住院病历质量评价用表、临床用血质量考核标准

1、住院病历质量评判用表（100 分）科别：病案号：上级医师：主、副、正住院医师：。项目分值检查要求一、入院记录（25 分）扣分标准扣分扣分及理由一般项目1一般项目填写齐全、准确。缺项或写错或不规矩0.5/项2主1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。2诉。主诉超过20个字，未导出第一诊断21主诉不规矩或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的11、现病史与主诉相关相符。现病史与主诉不相关、不相符2、起病时间、地点、可能原因或诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不征描述。楚现4、有辨别诊断意义的阴性症状

2、与体征。缺有辨别诊断意义的重要阴性症状与体征21项项史病85、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。史疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项有关的过去疾病史等）。6、一般情况（囊括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病一般情况未描述或描述不全有关的过去疾病史等）。录。7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记未记录或未另行记录录。病史。既、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的缺重要疾病史，尤其与辨别诊断相关的病史。往32、手术、外伤史，重要传染病史，输血史。缺手术史、外伤史、传染病史、输血史11项项1史3、药物过敏史。1缺药物过敏史、药物过敏史描

3、述有缺陷、或与首页不一致个1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不缺个人史人1洁性生活史。遗漏与诊治相关的个人史家史、婚育史：婚姻、女性经、生育史（顺产、难产等）。婚姻、月经、生育史缺项或不规矩1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病缺遗传史家族1病史。遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员1项项1项史2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查5扶助检查扶助检查诊断1、按系统循序书写，囊括生命体征、发育、营养、神志、表情、 器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾 等），齐全，填写完整、

4、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）时用图表示。2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与辨别诊断有关的阴性项目充分。3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）。记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。主要诊断应与主诉一致，诊断要合理，诊断名称规矩，主次排列 有序，待诊疾病应列出临床首先考虑的至少 2 个可能诊断，并且在疾病名称后加“？”，有修正诊断及标注日期、签名。1、记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。生命体征和全身一般情况（发育、营养、神志、表情、体位、步态等）记录不全何一项；鲜明扩大的心界、鲜明肿大的肝脾 大、鲜明的腹部包块未用图表示与本

5、次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需辨别者未查相关区域淋巴结专科检查不全面；应有的辨别诊断体征未记或记录不全有扶助检查结果未记录待诊未列出临床首先考虑至少2 个可能性最较大的诊断待诊疾病无修正诊断或记录不规矩次要诊断有重要遗漏诊断不合理、不规矩、排序有缺陷缺医师签名或签名者无执业医师资质1项项项10.5/项20.50.50.511其他12、入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后 24 时内完成，入院日期和记录日期应具体到时、分。入院日期、记录日期未具体到时、分*无入院记录；或入院记录未在患者入院后小时内完成；或非执业医师书写入院记录0.5/项单项扣分（25）二、病程记录（40 分）

6、、首次病程记录由经治或值班医师在患者入8 无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成单项扣分2（10）25首次病程记录5、 将入院病史、主要疾病、体检及扶助检查归纳提炼，写出病历 照搬入院病史、体检及扶助检查，未归纳特点。要求重点突出，逻辑性强。炼，条理不清3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出关于诊断的分析思考进程，阐述无分析讨论、无辨别诊断4诊断依据及辨别诊断；必要时关于治疗中的难点进行分析讨论。分析讨论不够、辨别诊断不够2、针关于病情制订具体明确的诊治计划，体现出关于患者诊治的整体诊疗计划用套话、无针关于性、无具体内容2路。急危重病人应记录上级医师指导意见。急危重病人缺上级医师指导意见25

7、上级医师首次查房记录5上级医师首次查房记录应在患者入院后 48 小时内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房，内容囊括记录 时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体 征，诊断诊所与辨别诊断分析及具体检查计划和治疗计划（医嘱）。2、主治医师日常查房记录内容应囊括关于病情演变的分析，明确诊疗措施，评判诊疗效果。无上级医师首次查房记录或入院后48 小时无主治医师及以上人员查房记录急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房未记录上级医师查房关于病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无辨别诊断分析分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同2 次或主任医师每周查房少于

8、1主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷单项扣分2143213日常上级医师查房记录3、副主任以上医师查房记录应有关于病情的进一步分析以及关于诊疗的副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见意见。5 、关于确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病历关于确诊困难或疗效不确切的病历未进行疑难病历论，内容囊括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、 讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有鲜明讨论意见等。缺陷意见。评判。5、上级医师日常查房时应关于重要的扶助检查异常结果进行分析、无分析、评判评判。131316、上级医师查房加分项。主治医师查房记录每周 2 次以上副主任以上医师

9、查房记录每周 1 次以上加 1 分加 1 分日常病程1、记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针关于性地观察并且记未即时记录患者病情变化、观察记录无针关于性录所采取的处理措施及效果。关于新的阳性发现无分析及处理措施等未按规则记录病程记录2、按规则书写病程记录（病危随时记至少每天1 次，病重至少每2 天 1 次，病情稳定至少每3 天 1 次，病情变化时随时记录）。未按规则记录病程记录的记录、记录异常的扶助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录次次次记录154、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。未记录所采取的重要诊疗措施；未关于

10、更改的药物、治疗方式进行说明1/次关于病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属、加强医患勾通，即时书写勾通记录，关于所患疾病诊断、治疗方案关于病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况病情变化、治疗效果、重要事项等方面进行有效勾通，即时了解患2告知的相关情况或家属意愿，医患勾通记录应有患方签名。48小时内完成，急会诊应10分钟内到达现场7、请会诊记录由经管医师书写，要求内容完整，要有会诊申请理由及目的，并且由上级医师审签常规会诊申请发出后 48 小时内未完成请会诊记录不规矩，缺申请会诊的理由及目的次次8、会诊医师应有经管医师陪同下察看病人，并且书写会诊意见9、病程中应记录会诊医师意见及

11、执行情况10、有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完成，并且在操作结束后 24 小时内完成操作记录会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题未在病程中记录会诊意见及执行情况无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成次次单项扣分1 、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）（介入、胸穿、骨穿等）1/次后注意事项，以及操作者姓名12、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容囊括输血指 记录。签名输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束6 小时内完成。抢救记录应 6医务人员姓名及职称（应有副高及以上医师参与抢救），救记录内容有缺陷或无副高

12、及以上主持次次日常病程记录15嘱与抢救记录内容相一致。14、 交、接班记录，转科记录、阶段小结（每月一次）应在规则时间内完成。开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致无交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规则时间内完成交班与接班记录，转出与转入记录雷同11/项/项1、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程记录中应有选择该项诊疗2/术的理由和关于相关病情的分析、讨论记录，应用后所取得的效果（析、讨论情转归、不良反映、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨应用后所取得的效果（病情转归、不良反映、意论和评估有记录。外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估无记录2/项各种药物的使用情况，病程记录中应当

13、有医生选择使用该类药物 抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病2的理由和关于药物治疗效果、副作用、病情变化的分析、讨论和评估记录，特别是抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用要详细记录。17、出院前应有上级医师同意出院的病程记录程记录所选药物的理由无记录或理由不充分所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录1缺上级医师同意出院的记录11/项0.5/项118、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名。自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人无有相关记录及患方签名。19、其它病程书写有其它欠缺、缺项、漏项酌情扣分无术前小结或有缺项、漏项等1、术前小结应囊括简要病情、术前诊断

14、、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等。无术前小结或有缺项、漏项等2、择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨论记录，内容囊括择期中等以上手术无术前讨论记录1单项扣分术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并且发症及合并且症处理预案，医师签名。3、应有手术者术前察看患者的记录。4、手术前一天应有病程记录。5、有麻醉师术前察看、术后访视患者的记录。术前讨论记录不规矩、缺医师发言、记录内容无针关于性、无实质性讨论内容、缺记录医师签名手术当日或前日无术者察看患者的记录无手术前一天病程记录无手术前、后麻醉医师察看患者记录0.5/项3226、手术记录由手术者在术后24 小时内完成

15、，内容囊括一般项目、手无手术记录或未在术后 24 小时内完成术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉非手术者或一助书写的手术记录单项扣分5围手术期记录10方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况。7、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。囊括患者一般及特殊情缺项或写错或不规矩无手术医生签字（囊括由一助书写的）无麻醉记录0.5/项2单项扣分况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开未记录麻醉中的病情变化和处理措施始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时1/项间、麻醉医师签名等。缺项或写错或不规矩缺手术安全核查表0.5/

16、项单项扣分8、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，诀别于麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共通关于患者身份、手逐项核查相关内容并且填写手术安全核查1或填写有缺陷提前填写手术安全核查表。缺手术医师、麻醉医师和手术室护士任何一方签名0.5/项10、术中改变手术方式、摘除器官应有勾通记录和患方签名。术中改变手术方式、摘除器官无勾通记录或勾通记录缺患方签名1、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容囊括时术后病程记录或记录不规矩21术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。缺项或写错或不规矩0.5/项12、应有术后连续 3 天

17、，每天至少一次的病程记录；术后 3 天内缺术后三天中某一天的病程记录应有手术者察看患者的记录。术后3 天内无手术者或上级医师察看患者的记1/次1三、出院或死亡记录（10 分）、于患者出院（死亡4 小时内完成，记录内容囊括：主诉、入院缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医出院或死亡记录缺医师签名嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡死亡记录无死亡原因、死亡时间原因、死亡时间具体到分。诊断治疗方案不合理，不契合规矩要求2项35项出院或死亡记录10中出现的并且发症或不良反映等。3、出院诊断规矩、全面，契合疾病分类I

18、C-10标准。4、出院情况囊括患者自觉症状、出院时症状、体征及扶助检查结果，手术病人应说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。并且发症或不良反映等无记录或不规矩、有缺陷出院诊断诊断不全面，有缺陷缺患者出院时症状、体征、扶助检查结果，伤口愈合情况，留置管、石膏及拆线等情况的记录12项5、出院医嘱应囊括具体休息时间，继续治疗的医嘱，出院带药应注缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、用明药品名称、剂量、用法、疗程、总量及停药时间，有伤口的应交代出院换药的有关事项，康复活动指导意见，有关随访及其他需要特别关照病人的注意事项。6容囊括讨论日期、主持人及参加人员姓名、每位发言人的具体讨 论、分

19、析意见及主持人小结意见。四、病案首页（5 分）病案首页5各项目填写完整、正确、规矩。五、知情同意书（10 分）法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关照病人的注意事项交代不清楚死亡病历缺死亡病历讨论记录未记录每位发言人的具体讨论意见 记录不规矩、无实质性讨论内容、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名首页医疗信息未填写某项未填写、填写不规矩、填写错误项2112项单项扣分项单项扣分知情同意书情同意书。2目名称、目的、可能出现的并且发症、风险、患者签名、医师签名 等。3、使用自费项目应有患者签署意见并且签名的知情同意书。情同意书缺项或写错或不规矩使用自费项目无患者签

20、名的知情同意书0.5/项1、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属或委托人签署意见并且签名放弃抢救无患者法定代理人签署意见并且签名的医1医疗文书。疗文书知情同意书105、非患者签名的应签署授权委托书。非患者签名无授权委托书2非授权委托人签署知情同意书知病情，并且由患方签名的病危通知书。1、病情危、重患者应由经治医师或值班医师向患者家属或代理人病情危、重患者无患方签名的病危通知书1非授权委托人签署知情同意书知病情，并且由患方签名的病危通知书。1六、医嘱单及扶助检查单（5 分）1、每项医嘱应有明确的开具或停滞时间。医嘱单2、医嘱内容应当清楚、完整、规矩，禁止有非医嘱内容3、每项医嘱开具或停滞均应有医师的

21、亲笔签名。1、住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。医嘱开具或停滞时间不明确1医嘱内容不规矩或有非医嘱内容1医嘱无医师签名131住院 48 小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果31扶助检查单2、已输血病历中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。3、手术病历术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）。4、扶助检查报告单粘贴整齐规矩，有标记正确。已输血病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录术前常规检查缺项检查报告单粘贴不规矩、异常结果无标记20.5/项1项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由扶助检查续5、化验单粘贴准确无误

22、。化验报告单粘贴错误1单6、住院期间检查报告单完整无遗漏。七、基本原则（5 分）1、严禁涂改、伪造病历记录。缺关于诊断、治疗有重要价值的扶助检查报告单有涂改或伪造行为2单项扣分签名。2、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人修改不规矩签名。替人签名。53、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并且字迹清楚，不得募仿或代记录缺医生的亲笔签名或非本人签名替人签名。5处次书写基本原则4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等），一般信息记录准确无误。5、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页。6、病历内容应客观准确不得互相矛盾。7、病历中严禁拷贝错误。8、病历中不得夹带有

23、其他病人的资料记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误112字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页112病历中记录内容互相矛盾2系拷贝行为导致的严重错误单项否决病历中夹带其他病人资料3说明：1. 终末病历评判总分 100 分，甲级病历90 分，乙级病历 76-90 分，丙级病历75 分。12251110每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）关于病历中严重不契合规矩，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。门诊医疗质量综合考核标准（100 分）考核内容总分值考核方法扣分存在问题投诉管理101 次投诉扣 3 分，2

24、次扣 6 分，3 次以上（含 3 次）扣完。门诊病历10发现 1 份病历不合格扣 1 分，扣完为止。门诊处方101 张处方不合格扣 2 分，1 张不合理处方扣 0.1 分，扣完为止。门诊药品比门诊量门诊预约率医 疗 证 明 退药考核劳动纪律考核收治患者总分2010510510101001211完为止。按医院制定的科室门诊量增长目标为基准。与目标差1 个百分点，扣 1 分，不足 1 个百分点的， 仍按 1 个百分点计算。扣完为止。卫计委要求的门诊预约率需达 40%，接合医院实际情况，2015 年我院预约率目标暂定为 10%。与目标差 1 个百分点，扣 2 分，不足 1 个百分点的，仍按 1 个百

25、分点计算，扣完为止。1 次不合格扣 1 分，扣完为止。不合理退药 1 次扣 1 分，扣完为止。13263（3）12105 分，扣完为止。100510.110.5临床用血质量考核标准（100 分）进程中的规章制 安全。（40 分）目标内容1、输血前向患者及其亲属告知输血的目的和风入病历保存。2、执行输血前相关检测规则，输血前检测率100%。3、输血全进程的信息应即时记录于病历中：输分值考核方法10未签署或没有患者及其亲属签字不得分。其他填写一项不契合要求的扣 1 分：10检测项目填写不全；检测项目填写不正确； 无签字时间；无医师签字。1101有检测医嘱，但无检测报告单。无输血病程记录不得分。输血记录填写不完备的，发现一项扣 1 分： 输血病程记录不完整输血护理记录不完整；扣分存在问题严格执行临床用血评判及公示管理程序，做到科学、合理