2022年医院麻醉科医疗质量控制实施方案

1、第19页共19页2022年医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量控制方案。一、_机构(一)成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：宋铁鹰成员：沈书斌杨艳超(二)科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：成员：医疗小组所有医务人员二、各级质量控

2、制_职责(一)科室质量控制小组管理职能1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。2.科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并_实施。3.检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。4.依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。5.收集与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组

3、会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施，每月23-_日上交医务处进行检查。6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。7.按时参加医院医疗质量控制办公室_的会议，反映问题、提出整改措施。(二)诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施。2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措

4、施的落实。3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。(三)每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照全国医院工作制度中的岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。三、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、三基三严培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。(一)医疗指标1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求2.麻醉死亡率_%3.临床试验、药物试验、医疗器械试验

5、、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：_%3.急危重症抢救成功率_%4.院内急会诊到位时间_分钟5.甲级病案率_%6.药品收入占业务收入比例_%7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率_%8.完成指令性任务比例_%(二)规章制度1.落实科级质量管理_建设制度(1)科室质控小组每月至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。(2)各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，每月至少开展_次全面活动。内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容，并记录在科室质控记录本中。2.执行

6、核心制度。医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。(1)首诊负责制。及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。(2)查房制度。严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。(3)病例讨论制度。复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。(4)会诊制度：严格按照我

7、院会诊制度的要求执行，急会诊在_分钟内到达现场；院内普通会诊_小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。(5)危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任(副主任)医师_并主持，科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率_%。(6)值班与交接班制度。按照我院相关制

8、度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。(7)病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制_。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室每月进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。(8)临床用血审核制度。执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。(9)有创诊疗管理及准入

9、制度。严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。(10)医疗技术准入制度。按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、_开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。(11)查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全

10、核对表中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。手术开始前。由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。患者离开手术室前。由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。(三)病历书写质

11、量1、终末病历：病历书写格式及内容符合_部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求。重点要求：(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。2、运行病历。病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有(1)运行病历中的应严格按照时限完成。(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。(3)上级医师查房后及时审核、

12、签字。(4)按照我院会诊制度及时完成会诊工作。终末病历甲级病案率_%，杜绝丙级病历；运行病历合格率_%。不合格病历落实奖惩措施到个人。(四)、“三基三严”培训加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。按时_科室人员参加医院的各项培训工作。(五)、医患沟通及知情告知制度加强医患沟通学习及培训，按照我院医患沟通制度实施。强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。(六)、医疗安全及医疗风险监控1.按照我院患者病情评

13、估制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。2.落实我院医疗技术风险预警制度及医疗技术损害处置预案文件要求，加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。4.告知制度。按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。5.重大及特殊病历抢救报告制度。按照我院_重大危重手术及特殊病历的报告制度执行。6.危急值报告制度。按照我院危急值报告制度的要求执行。7.不良事件上报制度。要求科室对照不良事件排查登记本中的项目，按时进行排查，及时发现各种不良因素，

14、鼓励非惩罚性主动报告制度。8.其他。认真执行我院相关制度。(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(asa风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。(3)术前麻醉医师应认真检查_品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，_品应当及时补充。(4)麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出

15、判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。(6)术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。(7)进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照steward苏醒评分，必须达到_分才能离开麻醉后复室。(8)如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转icu，以免延误病情。(9)术后_小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后

16、遗症，并作相应处理。(10)急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。(11)麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。(12)有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。四、科室管理计划及措施1.认真完成医院的各项医疗任务指标。2.每年度制定科室年度质控计划、重点工作安排并按时完成。3.质量控制小组每月定期活动，分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。4.对全科人员经常进行

17、质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。5.对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。2022年医院麻醉科医疗质量控制实施方案（二）华西医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动

18、态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。(三)、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长

19、，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。(2)审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定

20、进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。2、医疗护理部职责(1)、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期_会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。(6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。(二)、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗

21、质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并_实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)、定期_各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。(三)、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医

22、师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。(10)按专科收治病人。2.病房住院医师(1)病人入院_分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(

23、普通病人_小时、危重病人_小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后_小时内完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)_小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感

24、染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在_小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院_天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间

25、会诊。(6)待诊病人在入院_周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，_小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房主任(副主任)医师(1)_或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求_小时内进行首次查房；危重病人至少

26、每日查房_次；病人病情变化应随时查房；每周_全科查房_次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院_周未确诊病例，_科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)_术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师_的转

27、科、出院病历。5.医患沟通各级医师在诊疗过程中要增强自律和_意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。不停的工作_-11-1622：03三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：(一)门诊医疗1、挂号、分诊咨询处、挂号室。按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。复查再分诊，保证患者专科专治。2、首诊医师：(l)

28、、首诊医师负责制。a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。(2)、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：原接诊医师应：a.应提请上级医师会诊，b.建议专科就诊；c.收住院。新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。(二)、病房医疗：l、_小时内(1)、病人入院_分钟内应给予初步处理。(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师_科内讨论、科间或院内会诊。(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于_小时内完成病历书写。2、入院三天内(1)、确诊者按诊疗常规进行。(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时_科