静脉输液工具的选择终稿

1、静脉治疗工具选择 黄冈市中心医院 熊合明 11月7日第1页目 录CONTENTS静脉输液工具种类02静脉治疗新概念03静脉治疗工具选择0401静脉输液背景第2页静脉输液背景01第3页1628静脉输液治疗发展史 1628年 William Harvey 提出关于血液循环理论，是医学史上最早包括静脉 输液治疗方面最早文件记载资料，可称为当代静脉治疗鼻祖。 1940年 美国建立第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉输液仅用于 少数病人，使用非一次性物品。 1972年 美国成立INS（静脉输液护理学会）。 1999年 静脉输液学会在北京成立。 第4页当前国内静脉给药情况104亿瓶13亿=8瓶/人远

2、远超出国际水平：2.5 3.3瓶/人第5页 没有统一输液实践标准 -护士操作无章可循 没有输液专职护士资格认证体系 -新护士踏入临床就直接为病人实施静脉治疗 感染控制:先进输液工具知识掌握不够 -静脉输液相关并发症发生率高 不了解血管和药品特点,选择错误输入路径 -长久输液血管保护不周;药品外渗且处理不妥 法律意识冷淡,自我保护能力较低 -负担着无须要法律风险 输液理念,技术落后 -医护人员职业防护未受重视;先进静脉输液工具推广应用迟缓 当前国内静脉给药情况第6页 输液风险护理差错组成比：静脉输液路径占总发生率54.9%这是发生在我们周围事件！阿奇霉素渗出多巴胺液渗出引发肌肉损伤第7页事故、纠

3、纷损害病人生命权与健康权中华人民共和国民法通则第98条要求：-“公民享受生命健康权”-护士在执业过程中，必须依法尊重病人生命健康权-护理安全是护理工作重心-安全确保了病人生命与健康，安全确保了护理质量 输液风险 后 果第8页 面对这些？我们真无能为力吗？输液思索第9页静脉输液治疗护理目标010203血管保护安全留置成功穿刺第10页头皮针 静脉留置针PICC中线导管1957年创造头皮针，之前使用注射器针头进行输液。 1964年创造了第一代静脉留置针。 1982年美国巴德企业上市第一支2F硅胶材质PICC。 80年代末PICC被广泛用于各种疾病患者。 1990年Menlo Care Inc 推出了

4、第一支中线导管。静脉输液工具历史与发展 ，侧壁式出液输液港（三向瓣膜式输液港）输液港第11页正确输液工具意味着成功开始 合理选择工具类型 穿刺导管材料选择 穿刺导管型号选择 风险管理(穿刺并发症)第12页静脉输液工具种类02第13页外周静脉输液工具AB中心静脉输液工具静脉输液工具种类 头皮钢针 套管针 中线导管 经外周穿刺中心静脉导管 急性期使用CVC 隧道型CVC 完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋植）第14页静脉输液工具种类 外周输液工具-头皮钢针 只用于血管细患者单次采集血标本依据治疗目标、时间、潜在并发症和操作者个人经验，慎重选 用头皮钢针给予短期（4h）静脉输液治疗化学性和机械性静脉

5、炎增加：头皮钢针会增加静脉输液液体渗 透到皮下组织概率 防止使用下肢血管进行穿刺特点第15页 优点缺点静脉输液工具种类中心静脉输液工具-输液港 费用-价格低廉 方便-操作步骤 已被广泛接收 通常为护士操作 不能超出96小时 堵塞率、脱出率高 静脉炎发生率高 药品可能过分刺激 外周血管 外周输液工具-套管针第16页静脉输液工具种类中心静脉输液工具-输液港 外周输液工具-套管针固定5个基本点：贴膜封闭隔离塞、延长管 U 型固定、封管夹靠近穿刺点、肝素帽位置须高于导管尖端 、固定时使用高举平台法一个中心 ：穿刺点第17页静脉输液工具种类Maki1989关于静脉炎研究：1054例短期外周导管 48-7

6、2小时后，39-50%套管针不得不被拔除 第5天70%失去通路，其中41.8%因为静脉炎，27%因为药品外渗、堵塞或漏液 24-48小时内静脉炎发生率显著较高 30%并发症发生于置管后24-48小时内静脉治疗护理标准（INS）推荐：应于72小时内为病人更换常规外周静脉导管，不能超出96小时 外周输液工具-套管针第18页 单腔或双腔-从儿童规格到成人规格自外周静脉穿刺置入，末端抵达上臂近端用于中期治疗：2-4周外周静脉器材硅胶或聚氨酯材质末端开口或封闭（三向瓣膜式） 外周中期静脉输液工具中线导管静脉输液工具种类第19页 中心静脉输液工具-输液港 输液港是一个能够完全植入体内闭合静脉输液系统， 主

7、要由供穿刺注射座及静脉导管两部分组成 用配套一次性无损伤针穿刺注射座来建立输液通道 因为连接导管相对较短、粗，输注速度能够满足静脉治疗各种要求。什么是静脉输液港？静脉输液工具种类第20页中心静脉输液工具-输液港 穿刺隔膜-能让22G无损伤穿刺针穿刺次-能让19G无损伤穿刺针穿刺1000次 不会发生漏液 蝶翼针可连续使用7天，整年输液可穿刺 365/7天=52.1次 /52=38.5年 1000/52=19.2年静脉输液工具种类第21页注射座留置胸部或上臂导管末端抵达上腔静脉导管能够是末端开口式或三向瓣膜式单腔或双腔，儿童到成人规格硅胶或聚氨酯材质导管 中心静脉输液工具-输液港放置位置静脉输液工

8、具种类第22页题二 优点缺点中心静脉输液工具-输液港长久材料对活动限制度最低使用无损伤针穿刺注射座钛合金、不锈钢或塑料注射座在手术室或导管室埋置撤除输液港需要做一次小小手术价格较昂贵静脉输液工具种类第23页题二 长久使用注意事项中心静脉输液工具-输液港治疗间歇期，每四面请医护人员用生理盐水或肝素盐水冲洗能够游泳、淋浴等各种活动，防止猛烈活动靠近注射座侧上肢不要运动过分不要压迫、撞击注射座若注射座部位出现红肿、渗液、疼痛、置港侧肢体出现肿胀等症状，及时就医静脉输液工具种类第24页中心静脉输液工具-抢救期CVC急性期治疗-短期治疗自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺导管末端最正确停留于上腔静脉单硅胶

9、或聚氨酯材质导管单腔或双腔，从儿童到成人规格都有短期治疗：30天 INS指南要求：7-10天静脉输液工具种类第25页题二 优点 缺点中心静脉输液工具-输液港适合用于全部类型静脉治疗可用于监测中心静脉压规格型号全低值器材插管操作较为复杂，损伤较大可能发生血气胸、大血管穿孔，威胁到生命安全感染发生率高于其它并发症需要频繁更换导管中心静脉输液工具-抢救期CVC静脉输液工具种类第26页与CVC相比：并发症发生危险降低 中心静脉输液工具-PICC自肘前外周静脉血管穿刺置入导管末端抵达上腔静脉单腔或双腔，儿童到成人规格末端开口或三向瓣膜式导管单硅胶或聚氨酯材质导管特点静脉输液工具种类第27页经外周穿刺中心

10、静脉导管（PICC）型号规格：三向瓣膜式：单腔（3F、4F）双腔 (5F、6F)末端开口式：单腔（2F/3F/4F/5F）双腔（5F/6F） 三腔（5F/6F）耐高压注射型PICC（power） 中心静脉输液工具-PICC静脉输液工具种类第28页题二 缺点须有可穿刺静脉偶然发生一过性机 械性静脉炎维护问题 中心静脉输液工具-PICC 优点插管操作简单可床旁操作中长久导管 5天-1年插管操作并发症少、安全与其它器材相比，感染率发生率较低静脉输液工具种类第29页 关于末端位置要求： 导管自外周静脉穿刺,末端停留于上腔静脉 置入后需要摄胸片确认导管位置 中心静脉输液工具-PICC静脉输液工具种类第3

11、0页 中心静脉输液工具-PICC适应症相对禁忌症上腔静脉压迫综合症；插管路径有感染源；缺乏外周静脉通道；既往史（严重出血性疾病、顺应性差）。禁忌症PICC外周血管条件差；五天以上静脉治疗；刺激性药品，如化疗；高渗性或粘稠性液体：如TPN；需重复输血或血制品或重复采血；输液泵或压力输液；儿童输液。在预定插管部位有放射治疗史；有静脉血栓形成史；外伤史；血管外科手术史；乳腺癌根治术后患侧等。静脉输液工具种类第31页PICCCVCPORT2.2%导管感染率医生操作经颈内、锁骨下静脉置换体外带管普通留置1-2周维护每七天2-3次可测中心静脉压舒适度较差，活动不便适宜重症急诊病人0.2%导管感染率医生操作

12、经颈内、锁骨下静脉、贵要静脉置管完全置入皮下最长可达三十年维护每个月一次不可测中心静脉压不影响日常生活，可淋浴适宜化疗病人、长久输液0.4%导管感染率护士操作经外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）置管体外带管置管数月-1年维护每七天1-2次不可测中心静脉压置管侧肢体活动受限适宜中、长久输液、化疗病静脉输液工具种类第32页静脉治疗新概念03第33页 被动（传统）静脉治疗观念 静脉选择:由远到近、由细到粗 穿刺部位考虑不多：下肢、关节 器材选择：主要由病人或家眷选择 （头皮钢针或套管针）静脉治疗误区 被动静脉治疗在静脉治疗时完成任务性质、习惯性器材使用，不对病人做全方面、准确性评定，病人从使用外周通路

13、器材开始静脉治疗，结果引发并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。第34页频繁更换外周静脉治疗器材不做关于病人及血管通道器材评定使用传统外周静脉治疗外周静脉损伤，被迫使用急性期cvc接诊病人NO.2NO.1NO.3NO.4NO.5 被动静脉治疗静脉治疗误区第35页治疗恶果外周静脉损伤：静脉炎、化疗药品渗漏造成周围组织炎症、坏死等严重并发症。频繁更换血管通道器材，既增加病人痛苦又加重经济负担。可能丧失外周静脉穿刺机会给药可能被延误治疗可能被中止需要再用中心静脉输液器材完成继续治疗最终静脉治疗误区第36页保护血管预防静脉损伤治疗还要继续-被动静脉治疗主动静脉治疗静脉治疗新理念 第37页完成全部

14、静脉治疗，并发症降到最低护理评定选择适当静脉输液工具接诊病人NO.2NO.1NO.3NO.4 主动静脉治疗静脉治疗新理念 第38页护理评定护理人员医生 静脉治疗评定患者家眷文化程度、对患者支持度、对导管维护存在较大影响病人评定是十分严格而且至关主要。患者病情文化程度经济情况当地医疗条件静脉评定治疗需要医疗诊疗、出凝血功效、既往史、穿刺部位、皮肤情况第39页病例管理01020304全方面评定选定器材专职人员留置器材取得医嘱选择使用静脉输液工具 静脉治疗评定第40页静脉治疗工具选择04第41页病人原因器材原因治疗原因选择工具三方面标准血管条件 、生活质量、 病人自己意愿、 病情允许、职业。考虑最小

15、及潜在并发症、价格、维护。药品特征、治疗时间。静脉输液工具选择第42页 药品化学特征 渗透压 PH值 输注时间 四个方面治疗原因第43页直接毒性作用化疗药品无选择性，杀伤肿瘤细胞同时，对正常组织细胞也含有一定损伤，从而影响血管内皮细胞代谢及功效，最终造成静脉损伤强刺激性药品在很短时间内大量快速进入血管内，一旦超出血管本身缓冲应急能力或在血管受损处堆积，就会引发血管内膜受累。输注静脉发生痉挛，血管壁缺血缺氧、通透性增加，都能使细胞毒药品发生渗漏。化疗药品对血管刺激性大，可造成化学性静脉炎和静脉周围炎药品外泄，造成组织损伤坏死药品化学特征治疗原因第44页发疱性：外渗后可引发组织疼痛、发疱、感染甚至

16、坏死药品， 如蒽环类、长春碱类。刺激性：外渗后引发注射部位或静脉疼痛，可形成局部炎症反应、 静脉炎、过敏反应，但不形成溃疡。非刺激性：外渗后不对组织产生不良反应。药品化学特征治疗原因第45页常见刺激性及发疱剂常见刺激性药品常见发疱性药品青霉素头孢菌素二性霉素B阿昔洛韦甘昔洛韦苯丙巴比妥二氮卓平（安定）钾制剂抗肿瘤药品长春碱长春新碱盐酸阿霉素其它肠外输注药品钙制剂显影剂钾制剂多巴胺硝化钠制剂10，20，50%葡萄糖制剂治疗原因第46页渗透压对静脉影响 Becton Dickinson and Company 渗透压是指溶液具有吸收和保留水分子能力，其大小与溶液中所含溶质分子量半径等特征无关，通常

17、渗透压以（m0sm/L）为单位。渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L药品可在二十四小时内造成化学性静脉炎。治疗原因第47页低渗等渗高渗细胞外液不一样渗透压下细胞状态治疗原因第48页 正常280-320mmol/L 甘露醇 1098 TPN 700-1400 3%Nacl 1030 50%GS 2526 VCR 610 5-Fu 650 0.9%Nacl 308常见药品渗透压治疗原因第49页临床惯用稀释液影响 注射用水 0 mmol/L 0.45 生理盐水 154 - 155 mmol/L 5%葡萄糖 250 - 2

18、53 mmol/L 0.9 生理盐水 308 - 310 mmol/L利用渗透压最低溶液稀释药品以降低静脉炎，药品外渗和血栓形成危险.治疗原因第50页 pH 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性 当两种酸碱度不相容化合物混合时，药品产生微粒会堵塞导管 超出正常范围(低于4.5或高于9.0)药品均会损伤静脉内膜药品pH值对静脉影响治疗原因第51页常见药品PH值 Ampicillin （氨苄青霉素） 10.0 Cipro （环丙沙星） 3.3 - 4.6 Dobutamine （多巴酚丁胺） 2.5 Dopamine （多巴胺） 2.5 - 4.5 Potassium （钾） 4.0 Vancom

19、ycin （万古霉素） 2.5 - 4.5 0.9%Nacl 4.5-7 Acyclovir （无环鸟苷） 11治疗原因第52页提议选择中心静脉输注 药品PH值5或9 药品渗透压500omOSM/L 药品对血管内膜有损伤性 药品一旦发生外漏对组织有损伤性选择适当静脉输液工具？ ？ ？治疗原因第53页柔软、直有完整、有弹性皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动最正确静脉条件最正确静脉条件 病人原因第54页 手背及前臂静脉 95ml/分 肘部及上臂静脉 100-300 ml/分 锁骨下静脉 1-1.5l/分 上腔静脉 2-2.5L/分血流量影响病人原因第55页 治疗时间套管针中线导管PICC中线导管急性期CVCPICC48-72小时3