实验室备案表

1、-可编辑修改-受理日期年月日受理号实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称（盖章）:实验室名称：备案生物安全实验室等级：口口法定代表（签字）实验室负责人（签字）填报日期：卫生厅制申请备案实验室基本情况单位名称组织机构代码单位通讯地址邮政编码上级主管单位单位法人代表实验室名称实验室备案等级实验室通讯地址邮政编码实验室具体方位实验室负责人联系电话传真实验室工作人员情况（含负责人）姓名职称年龄是否持证职责人员统计总人数高级中级初级其它实验室启用时间年月日实验室使用目的病原检测；教学；临床诊断；生产；科学研究；其它（注明：）。实验室使用频率小于天年；天年；天年；大于天年备案单位保证书本备案表中所申报内

2、容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签字）：实验室负责人（签字）：单位（盖章）：年月日县（区）卫生局审查意见单位负责人（签字）：单位（盖章）：年月日市卫生局审查意见单位负责人（签字）：单位（盖章）：年月日填报人：申请日期：年月日注：-级、二级生物验室辅备案此实验活动项目实验辅况表训哈格证。一、实验室概况实验室名称实验室负责人地址邮编电话传真实验室所在单位组织机构代码单位法人代表一级生物安全实验室备案证书编号二、实验项目基本情况涉及的病原微生物涉及病原微生物操作项目实验方法和简要技术内容（说明技术关键）：实验期限年月至年月平均每天

3、量份样本实验项目组工作人员：姓名职称承担工作备案单位保证书本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签字）：实验室负责人（签字）：单位（盖章）年月日县（区）卫生局审查意见单位负责人（签字）：单位（盖章）年月日市卫生局审查意见单位负责人（签字）：单位（盖章）年月日填报人：申请日期：年月日注：1此.表仅供二级生物安全实验室活动备案用，一级生物安全实验室活动不用备案；2此.表每个实验项目填写一张。实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明1、每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。验、“涉及的病

4、原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中可填写其英文缩写。“涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名称。“实验方法和简要技术内容”栏：将上述实验活动项目，所涉及的主要实验方法列出，并查对人间传染的病原微生物名录列出该病原微生物实验活动所需生物安全实验室级别一。“实验期限”栏：前面一个日期填写申报日，如实验期限不超过4年，则填写具体的可能截止日期；如超过4年，后面一个日期建议与前一个日期间隔4年。病原微生物实验室生物安全责任承诺书市、县（区）卫生局：本申请人申请病原微生物实验室备案，对

5、于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守传染病防治法、病原微生物实验室生物安全管理条例及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。本申请人保证：如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定，本申请人将承担由此产生的法律责任。承诺单位：（签章）承诺日期：年月日如何确定需要申请备案的实验室一、“单位内部实验室的划分由单位自行确定。”二、“如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实验活动内容相近，可作为一个实验室合并备