吉林省医疗保险定点医疗机构登记手册【模板】

1、吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请表单位名称单位地址医疗机构类别医院等级有效期限单位开户银行账号医疗机构许可证号登记号统一社会信用代码经营性质主要负责人医疗用房面积（平方米）科室数量床位数量诊疗科目联系人电话吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请表单位名称注册地址类型法定代表人有效期限统一社会信用代码单位开户银行账号经营方式企业负责人营业面积（米）药店经营范围联系人电话附件 3吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请材料1、吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请表2、医疗机构执业许可证3照副本4、医、技、药、护人员执业资格的相关证件5、药品品种及主要大型医疗仪器设备清单6、单位银行账户信息7

2、、房屋产权证明或租赁合同8、工作人员参加社会保险的相关证明9数；已开展的诊疗技术、诊疗项目附件 4吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请材料1、吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请表1、吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请表2、药品经营许可证及营业执照的副本3、药品经营质量管理规范认证证书4、执业药师资格的相关证件5、药店药品品种清单6、单位银行账户信息7、房屋产权证明或租赁合同8、工作人员参加社会保险的相关证明附件 5吉林省基本医疗保险定点医药机构签约申请回复单医药机构名称承办人联系电话承办回复意见：部门填写回复人：年月日附件 6吉林省申请基本医疗保险定点医疗机构材料初审单申请单位名称：

3、日期：初审内容初审内容是否属实备注工作人员签字申 请 表医疗机构执业许可证事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照(副本)医、技、药、护人员资格的相关证件药品品种及主要大型医疗仪器设备清单单位银行账户信息房屋产权证明或租赁合同工作人员参加社会保险工作人员参加社会保险的相关证明医、技、药、护人员构成；科室设置及病床数；已开展的诊疗技术、诊疗项目1、表中 9 项初审内容，全部属实的，可进入下一程序；说明2附件 7吉林省申请基本医疗保险定点零售药店材料初审单申请单位名称：日期：初审内容是否属实备注工作人员签字申 请 表药品经营许可证及营业执照副本药品经营质量管理规范认证证书执业药师资格的相

4、关证执业药师资格的相关证件药店药品品种清单房屋产权证明或租赁合同单位银行账户信息工作人员参加社会保险的相关证明1、表中8、说明备注中填写简要情况；3、工作人员在相应的栏目签字。吉林省申请基本医疗保险定点医疗机构现场考察记录单申请单位名称：日期：单 位 地 址：考察内容考察内容考 察 摘 要是否属实考察人签字医疗机构执业许可证事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照副本医、技、药、护人员资格的相关证件建立卫生部门规定的各项规章制度情况医疗服务设施、设备、技术条件 年度业务收支与医疗服务费指标 药品品种及主要大型医疗仪器设备清单单位银行账户信息房屋产权证明或租赁合同（时间、地点）备管理人

5、员情况计算机网络建设其他1.表格不够可另附页 2.在是否属实栏目填写说明的是初审材料的真实性申请单位负责人签字申请单位盖章：吉林省申请基本医疗保险定点零售药店现场考察记录单申请单位名称：单 位 地 址：日期：考察内容药品经营许可证考察摘要是否属实考察人签字及营业执照副本药品经营质量管理规范认证证书执业药师资格的相关证件药品监督管理、物价部门监督检查合格的材料药店药品品种清单单位银行账户信息房屋产权证明或租赁合同（面积、时间、地点）工作人员参加社会保险的相关证明建立与医疗保险内部管理制建立与医疗保险内部管理制度、配备管理人员计算机网络建设其他1.表格不够可另附页 2.在是否属实栏目填写的是初说明

6、审材料的真实性申请单位负责人签字申请单位盖章：附件 10吉林省医疗保险定点医疗机构登记手册单 位 名 称 ：登 记 日 期 ：年月日填写说明一、本表用钢笔或中性笔（黑色、蓝黑色）填写，要求字迹工整清楚，内容真实。三、最后一页由医保局（中心）填写。四、填表时，请一并提供以下材料：医疗机构执业许可证原件及复印件；执照副本原件及复印件；法人代表身份证复印件；医、技、药、护人员资格的相关证件副本及复印件；药品品种及大型医疗仪器设备清单；上一年业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（诊诊疗人次、平均每一诊疗人次、住院人数、出院患者平均住院日、平均每一出院患者的住院医疗费、出院患者平均每天住院医疗费用等；单位

7、银行账户信息；房屋产权证明或租赁合同；申请单位工作人员参加社会保险的相关证明。单位名称医疗机构类别医院等级医疗机构许可证号登记号统一社会信用代码所有制形式经营性质法定代表人主要负责人单位地址邮政编码诊疗科目申请开通医保服务内容职工总人数医疗用房面积科室数床位数姓名办公电话手机法人代表法人代表医保负责人开户银行考 察 情 况软硬件设备医保网络完成情况签字：（盖章）年月日建立医保管情况签字：（盖章 ） 年月考察意见签字：（盖章）年月日(xxx社会医疗保险管理局印制)附件 11吉林省医疗保险定点零售药店登记手册单 位 名 称 ：登 记 日 期 ：年月日填写说明一、本表用钢笔或中性笔（黑色、蓝黑色）填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、类型填写股份制、个体（个人独资三、最后一页由医保局（中心）填写。四、填表时，请一并提供以下材料：药品经营许可证及营业执照副本（原件、复印件；药品经营质量管理规范认证证书（原件、复印件；执业药师资格的相关证件（原件、复印件；药品经营品种清单；售，柜组数量及名称等；法人代表身份证复印件； 7.单位银行账户信息 89. 申请单位工作人员参加社会保险的相关证明。.单位名称类型法定代表人注册地址有效期限经营模式主要负责人统一社会信用代码邮政编