增补修订的管理类制度、职责与流程汇编

1、XX县人民医院增补修改的管理类制度、职责与流程目录第一篇 新增补或修订的制度第一章 办公室管理工作制度11.特需服务规模控制措施及动态管理制度12.应急响应机制33.突发事件应急领导小组工作管理制度44.协调机制75.新闻发言人制度106.应急信息报告和信息发布工作制度127.应急物资和设备管理制度158.首诉负责制179.院长接待日制度1810.行政管理问责制度1911.“三重一大”制度2212.多部门联席会议管理制度2513.职业安全监测制度2714.生产外包业务制度2915.外包业务项目评估和审核制度与程序3216.医院外包业务制度3317.信息公开工作制度与程序3418.档案保管制度3

2、719.档案保密制度3820.档案借阅利用制度3921.档案鉴定销毁制度40第二章 党办管理工作制度4122.XX县人民医院廉洁自律制度汇编41第三章 人事科管理工作制度4923.人事科工作制度4924.人员招聘制度5025.职工调动制度5126.职工福利管理制度5227.专业技术人员职称考试、评审制度5328.中层干部任免制度5429.劳动合同管理制度5530.考勤制度5731.离、退休职工管理制度5832.职工医疗保健管理制度5933.人事数据统计管理制度6034.计划生育管理制度6135.请假休假管理制度6436.工资管理制度6637.护士的同工同酬、福利待遇、社会保险等制度7138.岗

3、位管理制度7339.人事科、护理部及用人科室共同管理的用人机制7540.人员应急调配机制7641.多部门共同参与的医德医风考评及结果协调机制7842.学科带头人选拔与激励机制8743.专业技术人员任职资格审核程序9044.人力资源配置调整方案与调整程序9145.人力资源配置原则94第四章 护理部管理工作制度9546.围手术期护理常规95第五章 信息科管理工作制度9847.信息科与各部门间工作协调机制9848.病案（病历）封存、启封制度10149.病案（病历）保密制度10250.病案（病历）复印制度10351.病案（病历）借阅制度10552.病案及信息安全管理制度10653.病案室规章制度108

4、54.病案室回避与保护患者隐私的规范与措施10955.信息报送审核制度11056.信息报告问责制11157.病案服务管理制度11258.病案库房卫生安全防护管理制度11359.数据备份及应急恢复工作制度11460.信息安全管理制度11661.信息系统保密管理制度11862.信息系统管理制度12063.信息系统授权管理制度12364.图书室工作制度12465.医院职工借阅图书制度12566.书刊赔偿制度12667.图书室信息服务制度12768.计算机机房管理规定12869.服务器的日常维护规定12970.信息系统工作站录入人员管理规则130第六章 质量科管理工作制度13171.医院第三方评价制度

5、13172.医院数据库管理制度133第七章 防保科管理工作制度13473.传染病处置规范134第八章 设备科管理工作制度13674.安装验收制度13675.报损报废制度13776.采购招标管理制度13877.大型设备使用人员持证上岗制度13978.大型医疗设备管理制度14079.大型仪器专管共用制度14180.风险评估管理制度14281.高值耗材管理制度14382.计划购置审批制度14483.计量器具管理制度14584.教育培训及人才培养制度14685.设备更新、处置制度14786.设备科工作制度14887.植入性医疗器材使用管理制度14988.使用保管制度15089.损坏遗失处理制度1519

6、0.调剂调拨制度15291.外来器械的管理制度15392.维修与预防性维护管理制度15493.一次性无菌医疗用品管理制度15594.医疗器械不良事件监测与报告制度15795.医疗器械产品追溯制度15896.医疗设备档案管理制度15997.医疗设备购置论证管理制度16098.医疗设备决策管理制度16299.医疗设备培训考核制度163100.医疗设备应急调配制度165101.医学装备三级管理制度166102.医学装备使用评价制度168103.应急物资和设备管理制度169104.质量控制制度171105.一次性使用无菌医疗用品验收制度172106.一次性使用无菌医疗用品发放使用管理制度173107.

7、一次性使用无菌医疗用品不良反应报告制度174108.一次性使用无菌医疗用品不合格产品处理制度175109.一次性使用无菌医疗用品使用后销毁制度176110.政府采购目录外高值耗材采购、审批制度177111.医学装备质量与安全指标179112.医疗设备的应急保障管理程序与规范182113.医院可疑医疗器械不良事件工作程序186第九章 财务科管理工作制度190114.财产物资管理制度190115.财务工作制度 191116.财务管理制度192117.内部稽核管理制度194118.财务人员岗前培训制度197119.财务收支管理制度199120.财务收支核算制度207121.出纳工作管理制度20912

8、2.医药费用减免管理制度210123.费用审核、审批管理制度211124.财务人员培训及人才梯队建设管理制度212125.各项费用管理制度214126.会计档案的借阅管理制度218127.会计档案管理制度219128.财务岗位轮换制度221129.会计工作交接制度223130.会计监督制度224131.基本医疗保障管理制度225132.结算费用缴交及监管制度227133.禁止设立帐外帐和“XX库”管理制度228134.经费审批及报销制度229135.门诊收费员工作制度230136.内部控制制度231137.医院运行与医疗业务指标管理机制236138.收费票据管理制度240139.收费质量责任追

9、查制度241140.收支结余管理制度242141.退费管理制度245142.现金管理制度247143.医保管理工作制度248144.财务内部监督制度和经济责任制追究250145.预算管理制度254146.成本定额管理制度257147.成本管理制度258148.流动资产管理制度264149.银行帐户管理制度273150.支出管理制度275151.财务科质量和安全管理制度276152.住院收费工作制度278153.资金使用与管理制度280154.财务核算制度281155.对外投资管理制度283156.固定资产报废处理制度284157.固定资产管理制度285158.绩效工资管理制度288159.内部

10、审计制度291160.重大经济事项决策权限管理、分级负责制度292161.无形资产管理制度294162.负债管理制度296163.经济活动决策机制和程序298164.重大经济事项集体决策制度和责任追究制度300165.价格管理制度304166.医药价格信息管理系统录入制度306167.医药价格调价管理制度307168.价格公示制度308169.医药费用清单制度309170.医药价格自查制度310171.出院患者医疗费用复核制度311172.医疗欠费管理制度312173.目录外临时用药及高值耗材采购、审批制度316第十章 总务科管理工作制度319174.锅炉水质管理制度319175.锅炉清洁卫生

11、制度320176.锅炉交接班制度321177.锅炉巡回检查制度322178.锅炉安全保卫制度323179.锅炉设备维修保养制度324180.锅炉事故报告制度325181.锅炉节能运行制度326182.锅炉定期报检制度327183.后勤应急物资及设备管理制度328184.食堂食品留样制度330185.视频监控中心管理制度331186.视频监控资源使用制度332187.医院绿化管理制度333188.医院视频监控资源使用制度334189.医院视频监控安全管理制度335190.总务仓库物资发放制度336191.总务仓库安全管理制度337192.物资申购制度338193.医疗废物培训制度339194.医

12、疗废物工作人员安全防护制度340195.医疗废物临时存放点工作制度341196.医疗废物外部转交制度342197.医疗废物院内运送与暂存制度343198.医疗废物暂存间清洁消毒制度344199.应急管理制度之各科室间协调机制345200.应急响应机制347201.医院应急管理制度350202.应急物资设备管理及储备制度351203.医疗废物管理制度353204.医疗废物处理中工作人员防护规定356205.电工安全操作规程357206.视频监控资源使用程序361第十一章 麻醉科管理工作制度362207.住院患者非计划再入院管理制度362208.麻醉科工作制度365209.高风险择期手术麻醉前讨论

13、制度366210.麻醉科术前访视评估和讨论制度367211.麻醉科质量与安全管理制度368212.麻醉科术后访视制度370213.麻醉科术前告知制度371214.术中用血制度373第二篇 新增补或修订的职责第一章 办公室管理工作职责374215.行政总值班人员岗位职责374第二章 质量科管理工作职责375216.社会监督员职责375第三章 设备科管理工作职责376217.设备科岗位职责376218.设备科工作职责380219.设备科人员职责381220.医院医疗器械不良事件监测工作职责384第四章 财务科管理工作职责386221.财务科主任岗位职责386222.财务科副主任岗位职责388223

14、.财务科工作职责389224.出纳员岗位职责390225.出院患者费用复核员工作职责391226.固定资产核算员岗位职责392227.会计核算员岗位职责393228.稽核会计岗位职责394229.科室成本核算员岗位职责396230.科室绩效工资核算员岗位职责397231.门诊挂号员岗位职责398232.门诊收费负责人岗位职责399233.门诊收费员岗位职责400234.内部审计科工作职责401235.审计科工作人员职责402236.审计科主任职责403237.财务数据审核员岗位职责404238.医疗保险结算岗位职责405239.住院收费员岗位职责406240.价格管理员职责407第五章 总务科

15、管理工作职责409241.锅炉房管理人员职责409242.医疗废物管理人员岗位职责410243.医疗废物处置工作人员职责411244.医疗废物暂存地点的工作人员职责412245.视频监控室岗位职责413第三篇 新增补或修订的流程第一章 护理部管理工作流程414246.围术期术前处理流程图414247.围手术期术中处理流程415248.围手术期术后处理流程416249.用药与治疗反应的流程417第二章 防保科管理工作流程418250.门诊预检分诊服务流程418251.急诊科预检分诊工作流程419252.协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程420253.突发公共卫生事件和传染病疫情报告

16、流程421254.传染病人就诊转诊流程422255.传染病疫情处置流程423第三章 设备科管理工作流程424256.一次性医用耗材采购流程图424257.医疗设备使用人员考核流程425258.医疗设备调配流程426259.医疗器械临床使用安全控制与风险管理流程应急管理程序427260.不良事件监测流程图428261.应急物资和设备审批程序429第四章 财务科管理工作流程430262.会计核算工作流程430263.价格管理工作流程图431264.内部审计工作流程432265.医疗收费票据管理和使用流程433266.财务预算编制流程434267.患者医疗退费流程435268.资金管理工作流程436

17、269.价格管理工作流程437270.医用高值耗材审批采购流程440第五章 总务科管理工作流程442271.医疗废物处置流程442272.后勤应急物资和设备审批程序443273.救护车使用流程（非急诊情况下）444274.医疗废物处理流程图446275.医疗废物管理工作流程447第一篇 新增补或修订的制度第一章 办公室管理工作制度1.特需服务规模控制措施及动态管理制度特需医疗服务是指医疗机构在保证医疗基本服务的前提下，在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。为规范特需医疗服务行为，维护患者合法权益，满足人民群众不同层次的医疗卫生保健需求，根据有

18、关文件精神，结合我院实际情况，制定本制度。一、全面实行价格公示和住院费用清单制度，设立公示栏、公示牌等，将服务项目名称、计价单位、最高限价、实际执行价格、收费依据、监督投诉电话等内容向社会进行公示，无偿向患者提供服务价格、医疗费用的查询服务和费用清单。二、向患者收取医疗费用时，应使用统一印制的医疗单位收费专用收据。（一）由财务科实行医疗服务价格的内部管理，完善内部监督约束机制，规范自身价格行为，主动接受上级部门的检查及社会的监督。（二）有下列行为之一的，由价格主管部门依法进行查处。1.实际执行价格超过政府最高限价、特殊材料不按规定加价率作价以及不执行价格备案规定的。2.自立项目收费、分解项目收

19、费以及未提供服务而收取费用的。3.不按规定公示其主要服务项目实际执行价格的。4.其他违反价格法律、法规、政策的。（三）任何部门和个人有权向财务科、医院院务委员会举报乱收费行为。相关部门接到举报后，应依照相关规定及时办理。（四）特需服务规模不超过全院服务规模的5%，特需门诊量不超过专家门诊量的3%，特需门诊总量不超过总门诊量的1%，住院特需床位数量不超过开放床位数的1%。2.应急响应机制一、信息通道 部门名称电话号码部门名称电话号码医院办公室7763061急诊科7799220医教科7799202院感科7799280护理部7799247防保科7799280信息科7799230设备科7799241总

20、务科7799203药剂科7799267二、响应流程为使应急信息的接收、报告和上级指令有效传递以及应急处置的启动实施有序进行，以医教科为信息和指令上传下达的枢纽，形成本院应急医疗救援系统内部的联系网络，并与上级院外有关部门相衔接。响应流程如下图所示：上级应急有关部门卫生行政主管部门一线医疗救援小组第一医疗救援小组（内科疾病组）应急医疗救援指挥部第二医疗救援小组（外科疾病组）院应急工作领导小组第三医疗救援小组（感染、中毒组）专家医疗救援小组医教科院前医疗救援小组急诊科院外报告或求援待命科室各临床科室现场救治返院抢救或专科收治转院救治医技科室急救指挥中心各职能科室事发地报告3.突发事件应急领导小组工

21、作管理制度一、负责审定突发公共卫生事件和传染病疫情等方案、预案，严格登记报告和疫情核对等应急救治工作。二、指定相关科室人员负责传染病疫情报告管理工作。严格落实首诊负责制和疫情报告制度，配备专门人员和必要的设备，负责突发公共事件和疫情监测网络信息报告工作。三、督促检查相关科室按照规定时限，以最快通讯方式向疾病预防控制中心报告，并同时报出传染病报告卡。四、对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。五、配合疾病预防控制中心开展流行病学调查和标本采样。六、突发自然灾害、食物中毒、煤气中毒、爆炸事件、交通事故、刑事事件或在同时间同事件来院就诊患者在3人以上的，于6小时内立

22、即上报上级卫健委门XX委、县政府等相关部门。七、一旦突发公共事件，立即启动应急方案，召开专门会议，研究治疗、预防抢救应急对策，最大限度地减少损失。八、制定预警方案、建立应急措施和传染病相关流程，定期检查应急预案和流程的执行情况。九、组织机构成立由院长任组长，副院长为副组长，各科室负责人及护士长为成员的医院突发事件应急处置领导小组。负责统一组织协调医院各类突发事件的应急行动，下达应急处置工作任务，并及时向上级应急指挥部部门报告处置情况。领导小组下设办公室（设在院办），院办主任为办公室主任。十、预防预警（一）医院加强医生员工对突发事件预防、避险、处置等应急知识的宣传教育。（二）加强各项制度建设，落

23、实防范各类突发事件措施，定期对医院的安全隐患进行排查，对发现的风险隐患切实进行整改，防患于未然。（三）加强信息监测预警体系建设，详细制定监测和预警的方案及应急措施。十一、信息报告（一）信息报告程序1.发生突发公共事件后，现场发现者应在第一时间向医院值班室（警务室）报告突发事件信息，紧急时向“110或119”报警。2.医院值班室（警务室）在接报后应立即向应急领导小组办公室报告突发事件信息，紧急时向“110”报警。根据突发事件情况，应急领导小组应立即向上级应急指挥部报告，紧急时直接拨打110、119。（二）信息报告内容：包括时间、地点、信息来源、规模、涉及人员、人员伤亡及财产损失、初步事件起因分析

24、及性质、影响范围、事件发展态势和已采取的措施等。十二、应急处置突发事件发生或接突发事件预警后，医院应立即启动本预案，划定警戒区域，由保卫人员负责警戒任务；现场应急处置应采取有效措施，妥善处理现场，防止事件扩大；同时按程序上报有关情况，在统一领导下迅速开展应急处置工作。十三、响应结束（一）做好事件的善后处理工作，恢复正常的工作秩序。（二）协助做好有关的善后工作。（三）查清原因以书面形式作出通报，分析情况，明确责任，总结教训，报出预防整改措施。十四、应急保障（一）信息保障：建立健全信息收集、传递、报送、处理等信息管理机制，确保信息报送及时、准确、安全、畅通。（二）物资保障：建立应急物资储备，保证应

25、急物资、器材的完好和可使用性。（三）人员保障：组建应急预备队，一旦启动预案，立即投入使用。（四）培训演练保障：积极开展应急队伍的技能培训，每年安排12次应急模拟演练，提高协同作战和快速反应能力。4.协调机制一、组织结构成立以院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的医院协调机制领导小组。领导小组工作职责：负责对全院各科室内部之间工作的协调和医院与外部之间关系的协调，加强组织工作和思想政治工作，统一认识、统一口径、统一目标、统一行动，同时加强监督检查，严格落实奖惩制度，尽最大努力地去实现和全面完成计划目标。办事机构：医院办公室（内部协调），对外联络部（外部协调）。工作职责：负责贯彻落实

26、领导小组安排的各项具体工作。二、协调的范围和内容（一）范围：医院工作运行过程中出现的各种困难和问题，都在协调范围之内。这些困难和问题按与医院组织的关系，分为内部与外部两大类：对医院内部特别是各职能处室之间存在的各种困难和问题的协调，属于内部协调；医院与其它组织、个人间存在的各种困难和问题，属于外部协调。1.内部（1）上下级之间的工作关系。包括院级领导与职能科室之间，职能科室与各临床医技科室之间，科室领导与员工之间工作关系。（2）同级之间的关系。包括领导与领导之间，职能科室与职能科室之间，临床与临床科室之间，临床与医技科室之间的工作关系。2.外部（1）上下级之间的工作关系。包括医院与上级政府之间

27、，主管部门与医院各部门之间。（2）同级之间的关系。包括医院与各县级部门、企事业单位、社会团体之间的工作关系。（二）内容：在医院管理过程中，协调工作的内容十分复杂，主要有以下几个方面：协调思想认识，协调奋斗目标，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调责任奖惩等等。只有把医院内部和外部的这些方面的关系都协调好了，才能创造良好工作环境，保证计划、决策的顺利推行和组织目标的最终实现。三、协调的原则和方法（一）原则：按照医院有关要求，认真履行各级各类岗位职责，贯彻执行各项行政管理规章制度。（二）方法1.内部协调（1）上下级之间的工作关系。院级领导与职能科室之间，由分管院领导负责协调工作；职能科室

28、与各临床医技科室之间，由职能科室领导负责协调工作；科室领导与员工之间，由科室领导负责协调工作。（2）同级之间的工作关系。领导与领导之间，由主要领导负责协调工作；职能科室与职能科室之间，由牵头部门领导负责协调工作；临床与临床科室之间，由牵头科室负责协调工作；临床与医技科室之间，由牵头科室负责协调工作。在内部的协调工作中，各职能科室及临床医技科室，负责搞好科室工作人员的协调，按照职能职责办事，不得互相推诿或者拖而不办；也不得大包大揽，越职争办。当工作任务、工作职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个科室（部门）负责时，或出现的新任务、新项目现有职能、职责涵盖不了时，为首的科室（部门）应牵头与其它科

29、室部门共同协办，必要时由综合职能部门（医院办公室）负责科室（部门）之间的协调。在协调出现困难时，由分管领导出面协调，必要时通过协调领导小组研究解决。2.外部协调（1）上下级之间的工作关系。医院与上级政府之间，由医院主要领导负责协调工作；医院各科室（部门）与主管部门之间，由职能科室负责领导协调工作。（2）同级之间的工作关系。医院与各县级部门、企事业单位、社会团体之间的工作关系，由职能科室负责领导协调工作。在外部的协调工作中，重要的是建立起畅通的信息沟通渠道，互通情况，加强联系，遇到困难时应及时地向职能部门或院领导通报情况。5.新闻发言人制度一、新闻发言工作遵循的原则1.坚持党的基本路线，维护医院

30、的工作大局，促进社会稳定和医院发展。2.对外发布新闻须具有新闻价值，体现医院的权威性、指导性、公开性、时效性。3.新闻发布的内容要准确、及时、公正、严肃。二、新闻发言人：文化建设科负责人三、新闻发言人的职责1.为医院新闻发布会提供新闻信息和相关资料，根据医院授权，负责主持或参加医院有关的新闻发布会。2.负责组织管理本院的新闻发布工作。当发生突发事件时，新闻发言人应在事发后2个小时内，根据有关法律法规并结合实际情况，对如何进行新闻宣传工作提出建议。同时，负责核实突发事件的真实情况，并及时组织起草新闻发布稿，报医院党总支部、院务委员会审批。3.负责组织突发事件发生地现场的新闻报道工作。包括向记者介

31、绍情况、为记者提供必要采访条件、管理现场采访记者、审阅新闻稿件等具体工作。未经医院党总支部、院务委员会授权或同意，其他任何人不得向新闻媒体公布有关事件的情况。四、新闻发布的主要内容1.医院的发展战略、工作思路XX策措施。2.医院当前的中心工作和重大决策。3.医院管理、医疗、教学、科研、医院文化、民主法制、廉政建设等方面的重大情况。4.当前广大群众普遍关心的重大事项。5.对有一定社会影响的重要活动、安全生产责任事故、公共卫生事件等事件。6.其他需要发布的事项。五、新闻发言稿的制审程序1.起草。新闻发言初稿一般由新闻发言人起草，业务性较强的由有关科室起草。2.修改审定。起草的新闻发言稿根据医院主要

32、领导批示进行。3.归档。使用后的新闻发言稿，由文化建设科立卷保管。六、新闻发布的时间、方式与范围1.发布范围一般邀请县各主要新闻单位参加。必要时，可邀请媒体记者参加。2.发布时间可根据需要不定期举行新闻发布会。3.发布方式（1）召开新闻发布会。由医院新闻发言人主持并进行发布，可视情况邀请有关科室负责人参加。若发布内容涉及特别重大的事项，可邀请医院相关领导出席新闻发布会。（2）由新闻发言人接受记者采访、答记者问和召开新闻单位“通气会”等方式进行发布。（3）对社会影响特别重大的事件，上报县卫健局、县卫健局新闻办，并协助县卫健局新闻办发布。6.应急信息报告和信息发布工作制度一、应急信息报告制度1.医

33、院建立应急工作制度，公布应急报告电话，以保证应急信息畅通。2.医院所属各部门应认真落实工作制度，值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，要始终保持在岗值班，不得漏班，保持24小时通讯畅通，确保及时了解和处理相关应急事件。3.医院各部门应当及时向有关职能部门及院领导报告下列应急信息，职能部门汇总情况后向上级主管部门报告，报告内容包括：应急事件的时间、地点、单位名称、信息来源、事件类别；应急事件引发的伤亡或者经济损失的初步评估、事件影响、事件发展态势；预防、控制和处理应急事件的情况。4.发生一般事件，事发科室以口头形式报告为主，值班人员要做好记录；发生重、特大事件，事发科室应在2小时内以书面形式报告信

34、息。5.有下列情形之一的，应当依据突发公共卫生事件应急办法和相关法律法规，在2小时内，向卫生行政主管部门报告：（1）发生或可能发生传染病暴发、流行的；（2）发生或发现不明原因的群体性疾病的；（3）发生传染病菌种、毒种丢失的；（4）发生或可能发生重大食物和职业中毒事件的；（5）发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其他重大伤害事件。6.报告信息应当及时、客观、真实，首次报告不完整、情况不清晰时可以先简要报告，及时做好续报，直至应急处置工作结束。7.任何部门和个人不得隐瞒、缓报、漏报、谎报。8.信息涉及国家秘密的，应当遵守国家有关保密规定。二、重、特大应急事件报告1.若遇重、特大应急事件，各科室接到

35、报告后，应在第一时间向医院职能科室报告，同时要组织人员对报告事项进行调查核实、了解事件详细情况。2.经核实确认应急事件发生后，职能科室要立即（5分钟内）向主管领导报告，如有必要，要立即向上级主管部门报告，逐级上报时间不得超过1小时。3.如遇紧急情况，来不及形成文字的，可先用电话口头报告，然后再呈送文字报告；来不及详细报告的，可先作简要报告，然后再根据事态的发展和处理情况，随时续报。4.当发生下列应急事件时，无论应急事件性质是否明确，情况是否完整，应上报应急信息，确保应急信息在最短时间报送：（1）有可能造成3人以上死亡、或30人以上受伤、或直接经济损失较大的安全生产事故灾难的；（2）造成危险化学

36、物品泄漏，有可能危及生命财产安全的。5.在应急事件处置中，如遇突发事件由于事态变化和事件发展，演变更高严重级别的突发事件，事发科室、应急现场指挥人员要根据实际情况认真分析，及时汇报上级有关部门。6.应急事件发生后，相关职能科室要随时跟踪、了解事件处置和进展的情况，对并每隔0.5小时（事件平稳时隔2小时）将事件现场情况、各有关部门的处置进展情况（事件的重要进展、重要变化）及发展趋势等有关信息及时上报。三、信息发布制度突发事件特别是级、级事件发生后，根据国家突发公共卫生事件应急预案以及其他相关规定，医院要按照上级行政管理部门的指示，要通过广播、电视、报刊等有关媒体或以相关方式，及时、准确、客观、全

37、面地向社会公布。发布内容包括突发事件信息及进程、政府应对措施、公众防范措施等。通过新闻宣传和舆论引导，推动传染病疫情和突发公共卫生事件防治和处置工作的顺利开展。加强正面宣传和舆论引导，引导群众正确认识和科学应对传染病疫情和突发公共卫生事件。7.应急物资和设备管理制度一、概念应急物资是指在事故即将发生前用于控制事故发生，或事故发生后用于疏散、抢救、抢险等应急救援的工具、物品、设备、器材、装备等一切相关物资。二、采购入库应急物资和设备应由总务科、设备科、药剂科负责各自的物资采购，都必须一一填写入库清单，经验收后统一入库保管。应急物品管理要建立专帐，由专人管理。三、储备管理1.经检验合格的应急物资，

38、必须实行分区、分类存放和定位管理。根据库房条件以及物资的不同属性，将储存物资逐一分类，根据其保管要求，仓储设施条件及仓库实际情况，确定具体的存放区。为方便抢修物资存放，减少人为差错，对应急物资进行编号定位，结合物资存放保管目录，把库房、货架、层次、货位四者统一编号，并附上标签，做到见单就知货物存放地点，提高工作办事效率。2.应急物资应妥善保管，以保护物资的质量。储备物资应防止受到雨、雪、雾的侵蚀和日光曝晒。3.加强对应急物资的管理，防止应急物资被盗用、挪用、流失和失效，对各类物资及时予以补充和更新，检查人员每月要定期检查一次应急物资和工具的情况，发现缺少和不能使用的要及时提出和督促，确保正常使

39、用，检查人员每次检查时要进行详细记录，留存备查。4.应急物资的调拨由药械科统一调度、使用。应急物资调用根据“先近后远，满足急需，先主后次”的原则进行。建立与其他地区、其他部门物资调剂供应的渠道，以备物资短缺时，可迅速调入。四、储备种类及任务应急储备物资包括应急期间需要的处置突发事件的专业应急物资、在突发事件发生后用于救济的基本生活物资及与医务、病人生活息息相关的重要物资三大类。各职能办根据各自职能，完成各自应急物资储备任务，具体分工如下：总务科、设备科、药剂科统计应急物资储备的品种、数量、金额、储备场所、负责部门及负责人；检查应急物资储备情况；协同财务科核定应急物资储备各项费用开支；管理全院应

40、急物资储备信息，掌握应急物资状况，及时、准确为领导小组提供应急物资储备动态。五、审批程序应急物资和设备采购 各临床科室申请购买 总务科、设备科、药剂科报采购数量 总务科、设备科、药剂科主任审批 主管院长审批 集中采购 验收合格入库8.首诉负责制度为强化医院对患者的责任意识，充分体现医院实行的人性化管理，有效缓解医患之间的矛盾，进一步增强服务意识和提高服务质量，在医患之间建立起诚信机制，树立和维护医院在患者心目中所应有的形象，特制定本制度。一、全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众（以下简称投诉人）来信、来访、来电和其他邮件等反映医院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、

41、医患关系、医院环境等方面问题的投诉。二、投诉人向有关科室和职能部门投诉的，受理投诉的科室、部门工作人员应当予以热情接待，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。三、受理投诉的科室和投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写投诉登记表，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。四、对于能够当场协调处理的投诉，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，受理投诉的科室应当主动报告有关职能科室，并引导投诉人到职能管理部门投诉。五、科室或职能部门受理投诉后，应当及时向当事科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并向投诉人反

42、馈。当事科室和相关人员应当予以积极配合。六、各科室之间要做好内部的投诉移交、沟通和协调工作。对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，受理科室应当及时向分管领导汇报，并立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对重要投诉信件院长应当批阅，分管领导应对分管工作的投诉信件做出批示，研究处理投诉工作中的突出问题。9.院长接待日制度一、周一至周六900时1100时为院长接待群众来访时间（节假日除外）。逢周四由医院领导班子成员轮流负责接待，其他时间由各职能科室负责人轮流负责接待，接待地点设在第一门诊部便民服务点行政接访岗。二、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路线、方针、政策，分工负责，

43、归口办理，件件有结果。三、需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。四、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入行政接访日志，定期交医院办公室保管，年终归档。五、要为来访群众守密，不得散布群众来访反映的问题。六、协调做好门诊就诊患者流量的实时监测及医疗资源调配工作。10.行政管理问责制度为强化管理人员的责任感和XX感，促进各部门管理人员认真履行职责，防止和减少不作为、在具体工作中得过且过、表现平庸等状况，提高各部门和科室负责人的管理执行力，保证政令畅通，进一步推动工作作风的转变，根据国家相关法律、法规XX府相关规定，结合医院实际，

44、制定本制度。一、本制度所称行政管理问责，是指对医院全体中层干部、关键岗位的工作人员，因主观故意或者过失未履行岗位职责，以致失职、渎职、影响管理秩序和效率，造成医院集体利益或者患者的合法权益受到损害，或者产生不良社会影响的行为，依照本办法规定追究其责任。二、行政管理问责应当按照有权（岗）必有责，权（岗）责对等的要求，坚持有错必纠，过错与责任相适应，教育与惩戒相结合的原则。三、医院管理人员及关键岗位人员应当依法按规定履行职责，自觉接受监督。四、实行“问责制”的范围（一）效能低下，执行不力，致使政令不畅或影响医院整体工作的：1.无正当理由不履行或未认真履行职责，未完成医院整体工作中明确规定应由其承担

45、的工作任务或未认真执行院务会议的指示、决定和交办事项，给全局工作造成影响的。2.不能正确执行和认真落实党和国家的政策、决定、法律、法规和医院的各项规章制度，给医院造成政治、经济或其他影响的。（二）责任意识淡薄，致使医院和人员合法权益遭受损失或造成不良社会影响的：1.在发生重大突发事件事关医院利益、人民群众生命财产安危的紧急时刻，拖延懈怠、推诿塞责，未及时采取必要和可能的措施进行有效处理的。2.瞒报、虚报、迟报重大突发事件、医疗责任事故、安全事故或重要情况、重要数据的。（三）违反医疗操作规程和办事程序，不依规章制度办事，致使医院集体利益、人员的合法利益受到损失或造成不良社会影响的：1.不认真贯彻

46、执行各项医疗制度和操作规程，出现重大医疗纠纷或医疗责任事故的。2.在重大经济活动中，不按规定程序进行招标投标或违反上级及医院有关规定的。（四）管理不严、监管不力，造成严重不良影响或其他严重后果的：1.职责范围内工作效率低下，工作人员工作态度生硬，作风散漫，服务质量差，社会反映强烈的。2.职责范围内监督管理不力，致使工作人员擅离职守、徇私舞弊、失职渎职和其他严重违法、违纪、违规行为的。3.有包庇、袒护或纵容工作人员违法、违纪、违规行为的。（五）在医疗服务活动中损害卫生行业形象或造成重大经济损失的；在公开场合发表有损政府和卫生单位形象的言论，或行为失于检点，举止不端，有损医院形象，在社会上造成不良

47、影响的。（六）上级及有关部门提出的问责要求：1.卫生行政部门收到单位职工个人、党组织和其他组织上报的附有相关证据材料的举报、控告。2.新闻媒体曝光的材料。3.人大代表、政协委员提出的问责建议。4.司法机关或仲裁机构提出的问责建议。5.政府法制工作机构、政务督查机构、行政监察机关、审计机关提出的问责建议。6.工作考核或行风评议结果反映有明显问题的。7.卫生行政部门领导及相关部门提出的问责建议。五、问责的形式：（一）诫勉谈话。（二）通报批评并罚款。（三）责令在院长行政办公（扩大）会、月度讲评会或全院会议上作出检查并罚款。（四）责令公开道歉并罚款。（五）责令辞职。六、若发现可能有问责的情形，院部要安

48、排组成调查组进行调查核实。被调查的人员应当配合调查，并有权陈述和申辩。七、问责处理决定应当书面通知本人。被问责人对问责处理决定不服的，有权依照程序提出申诉。11.“三重一大”制度一、“三重一大”范围凡涉及我院改革、发展和稳定，关系干部职工切身利益的重大问题，均属重大事项决策范畴。主要包括：（一）重大事项1.党和国家的路线、方针、政策，上级重要会议和文件精神的贯彻落实；2.党的建设、作风建设、精神文明建设、廉政建设等事项；3.医院年度工作计划的制定和调整；4.重要工作部署，以及向上级请示报告的重要事项；5.年度预算的制定和调整；6.医院内部机构设置、调整等事项；7.重大项目评估、验收审批等；8.

49、其他有较大影响的工作事项。（二）重要干部任免1.重要科室干部任免；2.优秀后备干部推荐、选拔；3.党代表、人大代表XX协委员候选人推荐；4.其他干部任免事项。（三）重要项目安排1.医院项目；2.自身能力建设；3.建设、修缮、改造等基本建设工程项目；4.大宗物品采购，大宗资产的使用安排；5.其他需要领导班子集体研究决定的重要事项安排。（四）大额度资金使用1.做好年度资金预算安排，加强经费管理，严格执行医院财务管理制度和财务管理实施细则，落实院长和院长授权的分管院领导审批制度。2.合同标的5万及以上的基建、安装工程项目；3.物资材料、固定资产（含医疗设备及一次性医疗用品）标的单价30万元及以上的采

50、购项目。4.其他重要项目安排。5.大额资金使用主要指：一次性投入在30万元及以上的资金运作。二、“三重一大”议事规划医院“三重一大”事项主要采取党总支会议、院长办公会等会议形式决策。依照有关规定，“三重一大”事项在提交会议决策之前，要经过必要的民主程序进行论证，广泛征求意见。（一）决策范围与规则医院党支部会议、院长办公会议事范围和规则，按照相关议事规则执行。（二）决策程序1.确定议题。医院党支部会议、院长办公会议题由医院党支部书记（院长）根据副职或各科室的建议，确定研究议题。2.准备材料。会议所需文件、材料由医院分管领导组织相关科室提前准备。3.酝酿意见。会议召开的时间、议题一般应提前一天通知

51、与会人员，会议材料会前送达。与会人员要认真熟悉材料，酝酿意见，做好发言准备。4.充分讨论。会议由医院党支部书记（院长）主持，议题由医院分管领导或相关科室负责人汇报，与会人员就议题发表明确的意见。主持人应在充分听取意见后表明自己的意见。5.逐项表决。一次会议有多项议题应实行逐项表决。根据不同内容，表决可采取口头、举手、无记名投票等方式进行。6.作出决策。会议主持人参考表决结果，作出最后决定。 7.形成纪要。会议应指定专人负责会议记录，重大问题应形成会议纪要。（三）管理与监督1.召开医院党支部会议、院长办公会议研究“三重一大”事项，会前应以电话和书面形式，将会议时间、内容报送职代会，接受监督。2.

52、经医院党支部会议、院长办公会议决定的重大问题，应严格按照会议决策组织实施；具体内容如有较大修改，应及时向上级党委报告并说明修改执行的理由。12.多部门联席会议管理制度为建立医院部门内或部门间信息传达和沟通协调机制，进一步提高科学决策水平，根据二级综合医院评审标准（2012）实施细则要求，结合医院实际，特制定本制度。一、组织机构 （一）联席会议领导机制医院多部门联席会议设立工作领导小组，由院长任组长，各部门分管领导为副组长，各职能科室负责人为成员。（二）联席会议办公室联席会议工作领导小组下设办公室，办公地点设在医院办公室，负责联席会议日常工作。工作职责：负责联席会议的会务筹备工作；协调拟定联席会

53、议的议题；起草联席会议的通知、督办函件、工作报告等各种文字材料；记录会议内容，起草会议纪要；研究各部门请示联席会议的问题，提出相应处理意见，报工作领导小组审批；了解、跟踪和督促联席会议商定事项的落实；与各部门进行联络沟通；对联席会议文件、资料等进行收集、整理和归档；承办联席会议交办的其他工作。（三）联席会议组成部门及人员根据工作需要，召开跨部门工作会议，如职能科室间、院科间、临床护理间、临床医技间等。联席会议成员单位由分管相关工作的领导，各职能科室、临床医技科室的主要负责人、护士长组成。二、会议程序联席会议原则上每季度召开一次，遇特殊情况可以提前或延期召开。会议一般由工作领导小组组长主持，也可

54、以授权副组长主持。 联席会议的主要议题由各职能科室填写提请联席会议讨论议题议案表，并经分管领导审签后交联席会议办公室，由联席会议办公室统一安排召开。每次联席会议都必须有一个明确的中心议题和牵头部门。负责中心议题的部门对需要研究协商的议题，应事先向分管领导汇报，并形成书面材料，提出建议和措施，提前报送联席会议办公室。联席会议办公室收到中心议题后，应认真审查，及时请示院长作出是否召开联席会议的决定。三、反馈督办机制经联席会议协商同意后所形成的决议、决定等，要形成会议纪要。会议纪要由工作领导小组组长审定签发，并印发至各成员单位及有关责任科室贯彻执行。会议纪要的贯彻落实情况，要及时报送工作领导小组。对

55、涉及多个成员单位的日常性事务，由办公室负责统筹协调。各成员单位对会议纪要的落实情况应及时向联席会议报告。联席会议办公室负责对会议纪要的落实情况进行督办。对于超过合理期限仍未落实的，办公室应以督办函形式通知承办单位限期落实，由承办单位办理并按时报告结果。承办单位在指定期限内，无合理理由未报告办理进展情况或办理结果的，在联席会议上予以通报，并在职能科室绩效考核时按有关规定扣分处理。13.职业安全监测制度为做好医院卫生检测工作，使作业场所职业病危害因素的强度或浓度符合国家职业卫生标准，有效预防职业危害，切实保障员工健康，根据中华人民共和国职业病防治法，制定本制度。一、目的为了预防、控制和消除职业危害

56、，保护员工身体健康。本制度适用于医院各临床医技部门。二、术语和定义职业病是指劳动者在工作及其他职业活动中，因接触职业危害因素而引起的，并列入国家公布的职业病范围的疾病。职业危害是指存在于工作场所或者接触特定职业相伴随，对从事该职业活动的劳动者可能造成健康损害或者影响的各种危害。职业禁忌症是指从事特定职业或者接触特定职业危害因素时，比一般职业人群更易遭受职业危害和易患职业病，或者可能导致原有自身疾病病情加重。或者在从事作业过程中，可能导致对他人健康构成危险的特殊生理或病理状态。有害作业是指在施工生产环境和过程中存在的可能影响身体健康的因素（包括化学因素、物理因素和生物因素等）。三、职责（一）预防

57、保健科负责对职业病防治实行民主管理和群众监督。职业危害因素的辨识、评价、制定职业危害防治措施，开展职业病防治的宣传、教育，负责职业病的统计、报告和档案管理工作。（二）人事科负责对职业病患者调换工作岗位，安排休养。（三）各临床医技部门负责职业病防治措施的实施，对职业病防治设备进行经常检查、维护和定期检测，保持正常运转，并按规定发给员工符合质量要求的个人卫生防护用品。（四）医护人员在临床诊疗过程中，应严格遵守职业病防治管理制度和职业安全卫生操作规程，并享有获得职业病预防、保健、治疗和康复的权利。四、一般规定（一）职能部门应对劳动者进行上岗前和经常性的职业安全卫生和职业病防治的宣传教育和培训。（二）

58、各临床医技部门应按国家有关规定，组织对从事有害作业的医护人员进行上岗前和每年一次的职业健康检查，并及时将检查结果告知本人，对合同制、合同工应当在解除合同前进行职业病健康检查。（三）各临床医技部门不得安排有职业禁忌的员工从事与禁忌相关的有害作业。（四）各临床医技部门应在可能发生急性职业中毒和职业病的有害作业场所，配备医疗急救药品和急救设施。（五）严格管理有毒物品、放射源或其他对人体有害的化学物品，并在醒目位置设置安全标志。（六）各级安全部门应配备必要的检测设备，定期对有毒气体、粉尘、噪声等有害因素进行检测，并送检测结果。（七）各临床医技部门必须采取综合的防治措施，采用先进技术、先进工艺、先进设备

59、和无毒材料，控制、消除职业危害和生产单位的生产成本。14.生产外包业务制度一、目的降低成本、提高效率、充分发挥自身核心竞争力。二、生产外包战略在决定是否将业务项目外包时，应考虑以下四个方面的因素。（一）此项业务需利用医院没有的设备、生产系统、专业人员及专门技术。（二）此项业务外包可以降低成本或提高效率。（三）此项业务非医院核心技术且外包能够产生比自己操作更多的利益。（四）生产能力暂时无法满足市场需要时。三、生产外包业务的流程申请-审批-签订协议-外包加工、过程监控-产品验收-开具发票-财务结算（一）申请1.医院需要将业务项目进行外包时，应由申请部门填写外包申请表，申请表应包括：业务外包的原因、

60、内容、金额、承包商的情况、外包方式等。2.外包时，承包业务的单位或个人需提供相关的证明，由医教科建立承包商档案。（二）审批生产外包项目必须经主管副院长审批。医教科对承包方进行资质预审，评估承包方的综合能力。评估因素主要包括3个方面。1.承包方类似项目的经验、服务能力、资格认证和信誉。2.承包方是否与医院存在直接或潜在的竞争关系。3.承包方的性价比是否合适。（三）签订协议所有外包项目都必须签订协议或合同，协议必须约定保密事项和安全责任。业务外包过程中形成的商业信息材料，医教科按照合同中约定的保密条款对承包方的保密工作进行监督。（四）外包加工过程及验收1.医教科负责业务外包项目的具体实施，确保业务