常见危急重症评估及处置

1、病情评估定义患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估的范围患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）危急重症判定遵循原则“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）A airway 气道assessment评估

2、Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施Airway patency气道开放Is the airway气道是否： patent 开放At risk 在危险中Obstructed 阻塞Suction if indicated吸痰Head positioning头部固定Reassess再次评估Summon expert help专科会诊气道阻塞的原因、表现及处理引起气道阻塞的原因中枢神经系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、感染、炎症、喉痉挛、支气管痉挛气道阻塞的表现说话、呼吸困难、窒息、呼吸急促、喘鸣、气喘、咕噜声、呼吸模式不稳定、辅助肌。气道阻塞

3、处理开放气道、简单的辅助、前沿技术（喉罩以及气管导管）、吸氧（鼻导管、面罩）B breathing 呼吸assessment评估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施B Breathing adequacy呼吸充分Respiratory rate呼吸频率Chest expansion胸部扩张Use of accessory muscles辅助肌肉收缩Palpation 触诊Percussion叩诊Ausultation听诊Spo2 and fio2血液氧分压和吸氧浓度Administer high-flow oxygen appropriat

4、ely合理使用高流量氧气Support breathing with BMV as necessary必要时采取面罩通气Reassess重新评估Summon expert help专科会诊引起呼吸问题的原因呼吸驱动减弱中枢神经系统抑制呼吸运动减弱肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引起的疼痛肺部疾病气胸、血胸、感染、AECOPD、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征发现呼吸问题LOOK呼吸窘迫、辅助肌、呼吸频率、胸部畸形、意识水平LISTEN呼吸音FEEL扩张、叩诊、器官位置呼吸问题的治疗气道吸氧处理关键因素 例如导出胸腔积液在呼吸不足的情况下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸机）C circul

5、ation 循环assessment评估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施CCirculation adequacy循环正常Conscious level意识水平Heart rate心率Capillary refill time毛细血管充盈时间Presence of distal pulses末梢脉搏的存在Skin temperature and colour皮肤颜色Blood pressure血压Urine output尿量Attach monitoring (as appropriate to setting)监测（采取合适方式）Ob

6、tain circulatory acssess获得循环途径（静脉，中心静脉，骨通道）Estimate weight估计体重Request blood samples for laboratory testing and bedside glucose estimation要求血液样本的实验室检查，床旁血糖Reassess重新评估Summon expert help专科会诊引起循环问题的原因主要原因急性冠脉综合征，心律不齐，高血压心脏病，瓣膜病，药物，先天性心脏病，电解质酸碱异常其他原因窒息，血氧过低，失血，体温降低，感染性休克认识循环问题脉搏 心动过速 心动过缓 外周灌注-毛细血管回流时间血

7、压器官灌注胸痛 精神状态 尿量出血 液体损失循环问题的治疗气道、呼吸氧气静脉，中心静脉，骨通道补液输血找出病因溶液冲击血流动力学监测正性肌力药物等治疗心脏病D disability神经损伤程度assessment评估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施DDisability (conscious level)神经损伤程度（意识层面）AVPU清醒程度Interaction with surroundings与周围环境的互动Posture and muscle tone姿势和肌张力Pupil size and reactivity瞳孔大小与反应

8、性Reconsider A and B management as conscious level在意识层面重新考虑A和B的处理措施Estabilsh bedside glucose建立临床血糖监测Reassess重新评估Summon expert help专科会诊神经损伤程度认识AVPU（AVPU是指:A-清醒,自主睁眼、讲话;V-对语言刺激的反应,执行指令性动作;P-对疼痛的反应,对疼痛刺激有反应;U-没反应） or GCS 瞳孔治疗ABC气道 呼吸 循环方案处理主要病因血糖GCS评分睁眼反应：主要是对觉醒状态的观察言语反应：主要是对意识内容的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察以觉

9、醒程度改变为主的意识障碍嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。

10、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下

11、降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。谵妄的分型活动亢进型、活动抑制型（安静型）、混合型正常直径24毫米，双侧等大等圆对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。瞳孔E exposure全身检查去掉全身衣服，彻底检查防止低体温英国国家早期预警评分 分数3210123体温（）3535.1-3636.1-3838.1-3939.1心率（次/分）4041-5051-9091-1

12、10111-130131呼吸（次/分）89-1112-2021-2425收缩压（mmHg）9091-100101-110111-219220氧饱和度（%）9192-9394-9596是否吸氧是否意识清楚其他NEWS评分NEWS评分危险分层NEWS评分危险分层0-4分低危任一单项指标达3分5-6分中危7分高危NEWS评分触发的临床应答NEWS评分监测频率临床应答0分12h继续NEWS评分监测1-4分4-6h护士评估病情；决定是否提高监测频率分或单项评分为分1h护士通知医生；医生评估病情；监护病房治疗7分持续监测护士通知高年资医生；医生评估病情；提高护理级别或转至ICU病房诊断思路应从重症到轻症把

13、最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管内脏破裂（宫外孕 肝脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘9/21/202227常用急救药品的作用一 肾上腺素(Adrenaline )1mg/ml作用：肾上腺素受体兴奋剂，能直接兴奋和受体，其作用与交感神经兴奋时所产生的症状极其相似。 临床应用： (1) 心肺复苏中的应用：可以静脉注射或气管内给药，偶尔也可以心内注射。静脉注射时剂量是1mg ，每2

14、3分钟一次。亦可1mg 、3mg、5mg间隔23分钟给入。大剂量给药方案能提高心肺复苏的成功率，但不能降低死亡率，现不主张常规应用。9/21/202228(2) 抢救过敏性休克： 能收缩血管，兴奋心肌，升高血压，松驰支气管平滑肌。可以缓解过敏性休克所致的心跳微弱，血压下降和呼吸困难等症状。 用法：0.51mg 皮下注射或小剂量静 脉滴注。9/21/202229（3）解除支气管哮喘： 能兴奋 受体，使支气管平滑肌松弛，缓解哮喘。同时，能收缩肺血管，改善其它支气管扩张剂引起的通气血流比例失调。 用法： 皮下注射，每次0.25mg 0.5mg， 极量1mg 。9/21/202230（4）与局麻药物配

15、伍应用。（5）治疗某些过敏性疾病。（6）青光眼的治疗。9/21/2022313 不良反应： 心悸、烦燥、头痛、血压升高及室 心律失不常。4 注意事项： (1) 器质性心脏病、高血压、动脉硬化、 糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。 (2) 不可与氯仿、氟烷、洋地黄、锑剂 等合用。 (3) 酸性环境中作用降低，与碱性药物 混合后失效。9/21/202232二 多巴胺(Dopamine )20mg/2ml 1 作用： 属儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素的化学前体，既有受体激动作用，又有受体激动作用，此外还有特异性受体多巴胺受体1和受体2的作用，生理条件下具有血管扩张作用。9/21/202233临床应用中，其作

16、用是浓度依赖性的。(1) 2-5ug/kg/min起多巴胺样激动作用， 扩张肾血管和利尿作用。(2) 5-10ug/kg/min主要兴奋受体， 兴奋心肌，起正性肌力作用， 同时也具有血管扩张作用。(3) 大于10ug/kg/min，受体兴奋， 内脏血管收缩，血压升高。9/21/2022342 应用： (1) 治疗各种原因引起的休克。 (以中、大剂量为主。) (2) 治疗心功能不全。 (以中、小剂量为主。) (3) 因肾动脉血流减少相关的水肿。 (小剂量。) (4) 治疗肾功能不全。 (以小剂量为主，现不主张用于 急性肾功不全的少尿期。)9/21/2022353 不良反应： 主要是剂量过大或注射

17、速度过快引起的心动过速、心律失常以及肾动脉收缩所致肾功能不全。4 注意事项：(1) 周围血管性疾病应用时应注意周 围循环，以免缺血、坏死。(2) 注射部位血管的刺激。(3) 不能与碱性药物混合应用。(4) 注意药物间的相互作用。三 多巴酚丁胺(Dobutamine )20mg/2ml 1 作用：是人工合成的儿茶酚胺类药物，9/21/202236通过激动受体，具有很强的正性肌力作用，在增加心肌收缩力的同时，伴有左室充盈压的下降，其作用具有剂量依赖性。常用剂量是5-20ug/kg/min。2 临床应用：(1)急慢性心力衰竭。(2) 心源性休克。(3) 术后低排血量综合征。9/21/2022373

18、不良反应： 过量时引起血压升高或心动过速。4 注意事项：(1) 特发性肥厚性心肌病、高血压、妊娠(2) 房颤病人，应先用洋地黄制剂。(3) 忌与受体阻滞合用。(4) 忌与碱性药物混用。9/21/202238四 间羟胺(Metaraminol )10mg/ml 阿拉明(Aramine )1 作用：兴奋受体，使外周血管收缩， 对受体有弱的兴奋作用。2 应用：用于休克的治疗，有效治疗剂量 是5-10ug/kg/min。 (常与多巴胺合用，其比例是3：2)。3 不良反应： 头痛、恶心、呕吐、高血压、心动过速。9/21/2022394 不良反应：(1)用药10分钟再调节速度。(2)器质性心脏病、高血压、

19、甲亢、 糖尿病忌用。(3)不宜与单氧化酶抑制剂合用。(4)不宜与洋地黄或其他拟肾上腺素药合用。(5)可出现快速耐药现象。9/21/202240五 阿托品(Atropine )0.5mg/ml1 作用：阻断M-胆碱能受体。2 应用：(1)心肺复苏： 用予迷走反射和阿斯综合征 所致心脏骤停。亦可用于电复律后的 心动过缓。 (2)治疗各种缓慢性心律失常。 (3)抢救感染性休克。9/21/202241(4)有机磷中毒的急救，达阿托品化后 维持给药。(5)治疗各种内脏绞痛。(6)治疗眼科疾病，散瞳孔。3 不良反应：(1) 口干，兴奋。(2) 不宜与碱性药物合用。(3) 青光眼和前列腺肥大病人忌用。9/2

20、1/202242六 利多卡因(Lidocaine 0.1g/5ml1 作用：B 抗心律失常药物。可抑制心脏自律性，降低心肌应激性，提高心室致颤阈，不延长Q-T间期。2 应用：用于各种室性心律失常的治疗。应用时先以1-2mg/kg于1分钟内给入，可重复给药，总量达4mg/kg，每次间隔15-20分钟，有效后1-4mg/min静推。3 不良反应：(1) 低血压，嗜睡或抽搐。(2) 特异质病人可能会出现心率加快，血压升高等反应。9/21/2022434 注意事项：有特异反应者、高度房室传导阻滞、严重肝病、休克或严重心力衰竭禁用。七 碘胺酮 (Amiodarone )0.15g/3ml1 作用：属类抗

21、心律失常药物，延长心肌的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。因其副作用小，作用可靠而被认为是药物治疗严重室性心律失常的最后手段。2 应用：治疗严重的室性及室上性心律失常。方法：静脉注射，150mg 加入100ml液体中10分钟给入，然后1mg/kg应用6小时，9/21/2022440.5mg/kg维持，必要时可追加150mg。口服法：用于需要维持给药或单独口服给药的患者。常于第一天或静注的同时给600mg7天或1200mg4天，然后100-400mg维持。3 副作用：(1)静脉注射的副作用是：低血压和静脉炎， 与浓度及速度有关，与剂量无关。(2)长期口服的副作用是：甲亢或甲低最常见 肺间质纤维化最严重，此外尚有肝功损害 及周围神经病变。 9/21/2022454 注意事项： (1)不宜用于尖端扭转性室速。 (2)窦性心动过缓和QT间期延长 是其治疗作用，不应视为停药的指征。9/21/202246八 硝酸甘油类 5mg/ml/片1 作用：作用于血管平滑肌，主要扩张小静脉，此外对冠状动脉有选择性扩张作用，大剂量有扩张小动脉的作用。2 应用：(1)心绞痛、心肌梗死。(2)急性充血性心力衰竭。(3)高血压危象。 方法：舌下含服0.3mg-0.6mg/次， 静注：5-10ug/min起，然