新二级综合医院评审相关法规和标准解读

1、二级综合医院评审相关法规和标准新二级综合医院评审相关法规和标准解读第1页第一部分近年卫生部相关法规和标准新二级综合医院评审相关法规和标准解读第2页卫生部关于印发二级综合医院评审标准（）实施细则-05-31 卫生部关于做好医院评审工作通知-03-12 卫生部关于印发二级综合医院评审标准（）通知-01-13 卫生部关于印发医院评审暂行方法通知-09-27 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第3页医院评审是指医院按照本方法要求，依据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 连续改进医院工作,并接收卫生行政部门对其规划级别功效任务完成情况进行评价，以确定医院等级过程。 新二级综合医院评审相关法

2、规和标准解读第4页评审标准：“政府主导、分级负责、社会参加、公平公正” 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，表达“以病人为中心”。各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第5页 省级卫生行政部门可依据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合当地特点，遵照“内容只增不减，标准只升不降”标准，适当调整标准并报卫生部立案。 医疗机构评审包含周期性评审和不定时重点评价。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第6页评审目标：经过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功效完善、富

3、有效率医疗机构服务体系，对不一样等级医疗机构实施科学化、规范化、标准化分级管理。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第7页 评审周期：医院评审周期为4年。新建医疗机构取得医疗机构执业许可证，执业满3年方可首次申请评审。医院设置级别发生变更，应该在变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请首次评审。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第8页评审结论：评审结论分为甲等、乙等、不合格。对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整改期。再次评审结论为乙等或不合格。在整改期满后未在要求时间内提出再次评审申请，卫生行政部门应该直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。新二

4、级综合医院评审相关法规和标准解读第9页医院评审程序 医院评审包含周期性评审和不定时重点检验。 周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行综合评审。不定时重点检验是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行检验和抽查。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第10页医院评审程序医院开展6个月自评-等级证书使用期满前3个月提交申报书-卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知-明确评审时间和日程安排 -组织现场评审-评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审汇报-卫生行政部在收到评审工作汇报后，在30个工作日内作出评审结论-评审结论公告为7至15天-卫生行政主管部门发文同意 。 新二级综

5、合医院评审相关法规和标准解读第11页周期性评审包对医院书面评价医疗信息统计、现场评价社会评价等四方面综合评审。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第12页周期性评审1、书面评价内容： （一）评审申请材料； （二）不定时重点评价结果及整改情况汇报； （三）接收省级以上卫生行政部门组织专科评价、技术评定等评价结果； （四）接收地市级以上卫生行政部门设置医疗质量评价控制组织检验评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门要求其它内容和项目。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第13页周期性评审2、医疗信息统计评价内容： （一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合

6、理用药等监测指标； （三）利用疾病诊疗相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门要求其它内容和项目。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第14页周期性评审3、现场评价主要内容包含： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门要求其它内容。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第15页周期性评审4、社会评价主要内容和项目包含： （一）地方政府开展医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机构开展患者满意度调查结果； （三）省级

7、卫生行政部要求其它内容和项目。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第16页周期性评审5 、评审工作汇报应该包含： （一）评审工作概况； （二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果； （三）被评审医院总分及评审结论提议； （四）被评审医院存在主要问题、整改意见及期限； （五）应该说明其它问题；（六）省级卫生行政部门要求其它内容。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第17页评审结论1、各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 2、甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式等级证书及标识。 等级证书使用期与评审周期相同。等级证书使用期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院

8、等级标识必须与等级证书相符。 3、卫生行政部门应该对评审结论为“不合格”医院下达整改通知书，给予3-6个月整改期。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第18页评审结论4、医院应该于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 5、医院整改期满后未在要求时间内提出再次评审申请，卫生行政部门应该直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格医院，由卫生行政部门依据评审详细情况，适当调低或撤消医院级别；有违法违规行为，依法进行对应处理。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第19页医院在等级证书使用期内有以下情形之一，应该及时向卫生行政部门申请提前评审： （一）

9、因医院地址、全部制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记； （二）省级卫生行政部门要求其它情形。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第20页监督管理 医院在评审过程中有以下情形之一，应中止评审： （一）有群众来信、来访反应医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审教授公正公平性，干扰评审教授工作； （三）省级卫生行政部门要求其它情形。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第21页第二部分综合医院评审标准实施细则解读新二级综合医院评审相关法规和标准解读第22页主要章节和内容第一章：医院功效任务 强调医院

10、应明确本身定位，充分表达公立医院公益性，充分发挥在医教研等方面带动作用，尤其明确了“县医院”所负担功效任务。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第23页第二章：医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念落实与服务流程科学设计。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第24页第三章：患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第25页第四章：医疗质量安全管理与连续改进 以医疗质量与安全为关键，全方面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。新二级综合医院评审相关法规和标准解

11、读第26页第五章：护理管理与质量连续改进。 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第27页第六章：医院管理 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第28页第七章：共6节28条监测指标 用于对二级综合医院日常运行、医疗质量与安全指标监测与评审后追踪评价。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第29页标准解读 项目条款分三个层次C,B,A 关键条款明确 评判方式改变（以前是1000分制） 评审结论改变新二级综合医院评审相关法规和标准解读第30页新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门同意

12、为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第31页特点之二：不再进行量化评分设置356项考评指标；其中33项必须基本到达关键指标；考评结果以ABCDE来判断，再依据不一样等级达标率来衡量医院管理质量；不再扣分，全有全无。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第32页特点之三：评审表述方式评审采取A、B、C、D、E五档表示方式A-优异 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用；指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目。判定标准是要到达“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档要求，要到“A-优

13、异”，必须先符合“B-良好”档要求。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第33页第1-6章节条款分布名称 名称 节 条 款 关键条款 第一章医院功效任务 62729 3第二章医院服务 8 3748 3第三章患者安全 102526 6第四章医疗质量管理 23 141 322 13第五章护理管理 5 31 53 1第六章医院管理 1160 105 7累计 63 321 583 33新二级综合医院评审相关法规和标准解读第34页为保障医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最惯用、最易做到、必须做好标准条款，且若未到达合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键条款”，带有标志。关于关键条款

14、新二级综合医院评审相关法规和标准解读第35页143明确医院需要应正确主要突发事件策略，制订和完善各类应急预案，提升快速反应能力。1431开展灾害脆弱性分析明确医院需要应主要突事件及应对策略。【】组织相关人员对医院面临各种潜在危害加以识别，进行风险评定和分类排序，明确应正确重点【】符合“”，并有灾害脆弱性分析汇报，对突发事件可能造成影响以及医院承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理方法。【】符合“”，并定时进行灾害脆弱性分析，对应正确重点进行调整，对对应预案进行修订，并开展再培训与教育新二级综合医院评审相关法规和标准解读第36页1.4.3.2 编制各类应急预案。() 【C】 1.依据灾害易损

15、性分析结果制订各种专题预案,明确应对不一样突发公共事件标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责以及应急反应行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配置充分应急处理资源,包含人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”,并定时并及时修订总体预案和专题预案,连续完善。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第37页表2标准条款性质结果 ABCD 优异 良好合格不合格 有连续改进， 成效良好 有监管 有结果

16、 有机制 且能有效执行仅有制度或章， 未执行P D C A P D C P D仅P或全无新二级综合医院评审相关法规和标准解读第38页表3 第一章至第六章评审结果 项目类别 基本标准关键条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%新二级综合医院评审相关法规和标准解读第39页特点之四：表达了公立医院改革方向1、强调了医院公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第40页特点之四：抓住5个体系：质

17、量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考评体系、改革与创新表达5种质量管理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析、追踪检验、诊疗相关组新二级综合医院评审相关法规和标准解读第41页特点之五：突出了连续改进理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有办法、有落实、有成效；有检验、有分析、有反馈；有整改、有提升，有再修订，有再培训新二级综合医院评审相关法规和标准解读第42页评分说明制订遵照循环原理即plan，（计划） 即do，（实施 ）即check，（检验 ）即action，（处理） 经过质量管理计划制订及组织实现过程，实现医疗质量和安全连续改进。新二级综合医院评审相关法规和标准解读

18、第43页P、D、C、A四个英文字母所代表意义以下： P（Plan）计划。包含方针和目标确实定以及活动计划制订； D（DO）执行。执行就是详细运作，实现计划中内容； C（Check）检验。就是要总结执行计划结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Action）处理。对检验结果进行处理，认可或否定。成功经验要加以必定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败教训要加以总结，以免重现；这一轮未处理问题放到下一个PDCA循环。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第44页特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药品临床应用专题治

19、理危急值汇报新二级综合医院评审相关法规和标准解读第45页特点之七：内容多，要求高共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-12条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。累计每个项目约6-16条要求整个标准累计约3000条要求。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第46页条款中C,B,A内涵C 是条款中最基本要求，必须要做到，也是要求最多。B 大部分是需要职能部门监督检验或自我完善。A 大部分是改进和或更高要求。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第47页八、防范与降低患者压疮发生 3.8.1 有压疮风险评定与汇报制度,有压疮诊疗及护理规范。 3.8.1.1 有压疮风

20、险评定与汇报制度,有压疮诊疗及护理规范。 【C】 1.有压疮风险评定与汇报制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮风险评定率90%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有督促、检验、总结、反馈,有改进方法。 2.对发生压疮案例有分析及改进方法。 【A】符合“B”,并1.连续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮风险评定率95%。 3.8.2 实施预防压疮有效护理方法。 3.8.2.1 落实预防压疮护理方法。 【C】 1.有预防压疮护理规范及方法。 2.护士掌握操作规范。 【B】符合“C”,并职能部门有督促、检验、总结、反馈,有改进方法。 【A】符合“B”,并落实预防压

21、疮方法,无非评定压疮事件发生。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第48页四、执行手卫生规范,落实医院感染控制基本要求 评审标准 评价关键点 3.4.1 按照医务人员手卫生规范,正确配臵有效、便捷手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需保障与有效监管方法。 3.4.1.1 按照手卫生规范,正确配臵有效、便捷手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需保障与有效监管方法。 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检验、总结、反馈,有改进方法。2.手卫生依从

22、性70%。 【A】符合“B”,并手卫生依从性95%。 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵照手卫生相关要求。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵照手卫生相关要求。() 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)宣传教育、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检验、总结、反馈,有改进方法。 2.洗手正确率90%。 【A】符合“B”,并不停提升洗手正确率,洗手正确率95%。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第49页六、手术治疗管理与连续改进 评

23、审标准 评价关键点 4.6.1 实施手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定时手术医师资格和能力评价与再授权机制。 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 (1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 (2)手术医师手术权限与其资格、能力相符。 (3)手术医师知晓率 100%。 2.本医院重点开展二、三级手术有明确目录。 【B】符合“C”,并职能部门推行监管职责,依据监管情况,对授权情况实施动态管理。 【A】符合“B”,并手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权私自开展手术案例。 4.6.1.2

24、 有定时手术医师能力评价与再授权机制。 【C】 1.医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序,并落实。 2.手术医师知晓率 100%。 【B】符合“C”,并有手术医师定时每二年一次业务能力评价与再授权档案资料。 【A】符合“B”,并公开手术医师权限,及时更新相关信息。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第50页九、妥善处理医疗安全(不良)事件 评审标准 评价关键点 3.9.1 有主动汇报医疗安全(不良)事件与隐患缺点制度与可执行工作流程,并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1 有主动汇报医疗安全(不良)事件制度与工作流程。() 【C】 1.有医疗安全(不良)事件汇报制度与流程,各种途经便于医

25、务人员汇报。 2.有对员工进行不良事件汇报制度教育和培训。 3.每百张开放床位年汇报10 件。 【B】符合“C”,并1.有指定部门统一搜集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范方法。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 3.每百张开放床位年汇报15 件。 4.医护人员对不良事件汇报制度知晓率95%。 【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年汇报20 件。 3.改进安全(不良)事件汇报系统敏感性,有效降低漏报率。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第51页5.2.1.5 护士能够取得与其从事护理工作相适应卫生防护与医

26、疗保健服务。 【C】 1.有护士对应岗位职业防护制度及医疗保健服务相关要求。2.对在岗位上意外伤害有处理相关要求。 3.护士均知晓。 【B】符合“C”,并对护士保障上述制度和要求得到落实,做到可及。 【A】符合“B”,并对上述制度落实情况中存在问题与缺点有追踪和评价,连续改进有成效。 5.2.2 护理人力资源配置与医院功效和任务一致,有护理单元护士配臵标准,有紧急状态下调配护理人力资源预案。 5.2.2.1 有护理单元护士人力配臵依据和标准,合理调配护士人力,满足临床工作需要。 【C】 1.护理部管理全院护士信息,掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院规模合理配置护士。2.护理部制订有护士人

27、力调配方案或方法,能够对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10 人,并表示护士能力与病人危重程度相符标准。 【B】符合“C”,并1.科护士长能够在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8 人,并表示护士能力与病人危重程度相符标准。 【A】符合“B”,并1.每位护士平均负责病人数6 人。2.能够依据护士能力、专业特点,合理配臵护理人力资源,效果良好。 新二级综合医院评审相关法规和标准解读第52页特点之八：为了深入明确二级综合医院服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目标相

28、关内容。临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：5个。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第53页特点之九：必备技术指标设置：临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室项目30项，必须到达158项；医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。以客观资料证实能到达技术水平。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第54页可选科室与可选项目标解释：若是当地域非常见病，县（直辖市区）域内已经有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已经有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业

29、”。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第55页特点之十：追踪检验法包含系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药品临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理新二级综合医院评审相关法规和标准解读第56页特点之十一：重视软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标新二级综合医院评审相关法规和标准解读第57页第三部分：资料准备一，真实性，准确性二，完整性，全方面性三，系统性和归类四，PDCA标准五，原始性和手工统计与文档结合六，联络性：纵向

30、和横向性新二级综合医院评审相关法规和标准解读第58页资料！ 内容 行动 记忆 写你要做！ 做你所写！ 记你所做！新二级综合医院评审相关法规和标准解读第59页评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价新二级综合医院评审相关法规和标准解读第60页评审方法1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果2、传统检验方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查 教授要就自查材料进行研究 制订检验路径新二级综合医院评审相关法规和标准解读第61页3、访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士4、追踪方法

31、：院外病人：作假不可能 作假没有用 是从患者角度审阅医院 而不是从医院本身角度审阅新二级综合医院评审相关法规和标准解读第62页追踪检验之一：抗菌药品合理应用：选取应用抗菌药品病例，问询管床医师相关知识了解医师有没有培训，是否考评合格和授权有没有培训制度及落实情况有没有监管统计。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第63页追踪检验之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检验查对制度落实，手术风险检验者填写、主刀医师和麻醉师资格术前小结和术前病例讨论统计知情同意和通知情况手术医师对术中可能出现意外和并发症了解及预案医院有没有对应制度和培训。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第64页追踪

32、检验之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多5个病例在医务处医患纠纷管理档案问询管理程序和相关知识调阅该5个病人归档病例检验讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公告点评情况。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第65页追踪检验之四：危急值登记与汇报：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记汇报本追问值班医师对相关制度知晓率检验病历统计中有没有对应处理办法追问汇报科室有没有对应统计看职能部门是否有对应要求查职能部门有没有监管统计。新二级综合医院评审相关法规和标准解读第66页评审资料目录编制 主要包含二部分： 各科室基础资料目录 评审办公室医院评审资料目录 科室资料目录主要分二部分： 各职能科室 临床、医技科室新二级综合医院评审相关法规和标准解读第67页临床科室主要包含十大项关键性资料 1、科室人员组成花名册2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度6、岗位职责7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实统计（全部原始统计