医院手术室各类规章节学习制度

1、医院手术室各种规章制度目录一、请示报告制度?4二、手术室工作制度?4三、麻醉科工作制度?5四、麻醉恢复室管理制度?6五、医嘱制度?7六、差错、事故登记报告办理制度?8七、病人知情赞同署名制度?9八、无菌操作制度?10九、消毒药械管理制度?11十、合理使用抗生素制度?12十一、一次履行用灭菌医疗用品管理制度?14十二、医疗废物管理制度?16十三、输血科医院感染管理制度?17十四、消毒隔绝制度?18十五、医务人员职业防备工作制度?19十六、毒性药品管理制度?21十七、麻醉药品第一类精神药品安全管理制度?21十八、危险性药品管理制度?22十九、麻醉药品空安瓿管理制度?23二十、药品不良反响报告制度?

2、23二十一、不合格药品管理制度?24二十二、输血工作制度?26二十三、临床用血管理制度?26二十四、输血安全举措制度?28二十五、手术室护理工作制度?29二十六、分级护理制度?30二十七、疑难,危大病例会诊议论制度?32二十八、会诊制度?33二十九、危大病人急救制度?36三十、术前议论制度?36三十一、死亡病例议论制度?37三十二、核对制度?38三十三、病历书写规范与管理制度?40三十四、交接班制度?41三十五、医疗技术准入制度?42三十六、临床输血管理制度?46三十七、重症监护室护理工作制度?48三十八、麻醉科医师职责?49三十九、手术室护士长职责?50四十、手术室护士职责?50*医院医疗废

3、物监测流程?51*医院院内感染暴发办理流程?52*医院医疗器材分类、冲洗质控流程?53*医院外科手术部位感染监测标准操作流程?54*医院感得病例监测办理流程?55*医院职业裸露办理流程?56*医院麻醉精神药品安全管理流程?57*医院护理质量管理流程?58*医院发生输血反响办理流程?59*医院护理不良事件报告流程?61*医院护理投诉及纠葛办理流程?62*医院护理人员紧迫分配流程?63*医院护理查房工作流程?64*医院医嘱执行工作流程?65*医院护士长管理工作流程?66*医院输液工作流程?67*医院输血工作流程?67*医院出门深造观光学习工作流程图?68一、请示报告制度凡有以下状况一定实时逐级向有

4、关部门及院领导请示报告。1、遇有严重工伤、重要交通事故、大量中毒、法定传得病及突发公共卫惹祸件一定动员全院力量急救的病员时。2、凡有重要手术、重要脏器切除、截肢、初次展开的生手术、新疗法、新技术应用时。3、紧迫手术而病员的单位领导和家眷不在时。4、发生医疗事故或严重差错时，丢掉或破坏名贵器材和名贵药品发现成批药品无效或变质时。5、收治波及法律和政治问题及有自杀迹象的病人时。6、重要经济开销报批时。7、补充、改正医院规章制度、技术操作惯例时。8、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。9、参加院外深造学习、接受来院业务深造人员时。二、手术室工作制度1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一

5、责任人，由具备资质的注册护士担当患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的受权制度与再评论受权。2、工作人员管理1凡在手术室工作人员，一定严格恪守无菌原则，严格执行手术室各级各种人员职责、无菌操作、消毒惯例、急救急救制度、核对制度、防备交错感染办理原则、特种感染办理原则、防备差错事故制度、安全制度、药品、物件器材管理制度、值班制度等。2进手术室时一定衣着手术室的拖鞋、隔绝衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者不得进下手术室，特别状况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不可以在手术室之外的地区衣着。3进下手术室人员未获得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各样拍照器材

6、进行手术拍照、录像。任何人员不可以将挪动通信工具带下手术间内使用。4除参加手术的医护人员外，其余人员不得进下手术室。见习学生和观光者需由老师率领或经医务处或护理部赞同，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或观光者须在指定的手术间内观光并接受手术室工作人员的管理和指导不得任意游走及进入其余的手术间。任何违规者手术室负责人有权拒绝其进下手术室并通知有关部门。5手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各样紧迫手术。3、环境管理，保持室内肃穆和整齐，禁止抽烟和吵闹，值班人员须就餐应在指定地址。4、手术部位感染管理，依据手术风险度，手术切口洁净程度、麻醉分级及手术连续时间，统计手术部位感染率。

7、三、麻醉科工作制度麻醉应由麻醉专业的执业医师担当实行受权范围内的临床麻醉、痛苦治疗及心肺复苏。担当麻醉的医师在术前均应访视患者，对浑身状况进行麻醉前评估ASA风险评估，确立麻醉方式，开好麻醉前医嘱。复杂特别的患者应进行科内或多科参加的术前议论，共同制度麻醉方案，敌手术和麻醉中可能方生的困难和不测做出预计，便于做好麻醉前的准备工作并在术前访视和议论的基础上达成麻醉前小结。3.麻醉医师应按规范向患者及家眷进行充分的见告与说明签署麻醉知情赞同书并认真检查麻醉药品、器材能否齐备。麻醉医师按计划实行麻醉，严格执行技术操作惯例和核对制度。在麻醉时期要固守岗位，术中亲密监测患者的病情变化，实时做出判断和办理

8、。严格三级医师或二线负责时遇有不可以办理的困难状况应实时请示上司医师，术中认真填写麻醉记录。实习、深造人员在带教医师指导下工作不得独立执业。术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室。麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交代手术麻醉的经过及注意事项。术后应实时清理麻醉器材妥当保存、按期检修，麻醉药品应实时补充。术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症并作相应办理。急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完美手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。麻醉工作质量及效率指标的统计剖析制度。如麻醉工作量。麻醉成效评定、麻醉缺点发生状况，麻醉死亡率及严重并发症发生率等，

9、应有记录。有突发紧迫事件的应急方案，为随时参加急救呼吸、心跳忽然停止等危大病人的复苏应从人员值班、操作技术、急救器材、通信等方面做好准备。四、麻醉恢复室管理制度为保证麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院依据状况设置麻醉恢复室。麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。凡麻醉结束后还没有清醒或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。待患者清醒，肌力及呼吸恢复的状况可参照Steward清醒评分一定达到4分才能走开麻醉恢复室。如碰到患者清醒不测延伸，或呼吸循环等功能不稳固者，应踊跃查找原由实时办理，并考虑转ICU，免得延缓病情。患者收入或

10、转出麻醉恢复室均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士辅助麻醉医师负责病情监测与诊治。五、医嘱制度1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求有条有理、内容清楚。转抄和整理一定正确，一般不得涂改。如须改正或撤除时应用红笔填“撤消”字样并署名。2、暂时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要准时执行。开写、执行和撤消医嘱一定署名并注明时间。医师写出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱一定查清后方可执行。除急救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核对药物后执行，医师要实时补记医嘱。每项医嘱一般只好包含一个内容。禁止不看病人就开医嘱的轻率作风。、护士每班要核对医嘱，晚班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核

11、对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人核对，方可执行。、手术后和临盆后要停止术前和产前医嘱重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5、凡需下一班执行的暂时医嘱，要交代清楚并在护士值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症办理。但遇急救危大病人的紧迫状况下医师不在，护士可针对病情暂时赐予必需办理但应做好记录并实时向住院医师报告。7、试用期医师医嘱一定经上司医师署名后方可执行。8、每个月25日定为重整医嘱日如遇礼拜日可提早或延缓一天。六、差错、事故登记报告办理制度1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应成立医疗差错、事故登记、议论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事

12、故的经过、原由及结果，务必做到实时、正确并实时组织议论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立刻向本科室负责人报告。科室负责人实时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立刻组织急救，并报告医务科、院领导。对重要事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后如不实时立刻报告或存心隐瞒，过后发现，要据情节轻重予以严肃办理。4、差错、事故发生后，医务科护理部及其余有关部门要认真调查事发的详细经过，并一定于当班或当时达成检查经过含议论赶快做出正确的科学结论。由医院依照有关规定进行办理，并上报上司卫生行政部门。5

13、、医务科、护理部在组织检查办理医疗事故或医疗纠葛过程中应有专人保存有关病案和资料，任何人不得涂改、假造、隐蔽、销毁、丢掉，违者按情节轻重予以严肃办理。6、查明事故和医疗纠葛原由，必需时由医务科、护理部向死者家眷实时提出尸检要求，要有书面要求及家眷的书面回复建议。如拒绝和迟延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和迟延一方负责。为保证尸检结果的靠谱性和正确性，夏秋天不得超出24小时，冬春天不得超出48小时。7、状况检查清楚后，由院、科向家眷、单位做详细说明。任何人不得任意愿其家眷及单位解说。一定严格恪守保护性医疗举措。8、各科室要严格执行各项规章制度，踊跃采纳举措，有效地防止和防止重要差错事故的发生。七

14、、病人知情赞同署名制度1、病人知情赞同书的签订是患者或家眷、代理人在知情的前提和条件下制定实行的特别诊断操作、处理，做出的许诺或赞同的意思表示。说明医务人员已向患者执行了医疗行为不利结果的见告义务和医务人员不一样程度的关注义务。2、诊断活动中在对病人实行手术治疗、特别检查或治疗及尸解时应执行署名赞同制度。以下状况均应签订赞同书：各样手术及麻醉；有创伤性、危险性可能产生不良结果的检查和治疗；因为患者体质特别或病情危重可能产生对患者不良结果和危险的检查和治疗，如输血治疗等；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；对死因有异议需尸解；其余需要过后证明已获取病人或有关人认同的

15、事项。3、知情赞同书中条款要完满心思表示要正确、真切、精准，字迹要工整，形式要合法。内容包含项目名称、目的、适应症、风险、可能发生的不测、并发症及不良结果、防备举措、患者陈说、患者及有关人员署名日期时间、医生署名。4、署名赞同的第一资格主体是患者自己，只有患者自己有权处置自己的身体因此赞同书的署名应是：患者为完好行为能力人时由患者自己或受权拜托的代理人；患者为无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近家属或许关系人署名注：近家属第一是配偶，挨次为父亲母亲、儿女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲；手术过程中出现方案改变在治疗赞同的状况下应由被拜托人署名；急救手术没法获得患者建议，有无家眷或关系

16、人在场时，经治医生应提出处理方案，在医务科长或主管院长赞同后实行。5、主管医师或上司医师要用平常易懂、清楚、了然的语言向病人及家眷真切、正确的见告手术、特别检查、治疗的名称、方式、目的、必需性、风险、并发症、不测及各样伤害结果、风险防备、操作医师、时间、要求后方可让病人在知情的状况下署名赞同。6、署名讲话一定由本院的主管医师进行，手术署名讲话由两级医师参加危、重、疑难、大手术的由科主任进行。八、无菌操作制度1、在执行无菌操作时，一定明确物件的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境洁净。3、夹取无菌物件、一定使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经

17、消毒的手、臂均不可以直接接触无菌物件或超出无菌区取物。5、无菌物件一定保存在无菌包或灭菌容器内、不可以裸露在空气过久。无菌物件与非无菌物件应分别搁置。无菌包一经翻开、即不可以视为绝对无菌、应赶快使用、凡已拿出的无菌物件虽未使用也不可以再放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期次序搁置在固定柜橱内，并保持洁净干燥，与非无菌物分开搁置，并常常检查无菌包或容器能否过期，此中用物能否适当。7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等应采纳小包装，一经翻开只好用24小时，过期从头灭菌。九、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械

18、进行监察管理。2、医院感染管理科办公室，依照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资格进行审察，并详细负责对医院消毒、灭菌药械的购入、储藏和使用进行监察、检查和指导。3、医院感染管理科负责抵消毒、灭菌药械进行抽核对存在问题实时报告医院感染管理委员会并提出改良举措。4、采买部门应依据临床需要和医院感染管理委员会抵消毒灭菌药械选购的判定建议进行采买，依照国家有关规定检验所需证件监察进货质量。5、医院一定成立消毒、灭菌药械的采买和进出库登记制度并有专人负责。6、医院自配消毒液时应成立消毒剂使用登记册、登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容。并严格依照无菌技术操作程序和所需浓度配制7、医

19、院使用消毒器材时也应成立使用登记册、登记消毒对象、消毒时间、操作者和按期消毒成效监测结果以备检查。8、使用部门应严格依照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响要素等发现问题实时报告医院感染管理科。9、禁止医院使用过期、裁减、无合格证明的消毒、灭菌药械。十、合理使用抗生素制度1、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物的配伍禁忌根据药物敏感实验选择敏感的毒副作用小的抗生素。2、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中应注意监测其耐药性的变化，亲密察看菌群失调的预兆。3、尽量减少抗生素的使用不妥和对其的依靠性。4、已确立为病毒

20、性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。5、发热原由不明者，在弄清病原学诊断前不得用抗生素，免得影响临床典型症状的出现和病原体的检出。关于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培育后，可试选抗生素，待细菌培育结果出来再按药名指导用药。6、尽量防止皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，已造成耐药菌株的产生，惹起皮肤的过敏反响。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等不宜使用。必需时可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶等。7、联合使用抗生素，一定有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到共同或相加的作用，并达到减少药量、减少副毒作用，减止或延缓耐药菌株产生的目的。不可以无依据的联合用药，特别是起没关作用和

21、拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不可以控制的严重感染，包含败血症、细菌性心膜炎、化脓性脑膜炎等、混淆感染、固执性感染及需长久用药防备细菌产生耐药的状况。一般以二联为宜，-内酰胺类与感谢糖苷类宜联合使用。8、采纳抗生素应严格掌握适应症：应依据细菌培育和药敏结果采纳毒副作用小的抗生素。尽量能防止广谱抗生素，以防备惹起宿主自己药群失调而致使耐药菌株产生。关于感染特别严重者可选按临床预计的病原菌选择抗生素。对重生儿、老年人、孕妇及肾功能阻碍者，应谨慎采纳抗生素及酌情调整给药量。9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。经脉滴注时抗生素之间、抗生素和激素、维生素及血管活性药物之间，均可发生

22、配伍禁忌及相互作用，使抗生素的活力遇到影响，甚至产生毒性反响。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。10、药剂科应按期统计各科抗生素耗费量及使用种类。按规定对某些抗生素推行限制性使用，并依据本院常有的病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。11、严格控制抗生素的预防使用。禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染是手段。不用要的预防性使用抗生素。风湿性或先本性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素防备感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行时期为了减少带菌者假如不可以使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。外科手术的预防性用药抗生素的预防性应用主要用于手术中组织伤

23、害严重、手术时间长及疑为受细菌污染的手术。患者身体虚弱及免疫力低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，能够提升抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌入侵，能够获取有效控制。12、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消逝后72-96小时停药，关于急性感染采纳抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不明显者，应依据药敏结果采纳其余敏感药物。13、为预防抗生素过敏反响的发生，在使用-内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要咨询有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖苷类除非有特别特点，一般使用前不可以皮内试验。十一、一次履行用灭菌医疗用品管理制度1、本院使用的一次性无菌医疗用品由总务科一致采买，其余任何

24、科室或个人不得自行购入。2、原则上使用中标产品，没有集中招标的品种，由总务科介绍征采临床使用科室及医务科、护理部建议，经业务院长审批后方可采买。3、采买渠道一定合法采买前一定审察以下证件医疗器材生产公司赞同证、医疗器材产品注册证、经销公司的医疗器材经营公司赞同证并索要加盖公司印章的复印件存案。产品合格证索要原件。盖公司印章的法人代表的拜托受权书原件及销售人员的身份证复印件。注意审察受权的范围。4、每批货物购进库房一定进行质量查收并登记。审察订货合同、发货地址及货款汇寄账号与生产公司/经营企业一致。检验每箱包产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、无效期等中文表记。5、成立登记帐册，记录内容

25、。每次订货与到货的时间、生产厂家、货供单位、产品名称、出厂日期、卫生赞同证号、供需两方经办人姓名。6、物件管理要分类定位搁置，货架距离地面20cm，距离墙壁50cm。注意防火、防潮、防霉、鼠咬及不测。按期检查无效期。7、对新购或新批号的产品，抽样作细菌培育、热源监测，检测合格证方能发放使用。8、不得将包装破坏、无效、霉变等不合格产品发放至使用科室。9、使用科室使用前注意检查小包装有无漏气、不干净等质量问题。若有异样禁止使用并报揭发放部门办理。10、使用时若发生热源反响、感染或其余异样状况时，一定实时留取样本送检，实时采纳应急举措，按规定详细记录，并报告医务科、护理部、药剂科和总务科。11、总务

26、科要按期深入使用科室认识状况。发现不合格产品应立即停止使用并报告总务科办理。由总务科报告业务院长。同时报告药品监察管理部门不得自行作退、换货办理。12、使用后的一次性医疗用品，严格依照医疗废物管理要求进行采集、销毁办理，禁止重复使用和回流市场。、医院感染管理科须执行对一次性无菌医疗用品的采买、管理和回收办理的监察检查职责。十二、医疗废物管理制度1、医院产生的医疗废物严格依照医疗废物管理条例及医疗卫活力构医疗废物管理方法的规定管理和处理。2、传得病病人或许疑似传得病病人产生的生活垃圾，依照医疗废物进行管理和处理。3、医疗废物严格分类采集，采纳防渗漏的包装物、容器。并有显然的警告表记和警告说明。4

27、、医疗废物的运送，按指准时间和线路密封送到指定的暂时存放处再由专人、专用运送工详细动到指定部门进行无害化办理，并做好登记放时间不得超出2天。、医疗废物暂寄存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾寄存场所，并设置显然的警告表记和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防少儿接触等安全举措。6、医疗废物暂时储藏设备、设备按期消毒和洁净，运送工具用后在指定地址实时消毒和洁净。7、病原体的培育基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物就地消毒办理后再运送。8、污水、传得病病人或许疑似传得病病人的排泄物，按国家规定严格消毒，达到排放标准再排入污水办理系统。、任何科室和个人，不得转让、买卖医疗废物

28、，不得在非储藏地址倾倒、堆放医疗废物或许将医疗废物混入其余废物和生活垃圾。10、对不按本指制度执行者视情节追查有关科室或个人责任。十三、输血科医院感染管理制度1、为了增强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染保障医疗质量，特拟订本规范。2、实验室依据有关的需要和规定，设置有洁净区、半洁净区和污染区。所有实验室处理室设在污染区办公室设在半洁净区。管理要求，进入输血科的血液及试剂一定有国家卫生止政部分和国家药品监督管理部发散表的赞同证。一定严格按卫生部发布的医疗机构临床用血管理举措(试)和临床输血技术规范划定的步伐进行管理和操作。保持环境洁净每天洁净桌面、地面被血污染的台面应用高效杀毒剂办理

29、。储血冰箱应特意用于储藏血液及血液成分，按期洁净和消毒，每周一次，防备污染。每个月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检查出致病性微生物和霉菌。感得病人自体采集的血液应隔绝储藏，并设显然标记。工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,按期检查乙肝病毒抗体水平.接触血液一定戴手套,着手套后洗手.一旦发生自体表面污染或锐器刺伤,应实时办理。荒弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物一定分类采集进行无害化办理。做好有关的工作记录和处理记录。十四、消毒隔绝制度1、工作人员上班一定衣着工作帽、进入特别地区应换专用鞋，在传得病区应穿隔绝衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共场

30、所。2、严格恪守无菌技术操作原则，进行无菌操作时，应戴口罩诊断、处理工作前后应洗手必需时用消毒液侵泡。3、手术室、临盆室、产房、母婴室、注射室、换药室、治疗室、供给室及ICU等地区应由严格的消毒制度及保洁、消毒隔绝举措。4、无菌物件与非无菌物件应分开搁置。无菌物件应有灭菌日期超出有效期7天应从头灭菌，方能使用。5、病人用过的医疗器具要初步侵泡消毒后再与供给室互换一次性物件要分类进行毁型和无害化办理。6、病人的被服按期改换，平常随脏随换，脏被服应放于污物袋内，不得堆放地面。7、病人用过的便器、面盆应侵泡消毒。打扫卫生间的洁净器具应于打扫其余场所的器具严格分开，并有标记。8、污物应搁置于指定地址，

31、污物箱应带盖，并常常洁净消毒。特别地区的各样污物应指定路线送出。9、传得病人或疑似传得病者，应严格恪守隔绝制度，按传得病管理的有关规定进行管理。病人用物及排泄物应严格进行消毒办理。病人出院或死亡后床单应按相应的终末办理。、凡是芽孢细菌、破伤风、炭疽、气性坏疽等，感得病人用过的医疗器材应严实消毒，用过的敷料要焚烧，出院后进行终末消毒办理。11、护理人员应娴熟掌握消毒隔绝技术及常用消毒剂的作用、浓度、配制和使用方法。12、各护理单元接受护理部和医院感染管理科抵消毒隔绝工作的质量控制。十五、医务人员职业防备工作制度1、医务人员预防医院感染的防备举措应该依照标准预防原则，对所有他人的血液、体液及被血液

32、、体液污染的物件均视为拥有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时一定采纳防备举措。2、医院供给有针对性的、必需的防备用品、保障医务人员职业安全。院感办负责对全院员工进行全院职业裸露与防备知识培训。3、医务人员接触病原物质时，应该采纳以下防备举措并严格遵守操作规程。1医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊断和护理操作时一定戴手套,操作完成脱去手套后立刻洗手,必需时进行手消毒。2在操作过程中,不论何时何种原由手套发生扯破、损坏都应该立刻脱去手套后洗手,改换手套后再进行操作。3在诊断、护理操作过程中有可能发生血液、体液飞溅刀医务人员的面部时,医务人员应该戴手套、拥有防浸透性能的口罩、防备眼罩有可

33、能发生血液、体液大面积飞溅或许有肯能污染医务人员的身体时还应该衣着拥有防浸透性能的隔绝衣或许围裙。4医务人员手部皮肤发生损坏,在进行有可能接触病人血液、体液的诊断和护理操作时一定戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中要保证充分的光芒并特别注意防备被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或许划伤。5、使用后的锐器应该直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒也能够使用拥有安全性能的注射器、输液器等医用锐器以防刺伤。6、禁止将使用后的一次性针头从头套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。7、病人的标本应搁置于牢固的防漏容器内,并靠谱加盖,在采集和运送时防备漏出。8、医务人员发生职业裸露后应

34、立刻对伤口紧迫办理.1刺出血,职业裸露的紧迫办理,只需状况赞同应推行急救。如皮肤有伤口,应该频频轻轻挤压,尽可能挤出伤害处的血液。2用肥皂和清水冲刷伤口或玷辱的皮肤。假如是粘膜裸露,应用生理盐水或清水频频冲刷。3手术部位的消毒和包扎伤口应用消毒液,如70%酒精、%次氯酸钠、%过氧乙酸、%碘伏等侵泡或涂抹消毒并包扎伤口。、报告医务人员发生职业裸露后应逐级报告并填写“职业裸露事件报告表”，报院感办院感办工作人员接到裸露的报告后实时上报至简阳市治病控制中心，依据裸露源的状况对裸露的危险性进行评估做出检测和预防的建议，裸露者应按建议进行预防性治疗和按期随访。院感办对裸露者与裸露有关的资料妥当保存并替裸

35、露者保密。10、职业裸露的医务人员的有关检查和预防性治疗花费由应用承80%，个人担当20%。血透室、手术室、ICU、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处理人员每年接受一次体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液性流传疾病有关指标，并进行乙肝疫苗接种。十六、毒性药品管理制度毒性药品，系指毒性强烈，治疗剂量与中毒剂量邻近，使用不妥会致人中毒或死亡的药品。1、毒性药品的管理一定成立专柜加锁、专人保存，并成立保存、查收、领发、查平等制度。严防收假发错，禁止与其余药品混放。2、加工炮制毒性中药一定按现行中国药典或省、市、自治区卫生行政部门拟订的炮制规范中有关规定执行。炮制品料吻合药用要求后方可用于

36、配方和中药制剂。3、配制含毒性药品的制剂，一定严格按工艺操作规程进行并在质检人员监察下正确投料、记录完好，保存两年备查。4、凭医生署名的正式处方分配毒性药品，每次处方子量不得超过两日剂量。5、分配毒性药品处方时一定认真负责、计量正确、按医嘱注明要求并由配方人员及拥有药师以上技术职称的复核人员署名后方可发出。对处方末说明“生用”的毒性药品，应配用炮制品。如发现处方有疑问时，经原处方医生从头判定后再行分配。处方一次有效，发药后处方保存两年备查。6、毒性药品处方签应设有特意标记以示差别。十七、麻醉药品第一类精神药品安全管理制度1、药品使用中一旦发现欺骗、冒领者或发生药品丢掉、被盗、被抢案件立刻报告药

37、学部主任和医院捍卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。、对麻醉药品第一类精神药品处方一致编号，计数管理、成立处方保存、领取、使用、退回、销毁管理制度。损坏和过期的麻醉药品、一类精神药品统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局赞同并进行监察销毁、记录。3、患者不再使用麻醉药品第一类精神药品时，应要求患者或家属将节余的麻醉药品，第一类精神药品无偿交回医院，并按有关规定登记。4、麻醉药品第一类精神药品储藏各环节指定专人负责、明确责任、交接班纪律清楚。5、药品过期、破坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量状况，保证质量合格。过期药品须独自寄存并有显然表记，药品查收时发现缺乏、

38、损坏的药品当时解决，发现质量问题依照药质量量办理程序办理。十八、危险性药品管理制度危险性药品，系指拥有易燃、易爆、易腐化、迫害、放射性伤害等危险性质。并在光芒、热能。空气、水湿、震动等外界条件下能引起焚烧、爆炸、人体灼伤、中毒、残疾、死亡事故发生的化学物质。1、危险性药品分为爆炸性药品、氧化剂、压缩液化气体、易燃固体、自燃药品、遇水焚烧药品、腐化性药品、放射性药品、毒性药品等十大类。库内储存时应分类分间或分开寄存，并有显然标记，不得混放。2、药剂人员一定熟习危险性药品的分类范围及其理化特征，在使用、运输、储存中采纳相应的防备举措。危险性药品库房应尽可能与一般房子分别，具备优秀的通风设备、降温设

39、备、消防设备，保证危险性药品的储存温度不超出30摄氏度，禁止露天寄存。领发危险性药品时应严守操作规程，严防发惹祸故。十九、麻醉药品空安瓿管理制度1、患者使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂或许贴剂的再次分配时，应该要求患者将原批号的空安瓿或许用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或许废贴数目。2、各病区、手术室等分配使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂时应回收空安瓿，核对批号和数目，登记入册。3、回收的麻醉药品，第一类精神药品注射的空安瓿或废贴有专人负责计数、监察销毁，并做记录。二十、药品不良反响报告制度1、药品不良反响是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的没关或不测的有害反响。1致使住院治疗或

40、患者痊愈时间延伸的；2危及重要生命器官威迫患者生命或造成患者丧失正常生活功能的；3惹起致癌或致畸的；4防疫药品惹起集体性不良反响的；5惹起患者死亡的。2、药品不良反响报告范围1上市5年内的药品及列入国家重点监测的药品品种，报告该药品惹起的所有不良反响。2上市5年以上的药品，报告该药品引进的严重、罕有或新的不良反响。、质量管理人员详细负责药品不良反响资料的采集、整理、报告。4、凡本单位使用的药品，若有药品不良反响情况出现的，应立即报ADR监测负责人，经查实后向当地药监部门报告。关于发生严重或紧迫不良反响的药品，应实时联系患者回收已售出的药品，还没有售出的应立刻停止销售，并上交药监部门办理。、报告

41、时限要求1一般病例逐级、按期报告应在发现之日起三个月内达成上报工作。2发现新的或严重的药品不良反响、事件，应于发现之日起15日内报告，此中死亡病例须在24小时内向市ADR监测中心报告。集体不良反响，事件应立刻以有效方式，书面、电子文本、传真等，向市食品药品看管理局、卫生局以及ADR监测中心报告。关于按期汇总报告，新药和进口药品以注册日期为起点进行报告。进口药品发生的新的严重的不良反响，应与不良反响发现之日起一个月内报告国家药品不良反响监测中心。二十一、不合格药品管理制度1、不合格药品范围1凡不吻合国家有关法律法例和药质量量标准，包含内在质量、外观质量及包装表记不吻合规定的药品。2各级药品监察管

42、理部门明确不可以销售的药品等。2、不合格药品的分类1购进药品时，查收人员发现并经质管员确认不合格药品。2药品保养时，经保养人员检查发现并经质管员确认的不合格药品。3经药检所抽检确认的不合格药品。4货厂商通知的不合格药品。5各级药品监察管理部门下文通知或SDA网上公布的不合格品。3、药品在查收环节发现的不合格药品。应存于退货区，并填写拒收报告通知采买、质管员实时磋商有关事宜。查收时损坏药品拒收后报质管员，质管员登记不合格药品台账后，季末进行销毁工作。4、药品储藏保养和发放时发现有质量问题的药品应实时填写复检通知单报告质管员，经复检不合格应立刻停止使用，质管员填写药品停用通知单分别通知临床科室及药

43、房库房，并将药品交质管员存入不合格品区。5、凡药品监察部门发文查处和药检所抽送检不合格的药质量管员接文后，立刻填写不合格药品通知单通知临床科室停止使用，通知库房及药房停止发药，药品交质管员入不合格品区。质管组将有关资料报告药监局，任何个人或部门不得私自办理。6、库存进效期药品在马上到有效期15大内提交由质管员填写不合格药品通知单通知库房及药房，并将药品交质管员入不合格药品区。7、发放药品时，发现有异样质量问题的药品立刻停止发放，经质管员确认后填写不合格药品报损审批表并将药品寄存入不合格药品区。8、凡属不合格药品应专区寄存，由质管员专人管理，填写不合格药品台账标记显然、账目清楚，每季末由质管员申

44、请销毁并做销毁记录。9、凡出现不合格药品，应查明原由，分清质量责任，并拟订预防措施。二十二、输血工作制度1、医护人员一定掌握输血的有关知识，熟习输血的全过程，操作娴熟，严格执行核对制度和无菌操作。2、输血前由两名医护人员核对交错配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无损坏渗液，血液颜色能否正常，正确无误方可输血。3、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年纪、病案号、病室、床号、血型、血袋号、血量、血品种等确认与配血报告符合后用吻合标准的输血器进行输血。4、取回血应赶快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，防止强烈震荡，血液内不得加入其余药物，如需稀释只好用静

45、脉注射生理盐水。、输血前后用静脉注射生理盐水冲刷输血管道。连续输用不一样供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲刷输血器再接下一袋血连续输注。、输血过程中应先慢后快，再依据病情和年纪调整输注速度，并严实察看受血者有无输血不良反响，如出现异样状况应实时进行办理。7、血袋和输血导管不可以任意加温防备血液溶血变性。8、加压输血或许为变异血型病人输血时，护士要全程陪护，严密察看，直到结束。9、输血完成后医护人员将输血记录单、交错配血报告单附在病历中，并将血袋送回检验科起码保存一天。二十三、临床用血管理制度1、成立医院临床输血管理委员会，每季度召开一次工作列会并负责临床用血的规范管理和技术指

46、导，展开临床合理用血、科学用血的教育和培训。2、临床师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包含成份输血和自体输血等。3、检验科负责临床用血的收领、发放和技术实行，保证血、配血和其余科学、合理用血举措执行。4、推行输血申请、审批制度。1申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师赞同署名一定由审察者亲身署名，禁止代签，连同受血者血样于预约输血日期前送交检验科备血。2病情需要输注全血，一定报科主任审察，签订赞同建议并署名后方可执行。3临床输血一次用血、备血量超出2000毫升时，由科主任署名后报医务科审批，急诊用血除外。急诊用血过后应该依照以上要求补办手

47、续。临床输血申请单附病历。4推行输血前之情赞同制度。经治医师给患者推行输血治疗前一定认真执行见告义务，应该向患者或家眷见告输血目的、可能发生的输血反响和经血液门路感染疾病的可能性，由医患两方共同签订输血治疗赞同输。输血治疗赞同书附于病历。无家眷署名的无自想法识患者的紧迫输血，应报医务科或业务副院子赞同、存案，并记入病历。5病人，请重申输血前后一定作ALT、两对半、RPR、HIV、梅毒、HCV检测，以防医疗纠葛发生。6输血科室由专人持配血单到检验科领取临床用血。临床时按规定要求认真检查，不吻合要求的应该拒绝领用。7检验科发血时，应该认真检查输血申请单能否按要求执行审批制度，未按规定办理申报手续的

48、不得发血。检验科发血时，应该按要求填写输血记录单，并交托用血科室于病历中。8给患者输血前，应该认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间、有效期，无误后方可进行输血治疗，并将输血状况详细记入病历。9重生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师标准，并经患儿家眷或监护人署名赞同，有中心血站供给适合的血液，换血在科主任的指导下实行。10临床医师依据病人状况和实质需要踊跃推行血液成分输血，成分输血比率应该达到卫生部规定的65%以上。11所有临床用血一定由市人民医院血库供给，禁止非法、私自采供血液。12医务科增强临床用血质量的监控，发现问题实时反应并进行整顿，保证临床用血合理、

49、规范、科学，同时对有问题科室按质量考核标准进行处分。二十四、输血安全举措制度1、输血前严格掌握输血指征，防止输血不良反响和并发症的发生。2、临床用血由市中心血站供给不私自采供血液。3、输血时，经治医师一定执行见告义务，详细向患者及家眷告知输血的必需性、可能发生的并发症和预防举措并有病人或家眷签写赞同书。4、认真填写输血申请单，有关栏目一定按要求认真填写，由经治方申请，主治医师审签，一定由审签者亲身填写，其余人禁止代签后向输血科提交申请。2000毫升以上输血一定经医务科科长审批，病人需要输全血的要科主任审批严格执行审批手续。5、输血前病人一定做肝功、两对半、丙肝、梅毒及艾滋病的检验。6、收到输血

50、申请单一定认真核对病人姓名、性别、年纪、科别、住院号、血型、配血单联号及血样管号。7、交错配血时应认真核对配血单联号、患者姓名、性别、年纪、科别、住院号及血样管号能否符合。8、发血时要与取血人共同核对输血申请单与血袋病人的姓名、科别、住院号、床号、血型、血号、供血者的姓名及交错配血的结果，血袋有无损坏、血液有无异样及采血日期完好无误，并经两方署名后方可发放。9、输血前严格执行“三查七对”，输血过程严实察看，一旦发生不良反响或并发症时应踊跃采纳有效举措。10、坚持搞好输血感染的检测和隔绝工作。二十五、手术室护理工作制度1、手术室布局合理，吻合功能流程和洁污和分开的要求，三个地区区分明确：限制区、

51、半限制区、非限制区，表记醒目。2、凡进下手术室一定要求换衣，贴身衣领不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子。有事出门应改换初一级出门鞋，非手术室工作人员未经赞同不得私自进下手术室，严格限制手术间观光人员。3、患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可以进下手术室。若一定进入时应戴双层口罩，感染处严实关闭。4、凡进下手术室人员，应严格恪守手术室规章制度，严格执行消毒隔绝制度和无菌技术操作规程防备交错感染。5、样按一类、二类、三类手术次序实行手术每一手术次序实施手术，每一手术间限设一张手术台。血源性感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台。特别感染手术间应凑近手术室进口，特别感染及传

52、得病手术按特别感染手术办理。6、严格执行核对制度，认真落实“十防”举措，严防差错事故保证病人安全。7、严格执行医院感染管理方法规定，手术器材及物件一用一灭菌。按期作环境卫生学监测及手术器材、敷料包的消毒灭菌成效监测。增强一次性物件的管理。严防切口味染和医院感染，做好资料统计工作。8、增强手术室急救器材、药品管理，做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。名贵仪器专人保存。器材、物件原则上不外借需外借时应有有关负责人赞同。9、护理人员主动配合医师达成手术和急救工作，与临床科室和麻醉科保持优秀的交流，亲密配合。10、按陕西省护理文件书写规范(试行)书写手术护理记录单盒危大病人护理记录单，置入器

53、材合格证及器材敷料的监测合格标记黏贴于手术记录单反面。11、坚持手术病人的术前访视、术后随访，知足病人需要。、手术室保持寂静，术中禁止讨论与手术没关的话题。13、坚持手术室洁净消毒，每天、每台手术后冲洗消毒。手术的荒弃物按医疗废物管理条例办理。二十六、分级护理制度住院病人由医师依据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三级护理，护理人员应依据医嘱做出标记，并实行相应护理。特级护理病情依照：病情危重，随时需要急救的病人。各样复杂的大手术或新展开的大手术，如脏器移植；各样严重外伤；如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格察看病情变化，备齐急救药品器材、各样急救用物、无菌物件。随时准备急救

54、。拟订护理计划，设特护记录，依据医嘱或病人的病情变化，实时丈量病人的生命体征，并做好记录，实时正确地做好各项治疗工作。认真仔细地做好各项基础护理，严防并发症，保证病人的安全。进行健康宣教。一级护理病情依照：病重、病危、各样大手术后及需要严格卧床歇息，生活不可以自理者。各样内出血、外伤、高热、昏倒、肝肾功能衰竭、休克、极度虚弱者。惊厥、子痫、后期癌症病人提早生婴儿。护理要求：严格卧床歇息，生活上赐予周祥照料。必需时拟订计划和做好护理记录。亲密察看病情变化，每3060分钟巡视病房一次，准时丈量生命体征变化。增强基础护理，认真做好晨晚间护理，依据病情改换体位、擦浴、洗优等，预防并发症。进行健康宣教。

55、二级护理病情依照：凡病情较重，生活不可以完好自理的病人。年迈体弱慢性病不宜过多活动者。一般手术后或预兆子痫等。护理要求：依据病情适合地做室内活动，生活上赐予必需的辅助。2小时巡视病人一次，察看病情变化。做好基础护理，预防并发症。进行健康宣教。三级护理病情依照：能下床活动，生活能够自理的病人各样疾病及手术后恢复期。轻症慢性病病人正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，敦促病人恪守院规，根据病情适合参加一些室内、外活动。每天巡视病人3次注意察看病情变化。进行健康宣教。二十七、疑难,危大病例会诊议论制度凡遇疑难、危大病例，应由科主任或医疗组组长、副主任以上医师主持，有关人员参加会诊议论

56、，尽早明确诊断方案，住院一周未确诊的，应组织科内议论住院两周未确诊的，报业务主管部门组织全院有关科室人员讨论。目的在于尽早明确诊断，拟订最正确治疗方案，争取优秀疗效。议论应由科主任或经管医疗组副主任以上医师主持，科室或专业组，全体医师，需要时请护士长和责任护士参加。议论进行前，分管住院医师应将有关医疗资料采集齐备，简洁介绍病史、病情及诊断经过，主治医师应详细剖析病情，提出展开本次议论的目的、意义及重点问题，与会医师可畅所欲言，踊跃供给有价值的建议和建议或有关资料和信息，最后由主持议论者总结归纳，综合剖析、明确结果、确立诊断方案。议论状况应指定专人详确记录在病程记录，一定有议论主持者署名和疑难危

57、大病例议论登记本内。二十八、会诊制度凡疑难病例，均应实时申请有关科室会诊。申请会诊医师应做好必需的准备，如化验、X光片等有关资料，填好会诊申请单。科内会诊对本科内较疑难或对科研、教课存心义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任招集本科有关医务参加，进行会诊议论，进一步明确诊断和一致诊断建议。会诊时，由经治医师报告病历并剖析诊断状况同时正确、完好地做好会诊记录。科间会诊门诊会诊依据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊断卡片和门诊病历，直接前去被邀科室会诊。会诊医师应将会诊建议详细记录在诊断卡或门诊病历上并同时签订全名，属本科疾病由会诊医师办理，不属本科

58、诊断范围的病人应转科被邀请科室或再请其余有关科室会诊。病房会诊院内科间会诊申请一定经本科主治医师以上医师审批赞同并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担当，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于_小时内前去会诊。若有困难不可以解决，应请本科上司医师共同办理。请会诊科室一定供给简要病史、体查、必需的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述状况认真填写在会诊单上并由主治医师署名送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时会诊病人的主管经治医师应全程陪伴进行，以便随时。介绍病情，听取会诊建议，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊敬。会诊医师应以对病人完好负责的精神和脚踏实

59、地的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及办理建议详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立刻请上司医师辅助会诊，赶快作出诊断方案并提出详细建议。对待病人不得搪塞了事，更不一样意推委扯皮、延缓治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时，急症例外。急诊会诊急诊科值班医师关于本科难以办理、急需其余科室辅助诊治的急、危、重症病人由经治医师提出紧迫会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或许直接电话通知和邀请。会诊医师一定在_分钟内抵达申请科室进行会诊。会诊时申请医师一定全程陪伴，配合会诊及急救工作。院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办赞同，邀请有关医师参加。一般应提早1天将

60、病情纲要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确立会诊时间并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必需时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录并认真执行会诊确立的诊断方案。院外会诊本院不可以解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包含简要病史、体查、必需的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等状况，科主任署名送医务办，经医务办赞同后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确立会诊时间，并负责安排招待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情经治医师作详