多重耐药菌的监测

1、多重耐药菌的监测与控制检验科 xxx前言近年来，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为保障广大患者及医务工作者的安全，控制和预防多重耐药菌在院内传播已成为大家共同关注的重要问题。什么是多重耐药菌？（MDROs）细菌表现为耐药的抗生素=3类。多重耐药菌的特点多重耐药菌MDROs大多为条件致病菌多重耐药菌的分布细菌的分布范围广泛细菌的种类包含多。 大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、肺炎克雷伯菌、以及铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等； 淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等； 兰阴性菌革兰阳性菌中葡萄球均属肠球菌属链球菌属值得关注的耐药菌VRE：耐万古霉素的肠球菌PRSP：耐青霉

2、素类的肺炎球菌 ESBL：产超广谱-内酰胺酶MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌PDR-AB:泛耐药不动杆菌PA：铜绿假单胞菌KPC：碳青酶烯酶肺炎克雷伯菌CD：艰难梭菌MDR/XDR-TB：多重耐药结核杆菌多重耐药菌感染病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题耐药分类天然耐药获得性耐药耐药（遗传）耐药机制（生物化学）水解酶的产生药物作用靶部位的改变渗透障碍药物主动转运系统障碍分类学优先水解底物抑制剂代表性酶Bush分类功能分类克拉维酸EDTA1C头孢菌素类-AMPC2aA青霉素类+G+青霉素酶2bA头孢类、青霉素+-TEM-1,SHV12beA青霉素类、窄、光谱头孢菌素、单环类+-TEM

3、3-26,SHV2-62brA青霉素类+/-TEM30-362cA青霉素类、羧卞西林+-PSE-1.3.42dD青霉素、氯唑西林+/-OXA1-112eA头孢菌素类+-诱导性头孢菌素酶2fA青、头孢、碳青霉烯+-阴沟NMC-A，Sem-13B大多数B内酰胺、碳青霉烯-+嗜麦芽L-1新的耐药细菌突变XX抗菌药物耐药性的传播敏感细菌耐药细菌耐药基因转移（质粒、转座子）MDROs判定标准MDROs是指用于治疗该菌感染的有效药由不同类抗菌药3类产生的耐药菌株 。MDROs易感因素住院超过2周以上患者接触MDROs的机率增多。侵入性检查和治疗使用第三代头孢菌素超过7日耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生

4、素选择性压力）：耐药菌传播增加：通过医护人员耐药株罕见xx耐药株为主xxxxxxxxxx接触抗菌药物抗菌药物选择耐药株全国细菌分布时间：2002年第1季度-2012年第3季度全国大肠埃希菌产ESBL情况时间：2002年第1季度-2012年第3季度ESBL数量所占比例未知10578531.9阴性2165013.0阳性3862323.0全国肺炎克雷伯菌产ESBL情况时间：2002年第1季度-2012年第3季度ESBL数量所占比例未知8610633.0%阳性1951615.0%阴性2465518.9全国产ESBL的大肠埃希菌耐药统计时间：2002年第1季度-2012年第3季度全国产MRSA耐药统计M

5、RSA的耐药统计多重耐药菌的检测医院内感染 现代医院感染最重要的问题是MDRO如何监测耐药菌感染暴发?提高病原检查感染控制与临床微生物紧密结合不要脱离临床不要远离药事管理及时反馈和利用资料调查步骤实验室的作用1.发现问题（病例定义、核实临床事件）实验市应该是一个早期检测和报警系统（微生物学证实）2.发现完整病例（报告的可靠性、完整性、获得其它数据）对新分离的和实验室储藏的菌株进行分析比较3.是否异常（计算罹患率、与本底发病率比较）提供发病的档案资料4.爆发特征（人口统计学资料、时间、地点）是一个分离株还是很多分离株（同源性研究）5.形成病因假设（传播模式、感染源、媒介）必要时进行补充研究6.起

6、始控制措施根据需要，调整实验步骤7.进行跟踪观察，确保所采取措施是否有效将实验室作为一个监测和预警系统监测重点重点科室、病房重点病原微生物欧美已经将ICU感染列为重点30【感控措施(1)】手卫生：推广速干手消剂，提高依从性2022/9/2131肥皂含菌浓度：3103-4个/g肥皂含菌浓度：1104-5个/g肥皂含菌浓度：1106-7个/g固体肥皂细菌污染严重，必须停止使用！酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!要求1：尽量使用酒精擦液！2022/9/21Dr.HU B

7、ijie33WHO推荐的手卫生五个时刻要求2：手卫生的“2前3后”（比以前“接触不同病人之间”的要求更高）手卫生依从性从2060%上升至6090%！要求3：开展手卫生依从性监测第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗依从性监测比六部洗手法检查更重要！36【感控措施(2)】接触隔离：MDRO主要传播模式-接触！要求1：单间，或相同MDRO者同室要求2：床旁有接触隔离标识要求3：减少或避免设备共用要求4：穿戴相关防护用品38【感

8、控措施(3)】环境清洁和消毒：MDRO防控的基础！多数MDRO在无生命的物体表面可存活3天-7月Pathogen Survival in the EnvironmentAdapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.OrganismDuration of persistence (range)Acinetob

9、acter spp.3 days-5 monthsClostridium difficile (spores)5 monthsEscherichia coli1.5 hours-16 monthsEnterococcus spp, including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus, including MRSA7 days-7 months39ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重42要求1：每天对手频繁接触的物体表面进行清洁消毒要求2：监测和评估环境清

10、洁工作的效果要求3：配置病区基础的清洁消毒设备，用于相关物品消毒45【感控措施(4)】主动培养监测：发现隐匿的MDRO！46【感控措施(5)】组合干预方法：预防多重耐药菌常见感染47SSI：切口感染VAP：呼吸机相关肺炎CA-BSI：导管相关性感染48Lili Tao, Bijie Hub, Victor D. Rosenthal, et al. International Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e774e780我国呼吸机相关肺炎VAP发病率是美国的510倍！49【感控措施(6)】洗必泰擦浴：去除MDRO在皮肤上定植50【感控措施(7

11、)】抗菌药物应用管理：减少选择性压力而引发的诱导耐药卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发20115号一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。 （二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。（三）加大人员培训力度。 二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物谢谢！儿科院前急救儿科危重症的转运及注意事项儿科急诊医疗服务 危重和创伤儿童要达到功能恢复的良好生存与是否得到及时和适当的儿科急救和救护有关。在国外，儿科急诊医疗服务

12、系统（）是地区急诊医疗服务系统（）的一部分。系统中儿科病人的特殊需求目前正受到重视。儿科的生存链伤害预防早期心肺复苏早期进入EMS早期高级生命支持 地区医疗急诊服务系统 随着儿科病人最初稳定以及重症监护的发展，改善了危重症及创伤的预后。然而严重疾病和危重新生儿不会经常出现在有抢救能力的医院附近，所以很多新生儿及小儿在到达三级医院NICU及PICU之前必须经历长时间的医院转运。 医院转运系统一 转运方式二 转运队伍三 转运预检四 预先准备五 即可准备六 联络七 转运后的随访转运方式当地救护车接受医院的移动ICU救护车后直升飞机转运队伍转出医院医疗人员转入医院儿科及新生儿转运人员（包括医生护士）。

13、救护车司机。预先准备1.上级医院监护中心的名单和电话号码列表，应写在急诊室电话旁。2.儿科转运系统列表，应根据病情选择所转运的医院。3.必要的抢救设备，药物和物品4.受过培训和具备儿科监护经验的人员即刻准备如果情况允许应该得到病儿合法监护人允许转运的书面同意书。如果通气状态不稳定，最好在转运前插管并建立好静脉通道。病人的病历和摄片应在转运小组到达前复印好。如有指征备好血制品。提供实验室电话号码以便查询未知的实验结果。联络医生之间的联络内容包括病儿的病史，生命体征，用药情况，辅助检查，紧急情况下应了解疾病事故发生的简史，治疗情况及目前的临床状态转运后的随访包括病人的病情及预后双方间的信息反馈对于

14、改进转运小组和转出单位的工作是必要的新生儿转运过程中应注意的问题足月新生儿：是指出生时胎龄37周并小于42周，体重2500g和400g,无疾病的活产婴儿。早产儿：过期产：监护对象（需要密切监护及抢救的新生儿）出生时评分3分，10分钟评分6分，出生1小时有疾病表现者。急慢性脏器衰竭严重的呼吸暂停极低出生体重儿监护对象糖尿病母亲婴儿溶血病需换血者反复惊厥发作者接受完全静脉营养患儿较大手术后24小时内的患儿宫内转运是指高危产妇，预计所生的新生儿或早产儿在基层没有抢救治疗能力，产妇需要在县级以上医疗单位进行分娩。国家卫生部妇幼司在乡级妇幼卫生培训教材中明确指出：乡级卫生院没有诊治新生儿黄疸、胎粪吸入性肺炎、严重窒息等危重症的能力，也没有治疗早产儿的能力。因此，这类孩子应及时转上级医院进行诊治。新生儿转运过程中应注意的问题保暖，有无吐奶，避免烫伤保持呼吸道通畅供氧问题建立静脉通路必备的抢救器械及药品：氧气、复苏囊、胃管、输液器、注射器；肾上腺素、生理盐水、钠洛酮等。小儿高热惊厥定 义 是婴幼儿时期最常见的惊厥原因，占小儿惊厥的30%，特点为： 1.主要发生在6个月至3岁的患儿，5岁以后少见，有遗传因素。 2.惊厥多发生于急剧高热开始12小时内 3.发作时间仅数秒至10分钟左右 4.一次发作过程中一般只抽搐一次，仅少数连续数次。 5.发作后意识恢复快，没有神经系统阳性体征。