COPD患者静脉血栓形成

1、*1COPD患者静脉血栓形成 *2 摘要目的：比较伴与不伴慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者静脉血栓形成的临床特征、预防、治疗和结局。方法：通过分析伍斯特静脉血栓研究中2488例连续被确诊为静脉血栓形成的伴与不伴慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，比较其临床特征、预防、治疗和结局。*3结果2488例静脉血栓形成患者，其中484例有COPD病史，2004 例无COPD病史。伴有COPD的患者与不伴COPD的患者比较，其年龄大（平均年龄为68 vs 63岁)、出现心力衰竭和制动的频率更高。COPD患者更容易在住院期间(6.8%vs 4%)和静脉血栓形成后30天内死亡（12.6% vs 6.5%）。尽管

2、COPD患者接受静脉血栓栓塞预防的频率较高，但是，其死亡率仍增加。制动使住院死亡和诊断静脉血栓后30天内死亡的风险增加了一倍。结论伴有COPD的患者住院死亡和诊断静脉血栓后30天内死亡的风险增加。伴有COPD的患者制动是不良结局的预测危险因素。*4关键词：COPD深静脉血栓预防肺栓塞 静脉血栓形成COPD患者静脉血栓形成的风险增加，包括肺栓塞，尤其是在COPD急性加重需要住院治疗期间。*5COPD与促凝血状态密切相关，以血循环中血源性组织促凝血因子活性增加、纤维蛋白原和凝血因子XIII水平升高为标志。肺栓塞的发生率从门诊COPD急性加重期患者的20%，增加至需要住院治疗患者的25% 。然而，尸

3、体解剖结果显示，COPD急性加重期需要住院的患者肺栓塞发生率可能接近30%。有些伴发的肺栓塞可能被误诊为COPD急性加重。*6在年龄60岁的患者中，COPD是肺栓塞特别强的危险因素。COPD急性加重期住院经常发生静脉血栓栓塞的患者年死亡率是无静脉血栓栓塞患者的倍（分别为61.9%和31.8%，P=0.01）。COPD急性加重期住院患者发生静脉血栓栓塞预示着复杂的临床过程，包括需要住院时间更长和机械通气。*7虽然欧洲报道了COPD发生肺栓塞的大数量研究结果，但是在美国关于COPD患者及并发静脉血栓栓塞患者的研究报道很少。伍斯特静脉血栓研究是一项以马萨诸塞州为中心的常住居民被确诊为静脉血栓的人群研

4、究。目前的分析描述了临床特征、预防措施、治疗策略和484例伴有COPD、2004例不伴有COPD的静脉血栓形成患者短期预后。*8 材料与方法病例合格的患者是卫生保健机构根据ICD第版疾病分类在1999、2001、2003和2005年诊断为静脉血栓栓塞的患者，均来自马萨诸塞州市区、伍斯特11所医疗中心，并且这11所医疗中心均为经机构评审委员会核准的单位。*9 如果是从登记处得到的回顾性资料，则不需要签署知情同意书。资料调查包括出院诊断，以及门诊、急诊、放射和实验室结果。所有可能合适的患者每一份病历都由专门的摘录者按照预先确定好的标准从有效性和特征性方面进行审查。每一个可能合适的静脉血栓栓塞病例单

5、独由研究组特定人员按照既定的诊断标准核实其有效性。每一个静脉血栓栓塞病例参照Spencer等和Silverstein等修订的分类归纳为确诊、临床诊断、拟诊或非急性/排除诊断几类。*10深静脉血栓的确诊需要有加压超声成像、CT、磁共振成像或静脉造影等推测有急性血栓证据。肺栓塞的确诊需要有CT或肺血管造影显示有新的血栓形成证据。*11 临床诊断肺栓塞需要有高度可疑的肺通气-血流灌注异常证据。静脉血栓形成患者如果没有行确诊试验检查或检查不能确定，或病历中记录医师作出深静脉血栓或肺栓塞的临床诊断，或有静脉血栓的症状、体征，或患者经过抗凝治疗或植入下腔静脉滤器等，则列为拟诊病例。如果静脉血栓形成的分类不

6、能立即明确，主要检查者重新审核病历。仅仅确定诊断、临床诊断和拟诊病例纳入分析，对纳入登记者没有排除标准。*12静脉血栓形成的新发病例是指那些既往没有深静脉血栓或肺栓塞病史而发病的患者。复发性静脉血栓形成是指在以前影像学检查证实没有受累的静脉或肺动脉部位上出现新的血栓。*13资料收集从病历中抽取相关的资料，包括一般情况、伴发病、危险因素、诊断与治疗、既往预防性用药和结果等。根据住院和急诊病历提供的信息，凡是曾诊断为COPD、慢性肺疾病、肺气肿或慢性支气管炎的患者都归为有COPD。外科手术是指通过全身麻醉或硬膜外麻醉持续30min或以上的大手术。制动是指根据病历记录限制走动、仅限于从床到椅子或从床

7、到盥洗室的有限活动、绝对卧床休息。“近期”的临床特征为静脉血栓形成诊断前3个月之内。*14在1999、2001和2003年研究中，大出血是指任何一次出血需要输血、住院治疗或导致中风、心肌梗死甚至死亡。根据国际血栓与止血学会的标准，我们修改了2005年病例群组标准，大出血是指临床上出现开放性出血导致死亡、发生在重要部位（如颅内、眼内、腹膜后、关节内、心包内、肌肉与筋膜室综合征）、需要输注至少2个单位的洗涤红细胞或导致血红蛋白下降20g/L以上。*15关于血栓预防用药的资料来源于在诊断深静脉血栓或肺栓塞之前3个月内因非静脉血栓性疾病住院或大手术的患者。这些信息均是从发生静脉血栓的同期病历中提取的。

8、来自伍斯特地区其他医院的病历经过审核，以防之前不是因静脉血栓形成住院。通过检索、筛查参与医院的住院病历，判定是否为第一次静脉血栓或大出血复发。通过检索马萨诸塞州各医院病历和死亡证收集所有死亡率资料，随访远期结果中位随访时间为922天。*16 统计学分析计量资料采用平均数、中位数和分布频率来计算，分别对伴有与不伴有COPD的静脉血栓患者之间一般情况、伴发病、危险因素、诊断治疗措施、预防和结局进行2检验或Fisher精确概率法检验计数资料，运用t检验来检验计量资料。静脉血栓复发、大出血和死亡的累积发生率运用寿命表方法进行估计。所有统计学检验采用双侧，P0.05为有统计学意义。*17通过控制影响预后

9、的潜在性混杂因素，运用多元回归分析评价COPD是否与住院期间死亡和诊断静脉血栓后30天内死亡风险增加有相关性。根据单因素分析结果和以往的知识选择出回归模型中的变量。这些变量包括年龄、性别、制动48小时以上、病史（缺血性心脏病史、植入中心静脉导管、诊断为静脉血栓从ICU转出不足3个月、慢性肾病和心衰）、预防血栓形成的治疗。统计学分析软件为SAS9.2。*18 结果基本特征伴有COPD的静脉血栓患者年龄比没有COPD患者年龄大（平均年龄68.2&62.7岁，P0.0001）。*19 伴有COPD的患者在因非静脉血栓相关性疾病而住院期间更容易发生静脉血栓（35.7&26.35%，P0.0001）。既

10、有COPD又有静脉血栓栓塞的患者比不伴有COPD的患者平均住院时间更长（12.4&10.1天，P0.01）。两组静脉血栓的诊断分类相似，每一组中有93%以上的静脉血栓诊断为确诊病例。*20伴发病和危险因素 伴有COPD的静脉血栓栓塞患者较不伴有COPD的该病患者更易罹患活动受限的伴发疾病、感染性疾病、心衰、缺血性心脏病和慢性肾病。*21 伴有COPD的静脉血栓栓塞患者在诊断静脉血栓栓塞3个月内给予植入中心静脉导管、入住ICU以及行气管内插管的可能性大。*22静脉血栓形成的临床表现伴有COPD的患者出现静脉血栓形成的症状通常不典型。但是，伴有COPD的静脉血栓形成患者更容易出现呼吸困难和咳嗽，在

11、静脉血栓形成诊断时表现为心动过速、低血压和低氧血症等更常见，见表3。伴或不伴有COPD患者静脉血栓的类型之间没有区别。 *23静脉血栓形成的预防伴有COPD、因非静脉血栓相关性疾病住院或接受大手术的患者在诊断深静脉血栓或肺栓塞前3个月内行预防性抗血栓治疗的患者较不伴有COPD患者更多（60%与46.6%，P0.0001），见表4。伴有COPD患者更可能接受皮下注射普通肝素或华法林预防静脉血栓形成。*24静脉血栓形成的治疗对于伴或不伴COPD的静脉血栓形成患者治疗初期最常用的肠外抗凝治疗为静脉注射普通肝素和低分子肝素。同时发现伴或不伴有COPD的静脉血栓形成患者很多使用下腔静脉滤筛（分别为14.

12、1%与11.3%）。*25伴有COPD患者较不伴有COPD的患者在确诊静脉血栓形成后住院期间和30天内死亡率均高（分别为6.8%与4%, P0.01；12.6%与6.5%，P0.0001)。我们比较了伴或不伴有COPD并确诊为静脉血栓形成的患者与伴及不伴有COPD并确诊、临床诊断或拟诊为静脉血栓形成的患者后发现，两者住院死亡率和30天内死亡率没有显著性差异。治疗结果 伴有COPD的静脉血栓形成患者较不伴有COPD的静脉血栓形成患者在静脉血栓形成后更容易出现复杂的病理过程，见表。*26 制动和血栓预防治疗与住院死亡风险增加倍有相关性；COPD、制动和血栓预防治疗与诊断静脉血栓形成后30天死亡有独

13、立的相关性。*27 讨论我们发现原有COPD的患者发生静脉血栓后比没有COPD的患者住院死亡率高70%，在出现静脉血栓30天内死亡率是后者的倍。COPD患者制动尤其不利，与住院期间死亡率及诊断静脉血栓后30天死亡率升高相关。 *28心衰、缺血性心脏病、慢性肾病等共存疾病不仅增加静脉血栓形成的风险，而且使治疗和预后变得更复杂。尽管合并COPD的静脉血栓形成患者更多的接受预防血栓治疗，但是其死亡风险仍然增加。*29我们的结果与COPD合并肺栓塞患者总体死亡率高的研究一致。COPD合并其他共存疾病如心衰、缺血性心脏病等限制肺栓塞患者耐受机械通气和血流动力学改变的能力。因此，由于COPD患者中有很多患

14、者已经并发了右心功能不全，当发生急性肺栓塞时右心衰竭加重，更容易出现心血管衰竭。*30我们推测，由于COPD患者伴发病多，临床医师更有可能采取预防血栓措施，这种假设或许能解释因预防静脉血栓形成导致的死亡率增加。另外的解释就是，静脉血栓的预防用药，特别是预防性抗凝治疗，对于那些经常出现危重症或伴有多种疾病从而有出血倾向的患者是有害的。最后需要说明的是，由于本研究是回顾性分析，隐匿性偏倚或许影响上述结果。*31当前的研究显示，伴有COPD的患者在诊断静脉血栓之前活动受限很常见，与我们的项研究结果相似。在伴有COPD的静脉血栓患者中有一半以上存在活动受限，并且与住院期间死亡率增加至倍及诊断静脉血栓3

15、0天内死亡有相关性。*32 死亡率增加也可能是由于COPD的急性加重导致活动受限。我们的资料提示，对于COPD的患者，在住院期间和出院后应当尽力减少患者活动受限来帮助预防静脉血栓形成。*33对我们结果应当结合研究设计等具体情况进行理解，如纳入研究的对象大多数为白色人种，因而我们的结果不一定在其他种族人群中具有普遍性。纳入时没有行肺功能检测或吸入支气管舒张剂证实COPD的诊断，因此，一些患者可能因临床诊断不正确而错误纳入COPD组，而另一些肺功能检测有气流受限或需要吸入支气管舒张剂的COPD患者却错误地纳入到无COPD组。 *34此外，由于伍斯特静脉血栓研究没有获得有关COPD严重程度和分型（气

16、肿型或慢性支气管炎型）的资料，因此无法说明COPD严重程度或分型与我们研究结果的相互关系。尽管纳入研究时对患者的一般情况进行了大量工作的评估，但是仍可能存在一些混杂因素。*35 我们的研究资料来源于大型的回顾性分析，评价COPD合并静脉血栓患者的结局。该分析所采用的方法与已发表的临床资料评价标准一致。连续纳入来自城市、郊区和农村已被确诊静脉血栓患者以代表当地的整体人群。*36COPD患者住院期间或确诊静脉血栓后30天内死亡风险明显增加。在COPD合并静脉血栓的患者中，制动尤其有害，并且与住院期间或出院后死亡率增加倍有相关性。尽管COPD患者更多的接受预防静脉血栓治疗，但是其死亡率仍有增加。质量

17、改进方法不仅仅局限于增加预防血栓的药方，诸如最大限度的减少制动能有效防止COPD患者等易患病人群静脉血栓形成。结论 与发热相关的儿科 常见急症的处理 儿科 发热是儿童最常见的症状之一,在儿科门诊就诊的患儿中，发热的患儿占40-50%。急诊更多占60%。尤其在急性传染性疾病流行期间90%.正常体温 3637.4 低 热 37.537.9 中度发热 3838.9 高 热 3941 超 高 热 41 以上 疾病的严重程度与体温高低不成正比！热型 稽留热:24h体温波动1,败血症、类风 湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热:疟疾、间日疟、三日疟 波浪热:黑热病 不规则热:白血病、淋巴瘤 双峰热: 24h内

18、体温有两次波动，脊髓灰 质炎、黑热病 儿童时期的体温改变不象成人一样典型，且抗生素的过早应用，糖皮质激素的滥用，致多种疾病的热型发生改变，但掌握特殊疾病的典型体温曲线对疾病的鉴别诊断仍有意义！只有产热散热保持动态平衡,肌体才能维持正常体温,小儿年龄愈小,体温调节中枢发育愈不完善,体温愈容易波动,可因多种因素致生理性体温升高,如哭闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热。 发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭, 适应内外环境温度变化, 保护机体的一种生理性防御反应. 发热仅仅只是一个症状在儿科临床中，同一症状可见于多种疾病，做好症状的鉴别诊断，尤其是识别一些急聚发生的危重症状，是关系到早期诊断和及时合理治疗的

19、关键。从不同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一症状的原因，结合病史、体征、必要的实验室检查，才能做出正确的诊断。 小儿发热的特点: 热度高低与疾病轻重程度不一定 成正比 婴幼儿对高热有耐受力,年长儿 稍差 部分儿童(6月-6岁)高热时可伴 惊厥病因1.感染性发热最常见,由各种病原体感染引起，细菌、病毒、寄生虫 、螺旋体 、立克次体。2.非感染性发热：组织破坏或坏死、结缔组织、变态反应、大量失水失血、中枢神经系统体温调节失常、产热多散热少等。 病史: （详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性传染病流行，） 一般情况年龄1-2天新生儿脱水热 6

20、个月小儿麻疹少见、季节冬春流感 夏季腹泻菌痢、流行病学、接触史、预防接种史、发病急缓、热型及热程 。 伴随症状呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(呕吐、腹泻、腹痛)NS疾病(头痛、呕吐、惊 厥、意识障碍);泌尿系疾病(尿频、尿急、尿痛、)体格检查:一般情况+常见体征+特殊体征精神反应、面色、神志、呼吸、生命体征化脓性扁桃体炎-扁桃体红肿并有脓性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩红热-鸡皮样皮疹;川崎病-指趾端脱皮等。辅助检查: 一般检查+特殊检查 +确定性检查 血尿粪三大常规 涂片染色,血沉，培养,穿刺活检 肥达氏、外斐氏反应, 冷凝集试验, 病原体抗原抗体检测, X线,超声CT,核磁共振。血

21、常规白细胞计数升高：细菌性感染，重度烧伤，中毒，大手术后12-24小时。极度升高见于白血病。白细胞计数减少：病毒感染，某些细菌感染白细胞计数升高+中性粒细胞升高：化脓性疾病，白喉，乙型脑炎等。白细胞计数减少+中性粒细胞升高：病毒感染，伤寒，免役功能低下等。这里要说明的是中性粒细胞与淋巴细胞的比例是有变化的 中性粒细胞 淋巴细胞出生时： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4岁： 30% 60%4-6岁： 相等 相等 6岁： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量极微；在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰

22、值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。 诊断发热是许多疾病的常见症状,需要从病史、症状、体征、实验室检查等多方面进行分析。急性发热伴皮疹 麻疹、风疹、水痘、幼儿急诊、猩红热、 伤寒、流行性脑脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，荨麻疹等。水痘大多见于1-10岁的儿童，学龄前儿童多见。起病急，轻、中度发热

23、，体弱者可出现高热。发病24小时内出现皮疹。为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕。皮疹呈向心性分布，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，痛痒明显。斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在。粘膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原（食物，鱼虾蛋，药物，动物的毛屑，细菌病毒）的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块，突出皮肤，压之腿色，这些产生斑块的部位，会发生发痒 。中度以上发热、体温可突然升高至40。上呼吸道感染症状、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状。结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光。Koplik斑，本病早期特

24、征，在出疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊粘膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜。发热3-4天出现皮疹，为斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征（口腔溃疡后会感疼痛）。皮疹在发病当天或第二天出现，1-2天后出齐，先是玫瑰色红斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水疱,主要见于手指或脚指掌面,指甲周围,以及足跟边缘，婴幼儿或皮疹多者,还见于手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部，有时膝、