护理管理制度目录

1、PAGE PAGE 59护理部管管理制度度目录各级人员员岗位责责任（见见各级各各类人员员职责）出入院管管理制度度3查对制度度4交接班制制度88分级护理理制度110消毒隔离离制度113护理文件件书写制制度155差错事故故登记报报告制度度169、物品品、药品品、器械械管理制制度17710、卫卫生宣教教制度19911、饮饮食管理理制度20012、探探视陪客客制度22113、护护理安全全管理制制度22214、出出院患者者回访制制度2415、护护理会议议制度25516、质质量监控控制度26617、新新技术管管理制度度22718、各各级护理理人员考考核制度度22819、护护理人员员培训制制度3020、护护

2、士长查查岗制度度33221、新新技术、新项目目申报审审批制度度33322、教教学管理理制度34423、青青霉素管管理制度度 33624、输输血管理理制度37725、护护理会诊诊制度39926、护护理疑难难病历讨讨论制度度4027、危危重病人人抢救制制度4128、危危重患者者的护理理管理制制度 4229、防防跌倒、坠床制制度43330、导导管护理理管理制制度44431、护护理人力力资源调调配制度度4532、病病人身份份识别制制度46633、护护理部奖奖惩制度度4734、护护理质量量监控制制度48835、护护理缺陷陷管理制制度49936、危危重患者者转交接接制度55237、压压疮预报报管理制制度5

3、3338、护护理部查查房制度度5539、护护理部工工作质量量奖惩细细则56640、约约束带使使用制度度5741、血血标本的的采集与与送检管管理制度度5842、患患者转入入转出交交接制度度6043、护护理不良良事件报报告制度度6144、责责任制护护理制度度 66345、护护理人员员分级管管理制度度 664出入院管管理制度度入院制度度入院患者者须持门门诊或急急诊医师师签发的的入院证证，按制制度办理理入院手手续，危重重患者应应由医护护人员护护送，并并做好交交接班工工作。病房护士士准备好好床位及及用物，对急诊诊手术或或危重患患者须立立即做好好抢救的准准备工作作。病房护士士应主动动热情接接待患者者，根据

4、据病情安安排床位位，主动动向患者者做自我介介绍，讲讲解有关关住院须须知和病病房制度度，协助助患者熟熟悉环境境，主动动了解病病情和患患者的心心理状态态、生活活习惯等等，及时时测量体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压和体体重，详详细填写写护理入入院评估估表，建建立护理理病历记记录。通知医师师检查患患者，及及时正确确的执行行医嘱。出院制度度1、住院院病人病病情好转转或痊愈愈，护士士应将医医师决定定的出院院日期预预先通知知患者及及其家属属，使病病人及家家属思想想上有所所准备。2、病人人出院，由主治治医师或或负责医医师于出出院前一一日开出出医嘱，写好出出院小结结（特殊殊情况除除外），由护士士将病史史送出入入院

5、处结结帐，并并通知家家属前来来办理出出院手续续。3、做好好出院前前健康宣宣教，指指导出院院后家庭庭康复护护理、注注意事项项，并征征求患者者对医院院和护理理工作的的意见。4、关心心病人的的出院整整理工作作，凭出出院结帐帐单由病病区护士士发放出出院带药，做好好服药指指导，并并清点收收回病人人住院期期间所用用的医院院用品。病人出院院后按规规定进行行终末消消毒，注注销各种种治疗卡卡，整理理病史。查对制度度医嘱查对对制度主班护士士整理医医嘱后正正确输入入电脑，并且由由本人、护士长长和其他他护士3人人进行核核对，核核对正确确后方可可执行，并做好好登记工工作。临时医嘱嘱要记录录执行时时间并签签名，对对有疑问

6、问的医嘱嘱必须查查清后方方可执行。一般不执执行口头头医嘱，当抢救救病人时时，口头头医嘱执执行者需需复诵一一遍，确定定无误后后方可执执行，并并保留用用过的空空瓶，经经2人核核对后方方可弃去去。夜间临时时医嘱应应由主班班护士晨晨间核对对一次。医嘱由医医师负责责重整，由护士士加强核核对，并并签全名名。护士长每每周组织织并参加加总对医医嘱一次次。服药、注注射、输输液前必必须严格格进行三三查七对对一注意意1、服药药、注射射、输液液前必须须严格进进行三查查七对一一注意三查：操操作前、操作中中、操作作后三查内容容：查药药物有效效期、批批号、有有无沉淀淀 查药物物的配伍伍禁忌 查注射射器有效效期、是是否漏气气

7、，针筒筒刻度是是否清楚楚七对：对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和和方法一注意：注意用用药后的的反应2、对易易致敏药药物，给给药前应应询问有有无过敏敏史、使使用毒、麻、精精神类药药物要经经过详细细核对，用后保保留空瓶瓶，经核核对后弃弃去。3、发药药或注射射时，如如病员提提出疑问问，应及及时查清清后方可可执行。4、每天天清点病病区备用用针剂、片剂和和大输液液；毒、麻、精精神类药药品每班班清点，每周总总对一次次。输血查对对制度输血前采采血必须须做到一一人一针针一管，送交叉叉配血单单必须经经两人核核对无误后后签上全全名，再再送血库库。取血时查查输血单单与血袋袋标签上上供血者者的血型型、血库库编号

8、、有效期期及血量是是否相符符，由护护士直接接到血库库领取。查采血日日期、血血液有无无凝血或或溶血，并查储储血器有有无破损损。查病员床床号、姓姓名、住住院号及及血型、交叉配配血报告告有无凝凝集现象象。输血前做做到双人人核对，化验单单签上全全名方可可执行。饮食查对对制度发饮食前前，查对对饮食单单与饮食食种类、数量是是否相符符。发饮食时时查对床床头饮食食标记。手术病员员查对制制度术前准备备时，病病区护士士应查对对病员床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手术术名称及及手术部部位。手术前接接病员时时，手术术室人员员应查对对病员床床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊断断、备血血、术前前用药、药物过过敏试验

9、验结果，并带好好X光片、术中用用药等。术后病员员返回病病房，应应做好交交接班工工作，包包括生命命体征、伤口情情况、各种种引流管管通畅等等其他情情况。供应室查查对制度度准备器械械包时，要查对对物品名名称、数数量、器器械清洁洁度、包包布整洁洁完好等等情况。送交供应应室调换换的物品品须当面面清点。调回的消消毒包均均须查对对名称、数量、灭菌有有效期、灭菌指指示卡等等。药房查对对制度配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。发药时，查对药药名、规规格、剂剂量用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质、是否超超过有效效期；查查对姓名名、年

10、龄龄，并交交代用法法及注意意事项。检验科查查对制度度采取标本本时，查查对科室室、床号号、姓名名、检验验目的。收集标本本时，查查对科室室、床号号、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。检验时查查对试剂剂、项目目、化验验单与标标本是否否相符。检验后查查对目的的、结果果。发报告时时查对科科别、床床号、姓姓名。血库查对对制度血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时要重重做一次次。发血时要要与取血血人共同同查对科科别、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结果果、血袋袋号、采采血日期期、血液液质量。病理室查查对制度度1、收集集标本时时查对科科室、床床号、姓姓名、

11、性性别、联联号、标标本、固固定液。2、制片片时查对对编号、标本种种类、切切片数量量和质量量。诊断时查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。发报告时时查对科科别、床床号、姓姓名。十一、放放射科查查对制度度检查时，查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。造影检查查时，加加查药名名、药品品剂量、规格、有效期期。发报告时时，查对对科别、床号、姓名。理疗室及及针灸科科查对制制度各种治疗疗时，查查对科别别、床号号、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤。中、低频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。熏蒸治疗疗时，查查对温度度4555度度之间。针刺治疗疗时，检检查针

12、的的数量和和质量，取针时时，检查查针数和和有无断断针。功能科检查时，查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的。诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。发报告时时，查对对科别、床号、姓名。其他科室室可根据据上述要要求，制制订本科科室工作作的查对对制度。交接班制制度值班人员员必须坚坚守岗位位，履行行职责，保证各各项治疗疗护理工工作准确、及时时进行。每天必须须按时交交接班，接班者者必须提提前155分钟到到科室，进行财财产清点工工作，严严格遵守守十二个个不交不不接。在在接班者者未接清清楚之前前，交班班者不得得离开岗岗位。值班者必必须在交交班前完完成本班班的各项项工作，写好交交接班

13、报报告及各项护理理记录，处理好好用过的的物品，遇到危危重病人人和特殊殊情况的的病员，必须详详细在床床边交班班；遇到到抢救病病员，需需要时必必须与接接班者共共同做好好工作方方可离去去。日班班必须为为中夜班班做好用用物准备备，如无无菌敷料料、试管管、标本本瓶、注注射器、常备器器械、被被服等，以便下下一班工工作所需需。交接班中中如发现现病情变变化、治治疗器械械物品等等交待不不清，应应立即查问，接接班时发发现问题题，应由由交班者者负责，接班后后发现问问题，则则由接班班者负责责。日班交接接班报告告应由主主班护士士书写，要求字字迹整齐齐、清晰晰、内容简明、要有连连贯性、运用医医学术语语。如进进修护士士或轮

14、转转护士填填写交班班本时，带教老老师或护护士长要要负责修修改并签签全名，中夜班班应由当当班护士士书写。交班内容容：交清住院院病人总总人数、出入院院、转科科、手术术、死亡亡人数以以及新入入院、重危危病人、抢救病病人、大大手术前前后或有有特殊检检查处置置的病人人病情变变化、个个别病员员的异常常心理状状态。交清医嘱嘱执行情情况，重重症护理理记录、出入量量记录、各种检检查标本本采集及各各种处置置完成情情况，对对尚未完完成的工工作应向向接班者者交待清清楚。查看昏迷迷、瘫痪痪等危重重病人有有无压疮疮及各班班护理工工作完成成情况、各种导管管固定和和引流管管通畅等等情况。交清常备备贵重、毒、麻麻、限剧剧、精神

15、神及抢救救药品、各种器器械仪器器的数量与与效能，交接班班者均应应签全名名。交接班者者共同巡巡视检查查病房及及病员，查看重重危病员员的治疗疗及基础础护理完成成情况，病房是是否达到到清洁、整齐、安静的的要求及及各项制制度落实实情况。交接班应应做到十十二个不不交不接接：本班任务务没有完完成不交交不接办公室、治疗室室不清洁洁不交不不接危重病人人动态记记录不全全不交不不接物品及急急救器材材不全不不交不接接重病员床床单位不不整洁不不交不接接仪表不整整齐不交交不接没有为下下一班做做好准备备工作不不交不接接各种导管管不通畅畅不交不不接医疗器械械等物品品不全不不交不接接10、输输血、输输液未交交待清楚楚不交不不

16、接11、未未核对好好上班医医嘱不交交不接12、剧剧毒药、麻醉药药不完备备不交不不接分级护理理制度患者住院院期间，应根据据疾病不不同、病病情轻重重，给予予不同级级别的护护理。特别护理理指征1、病情情危重，随时可可能发生生病情变变化需要要进行抢抢救的患患者；2、重症症监护患患者；3、各种种复杂或或大手术术后的患患者；4、严重重创伤或或大面积积烧伤的的患者；5、使用用呼吸机机辅助呼呼吸，并并需要严严密监护护病情的的患者；6、实施施连续性性肾脏替替代治疗疗（CRRRT），并需需要严密密监护生生命体征征的患者者；7、其他他有生命命危险，需要严严密监护护生命体体征的患患者。护理要要点1、严密密观察患患者病

17、情情变化，监测生生命体征征；2、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；3、根据据医嘱，准确测测量出入入量；4、根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气道护护理及管管路护理理等，实实施安全全措施；5、保持持患者的的舒适和和功能体体位；实施床旁旁交接班班。I级护理理指征1、病情情趋向稳稳定的重重症患者者；2、手术术后或者者治疗期期间需要要严格卧卧床的患患者；3、生活活完全不不能自理理且病情情不稳定定的患者者；4、生活活部分自自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者。护理要要点1、每小小时巡视视患者，观察患患者病情情变化；2、根据据患者病病情，测测

18、量生命命体征；3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；4、根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气道护护理及管管路护理理等，实实施安全全措施；5、提供供护理相相关的健健康指导导。II级护护理指征1、病情情稳定，仍需卧卧床的患患者；2、生活活部分自自理的患患者。护理要要点1、每22小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2、根据据患者病病情，测测量生命命体征；3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；4、根据据患者病病情，正正确实施施护理措措施和安安全措施施；5、提供供护理相相关的健健康指导导。四、IIII级护护理指征1、生活活完全自自理

19、且病病情稳定定的患者者；2、生活活完全自自理且处处于康复复期的患患者。护理要要点1、每33小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2、根据据患者病病情，测测量生命命体征；3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；4、提供供护理相相关的健健康指导导。20099.7.1修订订消毒隔离离制度必须认真真贯彻执执行卫生生行政部部门颁布布的“消毒隔隔离工作作常规”。必须使用用有国家家卫生许许可证的的消毒剂剂、消毒毒器械和和一次性性的医疗、卫生生用品。进入人体体组织或或无菌器器械的医医疗用品品，必须须达到灭灭菌，各各种注射射、穿刺、采采血器械械必须贯贯彻一人人、一用用、一灭灭菌的方方针，凡凡接触皮皮肤

20、、黏黏膜的器器械和用用品必须须达到消消毒或灭灭菌。医护人员员上岗必必须衣帽帽整洁、进入治治疗室、换药室室、无菌菌室，必必须戴好口口罩、帽帽子，从从事各种种治疗，操作前前后均应应洗净双双手，用用托盘到到规定处处置室进进行操作作。污物处理理必须遵遵循三个个原则。（1）消毒清清洗消毒毒原则。（2）妇妇产科、皮肤科科污物四四步法消消毒（消消毒煮沸沸清洗消消毒）（3）一一次性用用物，用用后分类类放置，统一处处理。医院手术术室、无无菌室、换药室室等，空空气、物物体表面面和医疗疗用具等等必须符合合国家有有关卫生生标准，做到每每日消毒毒2次，每周彻彻底清洁洁1次，每月做做细菌培培养1次次，一旦旦培养细细菌数超

21、超过规定定的标准准时，必必须采取取措施，重新消消毒。医院必须须有消毒毒隔离工工作制度度，医院院管理部部门，定定期对医医院消毒毒灭菌工作作进行监监测。认真做好好出院、死亡患患者床单单位的终终末消毒毒，床褥褥等用紫紫外线照照射或臭氧氧消毒，床头柜柜、床档档等用有有效消毒毒药液擦擦洗，铺铺好备用用床准备备迎接新新病人入入院。各种消毒毒物品、如无菌菌包等必必须干燥燥保存在在专柜之之中，注注明有效效日期，一一般为114天，梅雨季季节为77天。10、对对特殊菌菌种，如如铜绿假假单胞菌菌、厌氧氧菌、结结核杆菌菌等感染染伤口，按特殊殊菌种处处理，更更换敷料料应及时时焚烧。11、发发生医源源性感染染，导致致传播

22、流流行，应应及时报报告当地地防疫站站和上级级卫生行行政部门门，采取取有效消消毒措施施杜绝播播散。12、隔隔离病房房、隔离离病室及及床边隔隔离，必必须按传传染病原原则执行行。13、各各种物品品消毒灭灭菌具体体方法参参考消毒毒细则。护理文件件书写制制度护理文件件是整个个医疗文文件中的的一个重重要组成成部分，记录着着患者住住院期间间的生命命体征，各项医医疗、护护理措施施，是医医疗、护护理、教教学及科科研的宝宝贵资料料和重要要依据，具有法法律证明明效果，也体现现了医院院的管理理水平和和工作质质量，应应严格对对待，认认真保管管。各种护理理文件的的书写要要求：记录及时时、准确确、真实实、完整整，内容容简明

23、，应用医医学术语语确切。护理文件件书写应应当文字字工整、字迹清清晰、表表达准确确、语句句通顺、无错别字字、标点正正确。护理记录录单书写写应用蓝蓝黑、碳碳素墨水水。书写过程程中出现现错字时时，应当当用双线线划在错错字上，不得用用刮、粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。护理文件件应按照照规定内内容书写写，并有有相应的的医务人人员签名名。实习期间间、试用用期间的的医务人人员书写写的病历历，应当当经过在在本医疗疗机构合法法执业的的医务人人员审阅阅、修改改并签名名。进修人员员应当接接受进修修的医疗疗机构根根据其胜胜任本专专业工作作的实际际情况认定定后书写写病历。护士长有有审阅、修改护护士书写写病

24、历的的责任。修改时时应当注注明修改日期，修改人人签全名名，并保保持原记记录清晰晰、可辨辨。因抢救急急危患者者，未能能及时书书写的病病历，有有关人员员应当在在抢救结束后66小时内内据实补补记。八、具体体书写要要求参考考护理文文件书写写细则。差错事故故登记报报告制度度一、各科科室均应应建立差差错事故故登记本本，由专专人负责责认真进进行专册册登记，按时时上报。二、凡发发生医疗疗差错事事故，有有关人员员应积极极采取各各种措施施，以减减少或消除不不良后果果，并及及时主动动向科室室汇报；科室应应及时向向护理部部或医务务科及分分管院长长汇报。发生II类差错错1小时时内责任任人向护护士长报报告，护护士长224

25、小时时内上报报护理部部，严重重者及时时报院部部。三、各科科室每月月做好差差错事故故的统计计报表，于次月月5日前前交护理理部。四、事故故或差错错发生后后，不得得弄虚作作假、隐隐瞒、包包庇、掩掩盖事实实；不得伪造造病史欺欺骗领导导，如有有发生要要追究有有关各级级当事人人的责任任，严肃肃处理，直到接接受法律律制裁。五、各科科室应及及时对所所发生的的差错事事故进行行认真的的讨论分分析，找找出原因，进进行定性性，制定定改进措措施，提提出处理理意见，并对全全体人员员进行教教育，吸吸取教训训。六、危重重病人一一旦发生生医疗事事件，报报告制度度参照上上述情况况执行。物品、药药品、器器械管理理制度物品管理理制度

26、1、各部部门物品品、财产产、设备备由护士士长全面面负责管管理。2、物品品、财产产、设备备应做到到定点放放置，并并有护士士长分别别指定专专人保管，建立立帐目，健全领领取、报报损制度度，做好好记录，保证帐帐物相符符。凡借出物物品必须须要有登登记手续续，经手手人应签签名，并并报请护护士长同意，抢抢救物品品不得随随意外借借。财产等必必须做到到每班清清点，如如有遗失失，及时时寻找原原因，并并及时向向护士长汇汇报，根根据情况况承担相相应的赔赔偿。5、仪器器、设备备要有操操作记录录，保证证呈备用用状态。6、护士士长、保保管人员员因工作作需要调调动时，必须认认真做好好移交手手续，并并做到清清点双方方签名。药品

27、管理理制度医院各病病区都设设有小药药柜，由由治疗班班人员专专门管理理，所备备药物品种、数数量应根根据各科科室具体体用药情情况而定定。病房备用用药品有有一定基基数，工工作人员员不得擅擅自使用用或外借借。病房药品品应建立立帐册，每日清清点，帐帐物相符符，由治治疗班人人员专门保管，每周有有总对。每次使使用后，要及时时根据医医嘱予以以补充。药品标签签清晰、醒目，固定放放置，要要有编号号并与登登记本相相符。药物过期期、变质质、药瓶瓶损坏要要及时与与护士长长联系予予以更换换、解决决。要根据各各种药物物的不同同性质分分别妥善善保管。麻醉药、剧毒药药应严格格交班并并加锁保保管，做做到双人人双锁专专柜保管，每次

28、次使用后后均应记记录。外用药标标签为红红色，内内服药标标签为蓝蓝色，做做到分开开放置。氯化钾标标签应用用红笔书书写。对光不稳稳定的药药物如氨氨茶碱应应用避光光纸遮盖盖保管。对热不稳稳定的如如血清、胰岛素素等应放放入冰箱箱保管。贵重药应应专柜放放置，三三班清点点。消毒药品品与其它它药品应应分开放放置，专专柜摆放放。各种药物物应按有有效期的的先后顺顺序排列列和使用用，要求求从左到到右。如病人停停药或出出院，应应及时将将药品退退回药房房。器械管理理制度有专人负负责保管管，定期期检查，保持清清洁、干干燥、性性能良好好，做到每班交交接。2、使用用的器械械必须了了解其性性能及保保养方法法，使用用后要经经过

29、消毒毒清洁消消毒后归归还原处处。卫生宣教教制度病人住院院后要详详细介绍绍病区环环境、有有关的规规章制度度及专科科疾病防治知识识，使病病人尽快快熟悉医医院新的的环境，增加医医学知识识，安心心治病。在病人住住院期间间要反复复进行健健康宣教教，贯彻彻预防为为主的方方针，讲解有关关的疾病病防治知知识，包包括药物物名称、服药注注意事项项、合理理饮食、手术过过程等，增强患患者战胜胜疾病的的信心，配合治治疗、手手术及护护理工作作的顺利利进行。出院前要要做好有有关的功功能锻炼炼指导，增强抗抗病能力力，出院院后一周内进行行电话回回访，了了解病人人疾病恢恢复情况况，进行行相应的的卫生知知识宣教教。四、科室室每月必

30、必须召开开公休座座谈会22次，向向病员进进行卫生生宣教，听取病病人对医医疗、护护理工作作的意见见。饮食管理理制度病人入院院后，护护士要严严格根据据患者病病情，遵遵医嘱正正确书写写饮食单交营养养室。护士每日日三餐要要协助配配餐员正正确发放放饮食，防止差差错发生生。病员开饭饭时护士士要加强强病房巡巡视，了了解病员员进餐情情况，及及时与医师联系系，调整整饮食结结构。四、征求求病员对对医院饮饮食的意意见，加加强与营营养室沟沟通，对对特殊饮饮食病人人要严格格控制饮饮食量，做到记记录正确确，以免免影响治治疗效果果。五、对营营养不良良的患者者要鼓励励进食，以增强强体质，早日康康复。六、病区区病人的的床尾必必

31、须有与与医嘱相相符的饮饮食卡，每次饮饮食调整整要及时时更换床床尾的饮饮食卡，护士长长平日要要不定期期抽查，每周要要进行总总对。探视陪客客制度探视者按按医院规规定时间间进入病病房，每每次不得得超过22人，以以免影响病人休休息。11.2米以以下的儿儿童不得得进入病病房。危重病人人的家属属可持医医院的病病危通知知单随时时探视，如病情情不宜探视者医医护人员员须做好好解释工工作。医师决定定病人是是否需要要陪护，由病区区护士长长及时签签发或撤撤消陪护证，陪陪客以一一人为限限。陪客因事事暂时离离开患者者，应向向当班护护士说明明去向及及返回时时间。取得当班班护士同同意后方方可离去去。若陪陪客经常常外出，已失去

32、去陪伴意意义，病病区护士士长可停停止其陪陪伴，收收回陪客客证。结结束离院院时，应应将借用用物品交交还护士士办公室室。探视、陪陪客者应应注意仪仪表大方方，不穿穿汗背心心、拖鞋鞋入院。探视、陪陪客者必必须遵守守医院规规章制度度，不在在患者面面前谈论论任何病人的病病情，不不得翻阅阅病史，不在病病房中高高声谈笑笑，不在在病室内内吸烟，不乱抛抛果皮纸纸屑，保保持病室室整洁、干净。探视、陪陪客者要要爱护公公共财物物，节约约用水、用电，如有损损坏照价赔偿。7：300100：300 为医医生查房房时间；12：3014：30为为病人午午休时间；200：300后为病病人入睡睡时间，为给病病人创造造更好的的医疗、护

33、理、康复环环境，上上述时间间段为非非探望时时间。护理安全全管理制制度建立差错错事故登登记报告告制度，对发生生的差错错事故、意外每每月进行讨论、分析，制订整整改措施施并做好好记录。发生护理理差错后后根据性性质不同同上报职职能部门门，由科科室填写写护理差错事故故登记表表，上缴缴护理部部汇总，并填写写在护士士长手册册上。三、护理理部每季季度开展展全院性性护理差差错案例例分析，寻找发发生原因因，提出出整改方方案，杜杜绝护理理隐患及及差错事事故发生生，保证证医疗护护理安全全。四、执行行查对制制度，严严格遵守守“三查七七对四不不准”。 三查为：操作前前、操作中中、操作后后查。七对为：对床号号、对姓姓名、对

34、对药名、对剂量量、对浓浓度、对对时间、 对方方法。 四不不准为：不准打打错青霉霉素、不不准输错错血、不不准抱错错婴儿推推错 尸体、不准接接错手术术病人开开错手术术部位。五、每天天做好医医嘱查对对，日班班三人查查对当日日医嘱，一人查查病历卡卡，一人人查电脑脑，一人人查治疗疗卡，三三人要签签全名，对重整整的长期期医嘱要要双人核核对并签签名，夜夜班查对对中班医医嘱，第第二天主主班查对对昨日夜夜班医嘱嘱。六、严格格执行每每周1次次的医嘱嘱总对制制度并签签名，对对发生差差错的科科室，要按时上上报护理理部。七、做好好治疗查查对制度度，有治治疗班排排药，中中班护士士核对，当日加加药者再次核对对并签名名，输液

35、液者再次次核对并并书写输输液记录录并签名名。八、青霉霉素皮试试必须有有二人看看结果，做好双双签名，皮试阳阳性者按按要求做好111个统一一的标记记，青霉霉素输液液必须用用红网套套并有双双人核对对签名，输液过过程中要要加强巡巡视密切切观察有有无反应应。九、化疗疗药、升升压药等等特殊性性药物要要严格控控制滴速速，严密密观察患患者病情情变化，每小时时记录一一次输液液巡回卡卡。十、认真真执行输输血双人人核对签签名制度度，配血血时严格格遵守一一人一针针一管，输血血过程中中加强巡巡视，严严密观察察输血反反应。十一、临临床上一一般不执执行口头头医嘱，除非在在抢救病病人时，但必须须要求护护士再重重复一遍遍并保留

36、留使用过过的药液液瓶，便便于事后后查对。十二、严严格杜绝绝护理不不安全因因素，各各种物品品必须做做到定点点放置。十三、严严格遵守守护士交交接班制制度。 220088、3修修订出院患者者回访制制度为进一步步加强我我院行风风建设，提高服服务水平平，构建建和谐的的医患关关系，提提高患者者满意度度，根据据我院实实际情况况，开展展出院患者回访访工作：一、出院院回访必必须在患患者出院院后1-2周内内完成。二、出出院患者由床床位护士士负责回回访，主主要是采取电电话形式式，对自自己分管的患者者进行回回访，回回访的主主要内容容包括：询问患患者康复复情况、听取患患者及家家属的意意见和建建议，并并进行健健康教育育和

37、用药药指导。三、原则则上要求求出院患者回访访率达到到1000。四、要及及时登记记患者的病病情、诊诊断及联联系电话话，要求求出院患者均有有登记，对患者者回访后后做好回回访记录录。护理部会会议制度度护理部根根据工作作需要召召开全院院护士大大会、护护士长会会议、专专题讨论会、业业务学习习等。二、全院院护士大大会每年年召开223次次，总结结和布置置工作，表彰先先进、进进行素质质教育、安全教教育等，不得无无故缺席席。三、按规规定每二二周召开开护士长长会议11次，有有特殊情情况随时时召开，传达市、区区卫生局局精神及及院部的的各项任任务，布布置护理理工作内内容，落落实护士士的奖惩惩考核，分析工工作中存存在的

38、问问题，提提出整改改措施，并协调调好各科科室的关关系。每次护士士长会议议、全体体护士大大会、专专题会议议、业务务培训等等都要做好记录录并签名名。质量监控控制度医院要建建立、健健全以分分管院长长为领导导的二级级质量管管理监控控考核网络，做做到目标标明确、管理到到位。护理部每每月应对对全院的的各护理理单元进进行全面面的质量量检查，平日要多深入入临床不不定期进进行抽查查，并且且可利用用护士长长夜查岗岗、节假假日检查查等多种种形式，及时发发现护理理工作中中存在的的问题。三、护理理部每月月根据护护理检查查中存在在的较大大问题，发放护护理质量量反馈表表，科室室要认真真总结、讨论，提出整整改的措措施。护理部

39、每每季度要要召开一一次护理理质量讲讲评会，分析护护理工作作中存在的问题题，发生生的原因因，提出出整改的的措施。四、医院院成立各各护理质质量考核核小组，每月开开展活动动。 五、各科科室要设设立护理理质量检检查员，平日协协助护士士长把好好科室的的护理质量关关，进一一步提高高护理质质量，杜杜绝差错错发生。六、护士士长平日日要加强强对护士士岗位职职责的检检查与考考核，做做到每周周2次，全面的的质量检检查每周周1次。20077、7修修订新技术管管理制度度一、新技技术是指指本院过过去未开开展的项项目和未未应用的的医疗、护理等等技术，并有较较高的社社会效益益，对医医疗、护护理、预预防工作作质量的的提高有有较

40、大的的促进作作用的项项目。二、新技技术的开开展必须须先提出出申请，填写新技术术开展申申请表，注明明开展的的目的、价值等等由相关关职能科科室论证证后，上上报院部部批准。三、如开开展的新新项目，需添置置必要的的仪器、设备，有关的的科室负负责人应应填写医疗设设备、仪仪器请购购单，经总务务科、财财务科签签署意见见后，由由院部批批准方可可购买。四、购进进的医疗疗设备、仪器必必须经过过严格的的验收，由专门门的技术术人员进进行安装装、调试试，保证证性能良良好。五、对具具体的操操作人员员要加强强上岗前前的培训训，做到到熟练掌掌握，操操作娴熟熟，并做做好操作作、检测测、维修修等登记记工作。各级护理理人员考考核制

41、度度为落实各各级护理理人员的的岗位责责任制及及贯彻各各项护理理操作规规程与常常规，必必须进一一步建立立和健全全各级护护理人员员管理与与考核制制度。一、护士士长考核核制度：1、每每月有工工作计划划与小结结。2、晨间提提问每周周二次。3、开开展护理理查房每每月一次次，并积积极开展展新业务务，新技技术及护护理科研研。4、参加科科主任查查房每周周一次。5、对对护士考考核每月月一次，有记录录，并有有奖惩记记录。 6、组组织科内内或病区区业务学学习每月月一次，覆盖面面500%。77、组织织质控自自查并有有记录。8、督督促护理理人员严严格执行行各项规规章制度度，建立差差错事故故登记讨讨论记录录本。9、定定期

42、召开开工作人人员、病病员及陪陪客座谈谈会，听听取对医医疗、护护理及膳膳食方面面的意见见（每月月至少一一次）。二、护士士考核制制度：11、熟悉悉本班岗岗位职责责，能认认真完成成本班工工作。22、严格格查对制制度，做做好交接接班，无无差错事事故发生生。3、严格执执行各项项护理操操作规程程，正确确及时完完成各项项护理工工作。44、护理理文书书书写规范范，符合合要求。5、按按时巡视视病房，密切观观察病人人病情变变化。66、认真真参加院院、科业业务学习习。三、护师师考核制制度：11、熟悉悉本班岗岗位职责责，能认认真完成成本班工工作。22、严格格查对制制度，做做好交接接班，无无差错事事故发生生。3、严格执

43、执行各项项护理操操作规程程，正确确及时完完成各项项护理工工作。44、参加加危重、疑难病病人护理理工作，带领护护士完成成新业务务、新技技术的临临床实践践。5、认真参参加院、科业务务学习。6、负负责护士士临床实实习的带带教。77、指导导护士正正确执行行医嘱及及各项护护理操作作规程，发现问问题及时时解决。四、主管管护师考考核制度度1、熟熟悉本班班岗位职职责，能能认真完完成本班班工作。2、严严格查对对制度，做好交交接班，无差错错事故发发生。33、严格格执行各各项护理理操作规规程，正正确及时时完成各各项护理理工作。4、解解决本科科护理业业务上疑疑难问题题，指导导重危、疑难病病人护理理计划制制定和实实施。

44、55、认真真参加院院、科业业务学习习，完成讲讲课任务务，每年年撰写护护理论文文至少一一篇。66、负责责进修护护士和护护士临床床实习的的带教，负责讲讲课和评评定成绩绩。 77、督促促检查护护士正确确执行医医嘱及各各项护理理操作规规程，发发现问题题及时解解决。20077、7修修订各级护理理人员培培训制度度一、在护护理部统统一领导导下，每每年根据据制订的的培训计计划与内内容，结结合护理理队伍各各级人员员知识结结构，以以多渠道道、多层层次、多多形式的的方法充充实和更更新基本本知识和和技能，加深和和拓宽专专业概念念和技能能，进一一步提高高护理技技术水平平。二、制定定各级护护理人员员继续教教育管理理条例，

45、根据条条例规定定将所获获得学时时、学分分予以登登记，并并做为业业绩考核核、注册册、聘任任及晋升升专业技技术职称称的条件件之一。三、实施施青年护护士培养养指导老老师负责责制，每每阶段由由指导老老师进行行考核。四、加强强中医理理论学习习，有计计划安排排西医院院校毕业业的护士士参加中中医基础础培训，提高中中医理论论及操作作水平。五、每年年根据临临床需要要制定合合理的护护理人员员业务学学习培训训内容，定期组组织全院院性业务务学习。六、定期期组织各各种临床床讲座，以满足足不同层层次需要要。七、定期期组织护护理查房房考核。八、对新新进护士士进行上上岗前的的培训，必须经经过理论论及操作作考试合合格后，才能能

46、进入临临床。具具体的培培训内容容包括：护士职职业道德德规范、岗位职职责、操操作规范范、护理理安全教教育、护护理差错错原因分分析等。九、新进进护士第第一年不不可独立立值班，每人必必须轮转转344个科室室，轮转结束前前必须通通过理论论及操作作考核。轮转期期间要加加强学习习，必须须通过全全国护士士注册资资格考试试。十、要服服从工作作安排，工作二二年以上上的护士士根据需需要轮转转到急诊诊室参加加翻班工工作，提提高急救救水平和和现场应应变能力力。十一、积积极参加加院部及及护理部部及科室室组织的的业务学学习，不不无故缺缺席，熟熟练掌握握本科及及专科护护理知识识，掌握握危、重重病人的的抢救配配合过程程，熟练

47、练操作本本科室的的急救仪仪器等。十二、每每季度进进行一次次理论、操作考考试。20077、7修修订护士长查查岗制度度通过护士士长查岗岗了解病病区的护护理工作作情况，及时发发现护理理工作中中存在的的问题，协调好好科室之之间的矛矛盾，总总结护理理工作经经验，不不断提高高护理质质量。值班护士士长代表表护理部部处理护护理工作作的各项项事务，及时传传达各项项任务、处处理好各各种矛盾盾。检查护理理工作质质量，包包括护士士在岗情情况、规规范操作作、病房房整洁、病情掌握握等方面面内容。接受上级级领导检检查，遇遇到护理理突发事事件，合合理组织织、安排排各科室的护理理人员，协调做做好科室室危重病病人的抢抢救及联联系

48、工作作。做好护士士长查岗岗记录，发现问问题及时时指出，并与次次日向护护理部和相关护护士长反反映。负责值班班期间各各项护理理工作的的落实，加强病病房巡视视。每周组织织护士长长夜查岗岗2次，双休日日、节假假日安排排护士长长值班，减少护理理薄弱环环节。新技术、新项目目申报审审批制度度新技术、新项目目的含义义：是指指本院过过去未开开展的项项目和未未应用的的医疗、护护理等技技术并有有较高的的社会效效益和对对医疗、护理、预防工工作质量量的提高高有较大大的促进进作用。二、新技技术、新新项目的的开展必必须提出出申请，填写新项目目、新技技术开展展、应用用申请表表，由由相关职职能科室室论证后后，报请请院部批批准。

49、如开展新新项目、应用新新技术需需添置必必要的仪仪器设备备，有关关科室填写医医疗设备备、仪器器请购单单，经经总务科科、财务务科签署署意见后后，由院院部批准准方可购购买。教学管理理制度主管护师师的再教教育制度度及要求求：1.安排排外出参参加每年年类学分分15分分，类学分分5分的的市、区区级再教教育培训训学习，以提高高内涵及及业务修修养。2.每年年撰写论论文一篇篇，并争争取送交交市、区区级交流流。3每年年组织科科室/病病区教育育查房一一次，担担任全院院性业务务讲课主主讲老师师1-22次。4鼓励励参与护护理科研研。5临床床带教，协助科科室/病病区护士士长搞好好科室业业务管理理。二、护师师的再教教育制度

50、度及要求求：1完成成每两年年30学学时的再再教育培培训。选选送优秀秀护师参参加市、区组织织的各种种类型的的培训班班、学习习班，开开拓知识识面。2选拔拔优秀人人员参加加护理部部组织的的全院性性业务授授课。3担任任临床青青年护士士的带教教工作。4每年年撰写论论文一篇篇。5配合合护士长长参加科科室质量量检查。三护士士长的再再教育制制度及要要求：1安排排护士长长按职称称要求完完成每年年规定的的学时、学分再再教育培培训，以以市级培培训为主主。扩大大知识面面培训，如：管管理人员员上岗培培训、现现代护理理技术进进展与应应用等等等。2轮流流参加新新技术、新业务务项目的的培训和和操作。3每月月组织科科室护理理教

51、学查查房一次次，并轮轮流参加加夜查房房。4要求求认真做做好对带带教老师师的培训训及新护护士的带带教。5参加加竞聘上上岗，优优胜劣汰汰。6组织织好每月月一次的的科室业业务学习习。四、护士士的再教教育制度度及要求求：1组织织安排每每位护士士每二年年30学学时的市市、区、院级再再教育培培训。2组织织参加每每月一次次的护理理业务讲讲座。3学习习西医及及中医护护理基础础知识与与辨证施施护知识识。4组织织参加三三基训练练：科室室每月三三基理论论考试一一次，技技术操作作考试一一次，每每季度护护理部组组织三基基理论和和技术操操作考试试各一次次。青霉素管管理制度度一、医、护人员员应熟悉悉青霉素素的性能能和副作作

52、用，严严格掌握握适应证证，做到到合理用用药和防防止滥用用，以免免浪费药药品及增增加发生生过敏的的机会。二、凡需需使用青青霉素的的病人，用药前前医、护护人员必必须详细细询问患患者有无无过敏病病史（包包括本人人及其家家属对青青霉素有有无过敏敏史），对其他他药物的的过敏疾疾病史，以决定定是否使使用青霉霉素。三、对需需使用青青霉素的的病人，须按卫卫生部规规定的统统一方法法，认真真做好青青霉素皮皮内试验验，对过过去有过过敏史的的患者不不得使用用青霉素素，也不不可作过过敏试验验，做皮皮内试验验后住院院病人的的皮试结结果在医医嘱上注注明，同同时填入入体温单单、治疗疗卡、和和门诊卡卡上，门门急诊病病人的皮皮试

53、结果果除在门门诊卡上上注明外外，还须须在注射射单上注注明并写写明日期期，同时时严格按按照青青霉素阳阳性标志志的规定定做好好各种标标志。四、虽然然青霉素素皮试结结果是预预测青霉霉素过敏敏体质的的重要依依据，但但皮肤试试验阴性性者，仍仍有个别别人在注注射青霉霉素后会会出现严严重反应应，注射射前必须须备有肾肾上腺素素等抢救救药品。五、已停停用青霉霉素3天天以上（不含第第3天）者，需需再次注注射青霉霉素时，应重新新做皮肤肤试验。六、抽取取青霉素素稀释液液及注射射青霉素素时，严严格执行行一人一一针筒一一针头，青霉素素注射器器须决对对专用。七、使用用青霉素素须做到到即冲即即用。八、青霉霉素不得得作局部部用

54、药。青霉素一一旦发生生过敏性性休克，必须分分秒必争争，就地地抢救直直至病人人脱离危险险，不宜宜移动转转诊。输血管理理制度一、护士士接到输输血申请请单后，必须核核对患者者床号、姓名、性别、年龄、住院号号、病区区/门急诊诊、诊断断和输血血治疗同同意书。贴在试试管上的的条形码码标签，必须填填写患者者的姓名名、床号号、病区区。二、抽取取血型交交叉配血血试验时时，必须须有二名名护士（夜间一一人当班班时与值值班医生生）到患患者的床床边，按按照输血血申请单单共同核核对床号号、姓名名后方可可抽血，执行者者、核对对者在输输血申请请单反面面签全名名。同时时有二名名以上患患者需备备血时，必须严严格遵守守“一人一一次

55、一管管”的原则则，应逐逐一分别别采集血血标本，严禁同同时采集集二名患患者的血血标本。三、血标标本与输输血申请请单有护护理人员员或专职职人员同同时送交交血库，双方进进行逐项项核对。四、配血血合格后后，由护护理人员员到血库库取血。五、取血血和发血血的双方方必须共共同核对对患者的的病区/门急诊诊、床号号、姓名名、性别别、住院院号、血血型、血血液有效效期及交交叉试验验结果，及血液液外观等等，准确确无误后后，双方方共同签签名后取取回。六、输血血前由二二名护士士（夜间间一人当当班时与与值班医医生）按按照“三查，九对”标准，严格查查对输血血单及血血袋标签签上的各各项内容容，同时时在输血血单反面面签上输输血时

56、间间及执行行者、核核对者的的全名，准确无无误方可可输血。七、取回回的血应应尽快输输用，如如遇特殊殊情况，未能按按时输血血，应及及时与血血库联系系，不能能将血放放入病区区普通冰冰箱内。输用前前将血袋袋内的成成分轻轻轻摇匀，避免剧剧烈震荡荡。血液液内不得得加入其其他药物物。八、输血血时，由由二名护护士（夜夜间一人人当班与与值班医医生）带带病历共共同到患患者床边边核对患患者的床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、血型等等，确认认与输血血单相符符，再次次核对血血液后，用标准准的输血血器进行行输血，并观察察233分钟后后离开。九、输血血前后用用生理盐盐水冲洗洗输血器器，连续续输用不不同供血血者的血血液时，中

57、间应应用生理理盐水冲冲洗输血血管道后后再继续续输注。十、输血血过程中中应先慢慢后快，在根据据病情和和年龄调调整输血血速度，并严密密观察患患者有无无输血不不良反应应，如出出现异常常情况应应及时处处理：（1）减减慢或停停止输血血，用生生理盐水水维持静静脉通路路。（2）立立即通知知医师及及时检查查、治疗疗、抢救救。（3）保保留余血血、通知知血库，查找原原因，做做好记录录。十一、输输血完毕毕后，护护士将输输血单贴贴在病史史的一般般检查粘粘帖单上上，空血血袋用专专用容器器送回血血库保存存至少一一天。20077、7修修订护理会诊诊制度科间会诊诊由病区区护士提提出，经经护士长长批准后后填写护护理会诊诊单，并

58、并由护士长长审核、签名后后与护理理部联系系，简述述病情与与会诊目目的。护理部接接受会诊诊单后，应派护护理会诊诊小组成成员前往往会诊，对一般般会诊应在在48小小时内会会诊，急急诊会诊诊应立即即前往。会诊时，申请会会诊的的的床位护护士应在在场，向向会诊护护士长介介绍病情情。会诊护士士长会诊诊后应在在会诊记记录本上上详细填填写会诊诊意见，供申请请护士参参考、执执行。会会诊护士士长如遇遇见自己己解决不不了的病病例应及及时请示示护理部部协调解解决，不不可推托托病人，延误会会诊时间间。各科的病病人要急急会诊时时，一般般应先请请示本科科室护士士长，再再请相关关的护理会会诊组成成员会诊诊。如因因病情和和时间上

59、上不允许许，可由由当班护护士直接接邀请，被邀请请的会诊诊护士长长应前往往。申请请会诊科科室应在在护理会会诊单上上写明会会诊目的的，会诊诊后应在在会诊记记录本上上填写会会诊记录录。全院大会会诊，急急、危重重及疑难难病例需需要护理理会诊时时，由科科室护士士长提出，经护理理部同意意，并确确定会诊诊时间，邀请有有关护理理会诊小小组成员员参加，一般由由申请科科护士长长主持，护理部部要有人人员参加加，护士士长报告告病例，床位护护士做会会诊记录录。护理会诊诊组：压压疮会诊诊组、呼呼吸机会会诊组，会诊组组成员具具体有护护理部、内内科护士士长、外外科护士士长、急急诊科护护士长组组成。护理疑难难病例讨讨论制度度各

60、病区护护士长对对科室一一级护理理病人，组织全全科护理理人员进进行病例例讨论。二、先由由床位责责任护士士汇报病病情、分分析所有有的检查查资料、目前存存在的主主要护理理问题、采取的的护理措措施及效效果评价价。三、到会会护理人人员对病病例存在在的护理理问题、护理措措施、护护理效果果进行认认真讨论论，提出出下一步步的护理理计划、措施，完善个个案护理理，保证证护理质质量。四、责任任护士应应详细记记录讨论论情况，并将讨讨论结果果记录在在“护理病病例讨论论记录本本”。五、如遇遇本科室室解决不不了的疑疑难病例例，应及及时请示示护理部部协调解解决，必必要时护护理部可可委派其其他科室室护士长长共同参参与病例例讨论