医院及医疗机构护理核心制度

1、医疗护理核心制度手册目 录第一章医疗核心制度一、首诊负责制1二、三级医师查房制度2三、会诊制度4四、分级护理制度7五、疑难病历讨论制度11六、危重病人抢救制度13七、手术分级管理制度15八、术前讨论制度18九、手术安全核查制度19十、医疗查关于制度21十一、病历管理制度25十二、医师值班与交接班制度26十三、临床用血审核制度28十四、死亡病历讨论制度30十五、医疗新技术和新项目准入制度30十六、抗菌药物分级管理制度32十七、危急值报告制度35第二章护理核心制度 HYPERLINK l _TOC_250026 一、护理查关于制度41 HYPERLINK l _TOC_250025 医嘱执行查关于

2、制度41 HYPERLINK l _TOC_250024 服药、注射、输液查关于制度41 HYPERLINK l _TOC_250023 输血查关于制度42 HYPERLINK l _TOC_250022 手术查关于制度43 HYPERLINK l _TOC_250021 二、分级护理制度44三、护理不良事件识别与管理制度44 HYPERLINK l _TOC_250020 四、护理人员职业防护制度49 HYPERLINK l _TOC_250019 五、护理文件书写制度52 HYPERLINK l _TOC_250018 六、护理质量控制与管理制度53 HYPERLINK l _TOC_25

3、0017 七、护理交接班制度54 HYPERLINK l _TOC_250016 八、患者身份识别制度56 HYPERLINK l _TOC_250015 住院病人身份识别制度56 HYPERLINK l _TOC_250014 门急诊患者身份识别制度57 HYPERLINK l _TOC_250013 转科交接患者身份识别登记制度57 HYPERLINK l _TOC_250012 同名患者身份识别制度58 HYPERLINK l _TOC_250011 身份不明患者的身份标识方法58 HYPERLINK l _TOC_250010 九、输血安全护理管理制度 HYPERLINK l _TOC

4、_250009 十、危重病人抢救工作管理制度 HYPERLINK l _TOC_250008 十一、消毒隔离制度 HYPERLINK l _TOC_250007 十二、责任制整体护理管理制度 HYPERLINK l _TOC_250006 责任制整体护理实施管理制度 HYPERLINK l _TOC_250005 护理评估管理制度 HYPERLINK l _TOC_250004 健康教育管理制度 HYPERLINK l _TOC_250003 工休会管理制度 HYPERLINK l _TOC_250002 首问负责制度 HYPERLINK l _TOC_250001 护理投诉管理制度 HYPE

5、RLINK l _TOC_250000 病人意见收集管理制度 PAGE PAGE 10第一章医疗核心制度一、首诊负责制1、首诊科室及医师应须即时关于病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并且认真书写病历。2、诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍上级医师报告，并且即时请其它科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10 分钟到位并且积极参与抢救，并且即时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。3、两个科室的医师会诊意见不一致时，须诀别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并且上报医务科或总值班协调节决，不得推诿。4、属复合伤或涉及多科室的危重病

6、人抢救，在未明确由哪一行相应的处理并且即时做会诊记录。5、首诊医师关于需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6、属需要抢救的急、危、重症病人，须根据病情进行病史询 7、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情录。8、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院进程中未执行上述规则、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级医师查房制度1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（科主任、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护2123、关于危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并且即

7、时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任检查处理患者。4X要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并且做出肯定性的指示。（ ）482424三天内察看病人。3 天内、病情稳定病人5科主任和主任（副主任）医师查房要解决疑难病历、审院；进行必要的教学工作等。主治医师查房每日 1 次；每周查房时间固定，查房应在住院医师（或管床医生）每天至少查房两次（上午、下午各1次同时巡视一般病人，察看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并且开次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者关于医疗、饮食等方面的意

8、见。经过查房全面了解病人情况，发现问题即时处86、中医科进行三级查房时，查房内容应体现中医辨证论治思想。三、会诊制度1、凡遇疑难危重病历，应当即时申请会诊。2、科内会诊：本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任（副主任）加（亦可接合疑难病历讨论会进行。3244、急诊会诊：住院病人需作急诊会诊者，经二线班医师或主（非正常工作时间二线班医师或总住院医师字样。急诊科病人急会诊时，凡无单独急诊门诊值班医师的科室，可（105、院内大会诊：疑难病历需多科会诊者需在科内会诊的基础1-2确定的诊疗方案。6负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者。7、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病历，

9、由科主任提出， 经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。8、外出会诊：凡我院的医师（囊括各级、各类医师）及其他 手术或其他医疗操作的医疗机构，必需写出书面申请或经电话申请， 经医务科同意并且指定相关人员前去。9、会诊时应注意的问题会诊医务人员必需具备执业资格。切实提高会诊质量。会诊科室应严格掌握会诊指征，做够准确执行。谢邀等”无实际意义的套话。邀请的各种会诊要求。提出会诊时间，完成会诊时间应真实准确，契合要求。请科室必需按时到达，共通商讨，不得早退。不得代会诊，代签字或盖章。四、分级护理制度1、护理分级患者在住院期间，

10、医护人员依据患者病情和自理能力，将护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2 、分级方法患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。根据患者 Barthel 指数总分确定自理能力的等级。依据病情等级和自理能力等级，确定患者护理分级。整患者护理分级。3、自理能力分级1）分级依据采用 Barthel 指数评定量表关于日常生活活动进行评定，根据Barthel2）分级标准关于进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。4、实施要求：

11、 特级护理级关于应：N3/N4维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。、护理措施：有医生开具特级护理医嘱，家属签署特级护理同意书。安排责任护士专人 24正确实施治疗、给药及护理措施，并且观察、了解病人的反映。根据医嘱，准确记录出入记录。备好急救所需物品和用物，保持完好备用状态。根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全护理措施。保持病人的舒适及功能体位。做好护理相关的健康指导。实施床旁交接班，护士长每天检查护理工作落实情况。一级护理、护理关于象

12、：契合以下情况之一，或AL40病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。、护理措施：每小时巡视病人，观察病人病情变化，发现异常即时报告医生； PAGE PAGE 10根据病人病情，测量生命体征，密切观察病情及生命体征的变化，即时、准确、完整书写护理记录；根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；（指头发、胡须短；颜面、口腔、皮肤、眼、鼻、耳、肛门、四肢、会阴部清洁，实施安全防护措施；做好心理护理及健康教育。二级护理AL41-60病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻

13、度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理措施：每两小时巡视病人，观察病人病情变化，根据病人病情，测量生命体征，并且做好相关护理记录；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，落实疾病护理常规；11根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施，协助病人落实生活护理，保持床单元清洁、整齐；做好心理护理及健康教育。三级护理护理关于象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，或AL61-99级关于应：N1/N2护理措施：每三小时巡视病人，观察病人病情变化，根据病人病情，测量生命体征，并且做好相关护理记录；根据医嘱，正确实施治疗给药措施；指导、落实生活护理及进行功能锻炼；

14、提供护理相关的健康指导。五、疑难病历讨论制度1、科内会诊讨论3诊，安排科内会诊讨论。要求：科主任或副主任、主任医师、副主任医师主持，全科医生、护士长、责任护士参加。讨论应认真进行，尽早明确诊断，提出 PAGE PAGE 19人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见。2、院内会诊讨论以下情况需要安排院内会诊讨论：经科内讨论，住院7病，需要多科协作；有其他特殊、紧急情况需要他科会商处理。科主任签字后报送医务科。申请内容囊括病情简介、会诊目的、会诊时间、地点、会诊科室或专家。医务科提前通知各相关科室、专家。流程：在医生办公室由管床医生汇报病情、会诊目的，上级3、讨论后医患勾通：申请会诊的科主任或上级

15、医师向患者及家属交代病情诊断、进一步检查及治疗方案，征得患方理解同意、并且六、危重病人抢救制度1、危重病人抢救工作应由主诊医师（或二线班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时医务科协调、院领导参加，一切参加抢救1、危重病人抢救工作应由主诊医师（或二线班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时医务科协调、院领导参加，一切参加抢救人员听从指挥，分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应即时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并且准确记录执行时间。3、医、护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，确认无误后方可执行。4、各种急救药物的安瓿、输血袋

16、、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查关于。5、抢救物品使用后要即时归还原处，做好清理、补充，并且保持整齐清洁。6、关于新入院或病情突变的危重病人应即时向主诊医师汇报，必要时向科主任及医务科报告。7、管床（或值班）医师应即时进行医患勾通，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解，并且做好记录，请病人家属签字确认。89、病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随做好各种记录并且注明抢救时间（到分钟，紧急情况需要抢救后补记610、科室要做好关于危重病人的登记工作，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。关于本科

17、室的危重病人比例及抢救成功率指标数据要按月统计，并且分析原因，提出改进措施，逐步提高抢救成功率。1112状态。一切抢救药品和器材有专人负责。13、上述一切医疗活动，必需严格依照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的纠纷。如未履行医院有关规则，造成医疗纠纷、医疗事故者，将由相关部门以法以规关于当事人追究责任。七、手术分级管理制度为确保手术质量和手术安全，预防医疗事故发生，根据相关部门规则，接合我院实际，特制定该制度。为确保手术质量和手术安全，预防医疗事故发生，根据相关部门规则，接合我院实际，特制定该制度。1的诊疗科目及相应手术。2、我院设立由院领导、医务科和专家

18、组成的医院技术管理组期技能评判及资格变更。3、我院执行卫生部 2012 年医疗机构手术分级管理办法卫生行政主管部门新的相关管理办法进行修订、更新。4、各级医师的授权必需在遵循执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类 别。每年依照实际能力提升关于医师进行一次技术能力再评判与再授 权。5、关于外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应当可从事临床诊疗活动。6、关于于开展如人体器官移植等类的重大 /特殊手术（术，必需获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。7、手术分类：依据手术分级管理规矩，将手

19、术分为四类：一 手术风险较高，进程较复杂，技术难度较大的手术。四级手术：手术风险高，进程复杂，技术难度大的重大手术。8逐步开展并且熟练掌握一级手术。高年资）住院医师：在熟9、手术审批权限9、手术审批权限凡属下列情形之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健关于象党派负责人等；各种原因导致毁容或致残的；涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；24高风险手术；邀请外院医师参加手术者的；人体器官移植手术；虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；重大的新手术以及临床试验、研究性手术；国家卫计委和省卫计委有其他特殊技术准入要求的。特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科

20、主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。10、在医师执业证书注册地点外开展手术的，需按执业11、 各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，但在紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，可超范围开展与其职级不相称的手术，但应即时报请上级医师给予指导或协助诊治，争分夺秒积极抢救，不得延误抢救时机。12、关于超权限实施手术的医师，视情节轻重给予通报批评或降31依法追究相应的责任。八、术前讨论制度1（高龄、有基础疾病使手术、麻醉风险加大的、新开展的手术，必录。2、 术前讨论应由科主任或副主任医师以上人员主持。手术医师、科室其他医师、麻醉医师、护士

21、及有关人员参加。涉及多科协作完成的手术由医务科组织。2、 术前讨论应由科主任或副主任医师以上人员主持。手术医师、科室其他医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。涉及多科协作完成的手术由医务科组织。3明确是否需要分次完成手术等术前准备；术中注意事项；预后估量；麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施等。4名及专业技术职务、具体讨论意见（上述讨论内容）、主持人小结意见、讨论日期、记录者签名、主持人审核签名。进行介入治疗及进行术前讨论记录应有外院专家发言记录。51 2九、手术安全核查制度为提高手术安全性，严禁出现手术部位、手术方式和患者身份等错误，特制定本制度。 PAGE PAGE 211、手术安全核查

22、是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方，诀别在麻醉实施前、手术开始前手术室护士三方（以下简称三方，诀别在麻醉实施前、手术开始前工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。44逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核关于患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共通核查患者身份（姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并且

23、确认风险预警等内容。手术物患者离开手术室前：三方共通核查患者身份（姓名、性 别、年龄确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后诀别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查必需依照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并且做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共通核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、医务科、护理部认真履行

24、关于手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并且加以落实。11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并且严格依照查关于制度的要求进行逐项交接。十、医疗查关于制度（一）临床科室（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查关于病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（就诊卡号。22剂量、浓度、时间、用法。3批号，如不契合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放药时给多种药物时，要注意配伍禁忌。5意观察，保证安全。（二）手术室1、接病员时，要查关于科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。2、麻醉前、术前、术后参照手术安全核查制度查关于。（三

25、）药房1、配方时，查关于处方内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查关于药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查关于标签（药袋）与处方内容是否相符；查关于药品有无变质；是否超过有效期；查关于姓名、年龄，并且交代用法及注意事项等。（四）输血科 PAGE PAGE 291、接受配血标本时，要双方逐项核关于受血者血样与输血申请单。、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签人工作时要自己重新复核。3、发血时，要与取血人共通查关于科别、病房、床号、姓名、血型、血袋号、交叉配合试验结果、采血日期、血液质量。准确无误后双方共通签字。（五）医学试验科1、采取标本时，查关于科别、床号、姓名、试验目的。

26、2、收集标本时，查关于科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、试验时，查关于试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、试验后，查关于目的、结果。5、发报告时，查关于姓名、科别、病房。（六）医学影像科1、检查时，查关于科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查关于科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查关于病人关于造影剂是否过敏。4、发报告时，查关于科别、病区、姓名。（七）病理科1、收集标本时，查关于姓名、性别、科别、联号、标本、固定液。2、制片时，查关于编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查关于编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，

27、查关于姓名、性别、科别。（八）康复医学科1、各种治疗时，查关于科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查关于极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）消毒供应中心1、准备器械包时，查关于物品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查关于名称、消毒日期。3、收器械包时，查关于数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、内镜、ECT（十）特殊检查室（心电图、脑电图、内镜、ECT、CT）1、检查时，查关于科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查关于姓名、编号、临

28、床诊断、检查结果。3、发报告时查关于姓名、科别、病房。（十一）营养科发放特殊治疗饮食1、患者科别、床号、姓名及饮食种类。2、发饮食前查关于医嘱单与饮食种类是否相符。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查关于制度。十一、病历管理制度1、 建立健全医院病历质量管理组织，完备医院三级病历质量控制体系并且定期开展工作。三级病历质量监控体系）一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师1、 建立健全医院病历质量管理组织，完备医院三级病历质量控制体系并且定期开展工作。三级病历质量监控体系）一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师负责本科室病历质量检查，关于每份病历的书写进行质控（

29、2）二级质控部门为医务科，负责关于门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽（3）院各科室病历质量的评判，特别是重视关于病历内涵质量的审查。2（2010 版和医疗机构病历管理规则(2013 年版的要求关于病历书写质量、病案存分标准（2010执行。34、 出院病历一般应在 2 天内归档。5、 加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由指派专门人员送至病案室由专人复印。6、 建立科室及个人病历书写质量评判通报制度和奖罚机制。十二、医师值班与交接班制度124124一线的具体工作；主治医师、及以上职称医师担任二线；科主任任三线（特殊情况可兼职二线，履行职责。2、 值班医师应在下班前接受各经

30、治医师交办的各项医疗工作，交接班后必需巡视病房，重点病员要与主管医师床旁交接。3、 值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要即时记录病程。关于急诊入院病员即时检查，难或疑问时应即时请示二线值班医师，二线值班医师应即时指导处 4、 值班医师(一、二线应在岗在位)夜间必需在值班室留宿， 5、 值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将 24 小时值班期间新入院、急诊、危重病员、手术病人夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。67、 实习医师不得单独值班，有执业医师资质的进修医师、试用期医师、临床研究生须由医务科

31、考核批准，方可参加一线值班。824十三、临床用血审核制度为了规矩我院的临床输血工作，指导临床科学、合理用血，根据中华人民共和国献血法为了规矩我院的临床输血工作，指导临床科学、合理用血，根据中华人民共和国献血法1、总则必要的输血。临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确等。2、输血申请输血。申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科。决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同管领导同意、备案，并且记入病历。凡需要输血的病人，在输血前必需做相应的检测，囊括HCVHIV术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血进程的医疗

32、监护。手术室内的自身输血囊括急性等容性血液稀责实施。亲友互助献血由经治医师等关于患者家属进行动员，在输检，并且负责调配合格的血液。患者治疗性血液成分去除，由经治医师申请，输血科或者治疗进程的监护。RH(同型输血或配合型输血。新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经供适合的血液，换血由经治医师和输血科人员共通实施。3.用血评判将纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。 PAGE PAGE 32十四、死亡病历讨论制度1、凡死亡病历应在患者死亡后一周内进行死亡病历讨论；特殊病历（如有医患纠纷的1、凡死亡病历应在患者死亡后一周内进行死亡病历讨论；特殊病历（如有医患纠纷的即时讨论；尸检病历应在尸检报

33、告出具后进行，原则上不迟于两周；2、死亡病历讨论由科主任或副主任医师以上专业技术任职资参加；3、讨论内容囊括诊断、死亡原因、抢救进程、经验教训及本病国内外诊治进展等；4、讨论内容由经治医师和总住院医师诀别记录在病历（死亡病历讨论记录）和死亡病历讨论登记本中。内容囊括讨论日期、意见、记录者的签名、主持人审核签名等。十五、医疗新技术和新项目准入制度为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规2009为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规200918（试行文件精神，接合我院的实际，特制定我院新技术、新项目准入管理制度。1、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和

34、治疗技术，囊括：使用新试剂的诊断项目；使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；创伤性诊断和治疗项目；生物基因诊断和治疗项目；使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；2、新技术、新项目临床应用实行三类准入管理批后可以开展的技术。第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一术项目。具体目录见省卫计委第二类医疗技术目录3、开展新技术、新项目前应经立项、论证、审批、授权程序。开展新技术新目，首先要由相关人员进行立项申请，医务科和开展新技术新目，首先要由相关人员进行立项申请，医务科和技术项目的人员资质、硬件和软件支持能力及人员梯队建设等情况。准入，任何人、任何科室不得擅自开展新技术、新项目。4、医疗

35、技术委员会关于已开展的新技术新项目实行动态、奖惩管理。十六、抗菌药物分级管理制度（一）抗菌药物分级原则1、非限制使用抗菌药物，经长期临床应用表明安全、有效， 处方不受限制。2、限制使用抗菌药物，经长期临床应用表明安全、有效，关于细菌耐药性影响较大，或者价格相关于较高的抗菌药物，应控制使用。3、特殊使用抗菌药物，具有鲜明或者严重不良反映，不宜随抗菌药物，应严格控制使用。33（二）抗菌药物分级管理目录（见附件。（三）抗菌药物分级使用规则1、临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌药物临床应用指导原则中“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗抗23、需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药

36、指征， 需经具有副主任以上专业技术职务任职资格医师或科室主任同意并且签名，药房核关于处方医师权限后方可发药。4、特殊使用抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用（四）选用限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物原则 PAGE PAGE 401、感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。2、免疫功能低下并且发感染者。3、细菌培养药敏试验关于某些药物敏感者。（五）抗菌药物分级使用培训和考核1、医务科组织关于全院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识（本院各级医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂权见附件 3。新引进临床医生，经医务科2.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，

37、但仅限于1 天用量。门诊要严格控制输注抗菌药物比例。3、违犯以上抗菌药物分级原则和使用规则，确定为不合理使10050绩效工资中扣除。十七、危急值报告制度为加强医院管理，提高医疗质量，保证医疗安全，促进医疗质（一）“危急值”的定义指当出现一项或几项检查、试验结果时，患者可能处于生命危。项目名称白细胞计数单位项目名称白细胞计数单位10/L低值1.030高值备注静脉血,末稍血血小板计数10/L30静脉血,末稍血血红蛋白g/L50200静脉血,末稍血PTs30静脉血APTTs70静脉血-二聚体ng/ml1500静脉血血糖（成人）mmol/L2.822血清血钾mmol/L2.56.5血清血钠mmol/L

38、115165血清血钙mmol/L1.53.5血清镁mmol/L0.43.0血清胆红素umol/L新生儿342血清淀粉酶（血）U/L375血清降钙素原ng/ml2血清肌酐umol/L707血清肌钙蛋白Tng/ml0.1血清血气酸碱度7.27.5动脉血胆碱酯酶U/L1200血清血氨umol/L171血清HIV初筛阳性血清细菌培养和鉴定血培养阳性及脑脊液培养阳性2、XCT、MRI细菌培养和鉴定血培养阳性及脑脊液培养阳性(210-15ml5ml(31cm(4)气管、支气管异物 (590(6)肺栓塞、肺梗死(7)心脏填塞、纵膈摆动(8)主动脉夹层动脉瘤急性出血坏死性胰腺炎肝脾胰肾等腹腔脏器出血、消化道穿

39、孔3、超声“危急值”破裂出血的危重病人(3)考虑急性出血坏死性胰腺炎怀疑宫外孕破裂并且腹腔内出血160bpm)或过慢（120bpm)大量心包积液合并且心包填塞4、内镜（胃、肠镜）“危急值” (1)胃、肠穿孔(25(1)急性心肌梗死心室扑动、颤动室性心动过速多源性、RonT 型室性早搏预激综合征伴快速心室率心房颤动180/分的心动过速III 度房室传导阻滞40/分的心动过缓大于 3 秒的停搏6、病理科“危急值”快速检查为恶性肿瘤，需要切除组织或器官7、药物浓度“危急值”(1)卡马西平血药浓度 12g/ml (2)苯巴比妥 25g/ml(3)苯妥英 20g/ml (4)丙戊酸钠 (5)万古霉素 2

40、0g/ml (6)氯氮平600ng/ml (7) 安 定 1.0g/ml (8)舒乐安定 (9)甲氨蝶呤100ng/ml（72 小时）（三）“危急值”报告的程序和要求1应首先检查标本质量和该项目的室内质控是否达标。2、“危急值”结果经审核后，检查、试验科室应立即将结果发往申请科室，并且做好记录。住院患者结果：通知到各病区护士站，由值班护士负责立即通知医师。门诊患者结果：直接电话告知相关诊室医生，立即通知患者或家属；无法通知道门诊医生时，应通知门诊部。急诊室患者结果：统一通知到急诊医学科护士站（电话上述各部门、各科室值班人员收到危急值报告后，应在“危急值”登记本上做好完整登记并且签名。3、值班医

41、师在接获信息后应立即作相应医学处治，必要时， 报告上级医师或科主任，并且在病程中记录“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。由于在试验、检查时存在一些影响和干扰因素， 因此临床医师若发现“危急值”与临床征象严重不符时，应即时与相关检查科室勾通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。4、通知方式 PAGE PAGE 44检查、试验科室“危急值”要全部经过电话和网络发送报告；注意：使用网络报告时，接受科室发现“危急值”信息时应立即予以接受；接受科室如未在10分钟内接受，发出科室应电话催接一次，并且予以记录。电话报告时，接电话者应复述一遍确认，以免口误。5、建立检查、试验科室复核、确认“危急值”

42、报告处理程序， 并且在检查、试验科室“危急值”报告登记本和临床科室“危急值”报告登记本上详细记录。检查、试验科室“危急值”报告登记本内容囊括：检查日初次结果、复查结果、报告时间、报告人、联系人姓名。临床科室“危急值”报告登记本内容囊括：项目科室、接听时间（min）、患者姓名、住院号、床号、“危急值”结果、报告人、护士站接受者、医生确认后签名、处理情况。6均须记录在登记本上，医务科将关于“危急值”报告制度的执行情况定第二章护理核心制度一、护理查关于制度医嘱执行查关于制度1、医生开写医嘱后，临时医嘱即时打印治疗单，长期医嘱正确签全名。2223电话医嘱不执行、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间

43、剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。4、抢救患者执行口头医嘱时，护士应大声复述两遍，待医生确65、出院、转院、转科、死亡病人值班护士即时注销各种医嘱执行单。服药、注射、输液查关于制度1、凡服药、注射、输液必需严格执行三查（备药前查、备药中查、备药后查）九关于（关于床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）制度。2、备药前要仔细检查药品质量、注意有无变质、裂痕、失效等， 如不契合要求，或标签不清者不得使用。3可执行。4可使用。5、给药时根据腕带确认病人身份，能够口头勾通的病人要求病人陈述自己的姓名。发药、注射、输液时携带服药单、注射单、输液卡，经第二人核关于后方可执行。如病人提出

44、疑问，应即时查清后方可执行，发放口服药时须待病人服下方可离开。6224输血查关于制度1、采集血交叉标本时仔细核关于医嘱、输血申请单、标本标签， 确认各项信息无误方可执行。、领血时认真做好“三查十关于（抽血袋标签是否完整清晰、血住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、血量及有效期。3、输注前必需经 2 名医护人员再次查关于输血医嘱执行单，并且共袋无破损渗漏、血液无凝块且颜色正常后方可输血。4、输血进程中若出现输血反映，应立即通知医生并且配合处理， 保留血袋余血及输血器。、输血完毕后再次执行“三查十关于病历。6、血袋低温保留 24 小时，以备必要时核关于送检。手术查关于制度1、接手术病人

45、时必需根据病历、腕带、手术通知单查关于如下信息并且签名：科别、病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术名称、术前及术中用药、药物过敏试验结果、禁食情况、备皮、麻醉方法、携带物品。2、手术前必需根据病历、腕带、手术通知单再次查关于第一条内容，无误后方可开始手术。3、术中补液、用药、输血时必需经二人核关于后方可使用。4、手术中必需三次清点物品，即手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，清点无误后方可缝合体腔。5、手术使用的一切无菌物品需查关于灭菌效果指示卡有效期，达到灭菌效果方可使用。6、留取的病理标本应妥善保管，按时送检并且做好交接登记工作。44二、分级护理制度（内容略，详见第一章第四条） 三

46、、护理不良事件识别与管理制度1、级事件（不良后果事件级事件（未造成后果事件、级事件（临界错误事件。级事件（警讯事件一级事故：由于护理人员的过失，直接造成患者死亡者。二级事故：造成患者残废，全部或部分丧失劳动能力者。（不良后果事件（未造成后果事件由于护理人员在工作中的错误4）级事件（临界错误事件：护理工作中发生的一般性错误， PAGE PAGE 492、护理不良事件评定标准： 级事件（不良后果事件）察病情，患者病情发生重要变化未即时发现和处理，贻误治疗者。未做青霉素过敏试验或做了青霉素过敏试验未即时观察结果其他药物因上述情况而发生不良后果者。后果者。后果。神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生严

47、重不良后果者。生溶血、凝血或输血瓶内掉入异物影响治疗抢救，造成浪费者。重危患者、全麻术后的患者或无陪伴患儿，因护理不当（或有陪伴却未向陪伴交代注意事项）轻度受伤者。/冻伤/药物灼伤，短期治疗难以治愈者。（腹水、活检组织等，影响检查和治疗者。）因护理不当，导致管道滑脱并且发生严重不良后果者。）错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。死者。误用未灭菌器械给患者检查或治疗，无严重不良后果者。接错手术患者或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。）手术室护理人员不按规则清点手术器械、纱布等物品，将后无严重不良后果者。）级事件（未造成后果事件）（除外；做了皮试未即时观察结果又不再重做用药物后无不良反映。2

48、 小时者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药等临床治疗者。应禁食而未禁食以致拖延手术时间者。造成不良后果者。将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出但未用于患者；使用时发现有污物或血迹者。手术或检查者（即使用科室在使用时发现）但无不良后果者。未遵守操作规程导致静脉输液药物外渗或外漏达到3 级（胀直径达15C，或高危药外渗达到22.5CM造成感染和坏死者。非高危患者发生了 II 期压疮或因护理措施落实不足导致高/冻伤且无不良后果。因护理不当，导致高危导管滑脱，未发生不良后果者。级事件（临界错误事件）错误执行一般性治疗和一般性药物（维生素类和溶媒类关于病情未造成影响。2 小时者。错误执行各种治疗饮食，关于病情

49、未造成影响。一般标本采集错误，关于治疗无影响。因护理不当，导致中危导管滑脱，未发生不良后果者。错误执行药物皮试（青霉素类药物除外）生不良后果者。手术或检查者（即消毒供应中心发现或使用科室使用前发现）因护理措施落实不足导致高危压疮患者发生了II 期压疮者。其他相当于上述情形者。3、 护理不良事件呈报流程1）报。发生或发现级事件（临界错误事件、级事件（未造成后果事件报。发生或者发现级事件（不良后果事件、潜在级事件（警讯事件）隐患的过失行为或者发生级事件（警讯事件）当立即报告护士长，护士长立即报告科主任、护理部。2)减轻关于患者健康的损害，防止损害扩大。历资料。病历资料不得擅自涂改或销毁。疑似输液、

50、输血、注射、药物等引起不良后果的，由医患双方（当事人经过、原因分析和经验教训的书面报告。严重程度责成科室尽快递交书面报告和处理意见。发生或发现级事件（临界错误事件、级事件（果事件，一周内讨论并且上报。发生或发现级事件（不良后果事件）和潜在级事件（事件24 小时内讨论并且上报。按情节轻重给予处分。护士长根据科室讨论意见组织持续质量改进。6 科护士长负责追踪科片内护理不良事件发生和持续质量改进7）护理部每月关于护理不良事件进行核查和分析整理，特殊情况提交护理管理委员会进行讨论定性。8 ）护理部、科护士长、科室负责人定期统计分析护理护理不良事件，并且进行持续质量改进。四、护理人员职业防护制度1、一切

51、护理人员必需接受医院感染科、护理部及科室组织的有关职 PAGE PAGE 55业安全防护知识的培训，提高护理人员关于职业暴露的防范意识。2、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。3、护理人员应遵循洗手与手卫生消毒原则，掌握洗手指征，严格依照七步洗手法进行洗手或进行手消毒，严格执行手卫生措施。4、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子。5、当可能接触到患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，要落实标应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。6、在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传递途径采取相

52、应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。7、即时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传递。8、即时处理被污染的医疗用品及设备，反复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。9、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。10、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并且即时上报医院感染科和保健科等相关部门，依照医院规则进行相应的身体检查和预防治疗。11、加强关于职业防护的督导检查，持续改进工作，减少职业暴露。加强护患勾通，避免暴戾或意外伤害的发生。12、开展护士心理健康评估，加强心理知识的培训及疏导工作。附：护理人员职业防护及医疗保健服务相关措施1、医院为员工职业防护提供保健用品，如手套、医用

53、口罩、帽子、工作服、工作鞋、防渗漏工作服（围裙铅衣、铅屏风等职业防护器具，特殊情况下提供防护服。2肿瘤科护士、有感染传染病危险工作的感染科护士、急诊科护士等， 医院按国家规则给予特殊岗位津贴。3、放射科护士，工作中按规则佩带个人辐射剂量检测计，每半年定时检测并且记录入档案，禁止超剂量、长时间在辐射环境下工作， 个人可享用一定时间（3 周）的放射假。定期进行全面体格检查，每2 年一次。4、医院保健科建立了护理人员的健康档案，为一切护理人员提供每 2 年一次的免费全面身体检查。5、医院为护理人员提供计划免疫服务，如免费注射乙肝疫苗、流感疫苗等。6、一切已婚女性护理人员，每年可免费进行妇科检查 1

54、次。7、护理人员享有国家法定节假日、带薪年休假、婚育假、探亲假等保健。8、护理人员在工作期间，发生职业暴露或危险时，有相应的报调整或调离相应工作岗位。9生育时的医疗保健的需求。10、医院在高风险科室（如急诊科、儿科门诊等）24 小时配备保安人员，保护医护人员受到暴戾或其他意外伤害。11理健康评估，加强心理知识的培训及疏导工作。五、护理文件书写制度1、护理文件囊括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单。2、护理文件书写应当客观、真实、准确、即时、完整。3、护理文件书写应当文字工整，自己清晰，表述准确，语句通不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。4护

55、生书写的文件应当由带教护士审阅、修改并且签字。5周后经护士长考核、护理部认可后可独力书写护理病历。6、高年资护士有审阅、修改低年护士的书写护理文件的责任，76注明。8、手术护理记录应当手术结束后即时完成，按规矩要求填写， 并且存放于病人的病历中。9、护理文件应当在病人出院时归入医疗病历中，交病案室保存。10、制定并且落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细则。六、护理质量控制与管理制度护理质量管理是依照护理质量形成的进程和规律制定护理质量护理质量的目的。1、护理质量实施三级管理模式，即护理部科（总）护士长三级质控。2、制定并且落实护理质量实施细则和质量控制考核奖惩评判标准。3、成立护理质量管理委员

56、会，负责护理质量标准的修订、质量并且关于检查结果进行分析讨论，提出指导性意见。4、科（总）护士长每月关于所管辖的范围进修护理质量检查、分部。5、护士长每天落实一日五查工作，发现问题即时处理和改进。6、节假日由副主任护师参与质量查房，以敦促各项护理工作的落实和解决。7、夜间由护士长、护理骨干轮流查房，敦促夜间各项护理工作的落实，并且行使护理总值班的职责。8、护理部每季度召开护理质量分析会，全院护士长和护士代表参加，关于每季度的护理进行质量分析和总结，按奖惩条例进行奖惩， 并且提出持续改进措施。七、护理交接班制度1、交接班一般采用以下方式：晨会集体交接班，口头、床旁交接班、书面交接班。2 、值班护

57、士必需坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作顺利进行。3、交班护士交班前完成本班工作，整理用物，为接班护士作好物品准备。接班护士提前到科室，仔细清点物品及药品，按时接班。4、关于未完成的工作、特殊情况（外出等，交班护士应向接班护士交代清楚。5、交班报告应由责任护士和主班护士共通完成，具体参照各种护理记录书写要求。6、接班护士如发现病情、治疗、器械物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。接班后如因交接不清，发现问题，应由接班护士负责。55、接班护士未接清前，交班护士不得离岗。、交接班具体内容：）住院病人总人数，出入院、转科（院、手术、死亡人数， 情变化病人等。）点。）作需向

58、接班护士交代清楚。）/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能。）安全、舒适。6） 床边交接内容：病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等；输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反映等；各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、性状、量等；全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；特殊治疗；床铺是否整洁、干燥；病人的情结变化等。 PAGE PAGE 60八、患者身份识别制度住院病人身份识别制度1、确认住院患者身份的唯一标识是：住院号；确认门诊患者身份的唯一标识是：就诊卡号。一切住院患者均应按要求佩戴腕带，腕带信息囊括：姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。接诊护士在填写腕带后需由病

59、人或家属再次核关于，以确保患者身份正确。2、护士为患者进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必需严格执行查关于制23、当同病区出现同名患者时，应在一览牌作警示标识，将出生日期和住院号作为患者的身份识别依据。4、关于暂时无法识别身份的患者如手术、神志不清、新生儿、不用于患者身份识别。5、患者在进行试验、放射、超声等诊疗时，操作者需认真核关于确保患者身份正确。6、若腕带损坏时，应即时更换，并且向患者做好宣教，以取得配合。7、鼓励患者参与身份识别的一切阶段，使其了解患者身份识别的正确性。8、将患者身份识别制度及流程纳入各级各类护理人员的培训计划，定期督查

60、落实，持续改进工作。门急诊患者身份识别制度1、门、急诊患者由病人或家属提供病人信息，患者或家属自己书写病历眉栏信息，以保证病人信息的准确性。2、急诊留观、昏迷、危重及抢救病人等应佩戴腕带。3、腕带应清晰填写患者姓名、性别、年龄、病历号等信息，字迹清晰、工整。4、关于暂时无法识别身份的患者如手术、神志不清、新生儿、不同语种、语言交流障碍等，将就诊卡号-无名氏、诊断、就诊时间作为腕带信息，用于患者身份识别。5、需手术或住院的患者，由接诊医师联系手术室或病房，由急2性别、年龄，就诊卡号等，并且在转科本上签名。62接病人病情、治疗、药物等，并且双方在交接本上签名。转科交接患者身份识别登记制度1、急诊、