慢性心衰社区化管理

1、慢性心力衰竭的社区化管理1美国资料心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的疾病2社区心衰管理工作重点明确慢性心衰的定义了解慢性心衰的病因熟悉慢性心衰诊断的策略及预防能够对心衰的严重程度作出正确判断慢性心衰稳定期的患者生活，工作指导基本掌握口服药物治疗原理和药物治疗的管理能够确定患者治疗的恰当地点（转诊）3心力衰竭基本概念定义：由于任何原因的初始心肌损伤引起的心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能下降的一种临床综合征可伴有特定症状（呼吸困难和乏力）和体征（体液潴留）4心力衰竭的病因5心力衰竭基本病因（一）心肌损害继发于缺

2、血：冠心病（MI为主）继发于代谢障碍：糖尿病性心肌病 心肌淀粉样变性原发性心肌病：DCM ，HCM等6心力衰竭基本病因（二）心室负荷过重 后负荷（压力负荷）过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 前负荷（容量负荷）过重 瓣膜返流性疾病 心内外分流性疾病 全身性容量增多的疾病（甲亢、贫血）7心力衰竭基本病因（三）其它 缩窄性心包炎 酒精性心肌病 围产期心肌病8诱发/加重症状的因素感染心律失常水钠潴留体力过劳 情绪激动环境气候的急剧变化心脏负荷增加（妊娠 分娩等）不适当减药或停药（洋地黄、利尿剂等）合并甲亢 贫血 肺栓塞9心力衰竭的诊断策略10心力衰竭诊断（一）临床表现 -症状 呼吸困难 劳力下降

3、 液体潴留 -体征 心脏扩大 肺部啰音 奔马律 基础病变 -全面采集病史，体格检查提供病因线索（冠心病，心脏瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢等）11心力衰竭诊断（二） 评价结构和功能异常 -完整的病史和体格检查 -胸片（心胸比） -二维超声心动图及多普勒 -放射性核素心室显影 -BNP12用于慢性心力衰竭诊断的BNP/ NT-proBNP水平 项目BNP pg/mlNT-proBNP pg/ml非 HF 100400 200013收缩性心力衰竭的诊断左心室增大，左心室收缩期容量增加及LVEF40%有基础心脏病史，症状及体征有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状14舒张性心力衰竭的诊断特点：左

4、室容量和收缩功能正常 左室充盈压升高诊断：存在CHF的症状和体征左室收缩功能正常或仅轻度异常有左室松弛异常的证据15心力衰竭诊断（三）心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级I 级：日常活动无心衰症状II 级：日常活动出现心衰症状III级: 低于日常活动出现心衰症状IV级：休息时出现心衰症状16心力衰竭诊断（三）心功能不全的程度判断6min步行实验 轻度：步行距离426-550米 中度：步行距离150-425米 重度：步行距离150米17心力衰竭诊断（四）液体潴留及严重程度判断测体重颈静脉充盈、肝颈静脉回流征肺和肝淤血程度（肺部啰音、肝脏肿大）下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音18 及时准确的诊断

5、是治疗疾病、改善疾病预后的基础 随着对心衰认识的深入，诊断的理念也应随之更新19充血性HF的社区诊断方法：Framingham诊断标准主要标准：阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张肺部啰音心脏扩大急性肺水肿S3期奔马律静脉压增高0.399KPa(16cmH20)循环时间25秒肝颈返流征阳性次要标准:踝部水肿夜间咳嗽劳力时呼吸困难肝脏肿大胸膜腔积液肺活量减至最大的1/3心动过速(心率120次/分)主要或次要标准: 对治疗的反应，5天内体重下降4.5kg20心力衰竭的预防病因治疗是根本防止初始的心肌损伤 冠心病 高血压防止心肌进一步损伤（急性再灌注）防止心肌损伤后的恶化（二级预防）21心力衰竭的

6、预防（一）防止初始的心肌损伤积极控制心血管危险因素 血压、血糖、血脂、戒烟4S：降低胆固醇后，心衰危险性降低20%SHEP:抗高血压治疗，心衰危险性降低49%HOPE:心血管高危人群雷米普利治疗，心衰 危险性降低16%22心力衰竭的预防（一）预防初始的心肌损伤控制A组溶血性链球菌感染 预防风湿热和瓣膜性心脏病戒酒防止酒精中毒性心肌病23心力衰竭的预防（二）防止心肌进一步损伤原发性瓣膜病 手术修补或置换瓣膜缺血性心肌病伴心 绞痛、左心室功能 冠状动脉血管重建术 低下、有存活心肌甲状腺功能亢进 对因治疗24心力衰竭的预防（二）防止心肌损伤后的恶化（二级预防）急性心梗 再灌注治疗 ACEI、-受体阻

7、滞剂应用以改善重塑25心力衰竭的预防（三）规范治疗 防止心肌进展治疗关键： 阻断神经内分泌系统 阻断心肌重塑治疗目的： 改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标： 防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率26评价心力衰竭的严重程度和处治策略分层：I 级：有心梗、高血压、糖尿病等基础病， 没有心衰症状，能够从事日常的活动和工作II 级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发呼吸困难、下肢水肿等心衰症状处治： 此部分患者由我们社区医疗服务站的全科医师实施管理，督促患者坚持医院的治疗方案，强化患者的生活管理，监护患者的病情变化，如果有加重则步入转诊的处理27分层：III级：只能勉强生活自理，从事

8、比较轻微的活动即出现呼吸困难等心衰症状IV级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢水肿等心衰症状处治： 如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全科医师的诊断，确认患者病情进入III-IV级，则立即督促患者转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自行处理，以免耽误病情评价心力衰竭的严重程度和处治策略28药物治疗29临床应用的指征：确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，ACEI都应作为一线治疗药物若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂合用心肌梗死合并心力衰竭患者适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者）药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益根据患者的血压能够耐受的情况，

9、应逐渐增加剂量到目标（靶）剂量血管紧张素转换酶抑制剂30副作用： 干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意： 出现以下情况：低血压反应、高钾血症、肾功能减退、过敏、明显干咳时，应立即减量或停药，并转诊患者到大医院进一步观察和调整治疗方案血管紧张素转换酶抑制剂31常用ACEI的用法和参考剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.

10、5 mg，1次/天 赖诺普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天 雷米普利： 1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/天 血管紧张素转换酶抑制剂32ARB 在心力衰竭治疗中的应用血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率ARB似乎与ACEI在心力衰竭患病和病死方面具有相似的疗效33 常用ARB 药物名称 常见商品名常用剂量（mg），用法 氯 沙 坦 科素亚 50100 qd 缬 沙 坦 代 文 80160 qd 厄贝沙坦 安博维 150-300 qd 替米沙坦 美卡素 80-160 qd3

11、4 受体阻滞剂推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效需要长期应用受体阻滞剂治疗，可以降低病死率，减少再住院率，提高患者生活质量35- 阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加EF降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间降低心肌耗氧量抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改善心肌能量代谢上调受体密度和亲和力减少氧化应激有一定的抗心律失常的作用36 受体阻滞剂的常用剂量起始剂量用法目标剂量用法比索洛

12、尔1.25mg1次/天10-20mg1次/天美托洛尔6.25mg2次/天100mg2次/天卡维地洛3.125mg2次/天25-50mg2次/天37醛固酮受体拮抗剂用于（纽约分级II-IV）的心力衰竭患者，他们同时接受ACEI、阻滞剂和利尿剂治疗在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐在ACEI和阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受体拮抗剂安体舒通-受体复合物有明确的拮抗醛固酮的作用，能够对抗心肌纤维化，改善心衰患者的预后。 安体舒通（螺内酯） 用量：20 mg/天。38 心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留 钾、镁缺失 心肌胶原增生 心室肥厚、心肌纤维化 心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常 HDL

13、-C下降 安体舒通（螺内酯）能够通过抑制醛固酮受体，对抗醛固酮的不良作用，实现治疗的作用。醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用39适应症和注意事项用于现在或曾经有液体潴留（呼吸困难、水肿）的心力衰竭患者，能有效和迅速地缓解症状应与ACEI和阻滞剂合用，既不应利尿不足，也要防治利尿过度症状缓解、病情平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预防再次发生水潴留利尿剂治疗40药物类别：襻利尿剂(又称：强效利尿剂、Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂)药物名称：呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(布美他尼、丁尿胺)、托拉噻米作用机制：作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转

14、运，引起水和Na+、Cl- 的排出明显增加(20%-25%)，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增加。 常用口服利尿剂41药物类别：噻嗪类利尿剂(Na+-Cl-转运抑制剂)药物名称：双氢克脲噻（氢氯噻嗪） 作用机制： 噻嗪类利尿剂的作用部位为远曲小管的Na+-Cl-转运器，通过阻断远曲小管中溶质的摄取而利尿。能增加肾单位远端Ca2+重吸收，偶尔会引起血清Ca2+浓度的轻微增加。Mg2+重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症。NaCl和液体输送到集合管增加，直接加强这一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致临床上出现明显的低钾血症 常用口服利尿剂42常用口服利尿剂用法和用量起始剂量用法较大剂量用法呋

15、塞米20mg1次/天10-80mg1次/天布美他尼1mg1次/天1-3mg1次/天托拉噻米20mg1次/天20-40mg1次/天氢氯噻嗪25-50mg1次/天25-100mg 1次/天注意：1、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，呋塞米剂量的安全范围更大 2、氢氯噻嗪每日用量不超过100mg，不适用于严重病人和肾功能不全者43注意保持水电解质平衡在服用利尿剂期间要注意及时补充氯化钾，以备防止发生低钾血症，导致心律失常等的发生。通常使用：氯化钾缓释片1.0克/次，每日2-3次，希望保持血钾浓度在4.0-4.5mmol/l。要注意有适当的食盐摄入量，以免发生低钠血症，希望保持血钠浓度在140-145mmol/l适当补充多种维生素和微量元素 44稳定期的生活和治疗管理饮食：清淡饮食，不饱餐，七成饱便可控制水摄入：控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重病人在稳定期也需要严格控制，每日进液量1200-1500ml，尿量要等于或略大于入量食盐的摄入：不用利尿剂者，则每日摄入量不大于6克。如果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子合理锻炼：以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度（如：能走500米，则走到400米就休息，留有余量）药物治疗：坚持长