β受体阻滞剂全面心血管保护2011改简述

1、受体阻滞剂冠心病治疗及心血管疾病的全面保护作用 院 冠心病阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择 心力衰竭（LVH，心衰） 心律失常 安全性冠心病阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择权威指南推荐： 阻滞剂治疗冠心病的基石慢性稳定性心绞痛：ACC/AHA 2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南2006 ESC稳定型心绞痛治疗指南STEMI 治疗ACC/AHA 2004年 STEMI 治疗指南ACC/AHA 2008年 STEMI 治疗指南NSTEMI治疗：ACC/AHA 2007年 UA/NSTEMI 治疗指南ESC 2007年 NSTEMI 治疗指

2、南AHA/ ACC 2006年冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南ESC 2004 阻滞剂专家共识中国 2001AMI诊断和治疗指南中国 2000 不稳定心绞痛诊断和治疗建议2006年 ESC稳定性心绞痛治疗指南改善预后的治疗建议中对阻滞剂使用的推荐：既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服阻滞剂（级推荐，证据水平A）缓解症状的治疗建议中对阻滞剂使用的推荐：试验阻滞剂的疗效，且调整到足量；考虑24小时局部缺血保护（级推荐，证据水平A）如阻滞剂不能耐受或疗效差，可尝试单药治疗：CCB（级推荐，证据水平A）、长效硝酸酯、尼可地尔（级推荐，证据水平C）如阻滞剂单药治疗的疗效不满意，可加用二氢吡啶类

3、CCB（级推荐，证据水平B）如阻滞剂不能耐受，可试用窦房结抑制剂（级推荐，证据水平B） Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27:1341-812004年 ACC/AHA STEMI 治疗指南STEMI 急诊室处理：CLASS I：无禁忌证的患者应立即给予阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI 治疗（A级证据）CLASS IIa无禁忌证的患者立即给予阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者（B级证据）STEMI 住院期处理：CLASS I最初24小时内接受阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受阻滞剂治疗（A级证据）最初24小时

4、内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始阻滞剂治疗（A级证据）最初24小时内因为有禁忌证而未接受阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受阻滞剂治疗（C级证据）Antman EM, et al. Circulation. 2004;110:588-636. 2008ACC/AHA指南:受体阻滞剂是心肌梗死患者首选药物2008美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死指南更新指出：对于ST段抬高心肌梗死患者：如果血压140/90mmHg，起始降压药物首选受体阻滞剂和（或）ACEI，需要时可加入利尿剂2008美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死指南2007年 ACC/AHA不稳定性

5、心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（1）早期住院治疗中对阻滞剂使用的推荐：没有下述情况的UA/NSTEMI患者应当在前24小时开始口服阻滞剂治疗：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；其他应用阻滞剂的相对禁忌证（PR间期0.24s、 II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（级推荐，证据水平B）没有下述情况就诊时合并高血压的UA/NSTEMI患者可以静脉使用阻滞剂治疗：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；其他应用阻滞剂的相对禁忌证（PR间期0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（a级推荐，证据水平B）An

6、derson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e11572007年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2）长期药物治疗中对阻滞剂使用的推荐： 阻断剂使用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI后的患者。如果未能早期治疗，则应当在事件发生后数天内开始治疗，并且应当无限期持续治疗（级推荐，证据水平B）UA/NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量（级推荐，证据水平B）对于UA/NSTEMI后的低危患者（即左心室功能正常、已经施行血管重建治疗和没有高危特征）没有绝对禁忌证时，可以给予阻断剂

7、（a级推荐，证据水平：B）Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e11572007年 ESC NSTEMI 治疗指南若无存在禁忌证，阻滞剂应作为所有患者的初始治疗，不确定用于伴或不伴心力衰竭症状的左室（LV）功能减退患者的维持治疗阻滞剂应用于所有左室功能减退的患者（I-A）在抗缺血治疗中：阻滞剂在无禁忌证情况下被推荐使用，尤其是伴高血压或心动过速的患者（ I-B）Bassand JP, et al. Eur Heart J, 2007;28: 1598-1660阻滞剂中国最新权威指南强力推荐，冠心病长期治疗的基石治疗建议指南慢性稳定性心

8、绞痛 改善预后的药物： 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用阻滞剂（I类推荐） 减轻症状，改善缺血的药物： 使用阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血（I类推荐）中华医学会心血管病学分会2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 院内急性期治疗： 没有禁忌证时应早期开始使用阻滞剂，高危及没有进行性静息性疼痛的患者，应静脉时候，然后改为口服。中低危患者可以口服阻滞剂 出院后治疗： 无禁忌证时使用阻滞剂抗缺血（I类推荐）中华医学会心血管病学分会2007不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南目 录阻滞剂在冠心病治疗指

9、南中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择10%5%死亡(07天)再梗死心脏骤停(或室颤)累计事件早期b-阻滞剂治疗组对照组51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相对危险 (%)：14(6) 18( 7) 15( 7) 16( 4)绝对疗效 (): 6(2) 6(2) 4(2) 16(4)2P： 0.02 0.02 0.05 27000）美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究住院期间：CABG:

10、8482例PTCA:13997例一年死亡率统计(P0.001) ：使用BB治疗患者：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%结 论：接受冠状动脉血运重建术患者使用阻滞剂能明显降低一年死亡率Chen, J; Radford, M J, et al. Archives of Internal Medicine, 2000; 160, 947952. 阻滞剂降低死亡风险的益处独立于其他药物之外需治疗人数(NNT): 应用不同药物治疗n例心梗后患者2年，以避免1例患者死亡。例如应用阻滞剂治疗42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡，而抗血小板治疗需治疗153例患者才能获得同样益处。 华法林钙通道拮抗剂(

11、地尔硫卓 )他汀类 抗血小板治疗血管紧张素转换酶抑制剂阻滞剂药物需治疗人数（NNT）*42无长期试验结果1539463Freemantle N, et al. BMJ. 1999; 318: 17301737.阻滞剂降低死亡风险的益处独立于抗血小板和溶栓之外0 5 10 15 20100%90%80%风险比为 0.66P=0.008使用阻滞剂未使用阻滞剂累计生存率随机治疗后的时间(月) Spargias KS, et al. Heart. 1999; 81: 2532. 冠脉介入前应用阻滞剂可降低主要心血管事件研究汇集了入选PAMI, PAMI-2 和 Stent PAMI 研究患者的临床、血

12、管造影和预后数据，将患者分为急性心梗冠脉血运重建术前应用(n=1132)或未应用受体阻滞剂(n=1405)2组，评估2组患者的并发症、住院以及1年预后情况（死亡和主要不良心脏事件）。Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655-60.0123456789主要心血管事件 %P=0.027使用受体阻滞未使用受体阻滞7.8%5.5%冠脉介入前应用阻滞剂可降低死亡率研究前瞻型分析了1675名接受冠脉介入的患者，其中643名患者在介入前接受受体阻滞剂治疗，评估受体阻滞剂是否在冠脉介入期间和之后发挥保护作用。Sharma SK et al Circulation 200

13、0;102:166-172.使用受体阻滞未使用受体阻滞00.51.52.0P=0.0415 月随访时死亡率% 1.96%0.78%1.02.5阻滞剂改善预后的益处独立于血运重建术美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究Chen, J; Radford, M J, et al. Archives of Internal Medicine, 2000; 160, 947952. 05101520253035接受CABG接受PTCA未接受血运重建术1年死亡率（%）接受BB治疗未接受BB治疗P0.001P0.001P0.001阻滞剂的长期治疗使心梗后患者获益更多一项阻滞剂在心肌梗死后应用的系统

14、回顾和荟萃回归分析，比较用于短期治疗（随访3.4天-1年）和用于长期治疗（随访6个月-3年）的疗效，其中共收集51项短期治疗研究以及31项长期治疗研究。Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737死亡率下降%-4%-23%-25%-20%-15%-10%-5%0%长期治疗短期治疗阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者 vs 非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛尔155 (9.2)116

15、 (6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合计7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)阻滞剂降低死亡率33%48%Sawicki PT J Int Med 2001;250:11研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 3658MIAMI研究 1250ISIS研究 1522Malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）Gunderse

16、n et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险目 录阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择冠心病发病机制心肌供氧量心肌耗氧量劳累冠脉硬化冠状动脉痉挛硬化冠状动脉正常冠状动脉心肌缺血(-)心肌缺血(+)心肌缺血(+)无症状心电图变化心电图变化冠心

17、病冠脉痉挛劳累肾上腺髓质自律神经的平衡末梢所需消耗的能量感情 压力压力受体反射颈动脉窦右星状神经节迷走神经(副交感神经)左星状神经节冠状动脉受体心肌缺血(心绞痛)心血管事件肾上腺素去甲肾上腺素乙酰胆碱永井良三：心肌收缩力的体液调节 心脏病的病理生理学（矢崎义雄编） pp38-47.南江堂.1995心动过速性心律不齐受体受体交感激活与冠心病心率心肌收缩力冠脉阻力交感神经系统激活2受体1 受体1受体靶器官损伤和代谢紊乱美托洛尔比索洛尔 卡维地洛阻滞剂的药理作用普萘洛尔阿罗洛尔1：1,2=1：8双重阻断可更好减轻症状及改善缺血 阻断心肌的受体减慢心率，降低心肌收缩力，减少心脏做功，减少心肌耗氧量阻断

18、冠脉的受体扩张冠脉，抑制冠脉痉挛，增加心肌的供血供氧劳累型心绞痛劳累兼安静型心绞痛安静型心绞痛冠状动脉硬化冠状动脉痉挛单纯 受体阻断药钙拮抗剂阿尔马尔硝酸盐从冠心病发生机制来看药物选择阿罗洛尔治疗各种心绞痛的疗效吉利 和等：基础与临床，17：1965,1983阿罗洛尔从10mg Bid 酌量增减 用药4周明显改善中度改善轻度改善全部病例（151）劳累型心绞痛（99）自发型和混合型心绞痛（52）：病例数阻断作用产生的效果兼有阻断作用产生的效果与普萘洛尔比较对心绞痛发作的改善各种心绞痛病人33例 阿罗洛尔为10mg bid 或普萘洛尔为20mg tid 酌量增减 连续4周用药吉利 和等：临床评价，

19、11：591,1983“安静时”发作 阿罗洛尔组（16） 普萘洛尔组（17）“劳累时”发作阿罗洛尔组（16） 普萘洛尔组（17）完全消失部分消失改善程度完全消失部分消失病例数阿罗洛尔治疗心绞痛多中心临床研究参加医院上海：瑞金医院、仁济医院、第九人民医院、中山医院东北：阳中国医大一院、大连医大二院、大连铁路中心医院北京：阜外医院、协和医院、301医院J Clin Cardiol（China），Dec 2005, Vol 21, No12阿罗洛尔治疗前后混合型心绞痛发作情况与治疗前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），Dec 2005, Vol 21, No12阿

20、罗洛尔治疗前后运动试验指标变化与治疗前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），Dec 2005, Vol 21, No12睡眠时明显改善轻度改善中度改善缺血发作的改善率凌晨早晨白天夜晚阿罗洛尔对各时段心绞痛的缓解情况 吉利 和等：临床评价，11：591,1983 心绞痛病人33例 阿尔马尔为10mg/日 bid 视病情酌量增减，用药4周，按各个时间段进行了心肌缺血发作的观察。 阿尔马尔24小时心电图改善缺血的效果中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南推荐的常用受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普萘洛尔10-20mg每日2-3次口服非选择性美托洛尔25-100m

21、g每日2次口服1选择性美托洛尔缓释片50-200mg每日1次口服1选择性阿替洛尔25-50mg每日2次口服1选择性比索洛尔5-10mg每日1次口服1选择性阿罗洛尔5-10mg每日2次口服非选择性中华心血管杂志, 2007.3. Vol 35 No.3 195-206阿尔马尔对心血管疾病的全面保护 冠心病（心绞痛） 心力衰竭（LVH，心衰） 心律失常 安全性主要降压药推荐的适应症Ca拮抗剂ARB/ACEI利尿薬阻断剂左室肥大心不全1 1心房颤动(予防)心动过速2心绞痛3心筋梗塞後蛋白尿腎功能不全4脳血管障害慢性期糖尿病/MetS5高齢者61 小剂量開始，密切注意逐渐增量2 非吡啶类Ca拮抗薬3

22、冠状动脉痉挛性心绞痛需注意4 Loop Diuretics5 代谢综合征6 吡啶类Ca拮抗薬JSH2009高血压指南受体阻滞剂：减少心室重构，延缓心衰进程心衰的治疗目标：改善症状，提高生活质量；防止和延缓心肌重构的发展，从而降低死亡率和住院率受体阻滞剂治疗心衰机制：通过上调心肌1受体表达并增加其对交感神经递质的敏感性，降低心源性猝死率，从而降低全因死亡率心衰治疗黄金搭档：ACEI与受体阻滞剂联合应用医学论坛报2010年12月9日黄峻慢性心衰药物治疗新策略高峰论坛美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）,欧洲心脏病学会（ESC）CHF指南将受体阻滞剂作为基本治疗药物受体阻滞剂对两种类型心衰

23、都有益减慢心率以改善左室充盈（尤其是运动时的左室充盈）降低心肌耗氧量逆转左室肥厚舒张功能障碍性心衰可改善心衰患者生存率其作用可与ACEI的作用相叠加收缩功能障碍性心衰心衰AHA/ACC成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南2009更新版受体阻滞剂是心衰分阶段药物治疗的主力2007中国CHF诊治指南:分阶段治疗阶段D阶段C阶段A阶段重点是治疗危险因素、避免毒性作用，采用受体阻滞剂和ACEI采用受体阻滞剂和ACEI，同时选择利尿剂或地高辛采用姑息治疗，机械性辅助循环，心脏移植2007中国CHF诊治指南森本 美典 等：呼吸与循環, 36：311, 1988血圧收缩压舒张压MeanS.D.心功能曲线每搏输出量

24、左室舒张期容量左室舒张末期径左室收缩末期径 *：p0.05 *：p0.01【対象】原发性高血圧症患者6例【方法】 阿尔马尔20mg/日（分2）服4周后，在卧位安静 状态下，应用心超声波法进行研究。每搏输出量左心室射血率阿尔马尔对血压和心功能的影响*06080100120140160180200服药前4周050607080120125130135（mmHg）（mL/beat）（mL）服药前服药后6050403020服药前4周服药前4周服药前4周304050607080MeanS.D.MeanS.D.MeanS.D.（mm）（）405060708090100（mL/beat）MeanS.E.滨 纯

25、吉 等：Ther. Res., 13：4191, 1992【对象】原发性高血压病患者10例【用药方法】阿尔马尔以20mg/日（分2）开始用药、后根据症状适当增减血浆肾素活性抑制作用血浆肾素活性给药前给药后*：p0.05 MeanS.D.*01342(ng/mL/h)15105血圧値MeanSD，*：p0.05前 舒张期左室后壁厚度变化阿尔马尔对改善心肌肥厚的疗效(mm)外来血圧家庭血圧 原发性高血压患者 12例阿尔马尔20mg/日（分2次），连服6个月（收缩压）（舒张压）（心率）（收缩压）（舒张压）（心率）投与前76954615195811459181P0.05MSD投与後9599671348

26、3721317972*0后200100前 左室重量指数变化(g/m2)P0.05MSD0后椎贝达夫：Medical Tribune:26-27,1989研 究 目 的在应用常规药物治疗心力衰竭的基础上加用阿罗洛尔对DCM 伴CHF患者左、右心室收缩功能的影响对阿罗洛尔用于治疗DCM的安全性及疗效作出评价 中国协和医科大学阜外心血管医院阿罗洛尔对扩张型心肌病心力衰竭患者右心室功能的影响 许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1） 研究方法药品 阿尔马尔（10 mg/片）日本住友制药提供轻、中度 CFH的 DCM 患者28例 男22例，女6例；年龄 4713岁 受试对象均为住院患者 病程为36

27、.932.6月许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1） 试验步骤第一期: 1周，常规纠正心衰治疗，完成所有检查项目作为对照。进入二期治疗后，洋地黄、利尿剂、 ACEI尽量少作剂量调整。第二期: 3个月, 28例患者给予常规纠正心衰 阿罗洛尔治疗。阿尔马尔剂量调整 由小剂量开始(1.25mg),每周一次递增剂量，直至达到最大耐受剂量。许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1） 阿尔马尔治疗前后LVEF变化许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1） 阿罗洛尔治疗前后心率-血压双乘积变化许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1） 高血压病是心肌肥厚的重要因素抑制心肌肥厚的抗高血压治

28、疗是重要的应用对减退心肌肥厚有优异疗效的a b 受体阻断药阿尔马尔治疗高血压病，是合理的！心肌肥厚是发生心血管疾病的危险因素（预测预后的因素）阿尔马尔对心血管疾病的全面保护 冠心病（心绞痛） 心力衰竭（LVH，心衰） 心律失常 安全性指南推荐受体阻滞剂心脏术后预防房颤首选药物房颤是心外科术后常见的心律失常，可能诱发心力衰竭，心肌缺血甚至升高死亡率围手术期，患者交感兴奋性较高，受体阻滞剂通过抑制交感兴奋预防房颤。受体阻滞剂可降低心脏术后房颤发生率，减少住院时间，降低治疗费用及相关死亡率和并发症发生率2006年EACTS心胸外科术后房颤预防和治疗指南建议：受体阻滞剂应为首选药物。2006年EACT

29、S心胸外科术后AF预防和治疗指南 *：p0.05 *：p0.01 MeanS.E.给药前给药后0200400600800（VPC / hr）0200400600800（SVPC / hr）06121824（時間）06121824（時間）*给药前给药后 * ：p0.01 * ：p0.001 MeanS.E.Almarl对24小时动态室性早搏，室上性早搏的影响(对 象)室性早搏32例(给药方法)从阿尔马尔 20mg/天(分2次)， 给药4周(对 象)室上性早搏17例(给药方法)从阿尔马尔 20mg/天(分2次)， 给药4周佐藤 功 其他:基础与临床,18:2125,1984抗心动过速性心律失常临床

30、疗效对心动过速性心律失常的疗效 ( )：病例数 (对象)：室性早搏32例室上性早搏21例评价标准：明显好转(早搏数减少75%以上)中度好转(早搏数减少50%以上)050100室性早搏(n=32)室上性早搏(n=21)明显好转 中度好转24小时连续描记式心电图所见早搏好转程度阿尔马尔对心血管疾病的全面保护 冠心病（心绞痛） 心力衰竭（LVH，心衰） 心律失常 安全性(对象) 有脑血栓形成病史的高血压病人10例Naritomi H.et al.：Drug Dev. Res.21:143,1990对脑血循环的影响服用Almarl前后的平均血压和脑血流量的变化(ml/100g/分)304050服用前服

31、用后脑血流量100110120130服用前服用后*平均血压(mmHg)*：P0.01MeanSE(方法) Almarl15mg/日，服23周，应用133Xe 吸入法测定了服用前后的脑血流量。对心功能的影响服用Almarl后的血压和心功能的变化6080100120140160180200对照4周MeanSD收缩压舒张压*0(mmHg)血压50607080每搏输出量(ml/beat)MeanSD120125130135心功能曲线服用后服用前 *：P0.05*：P0.01左心室舒张末期容积森本 美典 等：呼吸与循環, 36：311, 1988 *：p0.05 *：p0.01 *：p0.001 Mea

32、nS.E.收缩压舒张压心率血清肌酐（mg/dL）血清肌酐服药前服药12周后土肥 和紘 等：新薬与臨床, 40：815, 1991阿尔马尔服用前后血压、心率、肾功能的変化对肾功能的影响BUNCcr102030405012345*Ccr (mL / 分）BUN(mg / dL）服药前4周8周12周4060801006080100120140160180（mmHg）（ / 分）*200(对象) 伴有肾功能低下的原发性 高血压病人19例(方法) Almarl 20mg/日(分2次),服12周,每4检查一次肾功能 (肌酐清除率原则采用24小时法)受体阻滞剂对糖尿病患者治疗有益英国前瞻性糖尿病研究(UKP

33、DS研究)证实：1. 对2型糖尿病患者来说，在血压降幅相似的情况下，受体阻滞剂减少心血管事件的效果不亚于ACEI2. 与ACEI相比，受体阻滞剂进一步降低全因死亡相对风险22%，有力证明了受体阻滞剂的治疗益处BMJ (Clinical research ed.) 1998 Sep 12 ; 317 (7160): 713-20 阻滞剂能激活脂蛋白酶，阻滞剂阻断脂蛋白酶活性（TG, HDL-C），因此阻断作用能抵消阻断所致的糖、脂质代谢紊乱、阻滞剂在常规剂量下较少引起糖尿病发病增加，故更适用于高血压合并代谢综合征患者、阻滞剂在常规剂量下较少引起支气管平滑肌收缩，适合用于具有慢性呼吸道疾病的患者、

34、阻滞剂治疗糖尿病合并高血压的优势新发糖尿病 (%)0510012345991879764626221101490882770525415美托洛尔卡维地洛COMET: 新发糖尿病Time (years)MetoprololCarvedilolNumber at risk11471151RRR=22%(1%,39%) p=0.04在205US中心随机1,235例患者399 完成研究547 Completed Study498 接受卡维地洛治疗1,111例患者 (90%)454在卡维地洛治疗组, 657在美托洛尔治疗组737 接受美托洛尔治疗11 例失访88 例停药44 不良反应15 偏离方案 7

35、血压下降不满意12 患者不愿意 3 血糖控制差 7 其它 21 例失访169 例停药83 不良反应23 偏离方案12 血压控制不满意23 患者不愿意16 血糖控制差12 其它GEMINI: 患者随访情况Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236.卡维地洛 (n=454)P=.65P.0001Mean HbA1c (%)卡维地洛治疗较美托洛尔治疗13%(.22, .04)P=.004美托洛尔(n=657) 基线 5个月后 基线 5个月后GEMINI：HbA1c7.47.37.27.1Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236

36、.GEMINI：HOMA测定胰岛素抵抗P=.004P=NSmcU/mL*mmol/L卡维地洛治疗较美托洛尔治疗7.2%(13.8, .20) P=0.04Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236.卡维地洛 (n=371)美托洛尔(n=540) 基线 5个月后 基线 5个月后GEMINI：甘油三酯P=.3P.0001卡维地洛治疗较美托洛尔治疗9.8%(13.7, 5.8)P.001mg/dLBakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236. Data on file. GlaxoSmithKline.卡维地洛 (n=433)美托

37、洛尔(n=625) 基线 5个月后 基线 5个月后卡维地洛(n=456)美托洛尔(n=650)Mean Change from Baseline (kg)0.2.4.6.81.01.21.4P=NSP.001 卡维地洛治疗较美托洛尔治疗(1.43, .60)P0.001GEMINI：体重增加Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236. Data on file. GlaxoSmithKline.藤井 靖久 等：新薬与臨床, 38：17, 198975g葡萄糖耐负荷试验血糖値空腹血糖HbA1CMeanS.E.【対象】糖尿病合并高血圧症患者16例【投与方法】阿尔

38、马尔2030mg/日、服药12周阿尔马尔对糖代谢的影响给药前给药后给药前给药后给药前给药后100150200250（mg/dL)03060120（分）020406080100120140（mg/dL)（)0876543210*观察期五島 雄一郎 等：老年医学, 27：1845, 1989总胆固醇*：p0.05高密度脂蛋白胆固醇甘油三脂MeanS.E.【対象】原发性高血圧症患者74例【投与方法】阿尔马尔2030mg/日、服用12周阿尔马尔对脂代谢的影响观察期4周8周12周观察期12周4周4周8周8周12周05010015020005040302010020015010050250（mg/dL）（

39、mg/dL）（mg/dL）阿尔马尔治疗糖尿病高血压安全性和有效性临床验证报告参加单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科上海第二军医大学附属长征医院内分泌科上海第二军医大学附属长海医院内分泌科王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）研究目的：验证阿尔马尔在治疗糖尿病合并高血压患者应 用中临床有效性和安全性研究对象：18-75岁糖尿病合并高血压患者。空腹血糖5.5-10mmol/L。SBP 150mmHg或/和DBP95mmHg,SBP220mmHg或/和 DBP140mmHg排除 肝肾功能损伤等不适合使用本药

40、品的患者研究药物：实验用药：阿尔马尔（日本住友制药生产） 对照用药：络活喜（美国辉瑞制药生产） 王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）研究方法：符合标准患者97例，随机分为两组。阿尔马尔组46人，从5mg,2次/日一周内无不适可加至10mg,2次/日2周后如疗效不充分者，未见不良反应可加至15mg,2次/日氨氯地平组5mg片/次1次/日，2周加至10mg片/天观察指标: 有效性指标： 收缩压，舒张压和心率 空腹血糖，HbAlc安全性指标： 血脂，肝肾功能，血，尿， 常规，心电图王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）结 果两组治疗前后的血压情况0周12周收缩压舒张压收缩压收缩压阿

41、尔马尔160.212.395.57.0138.911.885.16.4络活喜156.49.793.06.4134.58.281.35.2王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）高血压治疗前后：两组的空腹血糖及糖化血红蛋白均无统计学差异两组治疗前后的糖代谢情况空腹血糖HbAlC0周12周0周12周阿尔马尔7.21.17.21.39.11.59.31.8络活喜7.31.57.11.39.21.58.61.3王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）高血压治疗前后：两组的安全性指标无显著性差异两组的安全性指标阿尔马尔（n=46)络活喜（n=51)治疗前治疗后治疗前治疗后ALT(U/L)22

42、.710.220.35.623.611.026.012.4Cr(mg/L)70.814.675.213.172.216.072.816.1TG(mmol/L)2.10.21.90.81.70.61.60.6HDL(mmol/L)1.10.31.20.31.20.21.20.2LDL(mmol.L)2.80.62.70.62.80.52.70.5王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）阻断剂阻断脂蛋白酶活性（TG,HDL-C）， 而阻断剂能激活脂蛋白酶活性，因此阿尔马尔能抵消阻断剂阻断所致的糖脂质代谢紊乱，呈中性作用 受体阻滞剂能抵消阻断对糖代谢的不良反应是，适用于原发性高血压病人，不会引

43、起新发糖尿病增加，也适用于高血压合并糖尿病的病人。 阿尔马尔治疗糖尿病合并高血压的优势王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）总结受体阻滞剂临床应用阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）心力衰竭合并高血压患者交感神经活性增高患者青光眼妊娠禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识就靶器官保护的角度而言，阻滞剂与ACEI或ARB的联合应用是目前推荐用于高血压合并冠心病或心衰的标准治疗方法。受体阻滞剂临床应用优势明显临床应尽量选用无内在拟交感活

44、性、1受体选择性较高，或兼有受体阻滞扩血管作用的阻滞剂受体阻滞剂与单纯受体阻滞剂相比，有如下优势，是第三代受体阻滞剂，在高血压治疗中使用更有益：其双重交感抑制作用，具有更好的降压效果，对顽固性高血压患者更有益减少长期用药引起的不良反应对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小,可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识阿尔马尔特点降压效果优异，尤其是舒张压长期降压有效，无耐药性平稳降低24小时血压抑制清晨血压急剧升高保护高血压患者的靶器官（心、脑、肾）治疗混合性心绞痛对快速性心律失常有疗效是唯一获准治疗原发性震颤的药物THANKS!创伤性肩关节前脱位

45、大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用：

46、 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，

47、伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折

48、块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下

49、的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损

50、伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。