(完整版)外科学

1、外科学(此资料仅供大家参考，请大家再熟悉资料的同时认真看书-09无菌术一.无菌术的基本概念与常用方法基本概念外科疾病大致分为：损伤、感染、肿瘤、畸形、和其他性质的疾病五类。无菌术：是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个基本操作规 范，其主要内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌法：是指杀灭一切活的微生物，包括物理方法和化学方法。物理方法：高温-常用；紫外线-用于空气的灭菌；电离辐射 -用于药品、抗生素等的 灭菌化学方法：应用甲醛、环氧乙烷、戊二醛等溶液进行灭菌，课杀灭一切微生物消毒法：又称抗菌法，是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀 灭所有的微

2、生物。几种常用的灭菌消毒法方法方法高压蒸汽法条件适用范围备注压力：104-137.3kPa 温度：121C-126C 时间：30mi n煮蒸法能耐高温的物品：金 属器械、玻璃、橡胶 制品、敷料、搪瓷等金属器械、玻璃、橡 胶制品等耐热耐湿物 品最常用能杀灭包括细菌芽孢在内 的一切微生物时间从水煮沸后算起，中途 加入物品应重新计算火菌 时间火烧法药物浸泡法杀灭细菌：100C、15-20min 杀灭芽孢、细菌：100C、60min 压力锅：124C、10mi 95%酉精燃烧金属器械紧急情况下适用酒精浓度每周校队一次甲醛蒸汽熏蒸法1/1000 新洁而灭或洗必泰 30min ；10%甲醛溶液 20-30

3、min ； 70%酒精30min、2%戊二醛 30min0.01m310g+40%1h 术间消毒内镜、腹腔镜、锐利 器械等溶度不耐热器 械不耐热物品；空气火菌：少用，因消毒后 刺激性大1h 后可达到消毒目的，火菌需 6-12h注：甲醛熏蒸法不是灭菌法，如手术室消毒就不会杀灭所有的细菌。灭菌法(20-30min 可杀死所有微生物)高压蒸汽灭菌物品可保留 2 周。3.般准备，手臂的消毒和穿无菌衣及戴无菌帽的方法10%甲醛溶液浸泡则是手术人员的术前准备；一。A.及手臂作刷洗，清手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤 ：先是用蘸有肥皂液的消毒刷对手除皮肤上的各种污渍；然后用消毒剂做皮肤消毒(最经典的皮肤消毒剂

4、是：B. 刷手方法、穿无菌手术衣、带无菌手套(1 )常见的刷手方法70%的酒精)刷手方法肥皂水刷手法碘尔康刷手法要求3 10min5min3min0.5%1备注沿用多年，逐渐淘汰火菌王刷手法火菌王刷手法碘附刷手法火菌王刷手 3min，火菌王涂抹 1 遍20.5%2遍(2) 戴手套 戴上手套：先穿手术衣，后戴手套。戴湿手套：先戴手套，后穿手术衣(3)戴无菌手套的手， 只允许接触手套套口的向外翻折部分，(4) 接台手术怎样洗手穿衣？应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。如前一次为污染手术，则连接施行手术时，应重新洗手。如前一台为无菌手术，手术完毕时手套已破，则需重新洗手。戴手套的原则 尚未不能碰到

5、 手套外面。如无菌手术完毕， 手套未破，连续施行另一手术时，可不重新刷手， 5min *.手术区域皮肤消毒方法仅需用酒精或新洁尔1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，不能用碘酊消毒，应选用刺激性小的0.75%吡咯烷酮碘。2.在植皮时，供皮区的消毒可用70%酉精摩擦2-3次。3.涂擦皮肤时消毒剂时， 一般由手术中心部向外周涂擦。如为感染性伤口、 肛门部、结肠造痿口等部位手术，则应自手术区外周向切口部涂擦。、4.已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。(手术去皮肤手术范围要包括手术切口周围铺巾的方法:*15CM)(如下腹部、会阴部)最后铺靠近操作者的一侧，并用无菌巾铺下后不可随意移

6、动，如果位置不正确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边 30CM 上下肢手术在皮肤消毒后，应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常 用双层无菌巾将手足部包裹。二.无菌操作原则无菌操作原则(1)无菌区域。(2)手术人员无菌区的规定： 手术人员肩以下、腰以上、腋中线以前的区域属于手术无菌区的规定： 手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域。同侧手术人员的换位：一人退后一步，背对背转身达另一位置，以防触及对方不洁区。器械的传递 不准从手术人员背后传递器械及用品。(5 )手术如手套破损或接触到有菌的地方，应立即更换无菌手套：前臂或肘部碰到有菌的地

7、方，应加戴无菌袖套。如无菌巾、布单如已湿透，应加盖干的无菌单手术开始时要清点器械，敷料；手术结束时，检查胸 腹等体腔；核对器械后才可关闭切口。切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，尽显露手术切口。70%酒精再涂擦枪消毒皮肤一次。(9 )切开空腔脏器钱，先用纱布垫保护周围组织，以防感染。参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内走动。手术中不可通风或用电扇等，以免扬起尘埃，形成污染。(手术室也要定期消毒：常用乳酸消毒法)几个常考数据刷手至肘上 10cm ;泡手至肘上 6cm;皮肤消毒的范围至少达切口周围手术时大单应超过手术台缘泡手液1/1000苯扎溴铵使用40次

8、后要更换；30cm；物品灭菌后可保留 2 周；手术室每周应彻底消毒1次外科病人的体液失调(重点)一概述体液分布体液细胞内液 40%细胞外液20%血浆5%功能性细胞外液组织间液15%无功能性细胞外液成年男性体液量占体重60%女性占 50%新生儿可达 细胞内液-男性占体重 40%女性占 35%细胞外液-男女性均占 20%（1） 功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内也进行交换 并取得平衡，这在持机体的水与电解质平衡方面具有重要作用。无功能性细胞外液：组织间隙中，其中一小部分仅有缓慢交换和取得平衡的能力，但具有各自的功 能，在维持体液平衡方面的作用很小，称无功能性细胞外液，如

9、结缔组织液、脑脊 液、关节液、消化液等。正常血浆渗透压：290 310mmol/L（ mOsm/L意义。（3）细胞外液主要离子成分：主要阳离子是 Na+,主要阴离子是 Cl-、HCO3 和蛋白质。细胞内液主要离子成分：主要阳离子是K+和 Mg2+,主要阴离子是 HPO4 和蛋白质。体液平衡及渗透压的调节两大调节系统体液及渗透压失衡的调节包括渗透压的维持和血容量的维持。渗透压主要通过下丘脑一垂体后叶-抗利尿激素（ADH）系统进行调节，血容量主要通过肾素-血管紧张素（AT）-醛固酮系统进 行调节。下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节机理渗透压升高下丘脑渗透压感受器兴奋加血容量减少-左房胸腔大静脉容

10、量感受器兴动脉压降低颈动脉窦压力感受器兴奋肾素-血管紧张素-重吸收水分增ADH 分泌增多-肾远曲小管 尿量减少尿比重增加循环血量减少-肾入秋小动脉感受器兴奋、致密斑兴奋、交感神经兴奋刺激近球细胞分泌 肾素增加-肝脏分泌的血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素III- 肾上腺皮质分泌醛固酮增加-保 Na+保水排 K+增加-血容量恢复。二.体液代谢的失调I血管紧张素不同类型缺水的特征缺水类型丢失成分典型病症临川表现实验室检杳等渗性等比钠，水肠痿舌干，不渴血浓缩，血钠正低渗性钠大于水慢性肠梗阻神志差，不渴常血钠降低高渗性水大于钠食管癌梗阻有口渴血钠升高别称等渗性脱水别称等渗性脱水 急性脱水、混合性

11、脱水低渗性脱水慢性脱水，继发性脱水Na+135-150mmol/L（正常值）150mmol/L渗透压渗透压主要病因正常消化液或体液急性丢失（大量呕吐、肠外痿、肠降低升高消化液或体液慢性丢失慢 性 水分摄入不足食道癌、大量出汗肠梗阻、长期胃肠减压、糖尿病昏迷、溶质性利尿、大面积梗阻、烧伤、腹腔内或腹 膜后感染)大创面慢性渗液)；排钠性 利尿剂烧伤暴露疗法脱水调节细胞外液-醛固酮- 远曲小管 早期：细胞外液低渗一ADH -细胞外液高渗一ADH-水钠重吸收 -重吸收Na+ 水钠重吸收-尿量， 维持渗透尿量；继续缺水-循环血量 -醛固酮-持续脱水-细胞内液外移-压；晚期：为避免循环血量减 保Na+排K

12、+、血容量-细胞内液向外细胞缺水少-兴奋肾素-醛固酮系统、ADH-少尿液转移-细胞内 缺水失水部位细胞外液为主；组织间液 与血浆等比例丢失细胞外液为主；组织间液丢 失 以细胞内液为主；组织间液与血浆 丢失比例大于血浆血压休 克 尿 量 尿比重尿 Na+临床表现补 液 补液量降低减少渴陷纠正原发病，平衡液或生 理盐水丢失量+日需量严重降低容易发生早期正常、休克时减少降低（1.010 ）严重减少(50mmol/L)口渴，乏力、唇舌干燥、烦躁不安、 谵妄昏迷5%葡萄糖或 0.45%盐水补水量 ml=(测量量 Na+-正常 Na+)（水 2000ml+NaCI4.5g）Na+）*Kg*0.6 （男）女

13、为0.5*Kg*4用法平衡液或等渗盐水静滴预防低K+先快后慢，总量分次补完低 K+、纠酸2 K+Na+注：在判断脱水时，等渗性脱水是外科最常见的脱水类型，各种病因导致的急性脱水均为等2000MI NACL4.5G.等渗性缺水的常见病因，临床表现、诊断和治疗：*病因：O1消化液的急性丢失；O 2体液丧失在感染区或软组织内临床表现：O1恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴；O 2 舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥；脉搏细速，血压不稳，休克诊断：依据病史和临床表现，血液浓缩，尿比重高治疗：O1治疗原发病；02静脉滴注平衡盐或等渗盐水；O340ML/h后补钾;低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？答:代偿机制表现为

14、抗利尿激素的分泌减少，使水在肾小管内的在 吸收减少，尿量排出增多，从而提高细胞外避免循环血量的再 减少，机体将不再顾忌渗透压的维持， 此时神速-CL 和水的在吸收。抗利尿激素分泌反而增多使水的再吸收增加，因此，低渗性缺 水会出现尿先多后少的情况。水中毒(稀释性低钠)(1 )病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；机体摄入或输注水分过多(2 )临床表现急性水中毒-水过多-闹=脑细胞肿胀-颅内压增高一引起一系列神经、精神症状 慢性水中毒-症状往往被原发病的症状所掩盖-可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等治疗：立即停止水分摄入；严重者可给予利尿剂体内钾的异常20%甘露醇、25%山梨醇、速尿等

15、）98%存在于细胞内、2%存在于细胞外液后者发挥重要生理作用。临床上测定的血钾浓度为细胞外的钾浓度，正常值为并不能反映体内真正缺钾或钾剩余。反常性酸尿及其产生机制：3.5-5.5mmol/L。故临床上测定的血钾值低钾对肾功能有影响，低钾血症时，肾小管上皮细胞 NH3 生成增加，近曲小管对 HC03 重吸收 增强，使尿液更加成酸性另外，缺钾时会导致钠水重吸收障碍综合作用使得低钾更容易出现反常性酸性尿，此外低钾性碱中毒时，由于肾小管上皮细胞内钾离子浓度降低，使排钾 减少而排氢离子增多，尿液呈酸性，故称反常性酸性尿。低钾血症与高钾血症的区别*血钾血钾病因低钾血症5.5mmol/L1 摄入不足：长期进

16、食不足，TNP 液中补钾不足临床表现2 丢失过多：呕吐、肠痿、持续胃肠减压、排钾性、 利尿剂、醛固酮增多症、肾衰多尿期3.分布异常：大量匍萄糖 +胰岛素、碱中毒1 神经肌肉系统：最早肌无力，从四肢躯干至呼吸 机，腱反射减弱 2 34 对心脏的影响：传导阻滞、节律异常碱紊乱：低钾碱中毒、反常性酸性尿5 酸EKG合并治疗1 摄入过多：口服或静脉给予过量氯化钾、 库2 3 综合征临床表现无特异性：1 中枢神经系统：神志模糊 3 心脏：心 律不 齐、心动过缓 4 酸碱紊乱：高钾酸中 毒、反常性碱性尿T波降低、变平或倒置，ST下移，QTT波高尖，PQRS典型表现为U波出现增宽，典型表现为T波高尖碱中毒、

17、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿补钾浓度：40mmol/L(3g/L)16-18mmol/L 无须 补 1 积极治疗原发疾病 2 丧失胃液所 致的钾 ;HCO3-15mmol/L 酌情补钾： 250ml诊断病人有严重腹泻，肠痿或休克等病史，又有深而 快呼吸，即怀疑有代酸中毒呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒*代谢性碱中毒可输注等渗盐水 或葡萄糖盐水 3 纠正碱中毒不宜过速一般无明显症状，有时有呼吸变浅 变慢精神错乱或谵妄等呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒病因1通气不足：全身麻醉过深、镇静剂过量、CNS损伤、气癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、胸、急性肺水肿2换气不畅：肺组织纤维化、严重肺水肿CNS疾病、低氧血症、

18、肝衰竭、呼机过度通气临床 表 胸闷、呼吸困难、躁动不安、头痛、紫绀、谵妄昏 迷等现治疗治疗原发病、改善通气、纠正缺氧；慢性呼酸很难 治呼吸急促、眩晕、手足口周麻木感、 肌震颤等治疗原发病、用纸袋罩住口鼻、增 加呼吸道死腔，如为呼吸机使用不 当：调节呼吸频率和潮气量诊断病人有呼吸功能受影响的病史，又出现临床症状即 怀疑有 多数病人有呼吸急促的表呼酸中毒四.处理水电解质和酸碱失调的基本原则充分掌握病史，详细检查病人体征了解是否存在导致水、电解质和酸碱失调的原发病。检查病人是否存在相应的症状和体征即刻的实验室检查包括血尿常规、血细胞比容、肝肾功能、血糖、血电解质、血气分析、血尿渗透压等确定水、电解质

19、及酸碱失调的类型及程度4 优先处理：A.积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好或碱中毒 D.重度高钾血症的治疗B 积极纠正缺氧状态 C.纠正严重的酸中毒PHNR 是非呼吸影响时的 PH,PaCO2=40mmH 的PH； PHNh 是非代谢影响时的 PH,PC02 每增加（或减少）1mmHg,PH 减少（或增加） 0.008 单位输血一.输血概述输血是外科发展的三大要素（麻醉，无菌术，输血）之一，它作为一种替代性治疗，可以补充血容量，改善循环，增加血氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。 1 输血的适应证*大量失血大量失血失血量大总血容量 20%出现症状。失血量 30%俞全血 及浓缩红

20、细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量(主要补充血容 量，用以治疗因手术，严重感染或其它各种原因所致的低血容量休克)贫血或低蛋白血症重症感染凝血机制异常输入浓缩红细胞纠正贫血， 输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症烧伤，红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致的低蛋白血症) 少量多次输血可提高机体抵抗能力(畅饮慢性失血，输入相关的凝血因子或成分(输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因您学异常所致 的出血)卫生部输血指南Hb100g/L 不输血；Hb1. 0 一 1.5 提示有休克，失血 量 30% 50%;2. 0为严重休克。CVP 的正常值为。0. 49 - 0. 98 kPa (5 -10 cmH2

21、0。当 CVP4kPa有力、慢30ml/L 红润1-2 秒4kPa:细速1.020-1.010血尿素氮2010-15尿沉渣透明管型棕色颗粒管型ALI 的诊断标准为:急性发作性呼吸衰竭;氧合指数（动脉血氧分压/吸人氧浓度，Pa0z/FiO2）40 kPa （300 mmHg）（无PaCO2 PEEP）肺部X ；（PAOP）18mmHg据；存在诱发ARDS 的危险因素。ARDS ALI 的诊断基础上，只要Pa02/FiO230g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。合并心脏病患者，积极改善心功能。发生过心梗则需择期手术至梗塞后6个月进行。血压稳定：BP：v180/90mmHg.避免使用中枢性

22、降压药、酶抑制剂。阴性。不高于 8. 3nmol/L.尿糖低于（+），尿酮体（二）胃肠道的准备：为避免围手术期胃内容物的反流、呕吐、误吸。成人择期手术前应 禁食812 小时，禁饮4小时。小儿术前禁食（奶）48小时，禁水23小时。乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程 度为标准。全身麻醉的并发症：反流与误吸、呼吸道梗阻、通气量不足、低氧血症、低血压、高血压、 心律失常、高热、抽搐和惊厥。并发症反流与误吸常见原因并发症反流与误吸常见原因全麻后病人意识丧失，反流物造成误吸防治减少胃滞留，促进胃排空，减低胃 内压上呼吸道梗阻上呼吸道的机械性梗阻下呼吸道梗阻气管导

23、管扭折、支气管痉挛低氧血症防止舌后坠，预防喉痉挛，注射阿 托品麻醉前仔细挑选气管导管，经常听 诊肺部，及时消除胃肠道分泌物进行相应治疗及处理血压过低麻醉机故障，弥散性缺氧，肺不张，误吸， 肺水肿麻醉过深，术中失血，过敏反应，肾上腺 皮质 减浅麻醉，补充血容量，恢复血管 功能低下等力，病因治疗:原发性高血压，CO2 蓄积， 浅麻醉小儿麻醉高血压心律失常高热，惊厥和 抽搐低血容量，贫血，缺氧，对因治疗物理治疗低氧血 症：吸空气时，SpQ v 90 % ,PaO2 v 8 KPa(60mmHg)或吸纯氧时 PaQ v 12 KPa(90mmHg 即可诊断为低氧血症。常见的原因有：麻醉机故障、氧气供应

24、不足。弥散性 缺氧。肺不张。误吸。局麻方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。常用的局麻药使用剂量；普鲁卡因；成人一次限量为 ig.丁卡因；成人一次限量表面麻醉 40mg 神经阻滞为 80mg.利多卡因：成人一次限量表面麻醉为布比卡因：成人一次限量为派罗卡因：成人一次限量为100mg 局部浸润麻醉和神经阻滞为400mg.局麻药毒性反应的原因、症状、处理和预防；毒性反应：局麻药吸收入血液后，毒性反应，严重可致死。当血药浓度超过一定阈值时， 就会发生局麻药的全身1 原因 ；一次用量超过病人的耐受。意外血管内注入。注药部位血供丰富，吸收增快。病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。症状主要表

25、现在对中枢神经系统和心血管系统的影响。碍。继续发展可，则可意识障碍、面肌和四肢震颤。心率减慢、心搏骤停。处理：立即停药，吸入氧气。支持呼吸和循环功能。抗惊厥。腺素。局部浸润麻醉基本操作方法：先在手术切口线一端进针， 针的斜面向下刺入皮肤内， 注药后形成桔皮样隆起， 称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘边缘在进针，如法操作形成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药， 织。上述操作方法的目的是让病人只在第一针刺入时有痛感。即可切开皮肤和皮下组椎管内阻滞禁忌征： CNS 疾病、脑膜炎、精髓前角灰白质炎、结核和肿瘤。穿刺部位 感染或败血症。休克、高血压、心功能不全、心衰、冠心病。

26、腹水或腹腔内巨大肿瘤。凝血机能障碍。椎管内麻醉对生理的影响：1.对呼吸影响呼吸抑制。2.对循环影响(1)低血压：回心血量减少、心输出量下降、外周阻力降低。(2)交感神经兴奋性、迷走神经兴奋性f穿刺间隙局麻药适应证并发症麻醉平面调 节蛛网膜下隙 麻醉L34, L45普鲁卡因下腹部、下血压下降、呼穿刺间隙、注100150mg肢、会阴肛门吸抑制、恶心药速手术呕吐、头痛硬膜外隙麻 醉颈、胸、腰椎利多卡因横隔以下腹、血压下降、呼穿刺间隙、局间隙、骶管400mg腰部，下肢手吸抑制、全脊麻药容积等术椎麻醉重症监测与复苏ICU :是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密

27、监测和及时有效治疗的专门单位。ICU在床位综合医院一般为总床位的3 % 6 % .心肺复:即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动。分为三个阶段：初期复苏、后期复苏 和复苏后治疗。其复苏成功与否的关键在于时间。ICU 的工作内容：（一）循环系统：为心电监测和血流动力学监测。血流动力学参数： 收缩压：90140mmHg 舒张压：6090mmHg 平均动脉压：70105mmHg 中心静脉压（CVP）: 6mmH（ 110）或510cmHO 肺毛细血管契压（PCWP : 9mmHg（5 16）心输出量（CO : 6L/minCV

28、P 1520H2O:右心功能不良、容量负荷过高。PCWR 10mmHg 心脏前负荷降低、有效循环血量不足。PCW 18mmHg 心源性水肿、应使用利尿剂。（二）呼吸系统常用呼吸功能参数：潮气量（ml/Kg）:57呼吸频率（RR:1220二氧化碳分压（PaCO,mmHg : 3545 氧分压（PaQ,mmHg : 80100（三）肾功能监测与保护（四）水、电解质和酸碱平衡调控（五）营养支病情的评估APACHEH 由急性生理改变和慢性健康状况两部份组成， 包括 12 项常规监测的生理指标（直肠温度、平均动脉压、心率、呼吸、氧分压、血钠、血钾、 PH 肌酐浓度、血细胞比容、白细胞计数、神经功能），加

29、上年龄和既往健康等状况。 APACHEn 24 9010者死亡率几乎为 0.呼吸循环骤停的诊断标准：病人的神志突然丧失、大动脉搏动消失（触诊颈总 A 或股 A）、 无自主呼吸。一、初期复苏：是呼吸、循环骤停的现场急救措施，一般都缺乏复苏设备和技术条件。 任务：迅速有效的恢复生命器官的血液灌流。步骤：归纳为 ABC A 指保持呼吸道顺畅。B 指进行有效的人工呼吸。环。人工呼吸和心脏按压 是初期复苏的主要措施。C 值建立有效的人工循（1）人工呼吸：应先进行 2 次人工呼吸，每次时间应 大于 1 秒钟，并可看到胸廓起伏，成 人潮气量约为500ml.（2）心脏按压：当心脏停搏可表现为三种类型：心室停顿

30、 心室纤颤电一机分离胸外心脏按压部位在 胸骨下1/2 处，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷45cm.推荐心外按压频率为 100 次/分。现场急救人员不管是成人还是儿童都为员急救时儿童为 15 : 2.（二）后期复苏后期复苏中药物治疗首选给药途径为 静脉给药 。30： 2,专业人肾上腺素 是心肺复苏中的首选药。每次静脉用量为必要时 每 5 分钟 可重复一次。0.51.0mg，或0.010.02mg/Kg ,电除颤：单相波形除颤器首次电击能量推荐150J200J。小儿胸外电除颤的能量一般为（三）复苏后治疗360J，重复除颤仍为 360J。双相波除颤使用24J/Kg脑复苏时的脱水应以减少 细胞内液和血管外

31、液为主 。 脱水治疗一般以渗透性利尿为主，常用 甘露醇 。经常考的一些数据A.胸外心脏按压的部位在胸骨下1/2 胸外心脏按压时，按压频率为100次分C.胸内心脏按压时，按压频率为60-80 次/分。D.胸外心脏按压时，每次使胸骨下陷4-5cm气管内插管，人工呼吸频率为 8-12 次分1:1救时儿童为 15:230:2，专业人员急胸外按压时，外周动脉收缩压应达80-100mmHg 以防脑细胞不可逆性损害。疼痛治疗常用的治疗方法： 药物治疗 神经阻滞椎管内注药 痛点注射 针灸疗法 推拿疗 法 物理疗法经皮神经点刺激疗法 心理疗法癌痛的三阶梯疗法基本原则：根据疼痛程度选药口服给药按时服药个体化用药第

32、一阶梯：轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，代表药物为阿司匹林。 第二阶梯：在轻、 中度疼痛时，单用非阿片类镇痛药补能控制疼痛， 应加用弱阿片类药 以提高镇痛效果。代表药为可待因。第三阶梯：选用强阿片类药，代表药为吗啡。围生期手术的处理、外科病人的营养代谢、 外科感染（重点）名词解释 ：围手术期处理（preoperative management）就是为病人手术做准有治疗结束为止。疖：是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。痈：是指多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。(acute cellulitis)是指疏松结缔组织的急性弥漫性感染， 可发生在皮 外科感染(surgical infect

33、ion)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧 伤、手术、器械检查等并发的感染。知识点：疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的时 限性，外科手术可分为三种：急症手术：例如外伤性肠破裂，在最短 时间内进行必要的准备后立即手术。在胸腹腔内大血管破裂等病情十 分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术。限期手术：例如:在充分的术前准备后选择合适时机进行手术手术种类手术特点举例急症手术最短时间，尽快外伤性肠破裂限期手术不宜延迟，尽早各种恶性肿瘤根治术择期手术充分准备，尽善般的良性肿瘤切除术及腹股沟疵修补术能量胃肠道准备择期手术前应补充足量的热量、蛋白质和维生素8-12h4h1-2日进流质饮

34、食。C.幽门梗阻者，术前应洗胃2-3 1 或结肠灌洗脑血管病心血管病近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟 2 周，最好 6 周血压在 160/100mm 日參下，不作特殊准备肾疾病根据24h 肌酐清率、血尿素氮等估计肾功能的损害的程呼吸功能障碍肝疾病糖尿病A.停止吸烟 1-2 周；B.术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，减少肺部并 发症对急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后1-2周对慢阻肺者，围手术期应用支气管扩张剂喘息正在发作者，择期手术应推迟；F.对痰液稠厚者，应用雾化吸入术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症；补充维生素K,增加凝血因子；D.术A

35、.仅以饮食控制病情者，术前不需做特殊准备B.普通降糖药服至手术前一晚， 长效降糖药术前 2-3 天停药；平时用胰岛素者，手术日才停用。 C.术前控制血 糖5.6-11.2mmol/L，尿糖在D.E.避免酮酸症中毒F.术中按葡萄糖：胰岛素=5:1，给与 5%葡萄糖溶液注：呼吸道疾病的术前准备中，对于咳嗽病人，尤其是咳痰的病人，严谨使用中 枢性镇痛药，如可待因、吗啡、咳必清等，否则痰液滞留肺部使感染加重。预防感染：抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠 道手术;操作时间长、创伤、大的手术；开放性创伤，创面已污染 或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需 时间较长以及难

36、以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术； 需要植人人工制品的手术：脏器移植术。:8-12 4 或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.6 八-11. 2mol/L)较为适宜。理。术后常规处理：包括术后医嘱、监测、静脉输液、引流管手术后卧位，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。 全身麻醉尚未清醒的病 人除非有禁忌，均应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易 于流出，避免吸入气管，直到清醒。蛛网膜下腔阻滞的病人，亦应平 卧或头低卧位 12 小时，以防止因12 施行颅脑手术后，如无休

37、克或昏迷，可取 150 八-30 ”头高脚低斜 坡卧位。施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有 效引流。腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张 力。脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的 病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或150 200200-30 术后各种不适的处理1疼痛麻醉作用消失后，切口受到刺激时会出现疼痛。术后疼痛 可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化，甚至引起并发症。常 用的麻醉类镇痛药有吗啡、呱替啶和芬太尼 （fen ta nyl）。2呃逆 手术后发生呢逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呢逆的原因可能是神经中枢或隔肌直接

38、受刺激引起。 手术后 早期发生CT,XB胃肠道：在食管、胃和小肠手术后，有显著肠梗阻、神志欠清醒（防止吸），以及急性胃扩张的患者，应插鼻胃管，连接低压、间断吸引置，经常冲洗，确保鼻胃管通畅，留置23天，直到正常的胃肠蠕动恢复（可闻及肠鸣音或已排气）。空肠造口的营养管可在术后 第 2 天滴人营养液。取在短期内起床活动。缝线拆除缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。一般头、面、颈部在术后45 日拆线，下部、会阴部在术后67 日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术79日拆线，四肢手术1012日拆线近关节处可适当延）,减张缝线14日拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营

39、养不良病人可延迟拆线时间，可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟1-2日拆线。:清洁切工类切指缝合的无菌切口如甲状腺大部切除术等可能污染切口（11 类切口指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。 污染 切口类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口的愈合也分为三级：甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反 应。乙级术后愈合优良，贝S1/ 甲”；胃大部切除术切口血肿，则记以“ I I/乙”余类推。术后出血 术中止血不

40、完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉 断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。（低 血容量性休克：失血量全身血量 20%）术后出血可以发生在手术切口、空腔器官及体腔内。腹腔手术后24 小时之内出现休克，应考虑到有内出血。表现为心搏过速，血压下降，尿排出量减少，外周血管收缩。B 超检查及腹腔穿刺，可以明 确诊断。胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过 100 ml,就提示有内出血。术后发热与低体温24 小时出现高热(39C),如果能排除输血反 应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸人性肺炎，或原已存在的感染。低体温(hypothermia)轻度低体温也是一个常见的术后并

41、发症，多 因麻醉药断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。明显的低体温会引起一系列的并发症:周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制， 由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。深度低体温通常与大手术， 特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。呼吸系统并发症：肺膨胀不全、术后肺炎、肺脂肪栓塞术后感染：1 腹腔脓肿和腹膜炎：表现为发热、腹痛、腹部触痛及白 细胞增加。2. 真菌感染切口并发症：1.血清肿(seroma) 3.伤口裂开 主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺陷， 如缝线打结不紧，组织对合不全等：腹腔内压力突

42、然增高的动作， 如剧烈咳嗽，或严重腹胀。预防方法：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线;应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造 成腹膜等组织撕裂：及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧，以减 轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力加压包扎，也有一定的预防作用。；适当的腹部切口感染表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物(浅表伤口感染)，伴有或不伴有发热和白细胞增加。蛋白质及氨基酸代谢正常机体的蛋白氨基酸需要量为0.8-1.0 g/(kgd),相当于氮量0.15g/(kgd)。应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1.2-1.5g/(kgd)(约为氮0.2-0.

43、25 g/(kgd)能量储备及需要机体的能量贮备包括糖原、蛋白质及脂肪。机体的能量需要，可按Harris-Benedict(basalenexpe nditure, BEE):男性 BEE (kcal) =66.5+13.7XW+5.OXH-6.8XA女性 BEE (kcal) =655.1+9.56XW 十 1: 85 X H 一 4.68XAW体重(kg) H 身高(cm) A年龄(岁)应用近代的代谢仪可测得病人的实际静息能量消耗(rest ing energyexpenditure,REE)代谢仪检测的结果提示，REE值比H-B公式的10%左右。为此，在应用H-BBEE10%，就是病人实

44、际的REE 7531 八- 8368 kJ (1800-2000 kcal)104. 6 kJ (25kcal)。机体的热量来源:15%来 自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。在营养支持时，所供氨基酸100 八-150,1 0 kcal=4.1868U）。150 ml，则考 虑有胃储留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输人。腹胀、腹泻输注太快是引起症状的主要原因，故应强调缓慢输人。（四）肠内营养适应证胃肠功能正常、但营养物质摄人不足或不能摄人者。胃肠道功能不良者（五）肠内营养禁忌症：1、肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）；2、完全性肠梗阻；3、肠缺血坏死；无法经肠道给予营养（严重烧伤、