国产替罗非班在ST段举高型急性冠脉综合征急诊PCI术中的应用

1、国产替罗非班在ST段举高型急性冠脉综合征急诊 PCI 术中的应用帕尔哈提，张保俭，武刚，李岚，许力舒【摘要】 目的 评判国产替罗非班用于ST段举高型急性冠脉综合征(ACS)行急诊冠状动脉介入医治 (PCI) 医治时的平安性及有效性。方式 确诊的 ST段举高型 ACS患者行 PCI术前分为替罗非班组和对照组，替罗非班组手术前加用替罗非班， 并维持 72h。观看两组 30 天发生的复合终点事件、 心电图改变、术后出血事件及血小板情形。 结果 给药后 30 天内心肌梗死、急性冠状动脉血运再重建等复合终点发生率， 受试组低于对照组 (3% vs 12%, 但不同无显著性 ), 受试组心电图 ST段改善

2、情形好于对照组 mV vs mV,P ，具有可比性。排除标准：入院前 3 个月有消化道出血、 肉眼血尿 ; 有明确的凝血疾病、 血小板疾病等血液系统疾病 ; 1 年内有脑卒中或其他脑血管疾病史; 过去 3 个月内有冠状动脉旁路移植术 (CABG)或其他大手术 ; 已知有明显的视网膜病变 ; 应用华法令抗凝医治患者 ; 对阿司匹林或肝素过敏或耐药 ( 包括肝素介导的血小板减少 ); 其他严峻的心血管疾病如主动脉夹层等 ; 严峻的充血性心力衰竭 (NYHA或级 ) 或心源性休克 ; 已知或可能怀胎 ; 不适宜急诊 PCI 患者。方式 两组患者术前予负荷剂量阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg口服

3、，低分子肝素 1mg/(kg 12h) 皮下注射，采纳股动脉进路行冠状动脉造影及PCI 医治。替罗非班经 PCI 术前 30min 用替罗非班 ( 武汉远大制药集团股分生产，商品名：欣维宁) g/kg静脉注射，随后以 g/(kg min) 持续微量泵泵入72h。两组术后 46h 拔除鞘管，持续维持阿司匹林 300mg、氯吡格雷 75mg口服，低分子肝素针按常规半量皮下注射 57 天。观看指标 (1) 监测患者 PCI术后 30 天内发生复合终点事件：包括死亡、心肌梗死、 CABG和再次发生缺血的紧急经皮介入医治 ;(2) 监测心电图改变，改善标准指用药后较用药前举高导联中最明显的一个导联 ST

4、 段改变的幅度，时刻为用药后1h 及 6h;(3) 监测住院期间出血事件 ( 穿刺部位血肿、肉眼血尿、呕血或咯血、颅内出血、心包填塞 )的发生 ( 依照 TMI 出血分级标准评定 )2;(4)监测血小板的情形 ( 血小板减少以血小板计数与用药前相较减少50%以上或至 90109/L 以下为标准)。统计学处置数据分析采纳 EXCEL软件和软件包进行分析，用 2 查验，计量数据以 s 表示。结果出血发生率两组的出血并发症均为少量出血和不明显出血，未发生大量出血及严峻后果出血现象。替罗非班组穿刺点血肿 2 例，肉眼血尿 2 例，牙龈出血 1 例，共 5 例。出血发生率 20%。对照组局部血肿 2 例

5、，牙龈出血 1 例，共 3 例。出血发生率 12%。两组不同无显著性 (P 。血小板情形替罗非班组给药一天有1 例发生血小板减少，发生率为 4%，对照组为 0; 给药后 30 天两组均无发生血小板减少，不同无显著性。心电图改变替罗非班组较对照组心电图改善速度相对加速并有统计学意义 (P 。如表 1。表 1 两组医治后不同时刻心电图 ST 段改善情形注：与对照组同时刻点比较， bP30h 复合终点事件发生率 术后 30 天替罗非班组亚急性血栓形成 1 例，死亡 0。发生率 4%;对照组死亡 3 例，发生率 12%。复合终点事件发生率两组之间不同无显著性，但病死率在替罗非班组有下降趋势。讨论盐酸替

6、罗非班由美国Merck 公司研制开发， 于 1998 年经 FDA批准在美国上市。国内由武汉远大制药集团生产， 2004 年应用于临床。作为可逆性血小板 b/ a 受体拮抗剂，是目前作用最快、选择性最高的血小板抑制剂，通过阻断血小板受体 b/ a 的活化形成与凝血因子交联区血小板聚集的最后一起途径发挥抗血小板作用。 ACS的要紧发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂，血小板活化聚集形成血栓。国外研究 (PRISM,PRSM-PLUS,RESTORE等) 证明替罗非班能明显降低ACS的心血管不良事件，并平安有效 3 。但是，关于 b/ a 受体拮抗剂在 ACS中的应用问题一直存在争议，许多研究显示，在阿

7、司匹林和肝素医治基础上， 合用血小板 b/ a 受体拮抗剂医治中、 高危 ACS患者和 ACS患者中同意 PCI 的患者有更好的临床疗效，但在目前普遍利用阿司匹林 +氯吡格雷 +肝素医治 ACS患者行 PIC 及 ST段举高型 ACS患者急诊 PCI 时加用此药是不是有利并无循证医学依据。本研究旨在探讨替罗非班在 ST段举高型 ACS急诊 PCI 术中的有效性及其他常见的出血并发症的发生情形， 为临床提供更有利的循证医学依据。 本研究中，替罗非班组与对照组出血及血小板减少的发生情形相当，作为强效的抗血小板抑制剂，血小板 b/ a 受体拮抗剂，增加出血的危险性一直引人关注。尽管 RESTORE实

8、验显示替罗非班仅轻度增加 TMI 大出血和血小板减少的发生率，但这已为临床应用带来了顾虑，本研究中通过观看对照，在肝素抗凝及阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板基础上加用替罗非班并未见显著增加大出血及血小板减少发生率，但血小板减少可增加出血的危险性，在临床应用血小板b/ a 受体拮抗剂期间，仍应检测血小板和血红蛋白情形。本研究显示：替罗非班组心电图 ST 段改善速度相对加速并有统计学意义，PCI 术后的 ST 段迅速回落与心肌再灌注有关，且时刻上第 1 个小时回落明显。该结果符合血小板膜 GPb/ a 受体拮抗剂改善 ACS患者心肌灌注的循证医学研究 4 ，5 。但机制尚不完全清楚：可能与血管开通后

9、避免了远端微血管的栓塞有关，从而达到对缺血心肌和损悲伤肌的初期灌注。用药后 6h 替罗非班组较对照组无统计学不同。 国外已完成的 RESTORE实验曾在评估替罗非班与安慰剂对同意 PCI 的患者临床成效及再狭小的阻碍，结果显示：医治组在用药 2 天、 7 天、 30 天相对危险性别离下降了 38%、27%和 16%;6 个月时联合终点事件有减少趋势。 本研究中两组患者复合终点事件发生率无明显不同，但病死率在替罗非班可见明显下降的趋势，与国外报导一致。但因本研究样本例数较少，国产替罗非班在 ST段举高型 ACS急诊行 PCI 医治时的平安性及有效性尚需大样本研究来进一步来证明。【参考文献】1 E

10、PCI investigators: use of a monoclonal ant: bodydirectedagainstthe plateletglycoproteinb/a receptorinhigh-risk coronary Engl J Med,1994,330:956-959.2 Montalescot,Barraganp,Withenbergo, etal.For theAPMIRALinvestigatorsplateletglycoprotein b/a inhibitorwith coronary stenting for acute myocardial infar

11、ction. N Eng Jmen,2001,344(25):1895-1903.3 A comparison of aspirin plus tirofibun with aspirinplus .bopationforunstableagaina plateletreceptorinhibitioninlschemicsyndromemanagement (PRISM)studyEng Med，1998,338(21) ：1498-1505.receptor4 Heitze T,Mann blockade ,Koke K,et glycoproteinimprovesvACSularnitric b/ a oxidebioavailabilityinpatientswithcoronaryartery ,2003,10(85):536-541.5 DelucaG,S