5急诊病情评估-评分在急诊中的应用-周荣斌

1、急诊危重病情评价与预后预测 急诊病情评估评分在急诊中的应用北京军区总医院周荣斌 病情评分的概念和意义常用评分的分类急诊危重症识别急诊常用危重症评分介绍急诊危重症评分的选择 危重症评分的概念 危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价 危重症评分的临床意义评价患者病情严重程度和预测患者预后评价治疗效果，调整治疗方案和策略指导临床治疗方案和治疗时机的选择预测患者住院时间和医疗费用合理配置医疗资源 危重症评分的临床效能敏感性特异性准确性预测阳性率预测阴性率 危重症评分的分类以生理状况异常为指标的评分系统 倾向于关注神经

2、系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子；大多无法体现损伤部 位致残性的重要性 危重症评分的分类以解剖部位为标准的评分系统 通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽 略了器官系统的功能障碍 危重症评分的分类组合式评分系统 试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷， 所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人 危重症评分的分类以症状/综合征/疾病为标准的评分系统 适用范围局限濒死患者危重患者 有生命危险 暂无生命危险急症患者非急症患者 急诊危重症识别病情分类急诊最危重患者 特征：血压测不出或降低 脉搏消失或微弱 呼吸慢且不规则 瞳孔散大，对光反射消失心脏骤停、各种疾病

3、晚期等 急诊危重症识别濒死患者生命体征不平稳，非濒临死亡严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化 急诊危重症识别危重患者急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等具有潜在生命危险，不可掉以轻心 急诊危重症识别急症患者生命体征平稳，一般情况好上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等先诊断后治疗，可稍缓处理 急诊危重症识别非急症患者疾病的严重程度与预后关系密切客观、动态评估患者病情严重程度有利于对

4、疾病的诊断、治疗进行评判对可预防性死亡的救治十分重要合理发挥抢救室的抢救功能全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷 急诊危重症识别病情评估的意义 急诊特点与评分指标要求急诊的特点接诊时间短检查项目少病因诊断不一定明确病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克评分指标的要求数据相对容易获得评价客观适用面广方便记忆方便计算为什么要在急诊应用危重病评分统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施。 急诊规范化建设及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费。 提高急救水平和效率急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治

5、或漏诊、漏治。 有利于医患和谐 急诊危重症评分急诊危重症评分要求高敏感度、高特异性理想？有没有？高敏感度、低特异性轻症重判低敏感度、高特异性重症轻判低敏感度、低特异性舍弃！19早期预警评分和改良早期预警评分 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点 9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗 急诊潜在危重症评分系统男性，60岁，胸痛来诊既往高血压史。来诊呼吸30次/分，心率128次/分血压200/110mmHg, 体温38.5评估：呼吸-2分， 心率-2分 ，血压-2分，体温-1 分，总分7分去向：ICU，确诊为主动脉夹层

6、 急诊潜在危重症评分系统MEWS case21 快速急性生理评分-RAPS 快速急诊内科评分-REMS 适用范围：16岁以上成人 临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价 RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 4个参数 每个参数赋值0-4分，总分0-16分 REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度 6个参数 每参数赋值0-6分，总分0-26分PAPS与REMS 急诊潜在危重症评分系统22急诊潜在危重病评分系统PAPS与REMS 急诊潜在危重症评分系统23PAPS与REMS 急诊潜在危重症评分系统24 APACHE评分系统经历了 4个发展阶段 即APACHE I-IV APACH

7、E最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个部分组成，总分值为 0-71 分 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊 综合性的评分系统APACHE评分APACHE急性生理学评分标准（1） 综合性的评分系统注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。APACHE急性生理学评分标准（2） 综合性的评分系统27格拉斯哥昏迷量表计 分 项 目反 应计 分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1语言反应言语正常5言

8、语不当4言语错乱3言语难辨2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动128GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表深昏迷：8分中度昏迷：11-9分浅昏迷：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分 综合性的评分系统以上A、B、C三项之和即为APACHE评分C项：即慢性健康评分 综合性的评分系统31 APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡危险性越大 -

9、10分，院内死亡的可能性小 - 10-20分，病死率约 50% - 20分，病死率约 80-100% APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高 综合性的评分系统32 APACHE评分对某一特定病种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 APACHE参数常取24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 -因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长 综合性的评分系统可对个体（i

10、ndividual）和群体（group）死亡风 险（R）进行预测Ln(1/RR)=3.517+( APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者） 其中Ln表示自然对数，病种风险系数 综合性的评分系统APACHE的病死危险度计算病例1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。代入公式得：Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.1161/RR = 0.1205R = 0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%如将个体死亡风险率相加(

11、R)，再除以病人数(N) 即可获得群体死亡风险率。 综合性的评分系统35 与ICU病人的病死率有显著正相关关系 - 20分，死亡率100% 与存活患者住ICU时间呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值 GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义 不足 -缺乏对胃肠功能的评价 -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制MODS评分 综合性的评分系统36 综合性的评分系统MODS评分37 适用于急诊非手术感染患者 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便 MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测

12、能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率MEDS评分 针对性的评分系统38MEDS评分 针对性的评分系统39 评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主 观因素影响 评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比 例与我国国情不符 人群不同，也影响评分的总体结果针对性的评分系统 针对性的评分系统MEDS评分SOFA评分 针对性的评分系统41器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差)每天记录一次最差值SOFA评分 针对性的评分系统4

13、2PSI分级 I 和II级 门诊治疗 III级 入住观察病房或短期住院治疗 IV 和 V 必须住院治疗 1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-2502. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382 针对性的评分系统CAP常用评分患者评分0-1分，死亡率19%)作为重症CAP患者接受入院治疗或ICU治疗0 或 123 +符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 岁组 1死亡率低 (1.5%)组

14、2死亡率居中 (9.2%)组 3死亡率高 (22%)Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.*对人、地点、时间的认知障碍 针对性的评分系统CURB-65评分44 针对性的评分系统GRACE评分45适用于18岁以上、所有ACS患者适用于急诊、ICU等对急性胸痛病人进行危险分层指导制定住院期间治疗策略 -133分，从血运重建中获益预测院内及远期病死率 针对性的评分系统GRACE评分46针对性的评分系统 针对性的评分系统GRACE评分47 针对性的评分系统GRACE评分48 针对性的评分系统TIMI危险积分49 针对性的评分系统Rockall评分500-3分 死亡危

15、险很低4-5分 死亡危险可达30%5分以上 死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测 针对性的评分系统Rockall评分51 针对性的评分系统Baltchford评分52Blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于Rockall积分为0可不行内镜治疗 敏感性100% 特异性6.3% 阴性预测值100% 阳性预测值8.6%0分 低危 1分 高危 针对性的评分系统Baltchford评分53 针对性的评分系统Rason评分54 0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77% 病死率随评分升高而升高 适用于入院48h

16、以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h 内预测病情严重程度不佳的原因之一 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估 针对性的评分系统Rason评分在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效评估和科学研究具有重要作用创伤指数（trauma index，TI）创伤评分（trauma score，TS）修正创伤评分法（revised trauma score，RTS）CRAMS记分法（circul

17、ation,respiration, abdomen,motor and speech scale） 针对性的评分系统院前创伤评分 分 值 1 3 5 6受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤循环状态 a. 外出血 有 b. 血压(mmHg) 6097 60 测不到 c. 脉搏(次/分) 100140 140 50呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸意识状态 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷 针对性的评分系统创伤指数(TI)TI总分越高，伤情越重 总分9 轻损伤，可门诊治疗 总分1016 中度伤 总分17分重度伤，应住院治疗 总分21分死亡率剧增 总分2

18、9分80一周内死亡 针对性的评分系统院前创伤评分Gormican SP于1980年提出Clemmer TP于1985年对其进行修正CcirculationRrespirationAabdomenMmotorSspeech目前国内院前创伤评分系统中应用最多 针对性的评分系统CRAMS评分 潜在危重性评分系统 -诊断不明确，RAPS;REMS；MEWS评分等 综合性的评分系统 -病情复杂，多系统受累，APACHE评分，MODS评分 SOFA评分、SAPS等 针对性的评分系统 -诊断明确，PSI评分，CURB-65评分，GRACE危险评分 ROCKALL评分，Blatchford评分，RANSON评

19、分，创伤 评分系统等 急诊危重症评分的选择急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上根据诊断急诊流观、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统 急诊病房 -针对性的评分系统 EICU -综合的评分系统 急诊危重症评分的选择急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上根据场所总 结明确应用领域，根据自身情况选择适合的评分系统危重病评分系统不能完全代替主观评判机体生理状态动态变化，不应静止孤立对待评分危重病评分系统的应用、推广是衡量在急诊诊疗规范化管理的标志，是急诊科建设中不可缺少的环节评分系统处于不断完善和过程中，大数据使评分系统更有效2022/9/21 关 注！创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称tr

20、aumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，

21、肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即

22、杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，

23、有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间

24、接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的

25、患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者

26、由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。

27、 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。其他辅助检查 X线检查,可确诊脱位及除外骨折。诊断 外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可

28、确诊脱位及除外骨折。治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。 1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下： (1)牵引推拿法： 患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。治疗治疗治疗此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。 2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似；腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头；患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。 (1)固定： 上臂保持在内收、内旋位