颅内动脉狭窄流行病学内科治疗支架治疗

1、颅内动脉狭窄流行病学内科治疗支架治疗颅内动脉狭窄流行病学内科治疗支架治疗颅内动脉狭窄流行病学内科治疗支架治疗2021/11/1422021/11/142 流 行 病 学 药 物 优 化 治 疗支架治疗 vs 强化内科治疗 颅内动脉狭窄 高危.2021/11/143 颅内动脉狭窄流行病学亚洲高发生率 中国51%.2021/11/144中华医学杂志，2021，8817：1158-1162缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄特征 527例国内脑梗死/TIA (2004-2005) DSA:主动脉弓+锁骨下动脉+全脑 好发部位：颅内-MCA,ICA颅内段; 颅外-ICA/VA起始部中年(41-60岁)和老年(

2、60岁)以合并颅内外动脉狭窄为最高N=49N=253N=225.2021/11/145参数颅外动脉狭窄颅内动脉狭窄OR(95%CI)OR(95%CI)年龄1.05（1.011.12）高血压1.54（1.122.87）糖尿病1.89（1.134.01)1.95（1.363.57）血脂异常1.69（1.083.96)1.72（1.293.06)冠心病3.16 (1.678.93)多因素Logistic回归分析显示，相对于无病变组颅内外动脉狭窄的危险因素中华医学杂志，2021，8817：1158-1162.2021/11/146颅内外动脉狭窄-面临卒中复发高危风险1年内2年内3年内17例25例47例

3、 一项香港前瞻性研究，连续性纳入705例发病7天内的缺血性卒中患者，有345例(49%)患者存在颅内外动脉粥样硬化性病变，随访此类患者长达年。第1年内，每100例患者复发脑血管事件17例 2年内，每100例患者累计复发数增至25例3年内，每100例患者累计复发数增至47例 Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366100例病症性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者3年内复发脑血管事件47例.2021/11/147脑动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素Stroke 2000; 31:26417.血管事件和死亡风险：同时存在颅内和颅外动脉狭窄仅存在颅内动脉狭窄仅存

4、在颅外动脉狭窄.2021/11/148狭窄动脉数量是血管事件和死亡的独立预测因子Stroke 2000; 31:26417.在有颅内血管病变的卒中患者中，狭窄血管的平均数量为支，最多为9支 705例急性缺血性卒中中国患者，49%例有大动脉闭塞性病变.2021/11/1499Kasner SE, et al. Circulation 2006;113:555-563颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大对WASID研究进展分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。 70% vs 70%：HR= 2.08 .2021/11/1410发病机制 颅内

5、动脉粥样硬化性狭窄导致卒中低灌注；斑块破裂、斑块内出血或斑块的生长导致 狭窄部位血栓形成；狭窄部位远端的血栓栓塞事件；狭窄部位直接闭塞穿支血管。.2021/11/14112021年中国CISS分型Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2021;2:1-5LAA：1.有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据易损斑块或狭窄50%2.如果非穿支动脉孤立梗死灶类型，需排除心源性.2021/11/1412在过去,我们只能通过尸检观察动脉粥样硬化的形态。其他原因的动脉狭窄更是无从检测。颅内动脉狭窄的检测.2021/11/1413充分、正确利用各脑血管检查手段来正确诊断缺血性卒

6、中的病理根底TCDCTAMRADSA 为金标准.2021/11/1414 流 行 病 学 药 物 优 化 治 疗支架治疗 vs 强化内科治疗 颅内动脉狭窄 高危 关键词:抗血小板,抗凝,单抗,双抗.2021/11/1415抗栓：抗血小板还是抗凝？单药还是联合抗血小板治疗？综合治疗强化内科治疗？问题:.2021/11/1416WASID研究the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial DiseaseChimowitz MI, et al. NEJM 2005,352:1368-1370 颅内动脉狭窄是抗血小板还是抗凝治疗更优？共入选患者569例 随机

7、化华法林INR 2-3阿司匹林650mg bid 随访1.8 年缺血性卒中或TIA 发生90天内 比较华法林和阿司匹林治疗病症性颅内动脉狭窄患者的有效性和平安性主要终点事件为缺血性卒中、脑出血和血管性死亡颅内动脉狭窄达50%99%.2021/11/1417 WASID研究证实： 抗血小板治疗综合疗效优于抗凝治疗 Chimowitz MI, et al. N Engl J Med, 2005; 252:13054.3%9.7% 死亡3.2%8.3%严重出血HR阿司匹林组华法林组主要终点事件无差异，但抗血小板治疗组不良事件发生率更低P值.2021/11/1418WASID 研究告诉我们什么？在病症

8、性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非抗凝治疗。 单用阿司匹林优于华法林然而，在WASID研究整体人群中，在随访1.8年内的缺血性卒中复发率高达18.6%106/569，其中73%77/106发生在狭窄动脉对应区域。单用阿司匹林还是缺乏够的，需要探索 颅内动脉狭窄的更优化的治疗策略？Famakin BM, et al. Stroke. 2021;40:1999-2003. .2021/11/1419对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期短期双联抗血小板治疗的临床研究新近个月内有TIA或卒中合并病症性颈动脉狭窄的患者，并

9、经TCD证实存在MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供给相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和抚慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗天，研究期间所有患者都承受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案注：临床用药请参照中国产品说明书.2021/11/14205138374425200102030405060基线第1天第7天CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著降低MES阳性率达37.3%主要终点事件: 在第2天和第7天MES+的病人数RRR 25.2%pRRR 37.3%pMES+阳性的病人数ASA 75 mg

10、QDASA75mg +氯吡格雷75mg QD1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340. 对病症性颈动脉狭窄伴MES阳性患者.2021/11/1421治疗组联合治疗单药治疗 (氯吡格雷 + ASA) (ASA)特征 (n=51)(n=56)任何出血2 (3.9)1 (1.8)致命性出血00大出血包括颅内出血00小出血2 (3.9)1 (1.8)任何再发血管事件TIA/缺血性卒中5 (9.8)12 (21.4)狭窄同侧的TIA/缺血性卒中4 (7.8)11 (19.6)缺血性卒中04 (7.1)心肌梗死1 (2.0)0值用 n (%

11、)来表示. 所有比较的P0.05.CARESSCARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血.2021/11/1422CLAIR: 研究设计.2021/11/1423基线Day 2Day 7氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，MES的阳性率显著降低达42%80%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA 75mg联合治疗氯吡格雷75mg + ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治疗分析MES阳性患者比例.2021/11/1424基线Day 2Day 7氯吡格雷75mg联合AS

12、A治疗第7天，MES阳性率进一步显著降低达54.4%80%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA 75mg联合治疗氯吡格雷75mg + ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES阳性患者比例意向性治疗分析.2021/11/1425CLAIR亚组分析显示，连续7天双联抗血小板治疗可进一步减少MES对CLAIR研究中70例颅内动脉狭窄的患者进展亚组分析，34例承受双重抗血小板治疗，36例阿司匹林单药治疗。2021 May ESC, Hamburg Germany RRR56%.2021/11/1426 氯吡格雷和阿司匹林联合

13、用药较阿司匹林单用 更有效减少微栓子信号，减少卒中复发-荟萃分析 CARESS和CLAIR出现卒中复发患者数的荟萃分析CARESS和CLAIR至少出现1次微栓子信号患者数的荟萃分析Lancet Neurol 2021; 9: 48997CARESS研究人群为颈动脉狭窄50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者CLAIR研究人群为颅内外动脉狭窄50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者，以颅内动脉狭窄为主.2021/11/1427急性缺血性卒中或TIA双抗和单抗治疗的比较 -RCT系统综述和荟萃分析 目的： 比较双抗或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者的平安性和有效性方法： 电子参考书目检索已完

14、成的在急性(3d)缺血性卒中/TIA患者中比较 双抗和单抗的RCTs；分析的主要指标为复发卒中*结果： 纳入来自12个已完毕RCTs的3766例患者指标双抗(ASA+Clop; ASA+Dip)单抗(ASA; Clop; Dip)RR (95%CI)复发卒中*3.3%5.0%0.67 (0.49-0.93)复合血管事件*4.4%6%0.75 (0.56-0.99)复合事件*6.6%9.1%0.71 (0.56-0.91)主要出血0.9%0.4%2.09 (0.86-5.06)*复发卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死 *复合血管事件：卒中，心梗，血管性死亡*复合事件：卒中，TIA，急性冠脉

15、综合症，全因死亡Geeganage CM, et al. Stroke. 2021 Jan 26. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.637686 结论：急性缺血性卒中/TIA患者予以双抗治疗似乎可平安并更有效的减少卒中复发 和复合血管事件；该结果需要前瞻性研究的验证。注：临床用药请参照中国产品说明书.2021/11/14283.3%vs.5.0% 双联抗血小板治疗较单用更显著减少 急性缺血性卒中/TIA的卒中复发.2021/11/1429Double-blind, double- dummy, active-controlled, randomized, multicen

16、ter Trial for 7 months(n=232)n=457病症性ICAS急性缺血性卒中发生14天内All patients received ASA 75-150mg/day during the studyCilostazol 100 mg twice dailyClopidogrel 75mg per day(n=225)RSun U. Kwon, et al. Stroke. 2021;42 主要终点是MRA提示病症性ICAS的进展。次级终点为经MRI证实的新发缺血病灶、任何卒中事件和严重的出血并发症。TOSS 西洛他唑+ASA vs 氯吡格雷+ASA？.2021/11/143

17、0主要终点事件的判定AB: progressionCD: regression.2021/11/1431TOSS-: 西洛他唑组和氯吡格雷组的病症性颅内 动脉狭窄进展无明显差异End Point Cilostazol, n (%) Clopidogrel, n (%) P Progression (primary outcome) 20 (9.3)32 (15.5)0.092Regression 61 (30.2)49 (23.7)0.139Cilostazol did not reduce the progression of symptomatic ICAS (20 of 202) com

18、pared to clopidogrel (32 of 207) (odds ratio, 0.61; P0.092),Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2021;42 .2021/11/1432氯吡格雷比西洛他唑有减少新发缺血灶的趋势More patients in the cilostazol group had new ischemic lesions at the follow-up MRA than those receiving clopidogrel, as well as in the territory of the symptomatic ICAS,

19、but this difference was not statistically significant.End Point Cilostazol, n (%) Clopidogrel, n (%) P Any new ischemic lesion 34 (18.7)23 (12.0)0.078New ischemic lesions in the territory of symptomatic ICAS 22 (12.0)17 (8.9)0.321Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2021;42 .2021/11/1433氯吡格雷有进一步降低临床事件的趋势Ther

20、e was no statistical difference in the occurrence of clinical events by treatment group, although events tended to be more frequent in the cilostazol group.End Point Cilostazol, n (%) Clopidogrel, n (%) P Total cardiovascular events 15 (6.4)10 (4.4)0.312Nonfatal stroke 11 (4.7)6 (2.6)0.324Nonfatal M

21、I 3 (1.3)2( 0.8)0.624Vascular death 1 (0.4)2 (0.8)0.607Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2021;42 .2021/11/1434TOSS-: Ischemic stroke EventsThe cilostazol group had 11 nonfatal strokes (10 ischemic strokes and 1 hemorrhagic stroke). In the clopidogrel group, 6 subjects had ischemic strokes, 1 of which was

22、fatal. There were no significant differences in the frequency of new ischemic lesions (on brain MRI) between the cilostazol group (34 of 182; 18.7%) and the clopidogrel group (23 of 191; 12.0%; P0.078).Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2021;42 .2021/11/1435西洛他唑联合阿司匹林并不比氯吡格雷联合阿司匹林更显著减少病症性颅内动脉狭窄的进展新发非病症性脑缺血

23、灶在氯吡格雷组更少两组的血管事件和出血并发症类似TOSS-: 结论ESC 2021 oral presentation. :/ medscape /viewarticle/704459.2021/11/1436随访期仅仅 7 个月，太短难于真正看出疗效. MRA 反映动脉狭窄的准确性. TOSS : 局限性ESC 2021 oral presentation. :/ medscape /viewarticle/704459.2021/11/1437早期积极药物治疗的队列研究TIA或缺血性卒中发病90天内病症性颅内动脉粥样硬化性狭窄50-99%n=22阿司匹林300mg/d+氯吡格雷300-60

24、0mg/d 负荷剂量，随后75mg/d至少3个月阿司匹林81mg/d+氯吡格雷75mg/d维持治疗。假设患者有经济困难或副作用，那么改为ASA单药治疗；否那么，坚持双抗治疗。F. Nahab, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases; 2021:1-53个月后入组平均随访年.2021/11/1438平均随访1.2 年, 无新的缺血性卒中、脑出血或其他血管性死亡发生结论: 早期联合控制血压、血脂，合用阿司匹林和氯吡格雷可有效预防病症性颅内动脉狭窄患者的脑血管事件或血管性死亡，值得进一步研究早期积极药物治疗，可预防血管事件复发F.

25、 Nahab, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases; 2021:1-5.2021/11/1439 流 行 病 学 药 物 优 化 治 疗支架治疗 vs 强化内科治疗 颅内动脉狭窄 高危.2021/11/1440北京天坛医院姜卫剑教授等进展一项前瞻性队列研究，纳入100名病症性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者 ，均置入Wingspan支架，平均随访约1.8年。主要终点事件为30天内任何卒中或死亡，和30天后的同侧缺血性卒中。并将本研究结果与WASID研究数据进展比照。在颅内动脉狭窄70% 患者中置入Wingspan支架的队列研究W

26、ei-Jian Jiang, et al. Stroke 2021;42:1971-1975TIA或缺血性卒中发病90天内病症性颅内动脉粥样硬化性狭窄70%n=100术前阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg至少3天Wingspan支架置入术术后阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg治疗1月之后，阿司匹林100-300mg或氯吡格雷75mg/d维持治疗.2021/11/1441Wingspan支架队列研究的主要终点事件的1年发生率较WASID研究中显著降低7.3% VS.18%，其中30天卒中或死亡率为5%。 Wingspan支架队列研究的事件发生率低于WASID研究Wei-Jian Jiang,

27、 et al. Stroke 2021;42:1971-19751年事件发生率：7.3%2年事件发生率：9.6%.2021/11/1442虽然Wingspan支架队列研究的事件发生率低于WASID研究，但这两个研究队列的比较并不合理:- 不是同一研究人群 - 药物治疗存在差异Wingspan支架队列研究的抗血小板治疗更积极支架治疗较药物治疗获益更多吗？仍需随机对照研究来进一步探讨！.2021/11/1443Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2021;365(11):993-1003首个前瞻性比较强化内科治疗和支架成形术治疗病症性颅内动脉狭窄研究SAMMPRI

28、S最新公布.2021/11/1444SAMMPRIS研究设计Patients with 70-99% stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment强化内科治疗强化内科治疗+支架置入术RChimowitz MI, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2021; 20(4): 357-368预期随访1-3年平均2年.2021/11/1445强化内科治疗包括：-ASA 325 mg/d+ 氯吡格雷75mg/d 合用前90天-降压：收缩压低于140 mmHg，糖尿病患者应低于130 mmHg-调脂低密度脂蛋白胆固醇LDL-C低于70 mg/dL或1.81 mmol/L-控制血糖-积极改善生活方式等.2021/11/1446SAMMPRIS：积极药物治疗，对颅内动脉严重狭窄患者获益更明显主要终点*年累积率%月积极药物治疗组Wingspan支架组1年终点事件率20.0%1年终点事件率12.2% 纳入发病30天内的非致残性缺血性卒中合并颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机承受积极药物治疗(包括氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂等)或联合Wingspan支架置入术，因支架组30天内卒中或死亡率显著高于药物治疗组(14.7