糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗

1、糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第1页糖尿病诊疗标准1.有糖尿病症状，任何时间血糖 =200mg/dl （11.1mmmol/L）2.空腹血糖=126mg/dl（7.0mmol/L）。空 腹是指最少禁食8小时3.一次OGTT，餐后2小时血糖=200mg/dl（11.1mmol/L），按照WHO方法口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验（成人）。小儿 1.75g/kg 3分钟内吃完。糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第2页并发症1.急性并发症 酮症酸中毒 低血糖 感染2.中期并发症 Maurial综合症 性成熟迟缓 注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚 关节活动受限 重复发生低血糖可影响智力

2、骨质疏松 白内障 血糖自我调整障碍糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第3页3.慢性并发症 微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多见。国外报道I性糖尿病死于肾衰占40%。是国外致盲和截肢头号杀手。糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第4页糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第5页DKA 病理生理insulin deficiency进行性 -cell 衰竭 已经诊疗糖尿病病人漏打胰岛素相对失效包含药品本身失效或组织吸收不好stress感染,败血症counterregulatory hormonesGlucagon 胰高糖素Catecholamines 儿茶酚胺Cortisol 可松growth hormone 生长激素

3、Sexual hormones 性激素糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第6页糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第7页DKA 定义大量糖尿（55mmol/L）和酮尿高血糖（11.1mmol/L）PH7.3HCO315mmol/L而且脱水到达 5%或以上有或无呕吐有或无嗜睡极少个别病人血糖不升高，脱水5%和无临床不适儿童可耐受口服补液和皮下胰岛素注射糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第8页DKA分度DKA(静脉 pH)轻度= pH 7.3 or bicarbonate 15 mmol/l中度= pH 7.2重度 = pH 3 s, sunken eyes 10%: weak or impalpable peripher

4、al pulses, hypotension, shock, oliguria糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第11页DKA 主动寻找病因感染？停药？初发病人？外伤？医源性？血、尿、咽拭子培养主动寻找感染源感染指标？糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第12页DKA最初支持确保气道开放 （神智不清病人或严重昏迷病人）建立外周循环(两路)心肺监护，尤其心电图监护 必要时吸氧 （循环衰竭或休克病人）start 0.9 % saline bolus (10 ml/kg over 30 min)抗生素糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第13页休克或昏迷时面罩吸氧0.9%NS10ml/kg，10-30分钟内输入（假如外周循环依

5、然不好能够重复，能够使用4%-5%白蛋白10ml/L）假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应该保持在10ml/kg/小时速度1-2小时，以后5ml/kg糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第14页开始 DKA 治疗Luzi L et. al Diabetes 1988;37:1470-77.mmol/l332211Fluids before insulin!糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第15页补液治疗 纠正脱水：生理盐水20ml/kg（1h），然 后0.45%氯化钠10ml/kg(2-3h) 补钾：3-6mmol/kg/d当血糖降到12-15mmol/L时， 液

6、体应换为含糖液。用半张或等张+4-5%GS 共同使用 糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第16页计算:Anion gap = Na - (Cl + HCO3) normal 12 2 mmol/LCorrected Na = measured Na + 2 x (glucose mmol/L - 5.6) / 5.6or = Na + 2 x (glucose mg/dl - 100) / 100Effective osmolality = 2 x (Na + K) + glucose mmol/l (mg/dl / 18)糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第17页中度 DKA assume 5 7 % lo

7、ss重度 DKA assume 10 % loss糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第18页Effects of insulin treatmentBlocked production of ketones in the liverBlocked production of glucose in the liverIncreased peripheral uptake of glucoseDeFronzo RA et al. Diabetes Reviews 1994;2:209-38.Increased dose needed糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第19页Insulin therapy液体治疗开

8、始后12小时，或者说病人已经得到最初容量扩增后，能够用 insulin 0.1 unit/kg/hour .路径：静脉给药(若静脉置管极难或一时没有开放静脉通道，也能够皮下注射快作用胰岛素）。An IV bolus (0.1 unit/kg) is unnecessary, may increase the risk of cerebral edema, and should not be used at the start of therapy .增加脑水中概率！0.1 unit/kg/hour at least until resolution of DKA (pH 7.30, bicar

9、bonate 15 mmol/L and/or closure of the anion gap) . DKA纠正为止！糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第20页I.v. insulin - no need of bolusAlways start fluids before insulin!No hurry with insulin begin after 1-2 hoursNo need of bolus 0.25 U/kg as bolus, then 0.1 U/kg/hDahlquist G et al. Lakartidningen 1981;78:3489-92.MeanHours糖尿病

10、酮症酸中毒诊断与治疗第21页胰岛素应用注意点（1）只有当经过急诊复苏休克完全恢复，盐/钾补液计划开始后，胰岛素才能够用，能够防止钾突然从血浆进入细胞内，造成心律紊乱。在纠正脱水补液最初60-90分钟内，即使不用胰岛素血糖也会下降。小剂量连续静脉输注胰岛素是一个最好方法可溶性胰岛素生理盐水溶液，浓度：1U/ml最好用输液泵。胰岛素剂量0.1U/kg/h 尤其敏感小病儿，有时提议0.05U/kg/h糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第22页胰岛素应用注意点（2）当血糖下降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注。维持血糖在8-12mmol/L之间假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰岛素输入量增加25

11、%假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖输入浓度增加10%或更高，同时加盐水。假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计范围，只能降低胰岛素输入速度。不要停用胰岛素，也不要降低到0.05U/kg/H以下。为促进合成代谢和降低酮体生成，连续供给胰岛素和葡萄糖底物是主要。糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第23页病历1-14-05 住院时间.12.4-12.14患儿，女，9岁7月，丽水松阳人。多饮，多尿，乏力20余天20天前秋游后有腹泻史天天饮约3000ml2天前当地医院血糖：20.0mmol/L尿糖+，酮体+入院时：神志清，精神软体重：23kg， 血压：92/66，体温：36.5， 呼吸：24次/分，脉搏：100次/分12月4日5pm：血气分析： PH：7.225， PCO2：24.8mHgHCO3-：-16.3， K：3.4mmol/L，Na：136mmol/L， AG：24.4血糖：high，血酮：4.0mmol/L，尿酮体：+糖化血红蛋白：测不出C-肽：0.17（0.6-3.8ng/ml）糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗第24