导管穿刺部位护理的最佳实践课件

1、静脉导管穿刺部位护理的最佳临床实践邮箱地址：hexm77联系电话纲穿刺部位护理的个案分析穿刺部位护理中需考虑的几个要点规范解读 / 最佳实践方法推荐 -SHEA, IDSA,APIC,JCI,AHA(2008) -INS(2011) -CDC(2011)SHEA: the Society for Healthcare Epidemiology of AmericaIDSA: the Infectious Disease Society of AmericaAPIC: the Association for Professionals in Infection Cont

2、rol and EpidemiologyJCI: the Joint CommissionAHA: the American Hospital AssociationINS: Infusion Nurses SocietyCDC: Center for Disease Control and PreventionIHI: the Institute for Healthcare ImprovementCasePICC置管后使用无菌纱布伤口敷料固定导管后1个月Case2. 操作及评估问题:护理人员操作可能欠规范操作标准的问题穿刺部位护理问题的小结穿刺部位护理问题的小结3. 消毒剂的问题: -操作

3、不规范:待干? -消毒剂的浓度及储存方法4. 环境温度的问题:若汗出太多, 可能会引起湿疹最新规范解读 / 最佳实践方法推荐INSCenter for Disease Control疾病控制预防中心Society for HealthcareEpidemiology of America美国流行病学会Infusion Nursing Society美国输液学会Association forProfessionals in InfectionControl and Epidemiology感染控制和流行病学专委会Infectious Diseases Societyof America美国传染病

4、学会静脉输液对洗手的要求如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手 (IA) 在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手 （IB）在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需外科操作的侵入性导管前洗手 （IB） - 2002, CDC,US（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；-医疗机构医务人员手卫生规范, 中国卫生部征求意见稿,2006有关洗手的问题:洗手方法1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 4. 双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 7必要时增加对手腕的清洗。快速（无水）手消毒剂各种检查和

5、换药车,护士的治疗车必须配快速手消毒剂各种治疗前后必须使用快速（无水）手消毒剂-卫生部医院感染规范有关皮肤消毒的问题消毒范围 原则：大于敷料的大小消毒剂的选择必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料 （IB）有关导管滑脱的问题:导管的固定导管固定翼装置无菌胶带外科缝线必须是无菌的胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测-INS, 2011CDC-导管相关血流性感染预防策略免缝设计更有利于预防CRBSI -Yamanoto AJ, et al. Sutureless securement device reduces compl

6、ication of PICC. J. Vasc Interv Radiol 2001有关使用透明敷料VS纱布 静脉导管穿刺部位的护理:敷料的使用透明敷料无菌软纱布密闭式敷料-CDC(2011), IA-INS, 2011穿刺部位透明敷料的应用常用敷料为透明/半渗透性的聚胺酯敷料透明敷料有利于持续观察穿刺部位,有利于患者的活动和沐浴;不需要经常更换敷料,节省时间预防导管相关性感染的策略要点-CDC,MMWR/2002不同的需求,使用的导管各不相同,固定所需敷料不同正确的导管固定可以帮助临床促进病人的安全湿热环境/大量出汗/渗液的情况如何做好穿刺部位的护理适当加强更换敷料频率更加密切观察穿刺部位

7、选择更通透/粘性更强的敷料Tegaderm HP与标准型Tegaderm具有相同的基本特性-首创的框型结构-透明, 透气的, 防水, 防菌,为半渗透性-无菌小标签纸具有相同的基本优点-持续观察穿刺部位,早期发现并发症-方便操作-持续保护穿刺部位7天不需要更换TegadermHP与标准型Tegaderm的不同之处薄膜背衬和粘胶的配方有所不同Tegaderm HP的湿气透过率更高Tegaderm HP粘性更适合潮湿环境或多汗的患者,维持时间更久在潮湿环境下或对于多汗的患者,可以减少不必要的更换敷料的次数敷料更换外周静脉导管 在静脉导管更换的同时（72-96小时），更换透明敷料 - CDC, IB

8、透明敷料下若有纱垫, 则应48小时更换.-INS, 2011中心静脉导管 透明敷料更换频率: 根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置 7天-INS, 2011敷料更换保持敷料干燥，清洁当敷料受潮、污染、卷边松脱时更换对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换 （IB）-CDC, 2011敷料更换总要求A: 1012CMB: 67CM中心静脉插管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系,建议ICU患者3天更换透明敷料-熊剑秋等(2004), 中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究, 护理研究, 18(12):212

9、9-21301天3天5天中心静脉导管 敷料面积 10cm10cm左右 更换频率可以为 1-2次/周 推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间血管导管感染的监测准则每天对病人局部或全身 的感染症状进行有效评估:看/听/感觉患者病历中应记录患者穿刺部位的情况-INS, 2011静脉导管敷料的记录标准敷料上的标签必须含有下列内容:导管的类型/尺寸/长度, 护士更换敷料的日期/时间/签名-美国静脉输液学会静脉输液实践标准，2011患者安全成本效益￥决策零容忍CVC/PICC敷料更换现状用物准备费时，费力护士操作不规范不能提供严格的无菌屏障相当多的医院, 每次换药时,在治疗室内各自进行用品准备.部分医院,

10、特别是在PICC换药时,使用自己医院设计的换药包Tegaderm 中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障，促进病人的安全解决方案CVC-BSI Prevention Insertion Bundle预防中心静脉血流感染的集束化管理 SHEA-20081. Hand Hygiene2. Maximal Barrier Precaution3. Chlorhexidine skin antisepsis4. Optimal catheter site selection5. Daily review of line necessity1.手卫生2.最大无菌屏障3.葡萄糖酸洗必

11、泰皮肤消毒4.穿刺部位的选择5.每日判断导管保留的必要性Eliminating Catheter-Associated Bloodstream Infections in an Intensive Care Unit 减少ICU导管相关的血流感染Study design: Prospective cohort study in a surgical ICU. Johns Hopkins Hospital.外科ICU群组性的前瞻性研究Intervention: Jan 1998-Dec 31, 2002Staff education 人员教育Catheter insertion cart 导管穿

12、刺车Daily removal reminders 每天移除导管的提示Evidence-based guideline checklist 有循证依据的核对表Nurse empowerment 护士的授权Measurement: CVC-BSIs and guideline adherence. 感染率及规范依从性Results: CVC-BSI rate decreased from 11.3 to 0 per 1,000 CVC-days. 43 CVC-BSIs, 8 deaths, and $1,945,922 saved.中心静脉的导管相关的血流感染从千导管日11.3降到了0，据估算

13、在这个期间有避免了43例的中心静脉的导管相关的血流感染，避免了8人死亡，节省了超过190万美金 Berenholtz SM et al Crit Care Med 2004;32:2014-20.穿刺部位护理套餐Site Care Bundle手部清洁使用单一包装消毒剂(最好是2% Chlorhexidine )以不缝合的方式固定管路使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一换药包减少护理人员操作的步骤与过程的差异医院静脉输液标准的建立每日检视伤口足够护理人力-王淑卿,张黎露(2007)导管感染率监测實施點2006/7/1研究期間-王淑卿,张黎露(2007)建议使用包括所有用品的换药包换药车保证流程的标准化减少差错减少浪费=减少成本SHEA 2008CVC CartCVC kit穿刺中Tegaderm中央静脉置管术换药包换药包包括:一次性无菌铺巾,一次性无粉无菌手套1付75%酒精棉棒 3根/包, 1%有效碘碘伏棉棒 3根/包,Tegaderm HP1张,无菌免缝胶带 3根/片, 75%酒精棉片 1片/包, 一次性无菌小方纱