右心室肥厚。 2009-6-27广东省中西医结合医院181、收集、分析病史，初步评估: 病人是何种疾病，有何依据： 1) 老年男性，病程长，反复发作起病急 2）反复咳嗽、咳痰20余年，伴活动后胸闷，黄痰，面部及双下肢水肿，尿量减少1周。 3）吸烟。 4）PE：

5、桶状胸，两肺过清音，呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音；颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性。 5）根据实验室结果. 考虑病人目前是COPD，继发肺源性心脏病。2009-6-27广东省中西医结合医院19首要的护理措施应围绕这两个护理问题开展实施：清理呼吸道无效体液过多 2009-6-27广东省中西医结合医院232009-6-27广东省中西医结合医院24病人安置到床单位了，新一轮的医嘱处理完了，你要做什么？写记录？做宣教？与家属沟通？2009-6-27广东省中西医结合医院25 如果病人发生呼吸困难、发绀、意识障碍，下一步是？ 协助医师抢救： 插管备了吗？ 辅助呼吸的物品及呼吸机备好了吗？ 抢救时才准备

6、吗？ 2009-6-27广东省中西医结合医院26病情演变的护理评估 从哪些方面对病情评估？视意识变化；呼吸频率、节律、深度；痰（色、质、量）；体温；触水肿的情况；听双肺呼吸音、湿啰音嗅痰液的气味计算出入量情况，做好液体管理；关注实验室数据电解质情况（调控低盐饮食）；动脉血气分析；胸片结果。2009-6-27广东省中西医结合医院28如何给氧的基本要求？理想的氧疗： 将血氧分压提高到比较安全的水平而又不至于解除病人的低氧性呼吸驱动。吸氧后PaO28.0KPa(60mmHg), PaCO2上升不超过1.33KPa（10 mmHg)，即达到给氧的基本要求。2009-6-27广东省中西医结合医院29容易

7、忽略的提醒 ：指导病人在日常起居中避免屏气！运动！保持病人大便通畅！避免肺大泡破裂导致气胸。2009-6-27广东省中西医结合医院30相关呼吸系统评估技术链连：呼吸机PEEP 吸痰雾化呼吸机通气参数应根据“肺保护性低通气策略”的原则来设置，适当的PEEP，保持肺泡的开放让萎陷的肺泡开张，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。 PEEP5cmH2O，一般默认不脱机吸痰。不能脱机的病人如何做雾化？2009-6-27广东省中西医结合医院312009-6-27广东省中西医结合医院342009-6-27广东省中西医结合医院35进一步收集资料：初步评估、分析，确定护理问题。2009-6-27广

8、东省中西医结合医院362009-6-27广东省中西医结合医院37病情演变评估-溶栓病人收入CCU后，即刻给予溶栓治疗：尿激酶（UK）1500000U/30min，VD。护士如何配合此项治疗？ 溶栓开始，护士应立即作出新的评估，即新的护理问题：潜在并发症（出血、心律失常）2009-6-27广东省中西医结合医院382009-6-27广东省中西医结合医院39评估I：预防出血评估II：床旁准备评估III：严密监测评估IV：溶栓效果溶栓的有效指征：2H内胸痛基本缓解2H内ST段回降50%;出现灌注性的心律失常2009-6-27广东省中西医结合医院40实例三 张，男，42岁，因上腹部持续性疼痛，呈阵发性加

9、剧两天，来院就诊。病人发病当天，进油腻食物多，餐后即感上腹部疼痛，呈持续性前进行性加剧，伴恶心、呕吐数次，呕吐为胃内容物。次日，上腹部疼痛加剧，并放射到腰背部，呈束带状，伴发热，体温最高38.6，既往有胆石病史10余年，1年前行胆囊切除术。2009-6-27广东省中西医结合医院41 PE：T37.6，HR150次/分，R28次/分，BP120 /57mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率偏快，节律整齐。2009-6-27广东省中西医结合医院42【护理评估】 致病因素身体状况心理社会状况辅助检查(ECG;CT)【护理诊断】 疼痛：腹痛 于胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关体温过高：与

10、胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关 有体液不足的危险：与呕吐、禁食、胃肠减压、急性出血等有关恐惧：与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾病认识不足有关 潜在并发症：急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、败血症等 知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识 与知识来源有限有关 请讨论急性胰腺炎病人可能出现哪些护理诊断或合作性问题？2009-6-27广东省中西医结合医院43【护理措施】 生活护理 病情观察 体位与休息禁食与饮食 治疗配合 心理护理 解除疼痛、维持水电解质平衡用药护理、抢救配合 手术后配合 健康教育 2009-6-27广东省中西医结合医院44病情演变评估2009-6-27广东省中西

11、医结合医院45实例四病史摘要： 李，男，18岁，车祸造成左颞部着地，当丧失意识，约30min后清醒，呕吐2次，现场未做处理，后被送入院。病人仍感头痛，对受伤当时的事件记不清楚。病人无癫痫、糖尿病史。2009-6-27广东省中西医结合医院46实例四PE 左侧颞部头皮挫伤，双侧瞳孔等圆等大，直径3.5mm，P88次/分，R20次/分，BP130 /90mmHg。神志清醒，肢体活动正常，无病理反射，无颈部抵抗。 CT检查可见颞脑挫伤，未见颅内血肿。 2009-6-27广东省中西医结合医院47初步评估头部局部损伤情况神经系统情况全身情况 呼吸、胸部、肌力、脊柱2009-6-27广东省中西医结合医院48如何做好预见性评估疼痛：与创伤有关颅内出血的危险：与创伤有关特定知识缺乏：与缺乏相关教育有关2009-6-27广东省中西医结合医院49护理措施2009-6-27广东省中西医结合医院50病情演变与护理病人入院当天7PM神志不清，血压升高，呼吸、脉搏减慢，继之左侧瞳孔散大对光反射消失。如何评估？目的？2009-6-27广东省中西医结合医院512009-6-27